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Foraminotomía lumbar endoscópica completa transforaminal bajo anestesia local para estenosis foraminal del segmento adyacente L5/S1

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DOI:

10.3791/69059

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17 de octubre de 2025

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1Department of Orthopedics, Tokushima University Graduate School, Institute of Health Sciences

En este artículo

Resumen

Este protocolo proporciona una guía paso a paso para realizar una foraminotomía endoscópica completa transforaminal bajo anestesia local. Esta técnica de preservación del movimiento se presenta como una alternativa quirúrgica mínimamente invasiva a la extensión por fusión para tratar la estenosis foraminal L5/S1 en pacientes con enfermedad del segmento adyacente.

Resumen

La estenosis foraminal en pacientes con enfermedad del segmento adyacente (TEA) L5/S1 presenta un desafío clínico significativo, ya que el tratamiento convencional a menudo requiere cirugía de extensión de fusión. Este abordaje sacrifica la movilidad espinal y se asocia con una morbilidad quirúrgica considerable. Este artículo en video describe una alternativa quirúrgica que preserva el movimiento, a saber, la foraminotomía endoscópica completa transforaminal realizada bajo anestesia local, detallando un protocolo paso a paso para navegar por los desafíos de estos casos de revisión. La técnica utiliza un corredor posterolateral, evitando cicatrices quirúrgicas previas. Los pasos clave del procedimiento incluyen una planificación meticulosa de la trayectoria preoperatoria, la foraminoplastía mediante la resección del proceso articular superior (SAP) y la resección parcial del proceso articular inferior para exponer completamente el ligamento amarillo (LF). A continuación, se demuestra una técnica específica de "desprendimiento", que consiste en socavar el borde ventral del S1 SAP para liberar el LF antes de su extracción. Los resultados representativos demuestran una descompresión ósea exitosa confirmada por tomografía computarizada postoperatoria. El procedimiento resultó en una mejoría inmediata del dolor radicular y la debilidad motora, y la puntuación de la escala analógica visual del paciente disminuyó de 9/10 a 1/10 en el seguimiento de un mes. Esta técnica mínimamente invasiva proporciona una descompresión neural efectiva y facilita una recuperación rápida, ofreciendo una alternativa valiosa a una cirugía más extensa para esta desafiante población de pacientes.

Introducción

La estenosis espinal lumbar es una afección común con un impacto significativo en la calidad de vida, y la estenosis foraminal es un subtipo frecuente que causa síntomas radiculares debido a la compresión de la raíz nerviosa 1,2. Surge un escenario particularmente desafiante en pacientes con enfermedad del segmento adyacente (TEA), una complicación a largo plazo después de la cirugía de fusión lumbar. La CIA se manifiesta con frecuencia como estenosis foraminal de nueva aparición en niveles adyacentes a los segmentos fusionados, con una incidencia informada de hasta el 30% dentro de los cinco años posteriores a la cirugía3.

Tradicionalmente, las cirugías de revisión para el TEA sintomático han implicado descompresión abierta con extensión de fusión 4,5. Sin embargo, este abordaje se asocia con una morbilidad quirúrgica considerable, aumento de la pérdida de sangre y recuperación prolongada, especialmente en pacientes ancianos con comorbilidades6. En consecuencia, las técnicas de cirugía de columna mínimamente invasiva (MISS) han ganado terreno. Entre estos, la cirugía endoscópica completa de la columna vertebral (FESS) ofrece el potencial de una descompresión neural adecuada con una interrupción mínima del tejido, reducción del dolor postoperatorio y una recuperación más rápida, a menudo con tiempos quirúrgicos más cortos 7,8. El abordaje endoscópico transforaminal, en particular, proporciona acceso directo al foramen, lo que lo hace adecuado para el tratamiento de la estenosis foraminal9. A pesar de sus beneficios, abordar la estenosis foraminal L5 / S1 a través de un enfoque endoscópico transforaminal presenta desafíos anatómicos únicos, principalmente debido a la presencia de una cresta ilíaca alta, un foramen estrecho y, en casos con TEA, anatomía alterada o tejido cicatricial de cirugías previas 1,10. La realización de estos procedimientos bajo anestesia local mejora aún más la seguridad del paciente al permitir la retroalimentación intraoperatoria del paciente, y es particularmente beneficioso para los pacientes que son malos candidatos para la anestesia general11,12.

Este artículo proporciona una demostración completa paso a paso de nuestra técnica actualizada de foraminotomía lumbar endoscópica completa transforaminal. Este método está específicamente indicado para pacientes con radiculopatía unilateral por estenosis foraminal L5/S1 adyacente a una fusión lumbar previa, que no presentan inestabilidad segmentaria significativa. Nuestro protocolo destaca las maniobras quirúrgicas clave, incluida la resección precisa del proceso articular superior (SAP) y el uso de la "técnica de desprendimiento" para la eliminación segura y completa del ligamento amarillo, para lograr una descompresión neural completa en estos desafiantes escenarios de revisión13.

Protocolo

Todos los procedimientos descritos en este documento se realizaron después de obtener el consentimiento informado por escrito del paciente y con la aprobación de la Junta de Revisión Institucional del Hospital Universitario de Tokushima. Se revisaron las imágenes preoperatorias de la columna lumbar, incluidas radiografías simples, tomografías computarizadas (TC) e imágenes de resonancia magnética, para cada paciente para confirmar el diagnóstico de estenosis foraminal L5 / S1 adyacente a una fusión lumbar previa y planificar meticulosamente la trayectoria quirúrgica, con un enfoque en la cresta ilíaca y cualquier variación anatómica debido a una cirugía previa.

Criterios de inclusión
Los pacientes fueron incluidos en este estudio si cumplían con los siguientes criterios: (1) Radiculopatía unilateral sintomática correspondiente a la raíz nerviosa L5; (2) Evidencia radiológica de estenosis foraminal L5 / S1 confirmada por resonancia magnética (RM) y TC; (3) Antecedentes de fusión lumbar previa a un nivel superior (L4/5 o superior), consistente con TEA; (4) Falta de respuesta a al menos 3 meses de manejo conservador, incluidos medicamentos, fisioterapia y / o bloqueos de raíces nerviosas; (5) Provisión de consentimiento informado por escrito.

Criterios de exclusión
Los pacientes fueron excluidos de este estudio si presentaban cualquiera de los siguientes: (1) evidencia de inestabilidad segmentaria macroscópica (p. ej., espondilolistesis degenerativa > grado I) a nivel L5/S1 en radiografías dinámicas; (2) Síntomas predominantes causados por estenosis del canal central en lugar de estenosis foraminal; (3) Infección espinal activa, tumor o enfermedad sistémica significativa; (4) Escoliosis severa u otras deformidades de la columna vertebral que impedirían un abordaje transforaminal seguro; (5) Estenosis foraminal bilateral que requiere tratamiento de ambos lados en la misma sesión.

1. Preparación preoperatoria

  1. Planificación de trayectorias y preparación del paciente
    1. Planifique meticulosamente el punto de entrada de la piel y la trayectoria de la aguja mediante TC axial o RM antes de la cirugía.
      1. Primero, determine el sitio óptimo de punción del disco (punto objetivo "a") en el anillo del disco, generalmente en una línea que conecta los bordes mediales de los pedículos superior e inferior en una vista anteroposterior (AP) y al nivel de la placa terminal superior de la vértebra caudal en una vista lateral.
      2. A continuación, dibuje una línea tangencial desde este punto objetivo ("a") pasando el SAP; La intersección de esta línea con la superficie de la piel define el punto de punción de la piel ("B"). Mida la distancia desde la línea media (proceso espinoso) hasta el punto "b" (Figura 1). Este "dibujo preoperatorio" detallado es fundamental para la cirugía transforaminal de columna endoscópica completa L5 / S1 (TF-FESS) debido al estrecho corredor operatorio, que a menudo está limitado por una cresta ilíaca alta u osteofitos, particularmente en el TEA. La trayectoria tiene como objetivo que el SAP garantice un punto de referencia óseo seguro para el acoplamiento inicial.
        NOTA: Durante esta fase de planificación, evalúe cuidadosamente la TC preoperatoria para evaluar la influencia de los implantes existentes. Los artefactos metálicos de los tornillos pediculares pueden oscurecer los puntos de referencia anatómicos, lo que dificulta la planificación de la trayectoria. Si hay un artefacto significativo presente, considere usar TC con software de reducción de artefactos metálicos o referencia cruzada con RM para visualizar con precisión el corredor seguro y evitar interferencias con los implantes.
    2. Realice una discografía si es necesario para confirmar la capacidad del paciente para mantener una posición prona y para garantizar que se pueda acceder al disco sin problemas.
    3. Administre la profilaxis antibiótica intravenosa adecuada aproximadamente 30 min antes de la incisión cutánea planificada, de acuerdo con las pautas institucionales, para minimizar el riesgo de infección del sitio quirúrgico.
  2. Sedación consciente y monitorización
    1. Una vez que el paciente esté en posición prona en la mesa de operaciones, administrar media ampolla de clorhidrato de hidroxicina y media ampolla de pentazocina por vía intravenosa para la ansiolisis y analgesia. Controlar continuamente los signos vitales (incluida la presión arterial para la hipertensión y la frecuencia cardíaca para la bradicardia inducida por el reflejo vagal) y la capacidad de respuesta del paciente. Asegúrese de que la nicardipina y la atropina estén disponibles en el quirófano para su uso inmediato si es necesario.
    2. Después de completar la desinfección quirúrgica y el drapeado, administre la media ampolla restante de clorhidrato de hidroxicina y la mitad de la ampolla de pentazocina por vía intravenosa justo antes del inicio del procedimiento quirúrgico.
  3. Configuración del quirófano
    1. Coloque un fluoroscopio de brazo en C para permitir imágenes claras de AP y laterales del segmento L5/S1 durante todo el procedimiento. Asegúrese de que el haz de rayos X esté paralelo al espacio del disco objetivo y que las placas terminales vertebrales y SAP se visualicen claramente.
    2. Configure la torre endoscópica, incluida la fuente de luz, el sistema de cámara, el monitor, el sistema de bomba de riego y el sistema de ablación por radiofrecuencia. Confirme que todos los sistemas funcionan correctamente. Prepare una mesa quirúrgica estéril con todos los instrumentos y desechables necesarios.

2. Técnica quirúrgica

  1. Posicionamiento del paciente y marcaje inicial
    1. Coloque al paciente en posición prona sobre una mesa de operaciones radiotransparente con acolchado adecuado (p. ej., almohadas de soporte torácico y pélvico) para garantizar el movimiento abdominal libre y minimizar la presión venosa epidural.
    2. Ajuste la mesa de operaciones para lograr una flexión adecuada de la cadera y la rodilla, lo que puede ayudar a ensanchar el espacio interlaminar L5 / S1 y facilitar el abordaje transforaminal, particularmente si hay una cresta ilíaca alta.
    3. Usando fluoroscopia de brazo en C, obtenga vistas reales AP y laterales del segmento L5 / S1. Asegúrese de que las placas terminales vertebrales estén paralelas en la vista lateral y que las apófisis espinosas estén en la línea media en la vista AP para una localización precisa.
    4. Confirme la trayectoria planificada previamente con fluoroscopia de brazo en C y marque el punto de entrada final de la piel. Este punto se encuentra típicamente a 5-8 cm lateral a la línea media al nivel del espacio del disco L5 / S1 o apuntado hacia el S1 SAP. A continuación, marque la cresta ilíaca (ala) en la piel bajo guía fluoroscópica para proporcionar un punto de referencia de superficie claro para esta estructura ósea crítica (Figura 2).
      NOTA: La fluoroscopia intraoperatoria es esencial para verificar que la trayectoria planificada previamente sea precisa en la posición real del paciente. Ajuste el punto de entrada en función de la visualización en tiempo real de la anatomía del paciente (p. ej., altura de la cresta ilíaca, lordosis lumbar). En los casos de TEA, preste mucha atención a los puntos de referencia óseos identificados fluoroscópicamente para navegar de manera segura alrededor de los implantes quirúrgicos y el tejido cicatricial.
  2. Anestesia local e incisión en la piel
    1. Administre anestesia local inicial en el punto de entrada de la piel marcado con una aguja de 23 G y 60 mm (siguiendo los protocolos aprobados institucionalmente). Infiltrar aproximadamente 3-5 ml de solución de lidocaína al 1% en la piel y el tejido subcutáneo para crear una roncha cutánea distinta.
    2. Bajo guía intermitente de AP y fluoroscopia lateral, avance la misma aguja de 23 G a lo largo de la trayectoria planificada hacia el S1 SAP. Infiltrar gradualmente aproximadamente 7 ml de solución de lidocaína al 1 % en los músculos paraespinales y los tejidos blandos a lo largo de esta vía.
    3. Cambie a una aguja de 18 G y 200 mm para una infiltración profunda de anestesia dirigida. Bajo la guía fluoroscópica intermitente continua, avance la aguja a los siguientes objetivos anatómicos específicos:
      1. Inyecte 2 ml de lidocaína al 1% en la cápsula de la articulación facetaria L5/S1.
      2. Inyecte 2 ml en la punta del S1 SAP y 2 ml en la parte central del S1 SAP.
      3. Inyecte 2 ml en la placa terminal superior S1, si es accesible de manera segura.
      4. Avance la punta de la aguja hasta la superficie del anillo fibroso L5 / S1. Confirme el posicionamiento satisfactorio de la aguja con una vista fluoroscópica AP, luego inyecte aproximadamente 2 ml en la superficie anular.
      5. Avance aún más la aguja en el espacio del disco L5 / S1 e inyecte 2 ml adicionales.
    4. A continuación, inyecte 1-2 ml de solución de índigo carmín en el espacio del disco para teñir si se prevé que la identificación del material del disco sea crítica11.
      NOTA: Durante todo el proceso de infiltración profunda, mantenga la comunicación verbal con el paciente para controlar cualquier dolor radicular. Aspirar antes de cada inyección para evitar la administración intravascular. La técnica de "caminar" se puede emplear para navegar la aguja a lo largo de superficies óseas hasta las ubicaciones objetivo.
    5. Haga una incisión de 8 mm en el punto de entrada de la piel completamente anestesiada con una hoja de bisturí # 11 o # 15, extendiéndose a través de la fascia.
  3. Colocación de la cánula de trabajo
    1. Introduzca una guía (opcional) o inserte directamente el dilatador en serie inicial de punta roma a través de la incisión cutánea de 8 mm a lo largo de la trayectoria anestesiada.
    2. Bajo guía fluoroscópica intermitente AP y brazo en C lateral, avance secuencialmente los dilatadores en serie con suaves movimientos giratorios hacia la cara lateral del S1 SAP.
      NOTA: Durante la inserción de los dilatadores, "raspe" o "camine" suavemente las puntas de los dilatadores a lo largo de la superficie ósea del SAP. Esta maniobra, como se enfatiza en técnicas endoscópicas similares11,12, ayuda a diseccionar y limpiar sin rodeos los tejidos blandos suprayacentes del SAP, asegurando una visualización clara del hueso al insertar el endoscopio. También ayuda a confirmar el contacto óseo sólido.
    3. Confirme que la punta de cada dilatador esté colocada con precisión en la superficie ósea del S1 SAP, idealmente en la unión del SAP y el pedículo. Siga estrictamente el principio de "el hueso es mi amigo": asegúrese de que el dilatador final descanse firmemente sobre el hueso.
    4. Avance la cánula de trabajo biselada (8 mm de diámetro interior, 165 mm de longitud) sobre el dilatador final hasta que quede firmemente acoplada en la cara lateral del S1 SAP.
      NOTA: Para proteger la raíz nerviosa L5 saliente, oriente inicialmente la punta de la cánula ligeramente caudalmente durante la inserción. Una vez pasado el nivel presunto de la raíz nerviosa, gire con cuidado la cánula a su posición final en el SAP. Oriente el bisel de la cánula (por ejemplo, medial o craneomedialmente) para facilitar la vista endoscópica inicial y la resección ósea posterior.
    5. Confirme la posición final de la cánula mediante AP y fluoroscopia lateral. En la vista AP, acople la cánula en la cara lateral del SAP. En la vista lateral, coloque la punta de la cánula en la cara posterior del foramen, directamente sobre el SAP. Asegúrese de que la cánula no se inserte demasiado profundamente en el foramen o el canal espinal en esta etapa.
    6. Retire con cuidado el dilatador final, dejando la cánula de trabajo en su lugar como portal operatorio.
  4. Inserción y orientación inicial del endoscopio
    1. Inserte suavemente el endoscopio en ángulo de 25° a través de la cánula de trabajo acoplada.
    2. Establezca una irrigación y succión salina continua a través de los canales integrados del endoscopio. Configure la bomba de irrigación para mantener una presión de 60-80 mmHg para garantizar un campo visual y una hemostasia claros.
      NOTA: Garantice una visualización óptima. Ajuste el caudal de riego según sea necesario. Elimine las burbujas o los residuos aumentando temporalmente el flujo de salida o reposicionando suavemente la cánula.
    3. Realizar una visualización endoscópica inicial para orientarse al campo quirúrgico. Identifique el punto de referencia principal: la cara lateral del SAP S1 donde se acopla la cánula.
      NOTA: En los casos de TEA, los cambios posquirúrgicos pueden oscurecer los puntos de referencia típicos. Tenga mayor precaución durante la disección. Identifique meticulosamente la superficie ósea del SAP y confirme el contacto óseo positivo antes de proceder con cualquier extracción de tejido, siguiendo el principio de "el hueso es mi amigo".
    4. Retire con cuidado cualquier tejido blando suprayacente de la superficie SAP utilizando rongeurs endoscópicos o una sonda bipolar de radiofrecuencia (30 W) para lograr una visión clara y sin obstrucciones del hueso.
      NOTA: Si se inyectó un tinte azul en el disco durante la anestesia local (según la sección 2.2), busque cualquier material de disco teñido que pueda ser visible en lo profundo del SAP o dentro del foramen, lo que puede ayudar en la orientación posterior hacia la patología del disco si se planea un componente de discectomía.
    5. Una vez que la cara lateral del SAP S1 está claramente expuesta, explore sistemáticamente su superficie para identificar la unión con el pedículo S1 (caudalmente) y el camino hacia el foramen L5 / S1 (craneal y ventralmente) para crear una hoja de ruta para la foraminoplastía.
  5. Foraminoplastía: Resección del SAP
    1. Con la cara lateral del S1 SAP claramente visualizada, comience la foraminoplastía utilizando una fresa endoscópica de alta velocidad ajustada a aproximadamente 65.000 rpm equipada con una fresa con punta de diamante de 3,5 mm.
    2. Comience a perforar en la base caudal del S1 SAP, en su unión con el pedículo S1. Este punto de partida garantiza que la extracción ósea comience desde un punto de referencia óseo seguro, lejos de la raíz nerviosa saliente (ENR).
    3. Reseque sistemáticamente las porciones ventral y craneal del S1 SAP. Perforar en dirección caudal a craneal, afeitando gradualmente el SAP desde su base hacia su punta (Figura 3). Desteja el foramen L5/S1 dorsal y lateralmente para exponer el ligamento amarillo subyacente (LF) y descomprimir la raíz nerviosa L5 saliente.
      NOTA: El L5 ENR se encuentra en la parte craneal y ventral del foramen; Dirija la trayectoria de perforación lejos de esta ubicación. En el TEA, el SAP a menudo se hipertrofia. Esté preparado para resecar un mayor volumen de hueso que en los casos primarios para lograr una descompresión adecuada. Realice una extracción ósea meticulosa, capa por capa.
    4. Continúe perforando hasta que se reseque aproximadamente el 80%-90% de la porción hipertrofiada del SAP y la LF foraminal y el hombro del ENR L5 estén suficientemente expuestos. Use tomografías computarizadas preoperatorias y la vista endoscópica intraoperatoria para guiar la extensión de la resección.
    5. Después de una resección adecuada de la S1 SAP, la LF engrosada permanece parcialmente oscurecida por la apófisis articular inferior (IAP) L5. A continuación, reseque una parte del IAP L5 para lograr la exposición completa de la LF.
  6. Exposición de la LF mediante resección L5 IAP
    1. Identificar la PIA L5 ventralmente en la cara craneal del campo quirúrgico.
    2. Con el taladro endoscópico de alta velocidad, reseque cuidadosamente una parte de la cara ventral del IAP L5.
      NOTA: No realice una facetectomía completa. El objetivo es eliminar el hueso suficiente del IAP L5 para visualizar completamente toda la extensión foraminal de la LF subyacente, asegurando que la técnica de desprendimiento posterior se pueda realizar de manera segura bajo visualización directa.
    3. Continúe esta resección parcial hasta que la LF esté completamente expuesta dentro del foramen (Figura 4).
  7. Técnica de separación: Liberación del LF del SAP S1
    1. Con el LF ahora completamente expuesto, identifique claramente su unión caudal al borde ventral restante del S1 SAP.
    2. Realice la "técnica de desprendimiento": presione la mitad craneal de la punta de una fresa esférica contra el borde óseo del S1 SAP en el punto de inserción del ligamento. Emplee un movimiento de afeitado rotacional para resecar este hueso, mientras simultáneamente tira de la fresa proximalmente para dirigir la resección lejos del saco tecal y liberar de manera segura la LF (Figura 5).
    3. Continúe este proceso de socavación hasta que se observe que el LF engrosado es completamente móvil y flotante, completamente separado del S1 SAP. Asegúrese de que el desprendimiento completo antes de proceder a la remoción.
    4. Observe el LF separado para ver si hay pulsaciones. En esta etapa, con el ligamento completamente movilizado, la superficie anular del disco L5 / S1 y la raíz nerviosa saliente generalmente se visualizan por primera vez (Figura 5).
  8. Extracción de LF y descompresión final
    1. Agarre el LF desprendido y flotante con un punzón Kerrison de 3,5 mm o con rongeurs endoscópicos. Retire con cuidado el ligamento del foramen (Figura 6).
      NOTA: En el TEA, la LF a menudo se engrosa significativamente y puede calcificarse. Agárrelo con suavidad pero con firmeza, y evite tirones agresivos para evitar desgarros durales o irritación de la raíz nerviosa.
    2. Después de la extracción de la LF, visualice la raíz nerviosa saliente (ENR) L5 y la cara lateral del saco tecal (Figura 6). Inspeccione todo el curso visible de la raíz nerviosa en busca de cualquier compresión residual de espolones óseos o restos de ligamentos.
    3. Suelte la raíz nerviosa y confirme la descompresión. Con una sonda roma y angulada, trace meticulosamente la circunferencia completa de la raíz nerviosa L5, desde su axila hasta su hombro.
      1. Si se detectan adherencias ligamentosas restantes o espolones óseos, reseque cuidadosamente con rongeurs endoscópicos o con el taladro de alta velocidad, respectivamente. Confirme la liberación final pasando la sonda suavemente a lo largo de toda la trayectoria nerviosa sin resistencia, asegurándose de que esté completamente movilizada y libre de ataduras o puntos de compresión.
    4. Observe la raíz nerviosa descomprimida. Una apariencia relajada y una pulsación visible son fuertes indicadores de una descompresión exitosa.
      NOTA: En casos de compresión crónica o fibrosis epidural significativa, es posible que la raíz nerviosa no muestre pulsaciones inmediatas y vigorosas. En estos casos, la confirmación visual de un amplio espacio y la libre movilidad del nervio son los principales indicadores de una descompresión adecuada.
  9. Control final de descompresión, hemostasia y cierre
    1. Realice una inspección final y exhaustiva del campo quirúrgico. Confirme que todos los elementos de compresión (p. ej., hueso hipertrofiado, LF, fragmentos de disco extruidos) se hayan eliminado del L5 ENR y del saco tecal lateral.
    2. Lograr una hemostasia meticulosa bajo riego continuo. Use una sonda bipolar de radiofrecuencia para coagular cualquier punto de sangrado menor. Si la supuración persiste, aplique una matriz hemostática fluida directamente en el sitio del sangrado.
    3. Una vez que se confirma la hemostasia y el campo quirúrgico está despejado, retire lentamente el endoscopio y la cánula de trabajo.
    4. Cierre la incisión cutánea de 8 mm con una o dos suturas dérmicas.
      NOTA: No se requiere un drenaje quirúrgico para este procedimiento.
    5. Aplique un apósito estéril a la herida.

3. Cuidados postoperatorios

  1. Después del procedimiento, ayude al paciente a trasladarse de la mesa de operaciones a una camilla para transportarlo a su habitación del hospital
    NOTA: Los pacientes bajo anestesia local a menudo pueden moverse con una asistencia mínima
  2. Al regresar a la sala, coloque al paciente un corsé lumbar suave. Anime y ayude al paciente a ponerse de pie y deambular según lo tolere.
    NOTA: Muchos pacientes experimentan una mejora significativa o una resolución completa de su dolor de pierna preoperatorio inmediatamente después de la cirugía.
  3. Controle el dolor posoperatorio mínimo en el sitio de la incisión con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos orales u otros analgésicos orales según sea necesario.
  4. Implemente un programa de rehabilitación postoperatoria, que generalmente implica aproximadamente 2 semanas de ejercicios basados en Pilates13. Dar de alta al paciente después de completar este período de rehabilitación inicial, siempre que esté cómodo, neurológicamente estable y deambulando de manera segura.
  5. Proporcione instrucciones de alta que cubran el cuidado de heridas, la continuación de los ejercicios y un regreso gradual a las actividades normales, con restricciones sobre levantar objetos pesados o actividades extenuantes durante un período específico.
  6. Programe una cita de seguimiento dentro de un mes después de la operación para un control de la herida y una evaluación clínica. Organice seguimientos adicionales según esté clínicamente indicado.

Resultados

Un paciente con antecedentes de cirugía de fusión L4/L5 realizada 16 años antes presentó CIA a nivel L5/S1. La queja principal fue dolor crónico en la extremidad inferior derecha en la distribución del nervio ciático. El examen físico reveló debilidad motora del extensor largo del dedo gordo derecho, calificada como 4/5 en las pruebas musculares manuales. La prueba de elevación de la pierna recta fue positiva a 80 ° a la derecha. La puntuación preoperatoria de la escala analógica visual (puntuación de la EAV) para el dolor fue de 8 a 9/10. Los estudios de imagen preoperatorios confirmaron estenosis foraminal L5/S1 del lado derecho con una hernia del núcleo pulposo que comprime la raíz nerviosa L5 saliente (Figura 7).

El paciente se sometió a una foraminotomía lumbar endoscópica completa transforaminal a la derecha en L5/S1 bajo anestesia local, siguiendo el protocolo detallado. El procedimiento quirúrgico consistió en una foraminoplastía meticulosa mediante resección del SAP hipertrofiado (como se demuestra en la Figura 3), exposición y desprendimiento del ligamento amarillo mediante la técnica de "desprendimiento" (Figura 4 y Figura 5) y la extirpación completa del material compresivo ligamentoso y herniado discal. La inspección final confirmó una raíz nerviosa L5 completamente descomprimida y pulsante (Figura 6).

Las tomografías computarizadas postoperatorias, comparadas con las imágenes preoperatorias, confirmaron una adecuada descompresión ósea del foramen (Figura 8). En este caso, el curso postoperatorio fue excelente. Inmediatamente después de la cirugía, la fuerza motora en el extensor largo del dedo gordo mejoró a 5-/5 sin nuevos déficits neurológicos. El paciente fue dado de alta el día 5 del postoperatorio. En el seguimiento de un mes, hubo una reducción significativa tanto en el dolor como en el entumecimiento. La puntuación de la EVA para el dolor mejoró de 8 a 9/10 antes de la operación a 1/10 durante las actividades diarias con un corsé. Además, los resultados funcionales medidos por el Cuestionario de Evaluación del Dolor de Espalda de la Asociación Ortopédica Japonesa (JOABPEQ) demostraron una mejora notable en el seguimiento de un mes. Las puntuaciones mejoraron en los cinco dominios: trastornos relacionados con el dolor (de 43 a 8), disfunción de la columna lumbar (de 92 a 20), alteración de la marcha (de 7 a 2), disfunción de la vida social (de 32 a 7) y alteración psicológica (de 46 a 12). La herida quirúrgica cicatrizó limpiamente sin ningún signo de infección.

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Figura 1: Determinación del punto de entrada de la piel y trayectoria de la aguja. El camino se planifica en función del punto objetivo (a) y el proceso articular superior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 2: Marcado cutáneo preoperatorio. El punto de entrada de la piel está marcado bajo visualización fluoroscópica directa, lo que garantiza que la trayectoria evite la cresta ilíaca. SAP, proceso articular superior . Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 3: Vista endoscópica: Foraminoplastía del S1 SAP. El panel izquierdo muestra la orientación endoscópica inicial después de la colocación de la cánula, con la cara lateral del SAP S1 identificada como el punto de referencia óseo primario. El panel derecho muestra el inicio de la foraminoplastía, con un fresado endoscópico de alta velocidad que reseca la base caudal del SAP S1 en su unión con el pedículo S1. SAP, proceso articular superior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 4: Vista endoscópica: Exposición de la LF a través de la resección L5 IAP. El panel izquierdo muestra la punta de SAP y su articulación con el IAP L5. El panel derecho muestra los resultados después de la resección parcial del IAP L5 con un taladro de alta velocidad, que ahora ha expuesto completamente el LF foraminal subyacente. IAP: proceso articular inferior; LF: ligamento amarillo; SAP, proceso articular superior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 5: Vista endoscópica: Liberación de la LF del SAP S1 mediante la técnica de "desprendimiento". El panel izquierdo demuestra la técnica de separación, donde el borde ventral del S1 SAP restante se socava con un taladro para liberar la unión caudal del LF. El panel derecho muestra el LF en estado "flotante", completamente movilizado después de ser separado del S1 SAP. LF: ligamento amarillo; SAP, proceso articular superior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 6: Vista endoscópica: Descompresión final. El panel izquierdo muestra la eliminación de la LF flotante desprendida mediante un punzón endoscópico Kerrison. El panel derecho muestra la vista final después de que se hayan eliminado todos los elementos de compresión, revelando un ENR L5 completamente descomprimido, relajado y pulsante, lo que indica una descompresión exitosa. ENR, raíz nerviosa saliente; IAP: proceso articular inferior; LF: ligamento amarillo. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 7: Hallazgos radiológicos en un paciente con enfermedad del segmento adyacente después de L4/5 PLIF. El panel izquierdo es una radiografía lateral de pie de la columna lumbar que revela instrumentación en L4/5 y cambios degenerativos en el nivel adyacente. El panel central es una resonancia magnética parasagital derecha ponderada en T2 que muestra degeneración del disco y estrechamiento foraminal en L5 / S1. El panel derecho es una resonancia magnética axial ponderada en T2 que muestra la compresión de la raíz nerviosa dentro del foramen L5 / S1 derecho. PLIF: fusión intersomática lumbar posterior; Resonancia magnética. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

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Figura 8: Imágenes de TC pre y postoperatorias que demuestran una descompresión ósea exitosa. Paneles izquierdos: Las imágenes de TC sagital y axial preoperatorias muestran estenosis foraminal L5/S1 severa del lado derecho. El proceso articular superior hipertrofiado (SAP, flecha amarilla) está comprimiendo el foramen neural (contorno punteado). Paneles derechos: Las imágenes postoperatorias correspondientes confirman una descompresión adecuada, mostrando un agrandamiento significativo del foramen (contorno punteado) después de la resección de la porción ventral-craneal del SAP (flecha blanca). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Discusión

La foraminotomía endoscópica completa transforaminal bajo anestesia local para la estenosis foraminal L5/S1 adyacente a una fusión previa es una técnica valiosa para preservar el movimiento. Aborda directamente la compresión neural al tiempo que evita la morbilidad de la extensión de la fusión o la cirugía de revisión posterior extensa. Esta discusión profundizará en las ventajas de este método, las consideraciones técnicas clave para su éxito y sus limitaciones y direcciones futuras.

Ventajas del abordaje endoscópico transforaminal en el TEA
La TEA, particularmente la estenosis foraminal a nivel adyacente a una fusión lumbar previa, presenta un desafío clínico significativo 4,14. El manejo convencional para la CIA sintomática a menudo implica extender la fusión para incluir el segmento afectado, lo que requiere sacrificar el movimiento de un segmento adicional y se asocia con una mayor morbilidad quirúrgica 5,15. La cirugía de revisión a través de un abordaje posterior tradicional también es técnicamente difícil debido a la cicatrización posquirúrgica, los puntos de referencia anatómicos alterados y la posible adherencia de las estructuras neurales, lo que puede aumentar el riesgo de complicaciones, como desgarros durales o lesión de la raíz nerviosa15.

Por el contrario, la técnica TF-FESS ofrece claras ventajas. El abordaje transforaminal accede al foramen a través de un corredor posterolateral que generalmente permanece inalterado por una cirugía de fusión posterior previa. El acceso a la diana a través de planos de tejido nativo reduce significativamente los riesgos asociados con la disección a través del tejido cicatricial y se ha demostrado que reduce el tiempo operatorio y la pérdida de sangre en comparación con la revisión posterior tradicional16. Además, esta técnica aborda directamente la estenosis sin requerir fijación adicional, preservando así el movimiento en el segmento afectado y potencialmente mitigando o retrasando una mayor degeneración de los segmentos adyacentes17.

La realización de este procedimiento bajo anestesia local con sedación consciente mejora aún más su usabilidad y eficiencia, particularmente para los ancianos o aquellos con comorbilidades que pueden ser malos candidatos para la anestesia general 11,12. Este enfoque no solo minimiza el daño fisiológico, sino que también proporciona una característica de seguridad crucial: la retroalimentación del paciente en tiempo real, que ayuda a prevenir la irritación neuronal 1,18. La naturaleza mínimamente invasiva del procedimiento contribuye a estadías hospitalarias más cortas, reducción del dolor postoperatorio y un retorno más rápido a las actividades diarias, lo que podría reducir los costos generales de atención médica en comparación con la cirugía de fusión de revisión19.

Consideraciones técnicas clave y solución de problemas
El éxito de esta técnica depende de varios pasos críticos del protocolo. Primero, la planificación meticulosa de la trayectoria preoperatoria es primordial para navegar por el estrecho corredor, que a menudo está obstruido por una cresta ilíaca alta. En segundo lugar, el estricto cumplimiento del principio de "el hueso es mi amigo" garantiza la seguridad de la raíz nerviosa saliente al mantener el contacto con el SAP como un punto de referencia confiable. Finalmente, la "técnica de desprendimiento" para la eliminación del ligamento amarillo es una piedra angular para lograr una descompresión completa, ya que permite que el ligamento engrosado se movilice completamente antes de la extracción, minimizando la tracción dural.

Los desafíos intraoperatorios comunes se pueden manejar de manera efectiva. Una cresta ilíaca alta se puede abordar ajustando la posición del paciente o planificando una trayectoria ligeramente más pronunciada. El sangrado intraoperatorio generalmente se controla aumentando la presión de irrigación y usando una sonda de radiofrecuencia. En casos de revisión con puntos de referencia poco claros, confiar en la fluoroscopia y exponer cuidadosamente la anatomía ósea del SAP es el enfoque más seguro.

Limitaciones y alcance de la técnica
A pesar de sus ventajas, el método descrito tiene importantes limitaciones y un alcance específico. Es crucial reconocer que el TEA se presenta en varias formas, incluida la estenosis central, la espondilolistesis degenerativa o la inestabilidad franca. La técnica aquí detallada está específicamente indicada para la radiculopatía causada por estenosis foraminal sin inestabilidad significativa. Los pacientes con otras formas de CIA pueden requerir diferentes estrategias de tratamiento, como la descompresión interlaminar para la estenosis central o la extensión de la fusión para la inestabilidad.

Además, este protocolo se centra en la CIA caudal a nivel L5/S1. Si bien los principios de la foraminotomía endoscópica se pueden aplicar a segmentos craneales adyacentes, la trayectoria quirúrgica y los desafíos anatómicos difieren y no fueron el foco de este artículo. Una limitación significativa de este informe de caso es la falta de seguimiento a largo plazo y evaluación radiográfica dinámica. Como tal, el potencial de inestabilidad retardada en el segmento operado después de esta descompresión que preserva el movimiento sigue siendo una preocupación válida que requiere más investigación. Finalmente, como con todos los procedimientos endoscópicos avanzados, se debe considerar una curva de aprendizaje pronunciada para minimizar los riesgos quirúrgicos como desgarros durales o descompresión incompleta20.

Direcciones futuras
Las limitaciones de este estudio resaltan direcciones claras para futuras investigaciones. Un estudio prospectivo a largo plazo que incluya radiografías dinámicas es esencial para evaluar la durabilidad de los resultados clínicos y la incidencia de inestabilidad postoperatoria. Para establecer el papel definitivo de esta técnica, se justifica un ensayo controlado aleatorio que compare la foraminotomía endoscópica con la cirugía de fusión de revisión para la estenosis foraminal en el TEA. Dicho ensayo debe evaluar los resultados clínicos, los cambios radiográficos en el índice y los niveles adyacentes, y la rentabilidad. Además, los estudios futuros podrían centrarse en adaptar y evaluar esta técnica para el TEA a nivel craneal e investigar el uso de tecnologías avanzadas como la navegación intraoperatoria para mejorar la seguridad y la precisión.

Conclusión
La foraminotomía endoscópica completa transforaminal bajo anestesia local para la estenosis foraminal L5/S1 adyacente a una fusión previa es una técnica valiosa que aborda directamente la compresión neural al tiempo que evita la morbilidad de la extensión de la fusión o la cirugía de revisión posterior extensa. Su naturaleza mínimamente invasiva, junto con el beneficio de la anestesia local, lo convierte en una opción atractiva para una población de pacientes desafiante.

Divulgaciones

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Agradecimientos

Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia de financiación en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Juego de tubos de artroscopio 10KZimmer BiometLC-10K0-100-00Consola del sistema de riego
Consola de riego de 10K  Zimmer BiometLC-10K0-000-00Consola del sistema de riego
1-Diamante Grueso Bur SPL (3.5) NakanishiPDS-1CD330-35Taladro de alta velocidad  
Aguja PTCD de 21G, 200 mmHakko ShojiU5099-MMAguja para anestesia local
Aguja de Catelan 23GNIPRO2022Aguja para anestesia local
Monitor LCD 4K de 32 pulgadas  SonyLMD-X3200MDMonitor
Aquarius NET ServerTeraReconN/ASoftware de reconstrucción y análisis de TC
Atarax-PPfizerN/AHidroxizina clorhidrato
Cliente de Visualizador Universal Zero FootprintGE HealthcareVersión 6.0 SP11.2.2Software de visualización y análisis de resonancia magnética
Pinzas de CLICKLINE y pinzas;Karl Storz28163FSIRongeur del disco intervertebral
Rongeur curvado, WL 360 mm, y phi; 2,5 mmRIWOspine89240.1044Rongeur de tejidos blandos
Dilatador y Oslash; 7,0 mm, longitud efectiva 225 mm (2 orificios)Eligencia11-2311Dilatador
Controlador de cámara ENDOCAM Logic 4KRichard Wolf GmbH55253011 86-103Cámara
Cabezal de cámara ENDOCAM Logic 4KRichard Wolf GmbH85525942 86-104Cámara
Cable de luz de fibra (& phi; 3,5 mm/3,0 mm)Richard Wolf GmbH806635301 86-124Cámara
Sonda flexible (& Phi; 2,5 mm, WL 350 mm)RIWOspine892501925Sonda flexible
Matriz hemostática flosalBaxterADS201844 Kit de 5 mLAgente hemostático
Alambre guía y alambre;Nihon MDM28163GWTDilatador
Empuñadura de puñetazo Kerrison Eligencia12-1947Kerrison 
Puñetazo de Kerrison, tipo angulado, y Oslash; 3,5 mm, longitud efectiva 360 mm Eligencia12-1938Kerrison 
Puñetazo de Kerrison, tipo angulado, y Oslash; 4,0 mm, longitud efectiva 360 mm Eligencia12-1940Kerrison 
Unidad fuente de luz LED para endoscopia (LED 1.2 set)Richard Wolf GmbH51610011 86-164Cámara
Sistema de perforación Primado2NakanishiP200-CU-100Taladro de alta velocidad  
Control de pies Primado2NakanishiFC-73Taladro de alta velocidad  
Pieza de mano con motor Primado2 Slim  NakanishiP200-SMH-HSTaladro de alta velocidad  
Aguja PTC tipo B, 18G y multiplicados; 200 mm Hakkou Shoji22411830Dilatador
Rongeur, WL 360 mm, y phi; 3,0 mmRIWOspine89240.1003Rongeur de tejidos blandos
Sosegon Maruishi PharmaN/APentazocina
Juego de dilatadores escalonados (5 piezas)EligenciaCSD-5Dilatador
Accesorio Super Slim 200 NakanishiP200-RA330-LTaladro de alta velocidad  
Surgi-Max AirEligenciaIEC4-SPDispositivo bipolar
Trigger-Flex EligenciaDTF-40Dispositivo bipolar
VERTEBRIS lumbar, 25°, 6,9 mm, WL 207 mmRIWOspine GmbH89210.1254Endoscopio rígido
canal de trabajo, tipo pico de pato y Oslash; 8,0 mm, longitud 165 mmRichard Wolf GmbH11-2910Cánula de pico de pato
Canal de trabajo, tipo de ascensor y Oslash; 8,0 mm, longitud 165 mmRichard Wolf GmbH11-2916Cánula oblicua

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