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Informe de caso

Patógeno raro en la gangrena del pie diabético: un caso de infección por Wohlfahrtiimonas chitiniclastica

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DOI:

10.3791/68877

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23 de septiembre de 2025

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1Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, 2Department of Orthopedics, No. 903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force, 3Department of Clinical Laboratory, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, 4Department of Orthopaedics, Third Xiangya Hospital, Central South University, 5Zhejiang University School of Medicine, 6Department of General Surgery, Salmaniya Medical Complex, 7Department of Neurology, Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, 8Department of Hand Surgery, Xinchang County People's Hospital

En este artículo

Resumen

Un varón diabético de 76 años con úlceras crónicas en el pie y gangrena, complicadas por infestación de gusanos, fue diagnosticado con Wohlfahrtiimonas chitiniclastica mediante secuenciación metagenómica. El desbridamiento, la terapia con ertapenem y la reconstrucción de heridas lograron la recuperación, lo que subraya la importancia de la detección temprana y el diagnóstico avanzado de patógenos raros en pacientes inmunocomprometidos.

Resumen

Wohlfahrtiimonas chitiniclastica es una bacteria gramnegativa rara típicamente asociada con infecciones de heridas, particularmente en pacientes inmunocomprometidos o personas expuestas a condiciones insalubres. Aunque los casos clínicos son poco frecuentes, la infección puede provocar complicaciones graves como bacteriemia, shock séptico e incluso la muerte si no se reconoce o se trata de manera inadecuada. Presentamos el caso de un varón diabético de 76 años que desarrolló úlceras crónicas en el pie que no cicatrizaban, complicadas por gangrena e infestación de gusanos. Los desafíos de diagnóstico se abordaron mediante secuenciación metagenómica de próxima generación, que identificó W. chitiniclastica junto con Proteus mirabilis y Corynebacterium striatum. El tratamiento incluyó un desbridamiento quirúrgico agresivo para extirpar el tejido necrótico, la aplicación local de cemento óseo impregnado de gentamicina, la terapia antibiótica sistémica con ertapenem y la reconstrucción de la herida mediante un colgajo fascial dorsal. Este enfoque combinado dio como resultado una mejoría clínica significativa, cicatrización progresiva de heridas y reducciones marcadas en los marcadores de infección. El caso destaca el papel decisivo de las tecnologías avanzadas de secuenciación en la identificación de patógenos raros dentro de las infecciones polimicrobianas, donde los métodos convencionales como la espectrometría de masas MALDI-TOF pueden fallar. También enfatiza la importancia de integrar diagnósticos de precisión con intervención quirúrgica, terapia antimicrobiana dirigida y atención postoperatoria rigurosa para lograr resultados exitosos. Al documentar esta presentación inusual, nuestro objetivo es ampliar la conciencia clínica de las infecciones por W. chitiniclastica y proporcionar un marco práctico para el manejo de infecciones de pie diabético igualmente complejas.

Introducción

Wohlfahrtiimonas chitiniclastica es un bacilo gramnegativo, inmóvil, capaz de colonizar varios huéspedes tanto en condiciones aeróbicas como anaeróbicas, con una importante actividad quitinasa que juega un papel importante en la metamorfosis de las moscas parásitas 1,2. Las moscas hembras depositan huevos en las superficies mucosas y heridas, creando una infección del nido. Las larvas se alimentan de fluidos corporales líquidos, alimentos ingeridos o tejidos hospedadores vivos y necróticos durante un período de tiempo3. Aunque las infecciones son raras, el número de informes clínicos está aumentando, particularmente en pacientes inmunocomprometidos o con exposición a condiciones insalubres. Esta tendencia se debe en parte al uso más amplio de tecnologías de secuenciación genética, que ha mejorado la comprensión de la epidemiología del patógeno4. Clínicamente, W. chitiniclastica puede causar infecciones localizadas de la herida, pero también puede progresar a bacteriemia grave, shock séptico e incluso la muerte si no se trata5.

Este informe de caso describe a un paciente con una úlcera crónica del pie diabético que no cicatriza complicada por infestación de gusanos, finalmente diagnosticada con infección por W. chitiniclastica . El informe ilustra los desafíos de diagnóstico y la importancia de la identificación temprana mediante la secuenciación metagenómica de próxima generación (mNGS). Además, enfatiza la integración del desbridamiento quirúrgico agresivo con la terapia carbapenémica para lograr el rescate de la extremidad. Al destacar la sinergia entre el diagnóstico avanzado y la cirugía reconstructiva innovadora, este caso amplía los escenarios en los que se debe sospechar W. chitiniclastica y proporciona un marco práctico para el manejo de infecciones igualmente complejas.

PRESENTACIÓN DEL CASO:

Un hombre de 76 años presentó ulceraciones en el pie derecho que habían persistido durante tres meses y que progresivamente condujeron al ennegrecimiento del tercer y quinto dedo. Aproximadamente tres meses antes del ingreso, desarrolló una pequeña úlcera en la cara plantar del antepié derecho. Durante las semanas siguientes, la lesión se agrandó gradualmente y produjo secreción purulenta. Inicialmente buscó atención en un hospital local, donde recibió un curso de 5 días de antibióticos orales empíricos (cefuroxima sódica, 1 tableta dos veces al día), pero mostró una mejoría mínima. Quince días antes del ingreso, la úlcera empeoró, con necrosis progresiva e infestación de gusanos.

El paciente tenía antecedentes de diabetes mellitus con mal control glucémico, reportando dosis olvidadas frecuentes y monitoreo irregular de glucosa en sangre. Sus medicamentos habituales incluían tabletas orales de liberación sostenida de metformina (una tableta, tres veces al día). También tenía antecedentes de implantación de marcapasos. Socialmente, vivía en un entorno rural con acceso limitado a la atención médica y condiciones de vida subóptimas, lo que puede haber contribuido a retrasar el manejo de heridas. Era un trabajador manual jubilado con antecedentes de consumo crónico de tabaco (aproximadamente 20 paquetes-año) y consumo ocasional de alcohol. Los antecedentes familiares fueron negativos para diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica o enfermedades infecciosas crónicas.

La angiografía por tomografía computarizada (ATC) de las extremidades inferiores reveló arteriosclerosis en ambas piernas. Al ingreso, los estudios de laboratorio demostraron leucocitosis (leucocitos 14,74 × 109/L) con neutrofilia (82,1%), proteína C reactiva elevada (126 mg/L) y una mayor velocidad de sedimentación globular (72 mm/h), compatible con infección sistémica. La hemoglobina glicosilada (HbA1c) fue del 9,2%. El examen físico reveló una marcada hinchazón del pie derecho, ennegrecimiento del tercer y quinto dedo, disminución de los pulsos de la arteria dorsal del pie y de la arteria tibial posterior en comparación con el lado contralateral, pérdida de la sensibilidad superficial en el miembro inferior derecho y ausencia de sensación de dolor.

Intraoperatoriamente, se observó gangrena en el tercer al quinto dedo del pie, así como en el dorso y la planta del pie derecho, acompañada de drenaje purulento y mal olor. Se observaron gusanos activos retorciéndose dentro de la herida (Figura 1 y Figura 2). Se desbridaron las falanges necróticas, los tendones y el hueso, y se extirparon los focos osteomielíticos. Se rotó un colgajo fascial dorsal para cubrir el defecto óseo plantar expuesto. Se logró irrigación y hemostasia. Se aplicó cemento óseo impregnado de antibióticos, preparado mezclando 0,5 g de gentamicina por 40 g de cemento, en los extremos óseos residuales después de la perforación.

En el postoperatorio, el paciente fue tratado con ertapenem intravenoso (1 g una vez al día) durante 14 días, según el perfil del patógeno y la respuesta clínica. El frotis intraoperatorio reveló un pequeño número de células epiteliales, numerosos bacilos gramnegativos y cocos y bacilos grampositivos. El cultivo convencional identificó Staphylococcus faecalis (Grupo D). Las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos mostraron sensibilidad a la vancomicina, la penicilina G, la levofloxacina, el cloranfenicol, la ciprofloxacina y la gentamicina de alto nivel en combinación, pero resistencia a la estreptomicina, la eritromicina y la tetraciclina de alto nivel. Las pruebas se realizaron utilizando un sistema automatizado de identificación microbiana y análisis de susceptibilidad a medicamentos siguiendo las pautas CLSI M100-33. La secuenciación metagenómica de muestras intraoperatorias identificó Proteus mirabilis, Wohlfahrtiimonas chitiniclastica y Corynebacterium striatum (Figura 3). Después de la cirugía y el tratamiento, los marcadores de infección disminuyeron significativamente y la herida demostró una cicatrización progresiva.

Diagnóstico, evaluación y plan:

El paciente, un hombre diabético de 76 años con glucemia mal controlada, presentó úlceras crónicas en el pie derecho que progresaron a gangrena e infestación de gusanos. La evaluación inicial incluyó un examen físico, que reveló dedos necróticos, drenaje purulento y actividad de gusanos, junto con hallazgos de laboratorio de leucocitosis (leucocitos 14,74 × 109/L) y neutrofilia (82,1%), compatibles con infección sistémica. La angiografía por tomografía computarizada (ATC) de las extremidades inferiores confirmó la arteriosclerosis, lo que contribuyó a la alteración de la perfusión. La exploración intraoperatoria demostró osteomielitis y tejido necrótico extenso, lo que provocó el desbridamiento quirúrgico y el muestreo microbiológico.

Wohlfahrtiimonas chitiniclastica a menudo se aísla en el contexto de infecciones polimicrobianas. En este caso, la secuenciación metagenómica de próxima generación (mNGS) identificó W. chitiniclastica, Proteus mirabilis y Corynebacterium striatum. Se eligió la mNGS porque proporciona resolución en infecciones complejas que a menudo son indetectables por métodos convencionales como MALDI-TOF MS. Los diagnósticos diferenciales incluyeron patógenos comunes del pie diabético como las especies Pseudomonas y Staphylococcus ; sin embargo, la exposición y la secuenciación asociadas a gusanos confirmaron la presencia del patógeno raro.

El plan de tratamiento priorizó el desbridamiento quirúrgico para reducir la carga microbiana, seguido de ertapenem intravenoso (1 g diario) para una cobertura Gram-negativa de amplio espectro, incluida W. chitiniclastica, que generalmente es sensible a los carbapenémicos. La terapia se planificó durante 14 días, adaptada al perfil del patógeno y la respuesta clínica. Se aconsejó al paciente sobre los efectos adversos comunes del ertapenem, incluidos el malestar gastrointestinal (náuseas, diarrea) y las reacciones relacionadas con la infusión, y se le controló de cerca durante la hospitalización. Los criterios para ajustar el tratamiento incluyeron el empeoramiento de los signos clínicos (aumento del eritema de la herida, hinchazón o drenaje purulento) o marcadores de infección elevados, específicamente leucocitos >15 × 109/L o proteína C reactiva >150 mg/L. En tales casos, se consideraría repetir las imágenes con ultrasonido vascular o resonancia magnética, junto con la modificación o escalada de antibióticos.

El seguimiento posterior al tratamiento se estructuró para garantizar la continuidad de la atención: inspecciones de heridas cada 3-5 días durante el período de hospitalización, una evaluación integral de la herida y vascular a las 2 semanas después del alta y revisiones mensuales durante 3 meses para monitorear la cicatrización de la herida, el estado vascular y el control glucémico. Se realizó la reconstrucción de la herida con un colgajo fascial dorsal para abordar la pérdida de tejido y promover la cicatrización. La elección del ertapenem se vio respaldada por su estabilidad frente a betalactamasas de espectro extendido y su actividad frente a los anaerobios, lo que fue fundamental en el entorno necrótico de la herida. Las posibles complicaciones incluyeron resistencia a los antimicrobianos, infección del sitio quirúrgico o falla del colgajo, lo que requirió un monitoreo atento. Este enfoque destaca la necesidad de diagnósticos avanzados y manejo multidisciplinario en pacientes inmunocomprometidos con infecciones raras y complejas.

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Protocolo

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de detalles clínicos e imágenes clínicas, según las pautas institucionales. Los identificadores de pacientes fueron anonimizados en toda la documentación.

1. Evaluación del paciente y valoración inicial

  1. Se obtuvo una historia clínica completa, centrada en la duración de la diabetes mellitus, el control glucémico (niveles de HbA1c), los antecedentes de enfermedad vascular periférica y las intervenciones previas (p. ej., implante de marcapasos). Se documentó la progresión crónica de la úlcera del pie y la infestación de gusanos.
  2. El examen físico evaluó la hinchazón del pie derecho, el tejido necrótico (tercer y quinto dedo del pie), los déficits sensoriales y la confirmación visual de la actividad del gusano. Se fotografió la morfología de la herida (Figura 1 y Figura 2).
  3. Las pruebas de laboratorio incluyeron hemograma completo (CBC), proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG).
    1. Para el hemograma completo (glóbulos blancos, neutrófilos), se recogió sangre total (3 ml) en un tubo de EDTA, que se invirtió suavemente 8-10 veces y se analizó en 4 h.
    2. Para la prueba de PCR, se recolectó sangre (2-3 ml) en un tubo separador de suero, se dejó coagular durante 20-30 min, se centrifugó a 1.500-2.000 × g durante 10 min y se analizó el mismo día.
    3. Para la VSG, se recolectó sangre total (2 ml) en un tubo de citrato de sodio al 3,2%, se mezcló suavemente y se analizó mediante el método de Westergren en 4 h.
      NOTA: Almacene/transporte sangre a 2-8 °C si se retrasa >1 h.
  4. La angiografía por tomografía computarizada (ATC) de las extremidades inferiores se realizó en un escáner de corte utilizando los siguientes parámetros: adquisición helicoidal del diafragma a los dedos de los pies, colimación 0,6-0,625 mm, tiempo de rotación 0,33-0,5 s, paso 0,8-1,2, voltaje del tubo 100-120 kVp, corriente 150-300 mA.
    1. Se inyectó contraste de iohexol (350 mg I/mL, 1,0-1,5 mL/kg, total 80-120 mL) a través de una vía intravenosa antecubital de 18-20 G a 4-5 mL/s, seguida de un lavado con solución salina de 30-40 mL. El seguimiento del bolo se activó a las 150 HU.
    2. Las imágenes se reconstruyeron con un grosor de corte de 0,75-1,25 mm; El posprocesamiento del conjunto de datos de angiografía por TC incluyó reconstrucción multiplanar (MPR), proyección de máxima intensidad (MIP) y representación tridimensional del volumen (VR).
      1. Se realizó MPR para reformatear la adquisición helicoidal en planos axiales, sagitales, coronales y oblicuos con un grosor de corte de 0,75-1,25 mm, lo que permite la evaluación de estructuras anatómicas desde múltiples orientaciones.
      2. Las imágenes MIP se generaron utilizando proyecciones de losa (10-20 mm) para mostrar vóxeles con los valores de atenuación más altos a lo largo de cada línea de visión, mejorando así las estructuras vasculares y calcificadas al tiempo que suprimen el tejido blando circundante.
      3. Para la realidad virtual, los datos volumétricos se procesaron en una estación de trabajo dedicada con segmentación basada en umbrales y asignación de opacidad, produciendo modelos 3D codificados por colores de huesos, tejidos blandos y vasos que podrían rotarse y ampliarse para mejorar la comprensión espacial y la planificación quirúrgica.
  5. Manejo de tejido infestado de gusanos:
    NOTA: Los procedimientos siguieron el nivel de bioseguridad 2 (BSL-2). El personal usaba batas, guantes, protección para los ojos y máscaras N95.
    1. Los gusanos se eliminaron con fórceps bajo irrigación, se colocaron en recipientes sellados y se sumergieron en etanol al 70-95% para su eliminación.
    2. Los instrumentos contaminados se desinfectaron con hipoclorito de sodio al 0,1% durante ≥10 min (0,5% para contaminación intensa). Los desechos infecciosos se embolsaron en bolsas rojas de riesgo biológico y se esterilizaron en autoclave a 121 ° C durante ≥ 15 min o se incineraron. Los objetos punzantes se desecharon en recipientes resistentes a la perforación.

2. Procedimientos diagnósticos

  1. Se recolectó tejido necrótico intraoperatorio y drenaje purulento como muestras durante el desbridamiento quirúrgico.
  2. Las muestras se tiñeron con tinción de Gram y se cultivaron en condiciones aeróbicas y anaeróbicas.
  3. Se realizó secuenciación metagenómica de próxima generación (mNGS) en muestras de tejido intraoperatorio.
    1. Las biopsias de tejido (~0,5 × 0,5 × 0,5 mm) se homogeneizaron en 100 μL de 1× PBS durante 5-8 min y se ajustaron a 200 μL.
    2. El ADN y el ARN se extrajeron por separado de las muestras homogeneizadas.
      1. Para el procesamiento del ADN, el ADN del huésped se agotó mediante tratamiento con 1 U Benzonasa y 0,5% Tween-20 a 37 °C durante 5 min, seguido de extracción utilizando el kit de ADN al que se hace referencia. La concentración de ADN se cuantificó mediante un ensayo de dsDNA HS.
      2. Todas las bibliotecas de ADN y ARN se verificaron utilizando el kit de ADN y se cuantificaron con un fluorómetro antes de la secuenciación.
    3. Las bibliotecas se verificaron y secuenciaron en una plataforma de secuenciación (por ejemplo, SE-75, ~ 2 × 107 lecturas / muestra). Se eliminaron lecturas < 50 pb, de baja calidad o ADN del huésped.
    4. Las lecturas microbianas se alinearon con una base de datos interna. Los umbrales de detección fueron los siguientes: SMRN-r ≥10 (si también en control negativo), SMRN ≥3 (si está ausente en control negativo), SMRN >1 para bacterias intracelulares/difíciles de lisar; los virus requirieron ≥3 regiones genómicas no superpuestas; Tiempo de respuesta ~16-19 h.
  4. El diagnóstico diferencial incluyó patógenos comunes del pie diabético como Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. Estos organismos fueron excluidos por mNGS y correlación clínica.

3. Intervención quirúrgica

  1. Se realizó un desbridamiento radical para extirpar el tejido blando necrótico, el hueso osteomielítico y los tendones infectados. Los gusanos se extrajeron manualmente de la herida.
  2. La reconstrucción de la herida se logró girando un colgajo fascial dorsal para cubrir el defecto óseo plantar expuesto. Se logró la hemostasia y la herida se irrigó completamente con solución salina.
  3. El cemento óseo impregnado con antibióticos se preparó incorporando 0,5 g de gentamicina en 40 g de cemento y se aplicó a los extremos óseos residuales después de la perforación.

4. Terapia con antibióticos

  1. Se administró ertapenem intravenoso (1 g una vez al día) empíricamente para la cobertura de Gram-negativos, incluido Wohlfahrtiimonas chitiniclastica, que suele ser sensible a los carbapenémicos.
  2. La terapia con antibióticos se continuó durante 14 días y se ajustó de acuerdo con la respuesta clínica y los marcadores de infección, como el recuento de glóbulos blancos y los niveles de PCR.

5. Cuidados postoperatorios

  1. Los niveles de glucosa en sangre se controlaron regularmente y las dosis de insulina se ajustaron para mantener la HbA1c por debajo del 7,5%.
  2. La herida se inspeccionó diariamente en busca de signos de infección, y el CBC y los marcadores inflamatorios se monitorearon semanalmente.

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Resultados

El hombre diabético de 76 años con gangrena crónica del pie derecho e infestación de gusanos (Figura 1 y Figura 2) se sometió a un tratamiento integral, que incluyó el desbridamiento radical del tejido necrótico, la extirpación de focos osteomielíticos y la reconstrucción de la herida mediante un colgajo fascial dorsal. La secuenciación metagenómica de próxima generación (mNGS) de muestras intraoperatorias identificó a Wohlfahrtiimonas chitiniclastica c...

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Discusión

Wohlfahrtiimonas chitiniclastica es una bacteria gramnegativa en forma de bastoncillo no fermentadora que es oxidasa y catalasa positivas. Se descubrió por primera vez en las larvas de la mosca parásita Wohlfahrtia magnifica6. Las moscas hembras ponen huevos en heridas y superficies mucosas, generando una infección nido. Las larvas se alimentan durante un período de tiempo de tejidos necróticos o viables del huésped, fluidos corporales o alimento...

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Divulgaciones

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Kit de ADN Agilent 2100 HSAgilent Technologies, Santa Clara, CA, EE. UU.5067-4626 (ADN 1000) / 5067-4627 (ADN HS)*Se utiliza para el control de calidad de la biblioteca y el análisis de fragmentos
ADN Agilent 2100 HS, Qubit 3.0Agilent Technologies, Santa Clara, CA, EE. UU.G2939BAInstrumento para el control de calidad de la biblioteca, emparejado con el kit de ADN HS
bioMé Sistema rieux VITEK 2bioMé rieux, Marcy-l'É toile, Francia414532Identificación microbiana automatizada y pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos
Illumina NextSeq 500  Illumina Inc., San Diego, CA, USAIllumina Inc.,SY-415-1001Plataforma de secuenciación de alto rendimiento
Kit de ADN patógeno QIAamp UCPPlataforma de secuenciación de alto rendimiento50214Extracción de ADN patógeno con agotamiento del ADN del huésped
Fluorómetro Qubit 3.0Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, EE. UU.Pregunta 33216Cuantificación de ADN y ARN
Siemens SOMATOM Definición AS 64-rebanada Siemens Healthineers, Erlangen, AlemaniaN/ASe utiliza para imágenes de angiografía por tomografía computarizada (CTA)

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