Resección total robótica de la cabeza pancreática que preserva el duodeno para neoplasias mucinosas papilares intraductales

Resumen

Este protocolo presenta la resección total robótica de la cabeza pancreática preservadora del duodeno (R-DPPHRt) para neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMNs). Un vídeo demuestra la técnica en un paciente con conducto principal IPMN, destacando su viabilidad como una alternativa mínimamente invasiva y que preserve órganos a la pancreaticoduodenectomía.

Resumen

La resección robótica de la cabeza pancreática con duodeno que preserva el páncreas (R-DPPHR) es un procedimiento técnicamente factible para tumores benignos o límite de la cabeza pancreática. Entre ellas, las neoplasias quísticas pancreáticas (PCN), en particular las neoplasias mucinosas papilares intraductales (IPMN), son candidatas ideales para este enfoque mínimamente invasivo y preservador de órganos. Aunque numerosos estudios han demostrado las ventajas a corto y largo plazo de la DPPHR frente a la pancreaticoduodenectomía (DP) convencional, las descripciones detalladas en vídeo del procedimiento asistido por robot son escasas. Este informe de caso presenta un vídeo técnico paso a paso de R-DPPHRt para un conducto principal de IPMN (MD-IPMN) en la cabeza pancreática. Un paciente masculino de 65 años con molestias en la parte superior abdominal fue diagnosticado con MD-IPMN, presentándose como una masa quístico-sólida de 4,3 cm en la cabeza pancreática. La R-DPPHRt se realizó utilizando el sistema da Vinci Xi, con una duración de operación de 350 minutos y una pérdida de sangre estimada de 150 mL. El paciente tuvo un curso postoperatorio sin incidentes y fue dado de alta en el día 9 postoperatorio. La patología confirmó MD-IPMN con displasia de bajo grado. R-DPPHRt es un tratamiento eficaz y que preserva la función para pacientes seleccionados con neoplasias quísticas pancreáticas, especialmente cuando es realizado por cirujanos experimentados en centros de alto volumen. Aunque este informe de caso único limita la generalización, el artículo ofrece un valor único al proporcionar una plantilla procedimental clara.

Introducción

La resección pancreática que preserva el duodeno (DPPHR) fue reportada por primera vez por Beger y colegas en 1972 para tratar la pancreatitis^{crónica 1}. Para tratar tumores malignos benignos o de bajo grado de la cabeza pancreática, se desarrolló en 1988 un procedimiento más extenso conocido como resección total pancreática preservadora del duodeno (DPPHRt^). Esta técnica ofrece una alternativa a la pancreaticoduodenectomía (EP) convencional y puede incluir la resección segmentaria del duodeno y del conducto biliar común cuando sea^{necesario 3}.

La neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) es un subtipo principal de neoplasias quísticas pancreáticas (PCN) y es ampliamente reconocida como una lesión precursora del cáncer de páncreas. La resección quirúrgica sigue siendo una de las principales estrategias de tratamiento para los IPMN, con las directrices actuales recomendando intervenciones basadas en la presencia de estigmas de alto riesgo o características^{preocupantes 4}. Sin embargo, para lesiones benignas o malignas de bajo grado restringidas a la cabeza pancreática, con un diámetro no superior a 5 cm, especialmente en pacientes menores de 70 años, el procedimiento quirúrgico óptimo sigue siendo incierto.

Las ventajas de DPPHR frente a la DP convencional son evidentes no solo en la reducción de complicaciones postoperatorias tempranas, sino también en una mejor calidad de vida a largo plazo ⁽QoL)3,5,6,7. Para la función a largo plazo, DPPHR tiene ventajas sobre la EP en cuanto a una menor incidencia de disfunciones^{metabólicas 7,8}. Con el avance de la cirugía mínimamente invasiva, los sistemas quirúrgicos robóticos se adoptan cada vez más debido a su mayor destreza, filtración de temblores, visualización en alta definición, reducción del sangrado intraoperatorio y recuperación postoperatoria^{más rápida 9}. Según investigaciones recientes, el DPPHR robótico (R-DPPHR) tiene fortalezas en la conservación tanto de las funciones pancreáticas exócrinas como endocrinas, con la ayuda de la imagen de fluorescencia intraoperatoria de verde de indocyanina (ICG^{) 10,11}.

En este informe, presentamos el caso de un paciente masculino de 65 años diagnosticado con una IPMN del conducto principal (MD-IPMN) de la cabeza pancreática. El paciente se sometió con éxito a R-DPPHRt. Este informe pretende ilustrar la viabilidad y las ventajas clínicas de R-DPPHRt en el manejo de la IPMN de la cabeza pancreática, y explorar sus posibles indicaciones en pacientes con tumores benignos o límite en la cabeza pancreática. La resección robótica de la cabeza pancreática que preserva el duodeno y preserva el duodeno total ofrece una alternativa a la pancreaticoduodenectomía, especialmente en pacientes seleccionados con IPMNs.

Protocolo

El protocolo actual recibió la aprobación de la Junta de Revisión Institucional del Hospital de la Unión de Medicina de Pekín (número de aprobación: I-23ZM0030). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este caso y del vídeo.

1. Selección de pacientes

1. Establezca los siguientes criterios de inclusión: IPMN localizadas en la cabeza pancreática; menor de 70 años; hallazgos radiológicos que indican potencial benigno o bajo de malignidad; diámetro máximo < 5 cm.
2. Establezca los siguientes criterios de exclusión: Cambio brusco en el calibre del conducto pancreático con atrofia distal; elevación de los niveles de marcadores tumorales séricos (especialmente CA19-9); agrandamiento regional de ganglios linfáticos; malignidad confirmada por citología; dilatación de todo el conducto pancreático; involucrando al duodeno, sin que quede parénquima pancreático o poco; Recurrencia de IPMNs.

2. Técnica quirúrgica

1. Entorno operativo
   1. Colocar al paciente anestesiado sobre la mesa de operaciones compatible con el sistema robótico da Vinci en posición de Trendelenburg invertida a 15°, con una elevación de 5° hacia el lado derecho y las piernas abducidas.
   2. Usar povidona-yodo para terminar la exposición estéril; crear una región suficiente para la extracción de la muestra.
   3. Tras la creación del neumoperitoneo, se sigue la técnica de los cinco puertos para asentar los trocaros (Figura 1).
2. Fase de exploración
   1. Escanea minuciosamente los órganos y superficies peritoneales para identificar cualquier metástasis inesperada.
   2. Equipa el brazo 3 con un laparoscopio, luego apunta el laparoscopio a la parte media derecha del ligamento hepatogástrico, fija el puerto del laparoscopio y pulsa el botón de acoplamiento para permitir que los otros tres brazos robóticos se acoplen según el procedimiento predefinido del sistema robótico da Vinci. Equipa el brazo 1 con pinzas cadiere, el brazo 2 con pinzas bipolares y el brazo 4 con bisturí ultrasónico tras el acoplamiento.
   3. Eleva el omento mayor, incide el ligamento gastrocólico inferior a los vasos gastroepiploicos para abrir el saco menor y moviliza el estómago y el páncreas.
   4. Reevalúa el procedimiento quirúrgico específico una vez que la cabeza del páncreas y el proceso uncinado estén completamente expuestos.
      NOTA: Confirma la idoneidad de DPPHRt o PD tras acceder al saco menor. Proceder con DPPHRt solo si el tumor no presenta características malignas significativas y está confinado a la cabeza pancreática.
3. Fase de disección
   1. Maniobra de Kocher: Movilizar el duodeno incisando a lo largo de la reflexión peritoneal lateral y diseccionando a través de la fascia anterior del riñón derecho, la segunda porción del duodeno y la parte posterior de la cabeza pancreática.
      NOTA: El brazo 1 retrae todo el estómago y el intestino delgado hacia la izquierda del paciente; Utiliza el brazo 4 equipado con un bisturí ultrasónico para diseccionar en lugar de una disección roma y evitar sangrados.
   2. Ramas SMV: Diseccionar a lo largo del borde inferior del páncreas para encontrar ramas SMV. Identificar el tronco de Henle (tronco gastrocólico) a lo largo de los afluentes SMV y exponer el eje superior vena-vena portal mesentérica (eje SMV-PV).
   3. Disecciona el plano entre el eje SMV-PV y el cuello pancreático. Disecciona y divide la vena gastroepiploica derecha (RGEV).
   4. Diseccionar el ligamento hepatoduodenal de forma craneal para exponer la arteria hepática común (AC) y realizar linfadenectomía del grupo ganglio linfático 8.
   5. Evalúa el grado de la resección basándose en los resultados de las imágenes preoperatorias. Marca la zona y transecta el páncreas anterior al PV.
   6. Resecar el conducto pancreático principal (MPD) en el muñón pancreático y realizar patología intraoperatoria de la sección congelada.
      NOTA: Evite usar instrumentos de electrocauterización al manipular el MPD para evitar daños en el epitelio ductal.
   7. Pasa una cinta de retracción vascular detrás del SMV. Tira de la cinta para elevar el VS y exponer el borde antero-derecho de la AME y la arteria gastroduodenal, para la disección.
   8. Disecciona a lo largo del borde derecho de SMV y SMA, expone y bloquea las ramas que entran en el tumor desde la arteria pancreaticoduodenana inferior (IPDA).
      NOTA: Si durante el procedimiento se produce una lesión vascular intraoperatoria en el tronco de IPDA o GDA, utilice sutura vascular 5-0 Prolene para corregir las lesiones.
   9. Preservar la arteria pancreaticoduodenal anteroinferior (AIPDA) y la arteria pancreaticoduodenalen posterior inferior (PIPDA).
      NOTA: Preservar la arcada arterial duodenal pancreática inferior diseccionando el parénquima subcapsular de la cabeza pancreática. Evitar lesiones intraoperatorias en la arcada arterial que atraviesa parénquima pancreático o que se mezcle con tejido adiposo amarillo.
   10. Diseccionar distalmente a lo largo de la arteria gastroduodenal (GDA) para identificar y suturar las ramas que se alimentan de tumores, incluidas aquellas que surgen de la arteria pancreaticoduodenal anterosuperior (ASPDA). Sacrificar la ASPDA si es necesario para lograr una autorización adecuada.
       NOTA: Suturas de ligadura derivadas de IPDA o GDA como vasos que alimentan tumores durante la disección. Utilice los instrumentos electroquirúrgicos con cautela para la hemostasia y así evitar hemorragias intraoperatorias incontrolables.
   11. Preservar al máximo las ramas de la arteria pancreaticoduodenal posterior superior (PSPDA) que suministran al duodeno. Separa el tumor quístico-sólido a lo largo del borde superior del páncreas.
       NOTA: Diseca a lo largo del GDA para exponer la PSPDA, preservando sus ramas que alimentan el conducto biliar común (CBD) y el duodeno.
   12. Activa el cristalino de fluorescencia para visualizar el curso del conducto biliar común (CBD) usando verde de indocianina (ICG) durante los pasos 2.3.8 a 2.3.11. Reevalúa la anatomía del CBD según sea necesario para evitar lesiones. Reseca el parénquima pancreático de la cabeza casi completamente a lo largo del CBD.
       NOTA: Debido a la vida media del ICG y su metabolismo hepático, inyectar ICG por vía intravenosa 30 minutos antes de la imagen para lograr una visualización óptima del conducto biliar. No administrar ICG en pacientes con alergia conocida. Omitir la imagen de fluorescencia en estos casos.
   13. Expone el MPD en la pared lateral del duodeno. Resecar el margen para patología intraoperatoria de sección congelada. Liga el tocón del MPD.
       NOTA: Confirme que tanto el margen del conducto pancreático en el tocón como el margen de la pared duodenal lateral son negativos. Proceda a la resección radical (DP) si alguno de los márgenes es positivo.
   14. Resecar la cabeza pancreática y descinar el proceso que contiene completamente la lesión. Retirar la muestra quirúrgica dentro de una bolsa de extracción, siguiendo el principio oncológico de no tocar.
   15. Riega y limpia el campo quirúrgico. Confirmar que el arco vascular de la rama posterior de la arteria pancreatoduodenal está intacto y que el suministro sanguíneo al duodeno es adecuado (Figura 2).
   16. Refuerza los muñones vasculares con suturas antes de proceder con la reconstrucción gastrointestinal.
4. Fase de reconstrucción
   1. Incisa el ligamento de Treitz. Transectar el yeyuno a 20 cm del ligamento de Treitz usando una grapadora lineal.
   2. Disecciona una zona libre de vaso en el mesocolon transversal. Levanta el yeyún distal posterior al colon a través de la abertura en el mesocolon.
   3. Excavar el miembro yeyunal desde la parte ventral hasta la dorsal del páncreas y anclarlo a la capa seromuscular usando suturas con púas 3-0.
   4. Crea una abertura de grosor completo en el yeyuno usando el brazo 4 equipado con tijeras monopolares. Inserta un stent interno de 2 x 4 mm en el conducto pancreático principal (MPD). Realizar una anastomosis de conducto a mucosa utilizando suturas PDS 5-0 interrumpidas.
   5. Sutura la capa seromuscular ventral del yeyún al lado ventral del páncreas y completa el nudo con la sutura del lado dorsal.
      NOTA: Según nuestra publicación^{anterior 12}, las suturas con púas son factibles para la pancreaticojejunostomía durante cirugías pancreáticas mínimamente invasivas y pueden reducir las tasas de fístula pancreática postoperatoria clínicamente relevante (CR-POPF) y complicaciones graves.
   6. Realizar una enterostomía lateral con una grapadora eléctrica de corte a 40 cm distal de la anastomosis previa. Cierra la enterotomía común con suturas de púas 3-0. Cierra el defecto mesentérico.
   7. Reconfirma que el suministro vascular duodenal es adecuado. Coloca dos drenajes cerca del tocón de anastomosis y pancreáticos a través de los trocares robot 1 y 4.
   8. Completar el procedimiento y cerrar las incisiones según la técnica quirúrgica robótica estándar.

Resultados

Un hombre de 65 años se presentó con molestias en la parte superior del abdomen que empeoraron tras las comidas. Se identificó una lesión quístico-sólida de 3,0 cm x 1,6 cm en la cabeza pancreática mediante un TAC con contraste y una ecografía endoscópica (EUS). El paciente optó inicialmente por la vigilancia. Durante el seguimiento, la lesión se agrandó rápidamente hasta 4,3 cm x 1,9 cm y desarrolló un nódulo mural realzador (Figura 3). Tenía un historial d...

Discusión

Este caso ilustra el uso de DPPHRt como alternativa preferible a la DP para PCN seleccionados situados en la cabeza pancreática. La disección y preservación de las arcadas vasculares pancreaticoduodenales son clave para el éxito del procedimiento. R-DPPHRt combina las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva asistida por robot con las ventajas de un procedimiento quirúrgico que preserva órganos. Con la ayuda del sistema robótico, los cirujanos tienen una visión más clara y ángulos ope...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Suturas:
Stent interno del conducto pancreático, 2 y veces; 4 mm
PDS, RB-2, 75 cm, 5-0; Z148: punto de estrechamiento. ½ Círculo 13 mm	Ethicon	Z148
Prolene, RB-1, 90 cm, 5-0; de cuerpo redondo. ½ Círculo 17 mm	Ethicon	W8556
Stratafix, 20 cm, 3-0; MOD12: punto de estrechamiento, ½ Círculo 26 mm	Ethicon	MOD 12
Instrumentos robot:
Pinzas de Cadiere	Fosun intuitivo	470049
Endoscopio con cámara, 8 mm, 30 grados;	Fosun intuitivo	470027
Pinzas bipolares fenestradas	Fosun intuitivo	470205
Cizalladuras curvas de ACE armónicas	Fosun intuitivo	480275
Tijeras curvas monopolares (tijeras calientes)	Fosun intuitivo	470179
Gancho de cauterización permanente	Fosun intuitivo	470183
Otros:
Grapadora Echelon Flex de 60 mm	Ethicon	PSEE60A
Hem-o-lok Clips ML	Instituciones Quirúrgicas Weck	544230
Hem-o-lok Clips L	Instituciones Quirúrgicas Weck	544240
Hem-o-lok Clip applier ML	Instituciones Quirúrgicas Weck	544965
Hem-o-lok Clip applier L	Instituciones Quirúrgicas Weck	544990
Bolsa de recuperación TKBAG de 130 mm	G T.K Medical	HSD130
Relleno blanco 60 mm	Ethicon	GCFLGW