Aplicación del tornillo de trayectoria ósea cortical para el tratamiento de la tuberculosis toracolumbar y lumbar

Resumen

Este protocolo describe el tratamiento de la tuberculosis espinal con tornillos corticales de trayectoria ósea. La fijación con tornillos de TCC a través de los abordajes posterior y anterior es una técnica prometedora para el tratamiento de la tuberculosis toracolumbar y lumbar.

Resumen

La forma común de tuberculosis extrapulmonar es la tuberculosis espinal (TB). La tuberculosis espinal puede provocar daño vertebral, lo que resulta en cifosis y deterioro neurológico. El desbridamiento, el injerto óseo y la reconstrucción son tratamientos quirúrgicos comunes para la tuberculosis espinal. Los pacientes con tuberculosis espinal con destrucción de la columna vertebral anteromedia tienen más probabilidades de experimentar aflojamiento de la fijación interna. La fijación con tornillos de trayectoria ósea cortical (TCC) reduce esta probabilidad de complicación porque la trayectoria de entrada de los tornillos TCC en los planos sagital y axial interactúa sustancialmente con el hueso cortical y aumenta la interfaz de fuerza de contacto tornillo-hueso. La ruta de inserción del tornillo CBT está más cerca de la apófisis espinosa e implica menos disección de los músculos paraespinales; Este enfoque parece reducir la lesión intrínseca y el dolor posoperatorio. El tornillo CBT es un método de fijación interna seguro y eficaz para la tuberculosis espinal porque puede reducir eficazmente el número de segmentos fijos, maximizar la movilidad de la columna, reducir el daño tisular y aliviar el dolor postoperatorio en el sitio quirúrgico.

Introducción

La forma más frecuente de tuberculosis extrapulmonar es la tuberculosis espinal (TB), de la cual la TB toracolumbar y lumbar son los tipos comunes ^1,2. La tuberculosis espinal puede provocar daño vertebral, lo que resulta en cifosis y deterioro neurológico³. Aunque la quimioterapia antituberculosa es crucial en el tratamiento de la tuberculosis espinal, a menudo es necesaria una intervención quirúrgica para corregir la cifosis y recuperar la función neurológica. El desbridamiento, el injerto óseo y la reconstrucción son tratamientos quirúrgicos comunes para la tuberculosis espinal⁴. La tuberculosis espinal es una enfermedad que provoca principalmente daños en la columna vertebral anteromedia y en el absceso presacro o iliopsoas. Como resultado, muchos cirujanos recomiendan instrumentación posterior, desbridamiento anterior e injerto óseo para lograr una fuerte fijación interna y permitir un desbridamiento completo ^5,6.

La técnica de fijación con tornillos pediculares (PS) se considera el estándar de oro para la reconstrucción de la columna debido a su resistencia biomecánica superior⁷. La colocación convencional de PS utiliza una ruta lateral paralela al plano axial, lo que da como resultado que la fuerza de contacto de la interfaz tornillo-hueso dependa principalmente de la calidad del hueso esponjoso⁸. Las personas con osteoporosis tienen más probabilidades de experimentar un aflojamiento de la PS debido al debilitamiento óseo⁹. Los pacientes con TB con lesiones de la columna vertebral anteromedia también pueden desarrollar esta afección ^6,10. La fijación con tornillos de trayectoria ósea cortical (TCC) reduce esta probabilidad de complicaciones porque la trayectoria de entrada de los tornillos TCC en los planos sagital y axial interactúa sustancialmente con el hueso cortical y aumenta la interfaz de fuerza de contacto tornillo-hueso¹¹. Por lo tanto, la fijación con tornillos de TCC de la TB espinal puede reducir eficazmente el número de segmentos fijos y maximizar la preservación de la movilidad espinal, especialmente en la región toracolumbar.

Un estudio retrospectivo anterior ha comparado los efectos clínicos de 3 años de la fijación con tornillos de TCC con la fijación convencional con tornillos en el tratamiento de la TB lumbar¹². Ambos fueron buenos, pero la fijación con tornillos de TCC tuvo una mejoría más significativa en las puntuaciones de la EVA postoperatoria. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo explorar más a fondo los resultados clínicos de la fijación con tornillos de TCC en el tratamiento de la tuberculosis toracolumbar y lumbar, con un período de seguimiento que se extiende a 5 años.

Protocolo

El Comité de Ética del Hospital de la Cruz Roja de Hangzhou aprobó el estudio. Los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para la publicación de detalles clínicos individuales e imágenes adjuntas. Los pacientes con TB lumbar fueron diagnosticados inicialmente de acuerdo con la historia clínica, los signos clínicos, los resultados de la exploración radiográfica y los resultados de las pruebas de laboratorio. De acuerdo con el estudio anterior^13,14, este estudio utiliza los métodos de prueba de laboratorio de tinción ácido-resistente y examen microbiológico del tejido focal, y cultivo líquido rápido para diagnosticar la TB. Los criterios de inclusión para este estudio fueron los siguientes: lesión limitada a tres o menos segmentos adyacentes y el individuo experimentó inestabilidad espinal, disfunción nerviosa y dolor lumbar. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: más de tres vértebras dañadas, deformidad grave de cifosis, daño del pedículo vertebral, problemas quirúrgicos y trastornos mentales. En el preoperatorio, a cada paciente se le administró quimioterapia antituberculosa que consistía en rifampicina (0,45 g·^{kg-1·día-1),} isoniazida (0,3 g·^{kg-1·día-1),} etambutol (0,75 g·^kg-1·^día-1) y pirazinamida (1,5 g·^kg-1·día-1) durante al menos 2 semanas según el informe anterior¹². Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación preoperatoria

Después de la inducción de la anestesia general, el paciente se colocó boca abajo sobre una almohadilla torácica. El cuerpo vertebral afectado se identificó bajo la guía de fluoroscopia del brazo en C utilizando vistas anteroposterior y lateral. El lado del abordaje quirúrgico generalmente se eligió en función del lado con la destrucción ósea más grave, el lado del absceso y el lado con los síntomas más pronunciados.

2. Procedimiento quirúrgico

1. Exposición de la vértebra e identificación del punto de entrada
   Una incisión posterior en la línea media se centró sobre el cuerpo vertebral afectado. La piel, el tejido subcutáneo y la fascia profunda se incidieron secuencialmente. Se disecaron los tejidos musculares paraespinales, incluidos los compartimentos musculares erectores de la columna vertebral bilaterales. Los procesos articulares y las láminas de las vértebras responsables superiores e inferiores a la vértebra afectada se expusieron a través del compartimento muscular multífido. Se seleccionó la tangente del borde del istmo como punto de referencia de referencia. El punto de entrada fue la intersección de la línea perpendicular media del proceso articular superior y una línea horizontal 1 mm inferior al proceso transversal ipsilateral. Se pueden usar instrumentos de potencia para establecer la vía del tornillo, como emplear una fresa para abrir el hueso cortical en el punto de entrada.
   NOTA: La fresa debe avanzar a través de la corteza hasta llegar a la interfaz ósea esponjosa dentro del pedículo. Debido al hueso cortical relativamente duro / denso en esta región, se debe evitar golpear con un punzón de arranque para evitar fracturas iatrogénicas.
2. Colocación y trayectoria de los tornillos
   Durante la colocación del tornillo, el ángulo sagital fue de aproximadamente 25 ° y el ángulo lateral (ángulo de abducción) fue de aproximadamente 15 ° ¹⁵. Para la proyección del pedículo izquierdo, los tornillos se dirigieron desde la posición de las 5 en punto hacia la dirección de las 11-12 en punto. Para la proyección del pedículo derecho, los tornillos se dirigieron desde la posición de las 7 en punto hacia la dirección de las 12-1 en punto (Figura 1). Para los tornillos CBT lumbares, los diámetros de 4,0-5,0 mm y las longitudes de 35-40 mm ofrecían una seguridad relativamente buena. La longitud máxima del tornillo aumentó gradualmente de 32,0 mm en L1 a 35,3 mm en L4, luego disminuyó a 34,8 mm en L5. Los tornillos CBT de 30 mm de longitud eran seguros para la columna lumbar. El diámetro máximo del tornillo aumentó gradualmente de 4,5 mm en L1 a 7,5 mm en L5. Se recomiendan tornillos CBT de 4,0 mm de diámetro para L1-L2; Se recomiendan tornillos CBT de 4,5 mm de diámetro para L3-L5.
   NOTA: La longitud, el diámetro y los ángulos de trayectoria de los tornillos CBT deben determinarse mediante una planificación personalizada y precisa basada en estudios de imágenes preoperatorios.
3. Colocación y fijación del alambre guía
   Después de determinar el punto de entrada, la dirección de la trayectoria y el ángulo, se insertó un cable guía de posicionamiento en la trayectoria del tornillo. La trayectoria y la longitud del tornillo se verificaron bajo la guía de fluoroscopia del brazo en C utilizando vistas anteroposterior y lateral. Después de la confirmación, se retiró el alambre guía y se insertaron tornillos CBT del tamaño adecuado en los cuerpos vertebrales correspondientes. Una vez completada la colocación del tornillo pedicular, se seleccionan varillas de titanio del tamaño adecuado y se aseguran con los tornillos. Después de una hemostasia meticulosa, se colocan dos tubos de drenaje dentro de la incisión y se fijan a la piel con suturas de seda. Luego, la incisión se cierra en capas.
   Después de la fijación interna, la mesa de operaciones se giró 20° lejos del cirujano para mejorar la vista del área quirúrgica. Luego, el abordaje retroperitoneal se realizó a través de una pequeña incisión realizada en la pared abdominal a lo largo de la línea axilar media. A continuación, se seleccionó el lado con patología más grave como lado quirúrgico, con una almohadilla lumbar que apoyaba el lado contralateral. Se marcó una línea de incisión a lo largo del camino que conecta la punta de la 11ª costilla con la sínfisis púbica en el lado patológico. La ubicación de la incisión se determinó en función del segmento afectado y las marcas de localización preoperatorias del brazo en C. Para diferentes segmentos, la incisión podría desplazarse craneal o caudalmente por la altura de una vértebra. Para el segmento L1-L2, la cabeza de la^11ª costilla se resecó durante 4 cm, seguida de una extensión anterior de 4 cm a lo largo de la costilla, totalizando 8 cm. Para los segmentos L2-L3 y L4-L5, la ubicación de la incisión se eligió en función de la altura segmentaria, comenzando desde la línea axilar media y extendiéndose anteroinferiormente (Figura 2).
4. Exposición y desbridamiento de la vértebra patológica
   El músculo psoas mayor se diseccionó para exponer su borde anterior, revelando la fascia paraespinal. Los vasos segmentarios del cuerpo vertebral se ligaron y coagularon. La disección continuó exponiendo el cuerpo vertebral afectado y el disco intervertebral. El tejido óseo necrótico se resecó utilizando un ostótomo. El secuestro residual y el material del disco patológico se curvaron perpendicularmente hacia las direcciones proximal y distal en relación con el cuerpo vertebral. El tejido necrótico se eliminó mediante succión y rongeurs hipofisarios. Se evacuaron los abscesos fríos que rodean el músculo psoas y los segmentos vertebrales afectados.
   NOTA: La ligadura y coagulación de los vasos segmentarios debe realizarse antes de desbridar el cuerpo vertebral patológico para minimizar el sangrado intraoperatorio.
5. Hemostasia y cierre de heridas
   La hemostasia se logró meticulosamente durante toda la incisión y la herida se irrigó repetidamente con solución salina normal. Se colocó un tubo de drenaje dentro de la cavidad de la lesión, se sacó a través de la piel adyacente a la incisión y se conectó a una botella de drenaje en su extremo. Las distintas capas de los músculos oblicuos externos, oblicuos internos y transversos del abdomen eran visibles. La incisión se cerró en capas. El tubo de drenaje se fijó a la piel con suturas de seda.

3. Manejo y seguimiento postoperatorio

1. Evaluación postoperatoria inicial y cuidado de heridas
   Esto se llevó a cabo dentro de las 24 horas posteriores a la operación para evaluar las heridas quirúrgicas, monitorear los signos vitales e instruir a los pacientes o cuidadores sobre el cuidado adecuado de las heridas y los signos de infección.
2. Drenaje y manejo de medicamentos
   Los tubos de drenaje se retiran dentro de las 24-48 h posteriores a la operación, dependiendo de la salida de drenaje. Se recetan medicamentos antituberculosos, analgésicos y antibióticos según sea necesario, con orientación de uso.
3. Programación de actividades, rehabilitación y seguimiento
   Se guiaron las primeras actividades postoperatorias, como giros y levantamientos de piernas. Se organizan citas de seguimiento para realizar un seguimiento del progreso de la curación, abordar las complicaciones y garantizar el cumplimiento de los protocolos de rehabilitación.
4. Educación del paciente y protocolo de emergencia
   Se proporcionan recursos sobre cuidados postoperatorios y rehabilitación, enfatizando la adherencia a la medicación y la importancia de los seguimientos regulares. Se proporciona información de contacto de emergencia y se educa a los pacientes sobre las indicaciones para la atención médica urgente.

Resultados

El tiempo medio de seguimiento fue de 61,9 ± 9,1 meses. En la Tabla 1 se muestra el tiempo medio de operación y la pérdida de sangre intraoperatoria. No se produjeron casos de aflojamiento de tornillos durante el seguimiento. Todos los casos dieron lugar a una fusión ósea completa en el seguimiento final, y el tiempo medio de fusión ósea fue de 4,4 ± 0,9 meses. Las puntuaciones medias de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOA) y la escala analógica visual (VAS) para el dolor lumbar y el dolor en las pie...

Discusión

Entre los casos de tuberculosis espinal, la cirugía combinada con la quimioterapia antituberculosa siempre puede lograr resultados satisfactorios^16,17. El tratamiento conservador por sí solo no puede aliviar la presión de la médula espinal, mejorar la disfunción neurológica o evitar el desarrollo de deformidades de la columna^{vertebral 18}. Por el contrario, la intervención quirúrgica puede restaurar la esta...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Tornillo de trayectoria ósea cortical	Shandong Weigao Orthopaedic Device Co., Ltd.	WGB1Z-7	Acostumbrado a la fijación interna
Kerrison rongeur	Instrumentos médicos de Shanghai Co., Ltd.	P1Z0303	Se utiliza para morder huesos muertos o reparar muñones óseos
Ion de extracción perióstica	Instrumentos médicos de Shanghai Co., Ltd.	POK01	Se utiliza para despegar o separar el periostio y el tejido blando adherido a la superficie ósea
Herramientas del sistema de energía	Aesculap	GA800	Se utiliza para abrir el hueso cortical en el punto de entrada del tornillo CBT
varillas espinales	Shandong Weigao Orthopaedic Device Co., Ltd.	GB1Z-1	Se utiliza para conectar tornillos