Disección radical modificada del cuello para metástasis cervical

Resumen

Aquí presentamos un protocolo para la disección radical del cuello que integra la resección oncológica, la preservación de los nervios craneales y la reconstrucción funcional en la metástasis cervical.

Resumen

La disección radical de cuello (RND) ha sido el procedimiento quirúrgico fundamental para el manejo de la enfermedad metastásica cervical controlada durante más de un siglo. Esta intervención integral implica la resección en bloque del contenido tisular dentro de los triángulos cervicales principales, delimitados por la capa muscular profunda y la fascia cervical inversora. Los límites anatómicos se extienden desde el borde inferior de la mandíbula hacia arriba hasta la clavícula en inferioridad, y desde la línea media hacia adelante hasta el borde anterior del músculo trapecio en la parte posterior. Una muestra estándar de RND incorpora sistemáticamente el músculo esternocleidomastoideo (SCM), la vena yugular interna (VJI), el nervio accesorio espinal (CN XI) y el tejido linfático que abarca los niveles I a V. Sin embargo, la práctica quirúrgica en evolución suele favorecer un enfoque modificado de disección radical del cuello (MRND), que preserva estructuras no linfáticas como la VI y la CN XI cuando no están visiblemente afectadas por la enfermedad, para minimizar la morbilidad funcional sin comprometer la eficacia oncológica. Este artículo en vídeo describe un protocolo meticuloso y paso a paso para realizar una disección radical o modificada del cuello, enfatizando matices técnicos críticos para lograr una resección oncológica completa, preservar estructuras neurovasculares vitales —incluyendo el nervio mandibular marginal, el nervio vago y el nervio frénico— y realizar la reconstrucción funcional. Las principales ventajas de nuestro protocolo, demostradas a través de un caso representativo, incluyen una alta tasa de aclaración ganglionar exitosa, un perfil mínimo de complicaciones postoperatorias (por ejemplo, una tasa del <5% de fuga de quilo o hematoma mayor) y excelentes resultados funcionales en abducción de hombro y simetría facial gracias a técnicas precisas de preservación nerviosa. Esta demostración procedimental sirve como un recurso educativo valioso para los cirujanos que dominan esta operación compleja y ampliamente realizada en oncología de cabeza y cuello.

Introducción

La disección radical del cuello (RND) ha sido el procedimiento quirúrgico definitivo para el manejo de la enfermedad metastásica cervical durante el último^siglo. Esta intervención integral implica la resección en bloque de todos los compartimentos tisulares delimitados superficialmente por la fascia cervical y profundamente por la capa muscular^{profunda 2}. Sus límites anatómicos se extienden desde el borde inferior de la mandíbula por encima de la clavícula en inferioridad, y desde la línea media hacia la parte anterior hasta el borde anterior del músculo trapecio en la parte posterior. La resección abarca específicamente la red linfática cervical (niveles I-V) junto con los vasos aferentes y eferentes asociados. De manera crucial, el procedimiento enfatiza la preservación de estructuras neurovasculares críticas mediante una disección meticulosa dentro de los planos^{fasciales 3}.

La metástasis de ganglios linfáticos cervicales en el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello requiere un manejo quirúrgico agresivo que equilibre la radicalidad oncológica con la preservación^{funcional 4}. La DRN tradicional, que reseca el nervio accesorio espinal (CN XI), la vena yugular interna (VJI) y el músculo esternocleidomastoideo (SCM), se asocia con un deterioro funcional significativo, como el síndrome del hombro y la deformidad^{cosmética 5}. En respuesta, la disección radical modificada del cuello (MRND) y la disección funcional del cuello (FND) han evolucionado para preservar las estructuras no linfáticas salvo que sean invadidas, mejorando la calidad de vida postoperatoria sin comprometer los resultados oncológicos⁶. Es importante señalar que RND, MRND y FND difieren en sus indicaciones y en su extensión anatómica, y no deben usarse^{indistintamente 7}.

Este protocolo introduce un enfoque refinado de RND que integra linfadenectomía prolongada con monitorización intraoperatoria de nervios y reconstrucción fascial en capas. Es especialmente ventajosa para tumores que involucran niveles II-IV o casos que requieren escisión de glándulas^{submandibulares 8}.

La técnica pretende abordar dos grandes desafíos: (1) lograr un equilibrio entre la extirpación integral del tumor y la integridad^{neural 9}, y (2) reducir el espacio muerto para prevenir la formación de^{seroma 10}. Los datos preliminares de 30 pacientes demuestran una tasa de supervivencia a 2 años del 90% con tasas reducidas de disfunción de los nervios craneales y seroma, lo que respalda su viabilidad clínica.

Protocolo

El protocolo presentado aquí ha sido aprobado y llevado a cabo según las directrices del Hospital de Estomatología de China Occidental. Los pacientes de este estudio se sometieron a procedimientos quirúrgicos rutinarios sin realizar intervenciones investigativas. Todos los pacientes proporcionaron consentimiento informado firmado para la cirugía y el uso de los datos para este estudio.

1. Preparación preoperatoria

1. Coloca al paciente en posición supina con la cabeza girada hacia el lado sano y ligeramente extendida.
2. Tras la inducción de anestesia general con agentes intravenosos, se insertó un tubo endotraqueal lubricado a través de la fosa nasal y se introdujo en la tráquea bajo laringoscopia directa.
3. La colocación correcta fue confirmada por capnografía.
4. La anestesia se mantuvo con una combinación de anestésicos volátiles inhalados e infusiones intravenosas.
5. Eleva los hombros para aplanar la fosa supraclavicular.

2. Incisión y exposición

1. Realiza una incisión cuasi-rectangular.
   1. Realizar una incisión transversal desde la línea media del mentón hasta 2 cm por debajo del margen mandibular, terminando por debajo del proceso mastoideo.
   2. Extiende una incisión longitudinal a lo largo del borde anterior del músculo trapecio hasta la unión media/inferior de un tercio (3-4 cm por encima de la clavícula).
   3. Curva hacia abajo y hacia adelante sobre el punto medio de la clavícula, terminando 3 cm por debajo de la clavícula. El diseño de la incisión rectangular completado se muestra en la Figura 1.
2. Incide el músculo platisma con un bisturí o tijeras de tejido. Cubre los bordes de las heridas con toallas estériles.

3. Elevación de los solapas

1. Eleva bruscamente la solapa rectangular desde la superficie profunda del ornitorisma.
2. Extiende la incisión submental 1 cm por encima del margen mandibular.

4. Disección del músculo esternocleidomastoideo

1. Separa la inserción clavicular del músculo usando hemostáticos curvos. Transectar las cabezas clavicular y esternal a 1-1,5 cm por encima de la clavícula.
2. Corta las puntas con ligaduras y eleva el músculo. Incisa la vaina carotídea; Identifica la vena yugular interna, la arteria carótida común y el nervio vago.

5. Disección de la vena yugular interna

1. Realiza una incisión longitudinal a lo largo del lado medial de la vaina carótida.
2. Liga todas las ramas que drenen hacia la vena.
3. Moviliza la vaina superficial y lateralmente para asegurar la extirpación en bloque del linfoide.

6. Preservación del nervio accesorio

1. Identifica el nervio accesorio en la unión media-inferior de un tercio del músculo trapecio.
2. Disecciona proximalmente a lo largo del nervio, preservándolo si no está afectado por el tumor.

7. Límites del campo quirúrgico

1. Límite inferior:
   1. Identifica el nervio frénico bajo la fascia prevertebral.
   2. Liga la vena yugular externa, los vasos supraescapulares y los vasos cervicales transversos a 1 cm por encima de la clavícula.
   3. Transectar el tejido adiposo supraclavicular y el músculo omohioideo.
2. Límite anterior:
   1. Incisa la fascia cervical profunda a lo largo del músculo esternohioideo.
   2. Retraer el músculo esternocleidomastoideo; transectar el omohioides en su unión hioidea.
3. Límite posterior:
   1. Diseccionar el margen anterior del trapecio hacia arriba hasta el mastoides.
   2. Liga tejido adiposo y ramas vasculares; Preserva el nervio accesorio.

8. Disección de bases y estructuras críticas

1. Levanta el bloque tisular y disecciona a lo largo de la fascia prevertebral hacia la mastoides. Ramas del plexo cervical ligadas; Evita lesionar el plexo braquial y el nervio frénico.
2. Transectar el músculo esternocleidomastoideo en la punta mastoides con electrocauterización. Resecar el polo inferior de la parótida; Liga la vena posterior de la cara y la vena yugular externa.
3. Preservar el nervio mandibular marginal si es posible.

9. Disección submandibular/submental

1. Incisa la fascia profunda a lo largo de la mandíbula; preservar el nervio mandibular marginal. Liga la arteria y vena facial.
2. Diseccionar la glándula submandibular y los ganglios; Identifica los nervios hipogloso y lingual. Liga el conducto submandibular cerca de su orificio para preservar el nervio lingual.

10. Cierre de heridas

1. Riega la cavidad con solución salina normal; Aplica solución diluida de povidona-yodo. Coloque un drenaje de doble tubo a presión negativa en el punto más bajo de la herida.
2. Suturas en capas (platisma, subcutáneo, piel). Asegurar el drenaje de 60 mL con una sutura de cordón 3-0; Aplica un vendaje ligero.

Resultados

Tras la cirugía, todo el tejido cervical extraído se muestra en la Figura 2. La Figura 3 muestra las áreas anatómicas importantes que pueden observarse directamente tras la limpieza y la hemostasia exhaustiva. Se aislaron treinta ganglios linfáticos completos de los tejidos cervicales, como se muestra en la Figura 4. El examen patológico postoperatorio ha confirmado el diagnóstico y el proceso de tr...

Discusión

Este protocolo de disección cervical abierta ofrece un enfoque sistemático para dos desafíos fundamentales en el manejo de la metástasis cervical: lograr la resección oncólogamente radical mientras se preserva la función neural y eliminar el espacio muerto mediante la reconstrucción por colgajo fascial. Equilibrar la seguridad oncológica con los resultados funcionales sigue siendo fundamental para el pronóstico a largo plazo^{del paciente 1}.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sutura absorbible de vicryl antibaterial 3-0	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP1772D	Para suturas de tejidos
Estación DSRobot 4K	Visión Digital	-	Grabación de vídeo de la cirugía
Unidad Electroquirúrgica de Alta Frecuencia	Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.	OBS-350A	Corte preciso de tejidos y coagulación
Sistema de corte ultrasónico y hemostasia	Empresa de Instrumentos Quirúrgicos Tianjin Ruiqi	CSUS6000	Para la excisión y la hemostasia