Este estudio tiene como objetivo presentar la viabilidad de la macro y microdisección de los linfáticos mesentéricos en la raíz del mesenterio con la morfometría acompañante de los aclaramientos linfáticos.
Artículo de método
El papel de la disección anatómica en la definición de los haces linfovasculares cólicos y de la arteria del intestino delgado en el volumen D3 del mesenterio del intestino delgado y grueso
En este artículo
Resumen
Resumen
La linfadenectomía D3 con escisión mesentérica/mesocólica extendida se está convirtiendo en un estándar en la cirugía del carcinoma de intestino delgado y grueso. El objetivo de este estudio es presentar la viabilidad de la macro y microdisección de los linfáticos mesentéricos en la raíz del mesenterio con la morfometría acompañante de los aclaramientos linfáticos. El estudio se llevó a cabo en tres cadáveres embalsamados del programa de donantes de cuerpos. Después de la extirpación de la pared abdominal anterolateral, el epiplón mayor se retrajo cranealmente, dando acceso al mesenterio, mesocolon derecho y transverso. Después de marcar los puntos de referencia pertinentes (pliegue ileocólico, pliegue cólico medio, ángulo duodenoyeyunal), el peritoneo visceral se hizo una incisión cuidadosa a lo largo del perímetro aproximadamente más grande del volumen D3 y se eliminó. El tejido graso y conectivo subperitoneal se eliminó mediante un raspado centrífugo suave, revelando la red de vasos sanguíneos y linfáticos profundos subyacentes. Utilizamos espátulas estrechas, tijeras de microdisección, pinzas pequeñas, pinzas curvas y lentes de aumento de 5x con un anillo fluorescente. Los vasos mesentéricos superiores colocados en el centro fueron fundamentales para identificar sus ramas, afluentes y la red linfática que los acompaña. Los vasos linfáticos se identificaron por continuidad con los vasos colectores y su enlace con los ganglios linfáticos. Finalmente, las depuraciones linfáticas, es decir, las distancias entre las arterias mencionadas y sus vasos vecinos, se midieron mediante un calibrador digital. En conclusión, la disección de los linfáticos mesentéricos brinda una visión sinóptica de la red de vasos linfáticos y proporciona información valiosa para la cirugía D3 de tumores de intestino delgado y grueso.
Introducción
La cirugía de los cánceres colorrectales y tumores del intestino delgado se orienta hoy en día hacia la linfadenectomía D3, es decir, la extirpación de la mayor cantidad posible de tejido linfático alrededor del eje vascular central de los vasos mesentéricos superiores (o inferiores) 1,2. El conocimiento de la macroanatomía de los linfáticos mesentéricos es claramente un requisito previo para tales intervenciones desafiantes. Por ello, el volumen D3 del mesenterio se ha definido como un rectángulo con los siguientes límites: 2 cm craneal hasta el origen de la arteria cólica media, 2 cm caudal hasta el origen de la arteria ileocecal, 3 cm a la derecha del borde lateral de la vena mesentérica superior y a lo largo del lado izquierdo de la arteria mesentérica superior3. En cuanto a la tercera dimensión, el volumen D3 incluye tejido anterior y posterior a los vasos mesentéricos superiores, respetando los planos embrionarios4.
Los contenidos linfáticos de esta delicada área han sido abordados en la literatura histórica5, pero también en estudios contemporáneos, dirigidos a la visualización de los afluentes linfáticos utilizando diferentes metodologías 3,6,7. Algunas fuentes siguen un enfoque didáctico y académico sobre el tema del sistema linfático 5,8,9, mientras que las otras 2,3,6,7,10 adoptan una visión más directa, pero solo con respecto a una cierta parte del mesenterio y sus entidades afiliadas. Lo que parece faltar en la literatura es una visión sinóptica de los ganglios linfáticos y vasos del intestino delgado y grueso, realizada de manera estratigráfica. Dado que la disección es la piedra angular de la anatomía y la anatomía es una de las bases de la cirugía, es lógico que los linfáticos del volumen D3 mediante una disección anatómica minuciosa se presenten minuciosamente con fines educativos y de capacitación. El objetivo de este estudio, por lo tanto, es recrear un enfoque anatómico detallado paso a paso de los vasos sanguíneos y linfáticos mesentéricos, comparable hasta cierto punto, al entorno quirúrgico de la linfadenectomía D3.
Protocolo
El protocolo del estudio sigue las directrices del programa de donantes de cuerpo de la Unidad de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ginebra, Suiza. Los donantes de cuerpos firmaron oficialmente una declaración en la que aceptaban utilizar todo el cuerpo o partes del cuerpo con fines de enseñanza o investigación. Los auspicios legislativos del programa de donación de cuerpos se basan en la Ley Federal de Investigación con Seres Humanos (Ley de Investigación Humana, HRA), en las Directrices de la Academia Suiza de Ciencias Médicas y en los principios de la Sociedad Suiza de Anatomía, Histología y Embriología (SGAHE/SSAHE).
1. Materiales necesarios
- Use un cadáver embalsamado con Jores (1,875 ml de formaldehído al 40%, 750 ml de clorhidrato, 750 g de sal de Carlsbad y 12,375 ml de agua destilada; almacenado a 5 ° C antes de la disección) sin antecedentes médicos de cirugía abdominal, traumatismo o patología.
- Verifique si hay cicatrices quirúrgicas o traumáticas en la pared abdominal.
- Para fines de registro de video, use una cámara frontal, posiblemente inalámbrica.
2. Primer paso del procedimiento
- Hacer una incisión ancha y profunda con bisturí de la pared anterolateral del abdomen, cortando todas las capas, incluido el peritoneo parietal, pero evitando los órganos intraperitoneales. Asegúrese de que la línea de incisión comience desde el punto medio del pliegue inguinal, cruce posteriormente hacia la línea axilar media y luego se mueva hacia arriba hasta el arco costal.
- Asegúrese de que esta incisión siga la punta del proceso xifoides y continúe simétricamente en el otro lado. Divida los ligamentos falciformes y redondos del hígado (Figura 1), luego recline todo el colgajo de la pared abdominal caudalmente.
3. Preparación del campo de disección
- Párese en el lado derecho del cadáver.
- Haga que el asistente, de pie en el lado izquierdo, exponga el mesenterio del cadáver tirando manualmente del epiplón mayor, el colon transverso y el mesocolon transverso cranealmente.
- Posteriormente, tire de las asas del intestino delgado caudalmente y hacia la izquierda. Tire del ciego hacia la derecha y presente el pliegue ileocecal.
4. Disección del peritoneo
- Delinee el área más ancha del volumen D3 de acuerdo con los límites indicados anteriormente, pero con márgenes de aproximadamente 3 cm a su alrededor para todos los lados del rectángulo. Con un bisturí, haga una incisión muy superficial (1-2 mm) en el peritoneo visceral que lo recubre (Figura 2). Tenga cuidado de no cortar demasiado profundo para preservar las estructuras subperitoneales.
- Separe con cuidado la hoja peritoneal de la grasa subyacente y el tejido conectivo con fórceps, tijeras y / o pinzas (Figura 3). Preste especial atención al área del mesocolon transverso donde la doble valva serosa es delgada.
5. Disección subperitoneal - punto de partida
- Vuelva a tirar del ciego caudalmente, lo que tensará y mejorará los vasos ileoces.
- Comience la disección de los haces linfovasculares que acompañan a estos vasos utilizando las pinzas de disección curvas finas, las pinzas, las agujas de disección, las espátulas pequeñas y las tijeras microquirúrgicas afiladas.
- Asegúrese de que la disección sea paralela al curso de los vasos linfáticos (Figura 4). Use principalmente raspado de lóbulos de grasa en lugar de disección aguda. Identificar los vasos linfáticos puede ser difícil en el contexto de las hebras de tejido conectivo; Por lo tanto, use una diferenciación doble: los vasos linfáticos son más largos, más elásticos y comienzan/terminan en los ganglios linfáticos.
6. Limpieza de ganglios linfáticos
- Encontrar los ganglios linfáticos de tamaño variable a lo largo de los vasos ileocecales y proximalmente hacia el eje mesentérico superior.
- Cada ganglio debe eliminarse raspando la grasa y el tejido conectivo radialmente, en dirección centrífuga (Figura 5). Esto presentará sus vasos linfáticos aferentes y eferentes, que deben seguirse en ambas direcciones.
7. Disección y separación de vasos sanguíneos
- Diseccionar y separar mutuamente los vasos sanguíneos subyacentes (p. ej., arteria y vena ileocecal) dentro de su vagina vasorum sin alterar la red linfática suprayacente (Figura 6). Para lograrlo, utilice espacios en la red vascular, con una tensión mínima producida en los vasos linfáticos. En las secciones apropiadas del campo de disección, use un par de tijeras del tipo afilado, forzando suavemente las cuchillas para separarlas paralelas a la dirección de los vasos sanguíneos ileocecal.
- Rocíe el área de disección regularmente con una solución fenólica para evitar que se sequen las estructuras finas. Aspirar el exceso de líquido de las grietas y fosas peritoneales.
- Una vez que la sangre ileocólica y los vasos linfáticos se liberan del tejido conectivo y la grasa circundantes, mida el aclaramiento linfático, es decir, las distancias entre la arteria y los vasos linfáticos que la acompañan en ambos lados, superior e inferior, utilizando un calibrador finamente calibrado. Mida al nivel del cruce con el lado derecho de la vena mesentérica superior y 1 cm distal a ella.
8. Disección de vasos mesentéricos superiores
- Siguiendo los vasos ileocólicos proximalmente, identifique sus orígenes en los vasos mesentéricos superiores. Antes de su disección, continúe siguiendo los vasos linfáticos con unas pinzas finamente curvadas y una sonda, y presente su red en la raíz del volumen D3.
- Aquí, identifique el canal linfático colector que corre longitudinalmente a lo largo del lado izquierdo de la arteria mesentérica superior (Figura 7). Conserve este recipiente y, centrífugamente de él, diseccione sus afluentes en ambos lados.
- Ahora proceda a diseccionar la arteria y la vena mesentérica superior, manteniendo intactos los vasos linfáticos y los ganglios linfáticos superficiales (Figura 8). La vaina del nervio paravascular de la arteria mesentérica superior requiere esfuerzo en esta disección. Elimine la mayor cantidad de este tejido nervioso con las tijeras afiladas.
- Observe la sintopía de la arteria ileocólica con la vena mesentérica superior, es decir, si forma un cruce posterior o anterior. Asegúrese de que la disección, de la misma manera (liberando los vasos sanguíneos pero preservando los vasos linfáticos circundantes), proceda caudalmente, a lo largo de la arteria mesentérica superior, incluidos los niveles de origen de 2-3 arterias ileales y cranealmente por encima del nivel del origen de la arteria cólica media.
9. Disección de los vasos del intestino delgado
- Cambie de lugar con el asistente y párese en el lado izquierdo de la muestra diseccionada. Una vez establecidos los orígenes de las arterias yeyunal e ileal, continuar la disección en dirección centrífuga desde el eje mesentérico superior. Enrolle las arterias con hilo quirúrgico con fines de identificación y para separarlas de los vasos linfáticos que las acompañan.
- Preste atención en los casos de venas yeyunales que cruzan la arteria mesentérica superior anteriormente. Si es así, use fórceps curvos o una sonda, levante suavemente la vena y continúe la disección debajo de ella. Realice un abordaje cuidadoso y una disección minuciosa, ya que las arterias yeyunal e ileal son más numerosas que las arterias cólicas, y los vasos linfáticos que las acompañan forman una red más densa. Realice esto con la ayuda de una gran lente de aumento de 5x con una lámpara de anillo fluorescente.
- Realice la misma medición del aclaramiento linfático que para los vasos cólicos (Figura 9). En la región de la muesca pancreática, identifique la más alta, es decir, la arteria yeyunal superior. Comprobar si este vaso tiene un tronco común con la arteria pancreaticoduodenal inferior.
10. Disección de la arteria cólica media
- Siga los vasos desde el origen de la arteria cólica media y los plexos linfáticos que la acompañan hacia arriba hasta el mesocolon transverso.
- Con dos fórceps y/o unas tijeras afiladas/afiladas, presente la bifurcación primaria y secundaria de la arteria cólica media, luego separe claramente la red mesocólica transversa y la red linfática yeyunal superior.
NOTA: La(s) rama(s) distal(es) de la(s) arteria(s) cólico(s) medio(s) debe arquearse sobre el corredor de los vasos mesentéricos superiores a medida que salen del área de la muesca pancreática. - Nuevamente, mida la aberración máxima de los vasos linfáticos vecinos en relación con la arteria cólica media (Figura 10).
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de tres cuerpos embalsamados con Jores (las 3 mujeres, de 59, 70 y 84 años, marcadas como A, B, C) del programa de donantes de cuerpos de la Unidad de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ginebra, Suiza. En los tres casos, la disección minuciosa obtuvo una visión completa y sinóptica de los vasos linfáticos y ganglios en el volumen D3 y sus relaciones con el eje vascular mesentérico superior y sus ramas y afluentes. En cuanto a las ramas cólicas, la arteria cólica derecha no estaba presente en ninguno de los casos. El número de arterias yeyunales fue A = 4, B = 5, C = 4. El límite inferior del área disecada incluía hasta tres arterias ileales y sus linfáticos vecinos. La red linfática incluía los haces linfáticos adyacentes a las arterias intestinales, las ramas anastomóticas, las ramas independientes que corren entre los haces y, finalmente, el canal linfático colector constante, que recorre el borde izquierdo de la arteria mesentérica superior, recibiendo así drenaje del intestino grueso (derecha) y del intestino delgado (izquierda). Las depuraciones linfáticas medias, es decir, las distancias entre una arteria en particular y sus vasos linfáticos adyacentes dentro de un haz linfovascular, se dan en la Tabla 1. Los datos se sometieron a análisis estadísticos con la ayuda de Statistica de 64 bits v. 14.0.0.15 (TIBCO Software Inc. 2020). La muestra pequeña se calificó mediante una prueba U de Mann-Whitney de dos variables. No hubo diferencias estadísticas entre los tres grupos con respecto al aclaramiento de la arteria yeyunal (p > 0,05). El mismo resultado (p > 0,05) se obtuvo al comparar los aclaramientos ileales entre los tres casos. Por otro lado, cuando se compararon todos los aclaramientos yeyunoileales (tomados en conjunto) con los aclaramientos cólicos (ileocólicos y cólicos medios), el tamaño de la muestra permitió el uso de la prueba t de Student. Los aclaramientos de cólicos fueron significativamente mayores que los del intestino delgado (valor t 14,35, gl = 26, p<0,05). En dos de los tres casos, observamos una vena yeyunal que cruza la arteria mesentérica superior y las arterias yeyunales anteriormente. La disección orientada cranealmente no reveló casos del tronco común para la arteria yeyunal superior y la arteria pancreaticoduodenal inferior, y una clara separación de la vaina linfática de la arteria mesentérica superior y los vasos linfáticos que siguen a la(s) rama(s) izquierda(s) de la arteria cólica media.
Figura 1: Ligamentos. División del ligamento falciforme (FL) y redondo del hígado Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Peritoneo - incisión. Incisión en el peritoneo sobre el volumen D3 (flechas). En el lado derecho de la imagen, colon transverso (TC) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Peritoneo - elevación. Pinzas levantando el peritoneo inciso (*) y anulando el volumen D3 Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Depuración de tejido. Pinzas izquierdas que sostienen un vaso linfático (Ly), el derecho despeja la grasa circundante y el tejido conectivo Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 5: Ganglio linfático. Disección del ganglio linfático y sus vasos aferentes y eferentes (flechas) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 6: Vasos ileocólicos. Arteria ileocólica (A) y vena (V), con vasos linfáticos suprayacentes Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 7: Canal del colector. Las dos pinzas que sostienen el vaso linfático colector (flechas) que se encuentran a lo largo de la arteria mesentérica superior (blanca) en el lado izquierdo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 8: Vista sinóptica. La vena mesentérica superior (azul, SMV) y la arteria mesentérica superior (blanca), con numerosos vasos linfáticos que la cruzan anteriormente. GTH: tronco gastrocólico de Henle. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 9: Depuración linfática. Medición del aclaramiento linfático de una arteria yeyunal (JA, en la parte superior del brazo del calibrador) Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 10: Arteria cólica media. Arteria cólica media (ACM) que surge de la arteria mesentérica superior (AME) y se bifurca en la parte superior de la imagen. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Un | B | C | |
| Aclaramientos linfáticos medios para: | |||
| Arteria ileocólica | 4,9 milímetros | 5,3 milímetros | 3,7 milímetros |
| Cólico medio | 5,4 milímetros | 6,6 milímetros | 7,1 milímetros |
| Arterias yeyunales | 0,9 ± 0,14 mm | 1,2 ± 0,22 mm | 1,8 ± 0,17 mm |
| Arterias ileales | 1,0 ± 0,10 mm | 0,7 ± 0,10 mm | 0,5 ± 0,08 mm |
Tabla 1: Aclaramientos linfáticos medios de las arterias cólico y yeyunoileal
| Referencia | Tipo de estudio | Comentario |
| Rouvière, 1981 (9) | Anatómico | Estudio detallado de los vasos y ganglios linfáticos, aunque sin morfometría |
| Conley et al. 2010 (12) | Anatómico | Disección de mesenterios del intestino delgado con morfometría de las arterias yeyunal e ileal |
| Thakur et al. 2011 (13) | Anatómico | Disección manual de ganglios linfáticos mesorrectales |
| Delrivière et al., 2000 (14) | Anatómico | Intestino delgado cadavérico recuperado y reducido de tamaño. Transiluminación mesentérica, angiografía, disección de vasos sanguíneos. Linfáticos del mesenterio ileal conservados |
| Açar et al., 2014 (15) | Anatómico | Disección escalonada similar a CME de estructuras vasculares, fascias y nervios autónomos |
| Stelzner 2016 (16) | Anatómico | Disección escalonada de estructuras vasculares similar a la CME, diafanoscopia, linfáticos presentados por histología |
| Nesgaard et al, 2018 (10) | Anatómico | Aclaramientos linfáticos para colectomía derecha, morfometría |
| Ueki et al., 2019 (17) | Quirúrgico | Disección de ganglios linfáticos D3 para el cáncer de colon transverso, eliminando el tejido linfoadiposo por encima de la SMV y la SMA y alrededor de la MCA |
| Petz et al., 2021 (18) | Quirúrgico | Inyección endoscópica submucosa de verde de indocianina (ICG) para identificar intraoperatoriamente la cuenca linfática tumoral mediante fluorescencia en el infrarrojo cercano (NIR) |
| Luo et al., 2022 (19) | Sugical | Tracción de los pedículos MCA e ICA, definiendo el peritoneo y el tejido linfoadiposo que recubre la SMA/SMV |
| Tei et al. 2023 (20) | Quirúrgico | Cambio de posición durante la cirugía para obtener un campo de visión óptimo en los vasos mesentéricos |
| Efetov et al., 2024 (21) | Quirúrgico | Abordaje interfacial posterior, es decir, retroperitoneal de los vasos mesentéricos superiores |
| Gao, et al., 2024 (22) | Quirúrgico | Comparación de los límites D3 en la colectomía derecha por ECM; el SMV como límite medial tiene ventajas oncológicas significativas |
| Shah et al., 2025 (23) | Quirúrgico | Colectomía derecha CME paso a paso con énfasis en la posición intestinal, identificación de la anatomía vascular, disección mesocólica caudal a craneal y ligadura vascular |
| Vasic et al., 2025 (24) | Anatómico | Reconstrucción 3D mesentérica a partir de TC preoperatorios y disección anatómica. Puntos clave: bi/trifurcación de SMA, holguras ileales |
Tabla 2: Lista de estudios de disección publicados.
Discusión
La alta complejidad del sistema linfático, en comparación con los vasos sanguíneos, ya ha sido establecida8. Ha pasado a ser el centro de atención de la cirugía intestinal con la introducción de la escisión mesentérica total con linfadenectomía D31. La disección anatómica clásica se ha introducido como un método de examen de los plexos nerviosos mesentéricos11, y esta herramienta de estudio ha demostrado ser aplicable en los vasos linfáticos mesentéricos.
La ventaja de este estudio es su presentación precisa, paso a paso, del abordaje anatómico de los vasos linfáticos de volumen D3. Se han subrayado los puntos más destacados, desde la definición de los límites del volumen hasta la técnica precisa de identificación y disección de estructuras diminutas. También se presentan las dificultades y los posibles escollos: esta disección requiere una manipulación sutil, particularmente al separar los vasos linfáticos de los vasos sanguíneos subyacentes, o al diseccionar las vainas nerviosas paravasculares a través de los espacios de la red linfática.
La parte morfométrica del estudio tiene una importancia clínica definida. Las distancias medidas entre los vasos sanguíneos y sus haces linfovasculares adyacentes dan pautas para los aclaramientos linfáticos en la cirugía. Los resultados, aunque basados en una muestra pequeña, presentan un menor aclaramiento en las ramas yeyunoileales que en las cólicos, lo que concuerda con los espacios mutuos más pequeños entre las arterias del intestino delgado, en comparación con las cólicos. Además, los valores obtenidos concuerdan con los ya publicados 2,10.
Hemos realizado una búsqueda bibliográfica en PubMed con las siguientes palabras clave: disección, mesenterio, linfa y anatomía, utilizando el operador booleano AND. Esta búsqueda reveló 196 resultados, que se sometieron a un filtrado adicional, excluyendo informes de casos y artículos sin presentación de técnicas de disección. Los resultados de la búsqueda se presentan en la Tabla 2 9,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24. La mayoría de los artículos tratan de la disección de los vasos sanguíneos 12,14,15,20,21, pero también de las fascias y los nervios autónomos15, y de los vasos linfáticos y ganglios linfáticos 9,13,16,18. En cuanto a esto último, algunos trabajos utilizan un término general poco definido de tejido linfoadiposo alrededor de los principales vasos sanguíneos del mesenterio, sin dar detalles de la red linfovascular 17,19. Dos referencias dan una visión sinóptica real de los vasos linfáticos particulares dentro del volumen D3 y en sus proximidades, una con la morfometría contigua10 y la otra sin9. Considerando la visión integrada (anatómica y morfométrica) de los ganglios linfáticos mesentéricos, nuestro estudio es comparativamente superior a los analizados.
Tres referencias recientes están en línea con este protocolo de metodología de disección. Los primeros22 abordan la definición de los límites de volumen D3, destacando el hecho de que la vena mesentérica superior como límite medial conlleva importantes ventajas oncológicas, incluido un mayor número de ganglios linfáticos extraídos, tanto totales como positivos. El segundo estudio23 propone un procedimiento estandarizado para la escisión mesocólica completa durante la colectomía derecha por cáncer, con descripciones detalladas paso a paso. Aunque existen ligeras diferencias con nuestro método (por ejemplo, identificación inicial de los vasos mesentéricos superiores por tracción del mesocolon transverso), los pasos restantes están de acuerdo con el enfoque metodológico que aquí se presenta: identificación de los vasos ileocólicos, disección mesocólica caudal a craneal, incisión del mesenterio, entrada en el plano perivascular, etc. El tercero24 combina segmentación y reconstrucción 3D de TC preoperatorios con disección anatómica detallada. Incluye la morfometría de las tres primeras arterias ileales, la misma que en nuestro estudio.
Se puede ver claramente que la literatura disponible sobre la escisión mesocólica/mesentérica completa cubre ampliamente el campo de la colectomía derecha. Los datos sobre la linfadenectomía D3 en casos de cáncer de intestino delgado son escasos 2,24. Hoy en día, el mesenterio de todo el tubo intestinal abdominal se considera como un órgano, por lo tanto, sus linfáticos deben estudiarse como un todo. En este sentido, nuestro estudio ofrece este enfoque metodológico combinado, intuitivo y múltiple de los linfáticos mesenterios, incluyendo la morfometría como una valiosa adición.
La técnica de disección presentada en este trabajo y los resultados derivados de ella son la base de la técnica quirúrgica aplicada en nuestros dos ensayos clínicos: a) Cirugía con mesenterectomía extendida (D3) para tumores de intestino delgado (https://clinicaltrials.gov/study/NCT05670574), y b) Hemicolectomía derecha D3 segura para el cáncer mediante tomografía computarizada multidetector (TCMD) Angio (https://clinicaltrials.gov/study/NCT01351714). Estos son ensayos en curso; Actualmente, han incluido 107 y 623 pacientes, respectivamente. Los resultados preliminares e intermedios han demostrado que la supervivencia (global y libre de enfermedad) es alcanzable en la mayoría de los pacientes con metástasis en el volumen D3 del colon derecho después de la cirugía radical25. La supervivencia general de 1, 3 y 5 años fue del 100%, 87,5% y 72,9%, respectivamente, mientras que la supervivencia libre de enfermedad a 1, 3 y 5 años fue del 86,5%, 78,4% y 73,1%, respectivamente. Los resultados a corto plazo presentan un nivel aceptable de complicaciones, en particular 9,5% de lesiones vasculares, de lo contrario no hay complicaciones intraoperatorias. Este último está relacionado con la reconstrucción preoperatoria de la TC de anatomía ("road mapping"), que disminuye significativamente el tiempo quirúrgico y disminuye la incidencia de eventos vasculares26.
En cuanto a la complejidad de los vasos relevantes para la disección de ganglios linfáticos D3, el estudio de Efeteov et al.27 presentó una clasificación simple pero útil. Se utilizaron tres criterios de interposición: la arteria y vena mesentérica superior (cruce o paralelo), la arteria ileocólica y la vena mesentérica superior (cruce anterior o posterior) y la vena yeyunal en relación con la arteria mesentérica superior (cruce anterior o posterior). En conclusión, los autores subrayan el valor del abordaje personalizado para cada paciente con respecto a la anatomía vascular variante. Solo podríamos agregar que en varios casos, existen dos o más venas yeyunales que cruzan la AME tanto anterior como posteriormente.
Hay dos limitaciones de este estudio. Primero, se llevó a cabo en material humano embalsamado, que se asemeja a tejido vivo hasta cierto punto, pero sin circulación sanguínea. La segunda limitación es el número de casos incluidos (3); sin embargo, esto fue pensado como un estudio piloto, cercano a una prueba de principio.
En conclusión, la disección anatómica de los linfáticos mesentéricos proporciona datos valiosos para la cirugía de alta calidad de los tumores en el intestino grueso y delgado. También puede servir como una herramienta educativa para la capacitación quirúrgica.
Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de intereses que divulgar.
Agradecimientos
Los autores desean expresar su más profunda gratitud a los donantes del Programa de Donación de Cuerpos de la Unidad de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ginebra. Esta investigación no recibió financiación.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Cámara 7,5 mm | CinVivo, Redwood City, CA | N.º de serie 0131 | Modelo CVCAM0028CT |
| Concentrador | CinVivo, Redwood City, CA | Nº de serie 402917004000069 | Modelo CV4002SHC |
| Sistema de cámara de cabeza Sugical Titan - 4k | CinVivo, Redwood City, CA | Nº de serie 0069 |
Referencias
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- Stimec, B. V., Ignjatovic, D. Visible lymph affluents in the D3 volume: An MDCTA pictorial essay. Diagnostics (Basel). 12 (10), 2441(2022).
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