Reconocimiento y tratamiento de la catatonia en el síndrome de Kleefstra

Resumen

El síndrome de Kleefstra es una afección genética rara con numerosos efectos sobre el funcionamiento del cuerpo. La comorbilidad psiquiátrica en el síndrome de Kleefstra es común, aunque los informes han sido limitados. Este manuscrito destaca la importancia de la identificación y el tratamiento oportunos de la catatonia en un adolescente con síndrome de Kleefstra.

Resumen

El síndrome de Kleefstra es un trastorno genético poco frecuente (menos de 1 de cada 1.000.000) asociado a una mutación del gen de la histona eucromática lisina metiltransferasa 1 del noveno cromosoma. Este gen controla la producción de la enzima histona metiltransferasa 1, que tiene un impacto generalizado en la capacidad del cuerpo para funcionar. Existen numerosos impactos fisiológicos de las anomalías genéticas asociadas con el síndrome de Kleefstra, incluidas las comorbilidades psiquiátricas y conductuales. Una de estas comorbilidades es Catatonia. La catatonia es un síndrome neuropsiquiátrico que se asocia con trastornos psicomotores, con individuos que parecen ser hipocinéticos o, con menos frecuencia, hipercinéticos. Se define por una compilación de síntomas que van desde cambios en la comunicación, movimientos y comportamientos. Aunque los informes de casos en la literatura son inexistentes, se sabe que la catatonia está asociada con el síndrome de Kleefstra. Además, aún no se ha informado del tratamiento exitoso de la catatonia asociada con Kleefstra. Este caso describe a un varón de 17 años con antecedentes de síndrome de Kleefstra y Catatonia que fue tratado con éxito con Lorazepam programado. La discusión de un caso de este tipo en la literatura es importante para ayudar a otros proveedores a diagnosticar y tratar adecuadamente esta afección psiquiátrica que a menudo se pasa por alto en pacientes con síndromes genéticos complejos.

Introducción

El síndrome de Kleefstra (síndrome de microdeleción 9q34.3) es un trastorno genético raro causado por la haploinsuficiencia^{del gen 1} de la histona eucromática lisina metiltransferasa 1 (EHMT1). El síndrome se caracteriza por una variedad de características dismórficas, diferencias de desarrollo como discapacidad intelectual (DI) y trastorno del espectro autista (TEA), y otras condiciones comórbidas².

Las comorbilidades del síndrome de Kleefstra incluyen pérdida de audición, defectos cardíacos congénitos, enfermedad por reflujo gastroesofágico, anomalías renales y convulsiones, entre otros². Otras asociaciones notables incluyen una mayor prevalencia de varias comorbilidades psiquiátricas durante y después de la adolescencia³. Estos incluyen agresión, impulsividad, trastornos del sueño, regresión funcional, trastornos psicóticos/del estado de ánimo y catatonia¹.

La catatonia es un síndrome neuropsiquiátrico grave caracterizado por movimientos y comportamientos que limitan las actividades de la vida diaria e impactan negativamente en la calidad de vida⁴. La catatonia también puede causar complicaciones graves y potencialmente mortales debido a la inestabilidad autonómica y la hipertermia⁵. Otros resultados graves de la catatonia incluyen trombosis venosas profundas, embolias pulmonares, deficiencias nutricionales, rabdomiólisis, úlceras por presión, desacondicionamiento y contracturas. Los resultados negativos de la catatonia benigna y maligna hacen que el tratamiento temprano sea vital 6,7,8,9,10,11.

El tratamiento de primera línea de Catatonia son las benzodiacepinas. Se plantea la hipótesis de que la catatonia tiene una asociación con la disminución de la actividad del ácido gamma-aminobutírico (GABA)⁷. La marcada mejoría que experimentan los pacientes después del inicio del tratamiento con benzodiazepinas, que aumenta la actividad de GABA, apoya esta asociación⁷. Se estima que la respuesta a las benzodiacepinas está en el rango de 65-100% y ocurre a los pocos días del inicio del tratamiento. Se ha demostrado que el tratamiento tardío o inconsistente disminuye la respuesta a las benzodiacepinas solas y puede requerir un tratamiento farmacológico adicional o una terapia electroconvulsiva (TEC) ^regular7. Dada la disminución de la respuesta al tratamiento tardío, la identificación temprana es fundamental.

Si bien las pautas de tratamiento brindan orientación para muchas comorbilidades del síndrome de Kleefstra, la información sobre las comorbilidades psiquiátricas es escasa ^2,5,6. Actualmente no hay informes sobre el tratamiento de la catatonia en un paciente con síndrome de Kleefstra. Un informe discutió dos pacientes adultos con síndrome de apatía prominente, observación de signos motores que incluyen rigidez y estereotipias de los dedos, lo que les hizo obtener una puntuación positiva en la Escala de Calificación de Catatonia de Bush-Francis (BFCRS)³. Sin embargo, estos síntomas persistieron durante un período de muchos años; por lo tanto, se consideró inapropiado un diagnóstico de catatonia. Además, para un paciente, el uso de benzodiacepinas fue ineficaz para sus síntomas de presentación³. Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea aceptado para Catatonia.

El BFCRS es una escala desarrollada para el diagnóstico y seguimiento de los síntomas catatónicos. Se utiliza habitualmente como herramienta para ayudar en la gestión de Catatonia. Es una escala de 23 ítems, con las primeras 14 preguntas que sirven como herramienta de detección. Evalúa los síntomas catatónicos según lo definido por el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,^5ª edición (DSM-V). Las puntuaciones más altas son representativas de una mayor preocupación por Catatonia.

Este caso destaca los síntomas y el tratamiento de la catatonia en un paciente con síndrome de Kleefstra. Aunque las herramientas de diagnóstico y el tratamiento de la catatonia del paciente discutido fueron típicos, esta presentación de caso crea conciencia sobre un diagnóstico pasado por alto en aquellos con síndrome de Kleefstra. Además, este caso describe el tratamiento exitoso de Catatonia, asociado al síndrome de Kleefstra, con benzodiazepinas en contraste con informes previos en la literatura. Cabe destacar que aquellos con complejidad del neurodesarrollo ejemplifican los síntomas del BFCRS sin que esto sea indicativo de catatonía. Esta presentación de caso sirve como guía para diferenciar entre los síntomas basales asociados con un trastorno del neurodesarrollo y la verdadera Catatonia.

Presentación del caso

El Sr. J se presentó como un hombre de 17 años con antecedentes de síndrome de Kleefstra (deleción de 9q34.3) que se presentó en la clínica psiquiátrica ambulatoria con un empeoramiento de los "comportamientos similares a la congelación". Su historial médico fue significativo para las afecciones asociadas con el síndrome de Kleefstra, incluido el trastorno del espectro autista (TEA) y la discapacidad intelectual (DI). Antes de la pubertad, el paciente tenía comunicación de una sola palabra con habla verbal y gestos. Fue descrito como una persona inquisitiva que se involucraba en el mundo que lo rodeaba y podía mantener sus actividades de la vida diaria con una leve ayuda. En los dos años anteriores a la evaluación psiquiátrica inicial, los padres informaron que el Sr. J desarrolló movimientos de la parte superior del cuerpo que se describieron como "sacudidas" y largos períodos intermitentes de parecer congelado. Estos períodos de ser inusualmente aumentaron tanto en frecuencia como en duración, hasta que estuvo "siempre congelado". Otros comportamientos observados incluyeron la disminución progresiva de la ingesta de alimentos (lo que requiere que los padres alimenten al paciente con la mano hasta que requiera una dieta totalmente líquida), dificultad para tragar que resulta en asfixia, pérdida de cualquier habla verbal e incapacidad para participar en cualquier actividad de la vida diaria. El paciente también estaba haciendo "una cara extraña haciendo pucheros todo el tiempo" y ya no se observaba ecolalia y ecopraxia basales. Se había consultado genética y neurología antes de la evaluación psiquiátrica y el paciente tenía laboratorios metabólicos e infecciosos normales con un electroencefalograma (EEG) que mostró una ralentización sin evidencia de actividad convulsiva, respectivamente. Los padres habían probado el cannabidiol de Charlotte's Web de forma intermitente sin ninguna mejora en los síntomas.

En la presentación psiquiátrica inicial en la clínica de atención especializada neuropsiquiátrica del centro médico académico, el paciente demostró retraso psicomotor, tuvo contacto visual limitado y no fue interactivo. Un psiquiatra tratante completó un BFCRS y el paciente obtuvo un 17 con síntomas que incluían inmovilidad / estupor, mutismo, mirada fija, postura / catalepsia, abstinencia y apariencia motoramente atascada. Se completó un ensayo ambulatorio de lorazepam y el Sr. J se ajustó a una dosis de Lorazepam 2 mg tres veces al día sin iniciar ningún otro medicamento (Figura 1). Doce meses después del inicio del tratamiento, con puntajes BFCRS posteriores completados por el mismo psiquiatra tratante, el BFCRS del Sr. J había disminuido a un puntaje de 4, con retorno del habla verbal, participación en actividades de la vida diaria y tolerancia a una dieta sólida normal.

Diagnóstico, evaluación y plan:

El Sr. J tenía síntomas iniciales asociados con TEA y DI, sin embargo, tenía un cambio agudo en los comportamientos que afectaba su capacidad para realizar actividades de la vida diaria, una disminución en la ingesta oral, movimientos lentos y posturas extrañas. Se inició un ensayo de lorazepam con una respuesta positiva y, por lo tanto, el paciente continuó con Lorazepam programado con mejoría continua (Figura 1). Con base en la presentación clínica del paciente, los puntajes BFCRS y la respuesta positiva al lorazepam, el equipo confiaba en un diagnóstico de catatonía.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por la revisión de la junta institucional de la Universidad de Colorado para la presentación de casos. Se obtuvo el consentimiento para la publicación del caso del tutor del paciente.

1. Establecimiento de la línea de base

1. Chequeo
   1. Los cambios en los comportamientos del paciente se discutieron con el paciente y la familia para detectar Catatonia. Las preguntas de detección específicas para los comportamientos catatónicos incluyeron inmovilidad, mutismo, contacto visual, posturas, muecas, gestos, rigidez, negativismo, retraimiento y características relacionadas.
   2. Se enfatiza la importancia de las alteraciones del comportamiento que difieren claramente de la línea de base establecida del paciente con la familia.
      NOTA: La detección debe tener especial consideración en comportamientos como estereotipias, ecopraxia / ecolalia y contacto visual deficiente, que son comunes en pacientes con TEA con o sin presencia de catatonía.
2. Examen
   1. Durante la discusión con el psiquiatra, tanto el paciente como la familia participaron. El psiquiatra evaluó la presencia de comportamientos catatónicos e intentó provocarlos utilizando el BFCRS¹². La escala disponible comercialmente utilizada se incluye en el Archivo Suplementario 1¹³.
   2. La excitación se define como "hiperactividad extrema, malestar motor constante que aparentemente no tiene un propósito y que no se atribuye a la acatisia o a la agitación dirigida a un objetivo"⁴. El paciente fue observado y evaluado por este comportamiento, pero no presentó excitación.
   3. La inmovilidad/estupor se define como "hipoactividad extrema, inmóvil, mínimamente sensible a los estímulos"⁴. El paciente prácticamente no mostró interacción con el mundo externo, pero no fue estuporoso y respondió a los estímulos.
   4. El mutismo se define como "verbalmente insensible o mínimamente receptivo"⁴. El compromiso verbal se evaluó durante las interacciones con el psiquiatra y la familia. El paciente habló menos de 20 palabras en 5 minutos.
   5. Mirar fijamente se define como "mirada fija, poco o ningún escaneo visual del entorno, disminución del parpadeo"⁴. El paciente mantuvo la mirada durante más de 20 segundos con cambios ocasionales en la atención.
   6. La postura/catalepsia se define como "el mantenimiento espontáneo de la(s) postura(s), incluidas las mundanas (por ejemplo, sentarse/estar de pie durante largos períodos sin reaccionar)"⁴. El paciente exhibió una postura mundana mientras estaba sentado y mantuvo esta postura sin moverse durante la visita de 90 minutos.
   7. Las muecas se definen como "mantenimiento de expresiones faciales extrañas"⁴. El paciente mantuvo una expresión facial extraña durante más de 1 minuto.
   8. La ecopraxia/ecolalia se define como "imitar el movimiento/habla del examinador"⁴. El examinador colocó una mano sobre la cabeza y evaluó la imitación de palabras pronunciadas en voz alta. No se observó ecopraxia ni ecolalia.
   9. La estereotipia se define como "actividad motora repetitiva y no dirigida a un objetivo"⁴. No se observó ninguna estereotipia.
   10. Los gestos se definen como "movimientos extraños e intencionados con anormalidad en el acto en sí mismo"⁴. No se observaron gestos.
   11. La verbigeración se define como "repetición de frases u oraciones"⁴. No se observó ninguna verbigeración.
   12. La rigidez se define como "el mantenimiento de una postura rígida a pesar de los esfuerzos para moverse"⁴. El psiquiatra intentó mover el brazo del paciente sin instrucciones. El paciente permaneció quieto pero fue trasladado sin resistencia.
   13. El negativismo se define como "resistencia aparentemente sin motivo a las instrucciones o intentos de mover/examinar al paciente con comportamiento contrario"⁴. El psiquiatra intentó mover el brazo del paciente con instrucciones. No se observó ningún comportamiento contrario y el paciente no respondía a las instrucciones.
   14. La flexibilidad cerosa se define como "paciente que ofrece resistencia inicial al reposicionamiento y luego permite el cambio"¹². El examinador movió el antebrazo del paciente para evaluar esta característica. La flexibilidad cerosa estaba ausente.
   15. La abstinencia se define como "negarse a comer, beber y/o hacer contacto visual"⁴. Los padres informaron una ingesta oral mínima y una interacción que duró más de 1 día.
   16. La impulsividad se define como "comportamiento inapropiado repentino"⁴. No se observaron comportamientos impulsivos.
   17. La obediencia automática se define como "cooperación exagerada con la solicitud del examinador o la continuación espontánea del movimiento solicitado"⁴. El examinador le pidió al paciente que sacara la lengua para un pinchazo. La obediencia automática estaba ausente.
   18. Mitgehen levanta el brazo en respuesta a una ligera presión del dedo a pesar de las instrucciones en contrario⁴. Una ligera presión en el dedo no provocó a Mitgehen.
   19. Gegehalten es resistencia automática al movimiento pasivo⁴. El movimiento pasivo del brazo no reveló Gegehalten.
   20. La ambitendencia se describe como aparecer "motoramente atascada en un movimiento indeciso y vacilante"⁴. El paciente mostró ambitendencia, deteniéndose a veces en medio de los movimientos (sentado y de pie).
   21. El reflejo de agarre se probó presionando la palma. No se observó reflejo de agarre.
   22. La perseverancia se define como "volver repetidamente al mismo tema o persistir con el movimiento"⁴. No se observó perseverancia. El paciente permaneció en silencio y quieto durante la evaluación.
   23. La combatividad se evaluó a través de la observación. No se observó comportamiento agresivo o combativo.
   24. La anomalía autonómica se evaluó midiendo la temperatura, la presión arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la presencia de diaforesis. Los signos vitales eran normales para la edad, sin diaforesis.
3. Puntuación
   1. Se utilizó información del paciente y la familia, observaciones conductuales y hallazgos específicos del examen para completar el BFCRS. Las puntuaciones más altas se interpretaron como indicativas de un mayor número y gravedad de las conductas catatónicas, mientras que las puntuaciones más bajas indicaban menos conductas catatónicas y menos graves. Los resultados de la evaluación inicial se muestran en la Figura 1.

2. Iniciación al lorazepam

1. Inicio del tratamiento
   1. Con una puntuación BFCRS elevada y después de discutir los riesgos, beneficios y alternativas con el paciente y la familia, se inició el tratamiento con Lorazepam oral 1 mg tres veces al día (TID).
2. Educación familiar
   1. Se proporcionó educación sobre los síntomas catatónicos a la familia utilizando el BFCRS como se demostró anteriormente. Se aconsejó a la familia que monitoreara estos síntomas y rastreara los cambios en la gravedad en el hogar usando el BFCRS.
   2. La familia fue educada sobre los posibles efectos secundarios de las benzodiacepinas, incluida la sedación, utilizando datos de estudios farmacológicos¹⁴.

3. Evaluación de seguimiento

1. Cronograma de evaluación
   1. El paciente fue reevaluado por el psiquiatra a intervalos de 1 a 2 meses. Las evaluaciones se realizaron con el paciente y la familia en el entorno clínico.
2. Discusión
   1. Al igual que en el paso 1.1, se discutió la persistencia o los cambios en los comportamientos después del inicio de las benzodiazepinas un mes antes. Se centró en los comportamientos catatónicos y los posibles efectos secundarios del tratamiento con benzodiazepinas. La efectividad del tratamiento se evaluó incorporando observaciones familiares de cambios de comportamiento en el entorno domiciliario.
3. Examen
   1. Se repitió el paso 1.2.
4. Puntuación
   1. El paso 1.3 se repitió utilizando información del examen familiar y clínico para completar el BFCRS. La nueva puntuación fue de 12, lo que refleja observaciones de inmovilidad / estupor, mutismo, mirada fija, catalepsia, rigidez, retraimiento, obediencia automática y ambitendencia.
5. Comparación con la línea de base
   1. La nueva puntuación se comparó con la puntuación inicial antes del tratamiento con lorazepam. Una disminución en la puntuación BFCRS indicó una respuesta a la terapia con benzodiazepinas.

4. Evaluación de la titulación y seguimiento

1. Ajuste de dosis
   1. La familia informó una mejora en la puntuación de BFCRS y los comportamientos en el hogar. Se interrogó a la familia sobre la aparición de efectos secundarios del lorazepam, como la sedación. En ausencia de estos efectos secundarios y después de la discusión y el consentimiento informado, la dosis de lorazepam se aumentó a 2 mg TID.
2. Reevaluación
   1. Línea de tiempo
      1. Se programaron reevaluaciones posteriores y se realizaron a intervalos de 1 a 2 meses.
   2. Discusión y examen
      1. Los pasos 3.3 y 3.4 se repitieron en visitas posteriores.
   3. Puntuación
      1. Se repitió el paso 3.4 y se obtuvieron nuevos puntajes de BFCRS. Estos puntajes se presentan en la Figura 1.
   4. Evaluación de los efectos secundarios
      1. Se interrogó a la familia sobre la presencia de efectos secundarios del lorazepam en el hogar, como sedación. Si se informaron efectos secundarios que afectaron negativamente la calidad de vida o el estado de ánimo, la dosis de lorazepam se redujo en 1 mg.
   5. Aumentos de dosis posteriores
      1. En ausencia de preocupaciones informadas con respecto a los efectos secundarios del lorazepam y con puntuaciones BFCRS mejoradas en comparación con evaluaciones anteriores, la dosis de lorazepam se incrementó en 1 mg TID.
3. Dosis de mantenimiento
   1. Puntuación
      1. En la sexta visita, la puntuación BFCRS fue de 5 para inmovilidad / estupor, mutismo, mirada fija y postura. La dosis de lorazepam en ese momento era de 2 mg TID, como se muestra en la Figura 1.
   2. Comparación con puntajes anteriores
      1. La puntuación de 5 se comparó con visitas anteriores, demostrando una variabilidad mínima desde la cuarta visita (puntuación de 5 para inmovilidad / estupor, mutismo, mirada fija y postura) y la quinta visita (puntuación de 6 para inmovilidad / estupor, mutismo más pronunciado, mirada fija y postura).
   3. Comparación con la línea de base
      1. La familia fue interrogada sobre los comportamientos basales con el síndrome de Kleefstra. La familia confirmó que el paciente había regresado a la línea de base antes del inicio de los síntomas de catatonia.
   4. Dosificación
      1. El paciente se mantuvo con una dosis de lorazepam de 2 mg tres veces al día. Las reevaluaciones posteriores se programaron a intervalos de 3 meses.

Resultados

Se utilizó el BFCRS para evaluar el grado de respuesta al tratamiento. Los aumentos en la puntuación indicaron un aumento en el número de síntomas catatónicos o en su gravedad. Por el contrario, las disminuciones en la puntuación indicaron una disminución en el número de síntomas catatónicos o en su gravedad. La disminución en la puntuación BFCRS de este paciente (Figura 1) demuestra el tratamiento exitoso general de su catatonia con benzodiazepinas. Con trat...

Discusión

Este artículo destaca la mejora de los síntomas de catatonia después del tratamiento con Lorazepam en un adolescente con síndrome de Kleefstra y catatonia asociada. La respuesta al tratamiento se controló mediante la Escala de Calificación de Catatonia de Bush-Francis (BFCRS), una evaluación ampliamente utilizada, validada y confiable para Catatonia. Es importante destacar que, de las escalas disponibles para evaluar la Catatonia, solo una está dirigida a poblaciones pediátricas, la Pedi...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Escala de calificación de Bush-Francis Catatonia	Dr. George Bush y Dr. Andrew Francis	N/A	Escala utilizada para evaluar la presencia y la gravedad de los síntomas de catatonia
Lorazepam	N/A	N/A	Medicación