La neoplasia trofoblástica gestacional (GTN) es una malignidad placentaria invasiva rara en mujeres perimenopáusicas que se confunde fácilmente con un sangrado vaginal anormal. Este artículo analiza cinco casos (tres coriocarcinomas y dos lunares hidatidiformes invasivos) para aclarar el diagnóstico y el tratamiento para referencia clínica.
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Informe de caso
Neoplasia Trofoblástica Gestacional en Mujeres Perimenopáusicas: Análisis Clínico, Serie de Casos y Revisión de la Literatura
En este artículo
Resumen
Resumen
La mayoría de la neoplasia trofoblástica gestacional (GTN) ocurre en mujeres en edad reproductiva, y su aparición en mujeres perimenopáusicas es extremadamente rara. Un síntoma clave del GTN es el sangrado vaginal, que puede ser difícil de distinguir del sangrado uterino anormal que se observa habitualmente durante la perimenopausia, lo que hace que el diagnóstico en esta población sea especialmente complicado. Este estudio analizó retrospectivamente cinco casos de mujeres perimenopáusicas diagnosticadas con GTN en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital Beijing Friendship, Universidad Médica de la Capital, entre junio de 2013 y junio de 2023, incluyendo tres casos de coriocarcinoma y dos casos de topo invasivo. Se analizaron las características clínicas (edad, paridad, antecedentes del embarazo, síntomas principales), indicadores diagnósticos (niveles séricos de β-hCG, hallazgos de ecografía transvaginal, resultados patológicos), protocolos de tratamiento (procedimientos quirúrgicos, regímenes de quimioterapia) y resultados de seguimiento. El objetivo de este informe es proporcionar una referencia clínica estandarizada para el diagnóstico y tratamiento del NTG en mujeres perimenopáusicas, mejorar la precisión del diagnóstico diferencial, optimizar las estrategias de tratamiento y mejorar los resultados para los pacientes. Los cinco pacientes completaron el tratamiento y el seguimiento (hasta 2 años), sin observar recurrencia. Los resultados sugieren que, para las mujeres perimenopáusicas que presentan sangrado vaginal anormal, es crucial combinar la prueba sérica de β-hCG con imágenes pélvicas para un diagnóstico precoz. Para pacientes sin requisitos de fertilidad, un tratamiento integral con cirugía (histerectomía total más adnecectomía bilateral) y quimioterapia puede reducir la dosis de quimioterapia y mejorar la eficacia del tratamiento. Esta serie de casos ofrece orientación práctica para gestionar los desafíos diagnósticos y terapéuticos del NTG en mujeres perimenopáusicas.
Introducción
La enfermedad del trofocitos grávido, también conocida como enfermedad trofoblástica gestacional (DTG), es un término colectivo para las anomalías de los trofocitos placentarios causadas por una fertilización anormal. Incluye lunar hidatidiforme benigno y neoplasia trofoblástica gestacional maligna (GTN)1. El lunar hidatidiforme se divide en formas completas y parciales, mientras que el GTN incluye lunar invasivo (IM), coriocarcinoma (CC), tumor trofoblástico del sitio placentario (PSTT), tumor trofoblástico epitelioide (ETT) y nódulos atípicos del sitioplacentario 2. Entre estos, el lunar invasivo (IM) y el coriocarcinoma (CC) son los tipos más comunes de GTN.
Múltiples estudios han demostrado que la edad ≥40 años es un factor de alto riesgo para el desarrollo del lunarhidatidiforme 1 y su transformación maligna en GTN 3,4. Las mujeres perimenopáusicas pueden experimentar sangrado vaginal anormal debido a la disminución de la función ovárica, que se asemeja a la manifestación típica del GTN y complica el diagnóstico. Por lo tanto, el sangrado anormal en mujeres perimenopáusicas requiere un diagnóstico diferencial cuidadoso para excluir tumores trofoblásticos gestacionales. Este artículo revisa el diagnóstico y tratamiento de tres casos de coriocarcinoma perimenopáusico y dos casos de lunar invasivo, con el objetivo de proporcionar referencia clínica para el manejo de tumores trofoblásticos perimenopáusicos. Los cinco casos fueron diagnosticados en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de la Amistad de Pekín, Universidad Médica de la Capital, entre junio de 2013 y junio de 2023.
Presentación del caso
Las cinco pacientes eran mujeres perimenopáusicas de entre 47 y 55 años, con una edad media de 51 ± 4,3 años. El número de embarazos oscilaba entre dos y seis, con una mediana de tres, y todos eran embarazos naturales. Los niveles séricos de β-hCG estaban anormalmente elevados en los cinco pacientes. A continuación se proporciona información clínica detallada.
Caso 1: Una mujer con antecedentes de embarazo a término, que presenta sangrado vaginal anormal como síntoma principal.
Caso 2: Una mujer sin antecedentes de embarazo previo que desarrolló un lunar invasor secundario a un lunar hidatidiforme completo (tiempo de progresión: 46 días). Tuvo menstruación irregular durante un año y amenorrea durante dos meses, siendo la menstruación irregular el principal síntoma.
Caso 3: Una mujer con antecedentes de aborto precoz, que presenta sangrado vaginal anormal como síntoma principal.
Caso 4: Mujer sin antecedentes de embarazo previo que desarrolló un lunar invasivo secundario a un lunar hidatidiforme completo (tiempo de progresión: 40 días), presentándose con sangrado vaginal anormal como síntoma principal.
Caso 5: Mujer sin antecedentes de embarazo previo que desarrolló un lunar invasivo secundario a un lunar hidatidiforme completo (tiempo de progresión: 42 días), presentándose con sangrado vaginal anormal como síntoma principal.
Diagnóstico, evaluación y plan
Confirmación del diagnóstico
El diagnóstico de NTG en todos los casos fue confirmado mediante examen quirúrgico de patología, que es el estándar de oro para el diagnóstico de NTG.
Evaluación del nivel sérico β-hCG
Casos 1, 2 y 3: En el diagnóstico inicial, los niveles séricos de β-hCG eran todos >200.000 mIU/mL.
Caso 4: En el diagnóstico inicial, el nivel sérico de β-hCG no se registró específicamente, pero estaba anormalmente elevado.
Caso 5: En el diagnóstico inicial, el nivel sérico de β-hCG era de 1.286 mIU/mL; sin embargo, al primer día tras la cirugía, se recuperó a >269.800 mIU/mL.
Tamaño uterino y evaluación por imagen
Todos los casos mostraron agrandamiento uterino, con los siguientes hallazgos:
Caso 1: La ecografía transvaginal mostró un cuerpo uterino midiendo aproximadamente 8,9 × 7,0 × 5,7 cm; No había saco fetal en la cavidad uterina. Se identificó una masa desigual de eco bajo en forma de panal (5,0 × 4,8 × 3,5 cm) en el labio anterior del cuello uterino. Se detectó abundante flujo sanguíneo anular en el útero, con un índice de resistencia (IR) de 0,68.
Caso 2: La ecografía transvaginal mostró un cuerpo uterino de aproximadamente 7,5 × 8,2 × 6,9 cm. La cavidad uterina estaba rellena con tejido desigual de eco alto (6,0 × 6,3 × 4,7 cm) (Figura 1). La tomografía pulmonar reveló nódulos que no se consideraban metastásicos; La tomografía computarizada de cabeza simple no mostró anomalías.
Caso 3: La ecografía transvaginal mostró un cuerpo uterino de 9,8 × 9,3 × 10,1 cm. El endometrio medía 3,1 cm de grosor, con ecogenicidad desigual y alta vascularización en la cavidad endometrial (Figura 2).
Caso 4: La ecografía transvaginal mostró un cuerpo uterino de 10,4 × 6,7 × 5,3 cm. Un eco desigual de 5,2 × 5,4 cm era visible en la cavidad uterina, con aspecto de panal.
Caso 5: El cuerpo uterino medía 19,4 × 16,9 × 10,3 cm, la mayor entre todos los casos. La ecografía transvaginal mostró una masa similar a una burbuja en la cavidad uterina con flujo sanguíneo mínimo, lo que sugiere enfermedad trofoblástica. El útero extirpado quirúrgicamente medía 28 × 25 × 18 cm y pesaba aproximadamente 2.650 g. La cavidad uterina se rellenó con tejido transparente, similar a una uva (Figura 3). El paciente también experimentó náuseas intermitentes, mareos, edema, aumento de la circunferencia abdominal, falta de apetito y sueño, y un aumento de peso de 5 kg. Su tensión arterial era de 164/84 mmHg, su frecuencia cardíaca de 100 latidos/min y el nivel de hormona estimulante de la tiroides (TSH) era de 0,01 uIU/mL (con niveles normales de FT3 y FT4). La proteína urinaria a 24 h era de 3,58 g. Dos meses después de la cirugía, la tomografía computarizada torácica reveló múltiples nódulos pulmonares.
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Protocolo
La operación siguió los procedimientos estándar y recibió la aprobación ética (2024-P2-537) del Comité de Ética del Hospital de la Amistad de Pekín, Universidad Médica de la Capital. Se obtuvo el consentimiento escrito informado del paciente. El estudio se llevó a cabo conforme a los estándares éticos institucionales. Los reactivos y equipos utilizados en el estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.
1. Preparación preoperatoria
- Preparación intestinal y en ayunas
- Un día antes de la cirugía, se indicó al paciente que tomara sal fosfato de sodio oral (concentración: 45 mL/botella, dosis: dos botellas, tomadas cada 12 horas) para preparar el intestino y asegurarse de que el tracto intestinal estuviera vacío. El paciente ayunó durante 8 horas antes de la cirugía y se le permitió beber agua hasta 4 horas antes para minimizar el riesgo de aspiración durante la anestesia y mantener la estabilidad hemodinámica.
- Inserción de catéter urinario
- Antes de entrar en quirófano, se insertó un catéter urinario de látex de 14 Fr en condiciones estériles para mantener la descompresión de la vejiga y reducir el riesgo de lesiones intraoperatorias.
- Anestesia y posicionamiento
- El paciente fue colocado en posición supina sobre la mesa de operaciones, con los brazos en los reposabrazos laterales y las piernas ligeramente separadas. La intubación endotraqueal se realizó mediante un tubo endotraqueal de 7,0–7,5 mm por un anestesiólogo: tras la sedación y la relajación muscular, se insertó el laringoscopio para exponer la glotis y el tubo se colocó bajo visión directa. El manguito se inflaba (5–8 mL) para asegurar la tensión. La anestesia general se indujo con propofol (1,5–2 mg/kg), se mantuvo con sevoflurano (1–2%) y se administró analgesia con fentanilo (2–4 μg/kg).
- Desinfección y drapeado de áreas quirúrgicas
- La zona quirúrgica —desde el proceso xifoides hasta el tercio superior del muslo— fue desinfectada con tintura de yodo al 2%, seguida de etanol médico al 70–75% para la deiodinación. La desinfección comenzó en el perineo, se extendió hasta la parte baja del abdomen y luego hacia la parte superior del abdomen, cubriendo 15 cm más allá del campo de incisión. Se aplicaron cortinas estériles de forma secuencial para aislar el campo quirúrgico.
2. Procedimiento quirúrgico
NOTA: Durante todo el proceso quirúrgico se mantuvieron estrictas técnicas asépticas (incluyendo el reemplazo de guantes estériles contaminados y la evitación del contacto entre instrumentos estériles y zonas no estériles), y el equipo quirúrgico monitorizó continuamente los signos vitales del paciente (frecuencia cardíaca, presión arterial y saturación de oxígeno) para garantizar la seguridad del procedimiento.
- Incisión abdominal
- Se realizó una incisión abdominal mediana desde 1 cm por encima de la sínfisis púbica hasta 2 cm por encima del ombligo (longitud total: 8–12 cm, ajustada al tamaño uterino). Se utilizaba un bisturí para incisar la piel y el tejido subcutáneo; se utilizó cauterización eléctrica (45 W para cortes y hemostasis) para incisar la fascia y el peritoneo, con hemostasia simultánea. Tras entrar en la cavidad, una gasa estéril protegía el borde de la incisión. Se exploraron órganos abdominales para evaluar la posición, tamaño y anomalías uterinas y adnexales, y detectar patologías inesperadas.
- Exposición del útero y las estructuras adnexales
- Se usaron almohadillas humedecadas para laparotomía (en solución salina estéril tibia) para retraer y empacar los intestinos. Se identificaron los ligamentos redondos bilaterales, se pinzaron a 2 cm del fondo uterino y se cortaron entre pinzas. Se usaron suturas absorbibles (4-0 Vicryl) para ligar tanto los extremos proximal como distale.
- Manejo de ligamentos utero-ováricos y trompas de Falopio
- La mesosalpinx se separó para exponer los ligamentos utero-ováricos y las trompas de Falopio. Estos se sujetaron juntos a 1 cm de la córnua uterina y se cortaron entre hemostatos. Las suturas absorbibles (7 silk) ligaron el extremo proximal dos veces y el extremo distal una vez.
- Separación del útero de los tejidos circundantes
- Se utilizó un separador de vejiga para empujar suavemente la vejiga hacia abajo y separarla de la parte inferior del útero (se abrió la bolsa vesicouterina) hasta que el cuello uterino quedó completamente expuesto.
- El peritoneo que cubre las superficies anterior y posterior del útero fue inciso con tijeras a lo largo de la línea media uterina.
- Los vasos uterinos bilaterales (ubicados a ambos lados del útero, en el ligamento ancho) fueron identificados cuidadosamente mediante un hemostático y disecados para liberar (evitando lesiones en los uréteres). Se usaron dos hemostatos curvos para pinzar la arteria uterina y la vena a cada lado (el rango de pinzamiento incluía todo el vaso y una pequeña cantidad de tejido conectivo circundante para evitar que el vaso se deslizara), y los vasos se cortaron entre los dos hemostatos.
- Se utilizaron suturas fuertes no absorbibles (2-0 Ethibond) para ligar el extremo proximal del vaso dos veces (la primera ligadura estaba cerca del hemostato, y la segunda a 0,5 cm de la primera) para asegurar una ligadura firme y prevenir sangrados.
- Tras manipular los vasos uterinos, los tejidos conectivos restantes (como el ligamento cardinal, el ligamento uterosacro) que conectan el útero con el suelo pélvico y las paredes pélvicas laterales fueron diseccionados con tijeras y hemostáticos (para tejidos resistentes, se podía usar cauterización eléctrica para disección y hemostasis), movilizando aún más el útero.
- Extirpación del útero y las estructuras adnexales
- Una vez movilizado, el útero, los ovarios y las trompas de Falopio se levantaban de la cavidad usando pinzas de tejido, evitando la contaminación. Las muestras se fijaron en formalina tampón neutra al 10% y se enviaron para confirmación histopatológica.
- Hemostasia e inspección
- La cavidad pélvica fue inspeccionada visualmente o por laparoscopio para detectar puntos de sangrado (por ejemplo, sitios de ligadura de vasos uterinos). El sangrado se controló mediante cauterización eléctrica (20–30 W), suturas absorbibles (3-0 Vicryl), agentes hemostáticos (por ejemplo, pegamento de fibrina, 2–5 mL). El lugar fue reinspeccionado para asegurar que las ligaduras estuvieran seguras y que no quedara tejido adnexal residual.
- Cierre de la incisión
- Se utilizaba solución salina estéril tibia (temperatura: 37–38 °C, volumen: 500–1000 mL) para irrigar la cavidad abdominal y eliminar coágulos sanguíneos, restos tisulares y posibles contaminantes. Tras el riego, se aspiraba la mayor cantidad posible de solución salina.
- El peritoneo se suturaba continuamente con suturas absorbibles (4-0 Vicryl), con un espaciamiento de sutura de 0,5–1 cm. La fascia se suturaba de forma intermitente con suturas no absorbibles (Prolene 2-0), con un espaciamiento de sutura de 1–1,5 cm y una profundidad de 0,5 cm para asegurar una tensión suficiente. El tejido subcutáneo se suturaba continuamente con suturas absorbibles (4-0 Vicryl), y la piel se cerraba con grapas cutáneas (suturas absorbibles [4-0 Vicryl] para sutura intradérmica).
- Se aplicó un apósito estéril (gasa + película adhesiva transparente) sobre la herida quirúrgica para protegerla y prevenir infecciones.
NOTA: Este protocolo se realizó en los cinco pacientes. En pacientes con condiciones especiales (por ejemplo, Caso 5 con preeclampsia y hipertiroidismo graves), se mejoró la monitorización intraoperatoria de la presión arterial y la función tiroidea, y el tiempo quirúrgico se acortó cuando fue posible para reducir el traumatisme.
3. Manejo postoperatorio
- Monitorización de signos vitales
- En la sala de recuperación y durante las primeras 24 horas postoperatorias, se monitorizó de cerca la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno del paciente. Los signos vitales se evaluaron inicialmente cada 15 minutos durante las primeras 2 horas, luego cada 30 minutos durante 2–6 horas, y cada hora después. Si se producían cambios anómalos (por ejemplo, frecuencia cardíaca >120 latidos/min, presión arterial <90/60 mmHg, saturación de oxígeno <95%), se administraban intervenciones adecuadas para estabilizar la presión arterial o controlar la frecuencia cardíaca.
- Manejo del dolor, apoyo de líquidos y nutrición, y marcha temprana
- Manejo del dolor: Se utilizó analgesia intravenosa (PCA) controlada por el paciente durante las primeras 48 horas, con fentanilo (0,5 μg∙kg-1∙h-1 de fondo; bolo de 20 μg; bloqueo de 10 minutos). A partir de entonces, se utilizó paracetamol oral (500 mg cada 6 horas según necesidad).
- Líquidos y nutrición: Se administró la solución de Ringer lactada (1.000–1.500 mL) en las primeras 24 horas. Una vez que los sonidos intestinales regresaban, los pacientes retomaban la ingesta oral: líquido (por ejemplo, sopa de arroz), luego semi-líquido (por ejemplo, gachas) y finalmente comida normal. Se añadieron suplementos nutricionales si era necesario.
- Marcha temprana: El primer día postoperatorio, el paciente caminó durante 5–10 minutos (con asistencia), aumentando a 15–30 minutos dos veces al día el segundo día para promover la motilidad intestinal y reducir el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV).
- Profilaxis ventricular y extracción de catéter urinario
- Profilaxis ventricular: La enoxaparina sódica (40 mg subcutánea una vez al día) se inició 12 horas después de la cirugía y continuó durante 7 días o hasta que se reanudó la caminata normal. También se usaban medias elásticas.
- El catéter urinario se retiró en menos de 48 horas después de la operación para reducir el riesgo de infección urinaria (ITU).
- Profilaxis antibiótica y monitorización en laboratorio
- Antibióticos: Se administró cefazolina sódica (1 g IV cada 8 horas) hasta 48 horas. Si el paciente desarrollaba fiebre > 38,5 °C o anomalías en el laboratorio (leucocitos > 12 × 109/L, neutrófilos >80%), la duración se extendía y el antibiótico se ajustaba por cultivo y sensibilidad.
4. Monitorización en laboratorio
- La β-hCG sérica se midió cada 3 días durante 2 semanas, luego semanalmente hasta dos resultados normales consecutivos, y después mensualmente durante 6 meses. Se evaluaron análisis de sangre rutinarios, función hepática/riñón y electrolitos cada 3–5 días para monitorizar posibles complicaciones o efectos secundarios relacionados con la quimioterapia.
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Resultados
Las características quirúrgicas y los resultados perioperatorios de los cinco pacientes se resumen en la Tabla 1.
Caso 1 (Coriocarcinoma)
Proceso de tratamiento:
El paciente recibió dos ciclos de quimioterapia antes de la cirugía usando 5-fluoruracilo (5-FU, 28 mg∙kg-1∙día-1, infusión intravenosa durante 8 días) y actinomicina D (act-D, 6 μg∙kg-1∙día-1, infusi...
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Discusión
La neoplasia trofoblástica gestacional (GTN) resulta de una fertilización anormal. En 1984, Davis et al. identificaron material cromosomico Y en el 9% de los casos de lunares hidatidiformes, el 50% de los casos invasivos de lunares y el 74% de los casos de coriocarcinoma, lo que sugiere que la sobreexpresión de genes paternos podría contribuir a la transformaciónmaligna 5. También se han implicado alteraciones genéticas adicionales en el desarrollo de
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Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de interés que declarar.
Agradecimientos
No aplicable
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| 5-fluoruracilo | Tianjin Jinhui Pharmaceutical Co., Ltd. | H12020959 | |
| Electrodo de ablación | Tangshan Tianen Technology Co., Ltd. | (01) 06959137400020 | estéril y de un solo uso |
| Inyección de folinato de calcio | Medicina Hengrui de Jiangsu | H20000584 | |
| Escáner de TC | GE/Canon | TSX-301C/ 0103300063 | estable |
| Dactinomicina para inyección | Hanhui Pharmacerutical Co., Ltd | H20023504 | |
| Inyección de citrato de fentanilo | Yichang Renfu | H2003688 | |
| Compresa médica de gasa | Zhen De Medical Supplies Co., Ltd. | estéril y de un solo uso | |
| Metotrexato | Pfizer (Perth) Pty Limited | HJ20140207 | |
| Set de infusión de filtración de precisión de un solo uso | Bayer Medical (Shan Dong)Co., Ltd. | 25G30R8SF1 | estéril y de un solo uso |
| Emulsión inyectable de propofol | Guangdong Jiabo | H20051842 | |
| Sevoflurano para inhalación | Corporación de Salud Baxter | H20140431 | |
| SUTURA TRENZADA DE SEDA NO ABSORBIBLE | ETHICON | V502413 | estéril y de un solo uso |
| Kit de catéter urinario estéril de un solo uso | Beijing Huatongtong Technology Co., Ltd. | C14-05-03 | estéril y de un solo uso |
| Hoja quirúrgica estéril | Shanghai Lianhui Medical Supplies Co., Ltd. | #################### | estéril y de un solo uso |
| Suturas quirúrgicas sintéticas absorbibles | Covidien IIC | A4L1357Y | estéril y de un solo uso |
| Equipamiento ultrónico | Instrumento médico de ultrasonido | E40482 | estable, sonda estéril |
Referencias
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