Resección radical laparoscópica para colangiocarcinoma hiliar con invasiones de la vena porta

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para la resección radical laparoscópica y la reconstrucción vascular del colangiocarcinoma hiliar con invasión de la vena porta, proporcionando una guía quirúrgica reproducible para la práctica clínica.

Resumen

La resección radical laparoscópica para el colangiocarcinoma hiliar con invasión vascular es técnicamente exigente pero factible en casos seleccionados cuando la realiza un equipo quirúrgico hepatobiliar experimentado. La ejecución técnica precisa y mínimamente invasiva y la organización sistemática del flujo de trabajo quirúrgico son fundamentales para mitigar los riesgos quirúrgicos. Presentamos un paciente con HCCA de bismuto tipo IV con invasión de la vena porta que se sometió a una resección radical completamente laparoscópica. Los pasos quirúrgicos clave fueron los siguientes: (1) resección "en bloque" de los ganglios linfáticos hiliares y el plexo neural perihiliaar; (2) resección segmentaria de la vena porta invadida seguida de reconstrucción continua con sutura; y (3) plastia microquirúrgica de múltiples orificios de vías biliares junto con hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. La cirugía se completó en 6 h, con una pérdida de sangre estimada de 200 mL y sin conversión a laparotomía abierta. El examen patológico postoperatorio confirmó la resección R0 sin metástasis ganglionares. No se produjeron complicaciones posoperatorias, incluidas fugas biliares, hemorragias o infecciones. El paciente permanece bajo vigilancia. El seguimiento se realizó a los 1 mes y 3 meses después de la cirugía, y posteriormente ocurre cada 3 meses. Las evaluaciones incluyen pruebas de función hepática, ensayos de marcadores tumorales e imágenes (ultrasonido, tomografía computarizada o resonancia magnética).

Introducción

El colangiocarcinoma es una neoplasia maligna altamente heterogénea que se origina en las células epiteliales de los conductos biliares y la vesícula biliar¹; El colangiocarcinoma hiliar representa aproximadamente el 10%-15% de todos los cánceres primarios de hígado, solo superado por el carcinoma hepatocelular². Debido al alto grado de malignidad y fuerte invasividad de esta enfermedad, a pesar del aumento gradual de los regímenes diagnósticos y terapéuticos, la supervivencia general y la calidad de vida de los pacientes siguen siendo insatisfactorias. La resección quirúrgica R0 es ampliamente reconocida como la única modalidad de tratamiento potencialmente curativa para lograr tasas óptimas de supervivencia a largo plazo ^3,4. Los avances recientes en cirugía laparoscópica han aumentado la confianza de los cirujanos en el manejo del colangiocarcinoma hiliar. Li Jun et al. reportaron que la aplicación de técnicas laparoscópicas en el tratamiento quirúrgico del colangiocarcinoma perihiliaar es una opción segura ^5,6. Los estudios han sugerido que la resección radical laparoscópica y la cirugía robótica son comparables a la resección radical abierta en términos de seguridad y radicalidad, y se pueden lograr mejores efectos terapéuticos seleccionando los casos apropiados ^7,8,9. En centros experimentados, la tasa de resecabilidad es tan alta como 75%¹⁰. En general, la cirugía laparoscópica ofrece varias ventajas, incluida una menor aparición de complicaciones y un tiempo de recuperación más corto. Sin embargo, hay pocos informes sobre el colangiocarcinoma hiliar con invasión de la vena porta, y no se han formado pautas ni consenso. En este caso, la operación se completó mediante resección en bloque de los ganglios linfáticos hiliares y el plexo, reconstrucción continua con sutura después de la resección de la vena porta invasora y microplastia de múltiples aberturas del conducto biliar, combinada con una coledocojeyunostomía en Y de Roux, todo bajo laparoscopia total. Este caso ofrece conocimientos y soluciones para la aplicación de la resección radical laparoscópica en pacientes con colangiocarcinoma hiliar e invasión de la vena porta.

Presentación del caso
Un hombre de 69 años fue ingresado en el hospital debido a una orina color té y una pérdida de apetito durante más de 20 días sin una causa obvia. Un examen ecográfico abdominal completo sugirió un posible colangiocarcinoma. Había tomado medicamentos autoadministrados como gránulos de Jinqiancao, pero los síntomas no mejoraron significativamente. Tenía un historial de 15 años de diabetes tipo 2, que se controlaba con metformina, dapagliflozina y acarbosa. No había antecedentes de enfermedades infecciosas ni cirugías. El examen físico reveló ictericia de la piel y la esclerótica; No se encontró sensibilidad obvia, sensibilidad de rebote o tensión muscular en el abdomen.

Diagnóstico, evaluación y plan
La evaluación diagnóstica reveló niveles elevados de antígeno de carbohidratos 19-9 (CA19-9) a 146,5 U/ml y niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA) a 3,5 ng/ml, con función hepática clasificada como grado B de Child-Pugh. Las imágenes preoperatorias mediante tomografía computarizada (TC) abdominal superior mejorada y resonancia magnética (RM) confirmaron la sospecha de colangiocarcinoma hiliar con probable invasión vascular y metástasis en los ganglios linfáticos (Figura 1). El paciente fue diagnosticado de colangiocarcinoma hiliar. El plan quirúrgico incluyó la resección radical laparoscópica para el colangiocarcinoma hiliar. Esto implicó la resección en bloque de los ganglios linfáticos hiliares y el plexo perineural, seguida de la resección de la vena porta segmentaria con anastomosis de sutura continua. El procedimiento concluyó con reconstrucción microquirúrgica de múltiples conductos biliares y hepatitis en Y de Roux.

Protocolo

La operación siguió los procedimientos estándar y recibió la aprobación ética. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Chongqing. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente. Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación preoperatoria

1. Preparación del paciente: Después de la inducción de la anestesia general con intubación endotraqueal, el paciente se colocó en una postura supina modificada: inclinación de 30° hacia la derecha con orientación inversa de Trendelenburg (cabeza elevada 20°, pies bajados).
   NOTA: Las intervenciones preoperatorias estándar incluyeron la colocación de sonda nasogástrica para la descompresión gastrointestinal, el cateterismo urinario y el cateterismo venoso central. El campo operatorio abdominal se preparó con una solución antiséptica y un paño estéril. Garantizar la disponibilidad del sistema robótico y los instrumentos robóticos.
2. Colocación del trócar: Se creó una incisión vertical de 10 mm a 1 cm a la derecha del ombligo con un bisturí y se insertó un trócar de 10 mm como puerto de observación. El tubo de insuflación se conectó a un trócar de 10 mm para establecer neumoperitoneo (con una presión de 14 mmHg). Bajo visualización directa, se establecieron los siguientes puertos de trabajo:
   1. un trócar de 5 mm en el punto subcostal derecho (1 cm inferior a la intersección de la línea medioclavicular derecha y el margen costal);
   2. un trócar de 12 mm en el punto subcostal izquierdo (1 cm inferior a la intersección de la línea medioclavicular izquierda y el margen costal);
   3. dos trócares de 12 mm colocados bilateralmente en la región supraumbilical (inmediatamente superior al ombligo);
      NOTA: El cirujano operó desde el lado derecho del paciente con el asistente colocado contralateralmente, y el laparoscopio se mantuvo en el puerto de observación umbilical. Vale la pena señalar que el diseño de los trócares y la posición del puerto de observación podrían ajustarse adecuadamente de acuerdo con la ubicación, el tamaño y otras condiciones de la lesión.

2. Procedimiento quirúrgico

1. Exploración abdominal: Se realizó una exploración abdominal completa mediante laparoscopia para observar la forma, el tamaño, la textura y otras características del hígado, la vesícula biliar y el conducto biliar común, y evaluar la presencia de lesiones metastásicas intraabdominales. No se observaron ascitis ni adherencias omentales.
   NOTA: El hígado exhibió cambios colestásicos sin evidencia de masas. La vesícula biliar medía aproximadamente 6 × 4 × 3 cm de tamaño, y el conducto biliar común tenía un diámetro de aproximadamente 0,8 cm. El estómago, el intestino delgado y el intestino grueso parecían normales.
2. Colecistectomía: Se utilizó un gancho de electrocoagulación para diseccionar las adherencias entre la vesícula biliar y el epiplón mayor para exponer la vesícula biliar. El triángulo de Calot se diseccionó cuidadosamente para aislar la arteria quística y el conducto cístico.
   1. Se aplicaron clips de ligadura absorbibles en los extremos proximal y distal de estas estructuras, que luego se seccionaron con tijeras curvas. Posteriormente, la vesícula biliar se extirpó de la fosa de la vesícula biliar mediante un enfoque combinado anterógrado y retrógrado.
      NOTA: El triángulo de Calot está constituido por el conducto hepático común, el conducto cístico y la arteria cística.
3. Disección en bloque de los ganglios linfáticos hiliares y los plexos nerviosos: Se utilizó un bisturí ultrasónico para diseccionar, movilizar y suspender la vena porta (PV). El conducto biliar extrahepático y los grupos de ganglios linfáticos 8, 12, 12p y 13 en bloque se retiraron a lo largo de la PV hacia el hilio hepático, logrando la esqueletización del ligamento hepatoduodenal (Figura 2).
4. Disección del primer hilio hepático y reconstrucción de la vena porta: Se encontró que el tumor estaba ligeramente adherido a la arteria hepática derecha, con invasión de la rama izquierda de la vena porta. La vena porta principal y su rama derecha se pinzaron, seguida de una transección aguda de la vena porta izquierda, que luego se reparó (Figura 3).
5. Biopsia de vías biliares: Se seccionó el margen inferior del colédoco y se realizó un examen intraoperatorio de sección congelada en el muñón, sin que se observara crecimiento tumoral en el margen de resección. El conducto hepático derecho se seccionó hasta el conducto hepático anterior derecho y el conducto hepático posterior derecho, asegurando que los resultados de la sección congelada intraoperatoria de los márgenes de resección fueran negativos. Se formaron los conductos biliares hiliares (Figura 4).
6. Lobectomía caudada combinada con hemihepatectomía izquierda: el hemilado izquierdo se movilizó dividiendo los ligamentos falciforme, triangular izquierdo y coronario izquierdo. Tras la esqueletización del ligamento hepatoduodenal, se ligaron y dividieron la arteria hepática izquierda y la vena porta izquierda, consiguiendo la desvascularización del hemisferio izquierdo (incluido el lóbulo caudado) con una clara demarcación.
   1. La transección parenquimatosa se realizó a lo largo del plano predefinido utilizando un bisturí ultrasónico hasta llegar al segundo hilio hepático. Luego, la vena hepática izquierda se dividió con una grapadora de cartucho azul y se extirpó por completo el hemiliver izquierdo, junto con el lóbulo caudado (Figura 5).
7. Microplastía de múltiples orificios de vías biliares combinada con anastomosis biliar-entérica en Y de Roux: Después de dar forma a las vías biliares hiliares, el yeyuno se seccionó con una grapadora (una carga blanca). El extremo distal se anastomosó a la pared lateral del conducto biliar a través de una anastomosis biliar-entérica de lado a lado anterior al colon.
   1. A una distancia de 50 cm de la anastomosis biliar-entérica, se realizó una anastomosis enterentérica con una grapadora (una carga blanca). La capa seromuscular se suturó con una sutura de púas (Figura 6).
8. Colocación de drenaje: Después de lograr la hemostasia con un electrodo de ablación, se colocaron un total de 3 tubos de drenaje en el foramen de Winslow y la superficie de transección hepática izquierda.
9. Cuidados postoperatorios
   1. Manejo postoperatorio ERAS: Se implementó la ingesta oral temprana y la deambulación temprana para promover la recuperación de la función gastrointestinal y la rehabilitación física, reduciendo así las complicaciones postoperatorias y mejorando la calidad de vida de los pacientes.
   2. Soporte nutricional: Se tomaron medidas para facilitar la recuperación gastrointestinal y se realizó una consulta multidisciplinaria para formular un plan de tratamiento individualizado.
   3. Prevención y tratamiento de complicaciones: Monitorización dinámica de bilirrubina, albúmina y hemoglobina; análisis bioquímico del líquido de drenaje; y cultivo bacteriano.

Resultados

En este reporte de caso, la resección radical laparoscópica total se realizó con éxito para el colangiocarcinoma hiliar de bismuto tipo IV con invasión de la vena porta. La patología postoperatoria confirmó la resección R0. La duración de la operación fue de 6 h, con 200 mL de pérdida sanguínea intraoperatoria y sin conversión a laparotomía (Tabla 1). Al alta, un nuevo examen de la función hepática reveló que el nivel de bilirrubina total...

Discusión

El HCCA es una neoplasia maligna prevalente del tracto biliar, constituyendo aproximadamente el 50% de todas las neoplasias malignas del tracto biliar¹¹. La resección radical sigue siendo la única modalidad terapéutica potencialmente curativa. Si bien la cirugía abierta tradicional facilita la resección R0 bajo visualización directa, requiere una incisión grande, implica un período de recuperación prolongado y se asocia con un riesgo relativamente alto de complica...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Electrodo de ablación (dissector quirúrgico multifuncional)	Compañía Nanchang Huaan	B1	Estéril, esterilizado con óxido de etileno, desechable
Clip de ligadura absorbible Alligaclip	Covidien	8886848813	Estéril, esterilizado con óxido de etileno, desechable
Sutura con púas	Covidien	3-0/4-0	Estéril, esterilizado con óxido de etileno, desechable
Clips de ligadura desechables no absorbibles	Compañía Bohui de Pekín	RJLK-S/RJLK-M	Estéril, esterilizado con óxido de etileno, desechable
Cartucho desechable de grapas 60	Compañía Ruiqi de Tianjin	SRC60	Estéril, esterilizado con óxido de etileno, desechable
Grapadora y cartucho de corte lineal laparoscópico eléctrico	Johnson (EE. UU.)	PSEE60A	Estéril, esterilizado con óxido de etileno, desechable
Trócar	¿Surgaid Medical? Xiamen?Co., Ltd	NPCM-100-12; NPVM-100-3-C	Estéril, esterilizado con óxido de etileno, desechable