Linfoma hepático primario con carcinoma hepatocelular: reporte de un caso

Yunxi Tang; Yifei Zhan; Xiuying Xu; Hui Chen; Junwei Wang; Qingping Jiang; Yuguo Pan; Junyao Xu; Ting Li

Informe de caso

Linfoma hepático primario con carcinoma hepatocelular: reporte de un caso

49 visualizaciones

⸱

11 de septiembre de 2026

Yunxi Tang^*¹^,²^,³ , Yifei Zhan^*²^,³^,⁴ , Xiuying Xu^*¹^,²^,³ , Hui Chen²^,³^,⁵ , Junwei Wang¹^,²^,³ , Qingping Jiang²^,³^,⁵ , Yuguo Pan¹^,²^,³ , Junyao Xu¹^,²^,³ , Ting Li¹^,²^,³

¹Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, ²Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases, ³Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology, ⁴Department of Urology Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, ⁵Department of Pathology, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University

^* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

Es importante estar alerta ante linfoma hepático primario (PHL) en pacientes con carcinoma hepatocelular (HCC) que presenten características clínicas atípicas y linfadenopatías múltiples. Si las lesiones muestran una captación inesperada de verde de indocianina (ICG) durante la cirugía, se debe considerar la resección tras una evaluación exhaustiva.

Resumen

Este reporte de caso resalta los desafíos diagnósticos asociados con el LHP y describe estrategias diagnósticas correspondientes, destacando la importancia de que los clínicos estén alerta ante la posibilidad de LHP en pacientes con CHC, especialmente cuando las manifestaciones clínicas y las características de imagen son atípicas. En lugar de tomar una decisión basándose únicamente en un resultado positivo de ICG, se recomienda que los clínicos evalúen minuciosamente las características de las lesiones recién descubiertas mediante la imagenología con ICG durante el procedimiento, el estado general del paciente y los riesgos quirúrgicos antes de decidir si resecarlas. Realizamos un análisis retrospectivo de un caso confirmado de LHP complicado por CHC. Indica que, incluso cuando se sospecha CHC, no se debe descartar la posibilidad de LHP al diagnosticar lesiones hepáticas; por lo tanto, es necesario un cribado activo. La imagenología con ICG puede servir como una herramienta complementaria para mejorar la tasa de detección de lesiones durante la cirugía; sin embargo, su valor clínico es limitado para lesiones de pequeño volumen que no se consideran para resección quirúrgica.

Introducción

El linfoma hepático primario (LHP) es un linfoma extranodal extremadamente raro que se origina a partir del tejido linfático hepático o del tejido hematopoyético residual¹, y representa menos del 0,016 % de todos los linfomas no Hodgkin². Debido a sus diversas manifestaciones por imágenes y a la falta de síntomas clínicos específicos, el LHP suele confundirse con carcinoma hepatocelular (CHC) u otras lesiones hepáticas en forma de masa²^,³. La mayoría de los pacientes presentan síntomas inespecíficos, como dolor en la parte superior del abdomen, fiebre y pérdida de peso, y los hallazgos de laboratorio comunes incluyen niveles elevados de lactato deshidrogenasa (LDH) y fosfatasa alcalina (FAL)⁴^,⁵.

El diagnóstico diferencial entre el LPH y el CHC tiene importantes implicaciones clínicas. El CHC es el cáncer hepático primario más común en todo el mundo. Tanto el CHC como el LPH pueden presentarse en imágenes como lesiones hepáticas solitarias con realce arterial, pero sus regímenes de tratamiento son muy diferentes: el CHC se trata principalmente con resección quirúrgica, terapia intervencionista o terapia dirigida, mientras que el LPH requiere quimioterapia sistémica⁶^,⁷. Un diagnóstico erróneo puede conducir a tratamientos invasivos innecesarios o al retraso del periodo óptimo de tratamiento. Aunque se han reportado ocasionalmente casos de LPH y CHC coexistentes, la literatura existente se centra principalmente en el diagnóstico patológico, y aún hay una discusión limitada sobre estrategias de diagnóstico diferencial preoperatorio, comparaciones de características por imágenes y vías de toma de decisiones clínicas⁷^,⁸^,⁹.

En los últimos años, la imagenología con fluorescencia de verde de indocianina (ICG) se ha vuelto cada vez más común en cirugía hepática¹⁰. El principio detrás de esta técnica radica en que las células hepáticas normales excretan rápidamente el ICG a través de los conductos biliares tras su captación mediante el polipéptido transportador de aniones orgánicos (OATP8), mientras que el tejido tumoral retiene el ICG debido a una excreción biliar deficiente, generando un contraste fluorescente¹¹. En el carcinoma hepatocelular (HCC), las células cancerosas bien diferenciadas conservan parcialmente la captación mediada por OATP8, pero presentan excreción deficiente, lo que resulta en una «fluorescencia neoplásica»; en contraste, el linfoma hepático primario (PHL), al ser un tumor del sistema linfohematopoyético, carece de la capacidad hepatocito-específica de captar ICG. Su mecanismo de imagenología podría depender de la compresión tumoral del tejido hepático circundante, lo que lleva a una excreción retardada de ICG y a la formación de una característica «fluorescencia en forma de anillo»¹²^,¹³.

El valor fundamental de la tecnología con ICG radica en su capacidad para detectar lesiones ocultas que no se identifican mediante imágenes preoperatorias. Los estudios han demostrado que la imagenología con fluorescencia de ICG puede detectar lesiones microscópicas en la superficie hepática tan pequeñas como 2 mm de diámetro¹⁴. En este estudio, la imagenología intraoperatoria con fluorescencia de ICG identificó con éxito una lesión de HLP pasada por alto mediante imágenes convencionales, confirmando su valor único en la detección de tumores hepáticos raros. Aunque la imagenología con fluorescencia de ICG es altamente sensible, las decisiones respecto a la resección de lesiones con fluorescencia positiva durante la cirugía deben basarse en una evaluación integral. Puede considerarse la resección de lesiones con fluorescencia típica, mientras que la decisión de resecar lesiones con fluorescencia atípica debe tomarse únicamente tras una evaluación cuidadosa. Además, en pacientes con masas hepáticas acompañadas de múltiples ganglios linfáticos aumentados de tamaño, debe incluirse el HLP en el diagnóstico diferencial.

Este informe presenta un caso confirmado patológicamente de carcinoma hepatocelular que coexiste con hiperplasia nodular focal, centrándose en el valor de la imagenología con fluorescencia de ICG para detectar lesiones ocultas y en los puntos clave para el diagnóstico diferencial, con el fin de orientar el diagnóstico y manejo de casos raros similares.

Caso clínico:

Este análisis de caso involucra a un paciente masculino de 57 años de edad ingresado en nuestro hospital en julio de 2024 tras identificarse una lesión hepática durante un examen físico de rutina. El paciente permaneció asintomático, sin fiebre, escalofríos, síntomas cardiovasculares ni quejas gastrointestinales como náuseas, vómitos o molestias abdominales. La historia clínica del paciente destacó por una aldosteronismo primario con hipertensión secundaria de un mes de evolución, junto con una historia de 40 años de tabaquismo intenso (20 cigarrillos/día) y consumo crónico de alcohol (60 g/día de etanol).

Diagnóstico, evaluación y plan:

La resonancia magnética mejorada (Figura 1A,B) muestra una masa en el sector V/VIII del hígado, que mide aproximadamente 45 mm × 42 mm × 50 mm; sus características morfológicas son compatibles con carcinoma hepatocelular (HCC). Además, existe una masa en el lóbulo lateral izquierdo que no muestra una realce significativo en las imágenes con contraste; la tomografía computarizada con contraste (Figura 2A,B) muestra que la masa en el lóbulo izquierdo del hígado presentaba una apariencia idéntica al parénquima hepático tanto en las fases venosa como arterial, sin observarse realce significativo. Esto confirma los hallazgos del examen por resonancia magnética y sugiere firmemente que la masa localizada en los segmentos V/VIII del hígado es un carcinoma hepatocelular. En los exámenes físicos, el hallazgo positivo principal del paciente fue una leve sensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen; no se observaron otras anomalías significativas. Los resultados del examen de laboratorio mostraron marcadores tumorales: antígeno carcinoembrionario (CEA) de 6,83 ng/mL y alfafetoproteína (AFP) de 6,89 ng/mL. Entre los marcadores de función hepática, la alanina aminotransferasa (ALT) fue de 23,9 UI/L, la fosfatasa alcalina (ALP) fue de 110,3 UI/L y la LDH se encontró dentro de los límites normales. Los parámetros de función renal mostraron una creatinina sérica de 64 µmol/L y una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) de 119,59 mL/min/1,73 m²; los ocho ítems del tamizaje de enfermedades infecciosas fueron negativos. (Tabla Suplementaria 1 resume los resultados de los exámenes complementarios mencionados anteriormente.)

Basándose en la evidencia anterior, los exámenes de imagen mostraron una lesión ocupante de espacio en los segmentos V y VIII del hígado, compatible con las características del carcinoma hepatocelular (HCC). Dada la buena función hepática y renal del paciente, su estado de salud general favorable y la ausencia de contraindicaciones para la cirugía, el paciente fue sometido a la intervención quirúrgica el 21 de agosto de 2024.

Protocolo

La operación siguió procedimientos estándar y recibió aprobación ética. Este estudio fue autorizado por el Comité de Ética del Hospital Afiliado N.º 3 de la Universidad Médica de Guangzhou (Número de aprobación del Comité de Ética: [2025] N.º 038). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente. El contenido y los métodos de la investigación cumplieron con las normas y requisitos de la ética médica. Los reactivos y equipos utilizados en el estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación preoperatoria:

Ayuno y restricción de líquidos: Se suspendió la ingesta de alimentos sólidos durante 8 h y de líquidos claros durante 2 h antes de la inducción, para reducir el riesgo de neumonitis por aspiración¹⁵.
Preparación mecánica del intestino: A partir de las 14:00 del día anterior a la cirugía, se ingirieron 2000 mL de solución de polietilenglicol y electrolitos hasta que el efluente quedara claro.
Desengrase y desinfección de la piel: Se tomaron dos duchas completas, una la noche anterior a la cirugía y otra la mañana del procedimiento, prestando especial atención al ombligo; por la mañana se colocó una bata estéril.
Administración de contraste fluorescente: Dos días antes de la cirugía, la enfermera de planta inyectó 0,2 mg/kg de verde de indocianina por vía intravenosa para garantizar una adecuada imagenología en fluorescencia infrarroja cercana, teniendo disponible equipo de resucitación de emergencia debido al riesgo de anafilaxia¹⁶.
Consentimiento informado: El cirujano responsable repitió las explicaciones sobre el alcance de la resección, los riesgos de la navegación con fluorescencia y el manejo de lesiones adicionales; luego, el paciente o su representante legal firmó el consentimiento quirúrgico.
Controles previos a la entrada: Se retiraron prótesis dentales removibles, relojes, collares, aretes y gafas; se vació la vejiga y se acompañó al paciente hasta la zona quirúrgica restringida.

2. Procedimiento quirúrgico:

Anestesia y posicionamiento.
1. Anestesia general con intubación endotraqueal.
2. Decúbito supino, piernas separadas, posición en anti-Trendelenburg de 20°, inclinación hacia la izquierda de 15°, sin puente renal.
Neumoperitoneo y colocación de trocares.
1. Se creó un neumoperitoneo de 12 mm Hg mediante una aguja de Veress supraumbilical de 1 cm, confirmando la colocación intraperitoneal antes de la insuflación para prevenir insuflación extraperitoneal¹⁷.
2. Se insertaron cinco puertos (5/12 mm) utilizando una técnica de cinco trocares y se conectaron a una llave de tres vías y tubos de insuflación.
Mapeo con fluorescencia y puntos de verificación: Ambos puntos de verificación intraoperatorios (segmentos V/VIII y segmento IV) se definieron prospectivamente antes de la cirugía según hallazgos de imágenes preoperatorias y se aplicaron de forma consistente durante el procedimiento.
1. Primer punto de verificación (segmentos V/VIII): se identificó un área de tejido hipoequico de 55 mm × 40 mm, compatible con la intensa fluorescencia de ICG típica del CHC. El tejido presentaba consistencia firme. Esta zona se marcó con un bisturí ultrasónico para la resección posterior.
2. Segundo punto de verificación (segmento IV): se detectó incidentalmente un área de 20 mm × 30 mm con fluorescencia anormal, con intensidad de señal mayor que la del parénquima hepático circundante, lo que sugiere que la naturaleza de esta lesión difiere de la lesión primaria; durante la cirugía, el área se palpó firme y dura, y se marcó con un bisturí ultrasónico para la resección posterior.
3. Criterios de visibilidad: Las lesiones deben ser claramente visibles a simple vista en modo de fluorescencia, con un diámetro mínimo detectable de ≥20 mm.
Control del flujo sanguíneo hepático.
1. Se disecó el ligamento hepatoduodenal y se rodeó con una cinta.
2. Maniobra de Pringle intermitente: ciclos de 15 minutos de pinzamiento y 5 minutos de liberación.
Transección del parénquima.
1. El parénquima hepático se dividió secuencialmente con un bisturí ultrasónico más cauterización bipolar, y el parénquima hepático y los vasos intrahepáticos se seccionaron utilizando una grapadora (tamaño de grapa: 35 mm × 2.5 mm).
2. Las estructuras ≥ 2 mm se pinzaron y ligaron con sutura 3-0; aquellas < 2 mm se graparon.
Extracción de la muestra.
1. La muestra del segmento 5/8 se colocó en una bolsa de 130 mL, y la muestra del segmento 4 en una bolsa de 60 mL.
2. Ambas se extrajeron íntegras a través del puerto de 12 mm para evitar siembra en la herida.
Manejo de la superficie cruda: Se controló la hemorragia activa con electrocauterización bipolar; las brechas más grandes se cerraron con suturas con muescas y se sellaron con pegamento de fibrina y adhesivo médico vascular absorbible (modelo: 2 mL).
Drenaje y cierre.
1. Se colocó un tubo de drenaje en el espacio subhepático derecho y otro en el lecho del segmento 4; ambos salieron por la pared abdominal lateral derecha y se fijaron con seda 7-0.
2. Después de contar los instrumentos y esponjas para confirmar su exactitud, se cerraron los defectos fasciales y se aproximó la piel subcutáneamente.
Registro de parámetros quirúrgicos.
1. Tiempo quirúrgico total: 300 min.
2. Pérdida sanguínea intraoperatoria: 200 mL.
3. Estado de transfusión sanguínea: Ninguno.

3. Cuidados postoperatorios:

Monitorización de la recuperación.
1. Observación de 1 h en la URP; regreso a la sala cuando el puntaje de Steward sea ≥4.
2. ECG y SpO₂ continuos monitorizados durante 24 h.
Manejo de drenajes.
1. Ambos drenajes se conectaron a bolsas estériles cerradas; se registró diariamente el volumen y las características del drenaje.
2. Criterios de retirada: < 20 mL/día de líquido no biliar. El drenaje de 22 Fr se retiró el día posoperatorio 5, y el drenaje de 14 Fr el día posoperatorio 6.
Movilización precoz y dieta.
1. Giros en cama a las 6 h; deambulación dentro de las 24 h.
2. La dieta progresó de líquidos claros a líquidos completos y luego a alimentación habitual en 48 h, complementada con 500 kcal/día de nutrición enteral.
Seguimiento de laboratorio.
1. Se realizaron hemograma y perfiles hepático/renal los días posoperatorios 1, 3 y 5.
2. Si las ALT/AST eran < 100 U/L, la bilirrubina total normal y no había signos de infección, se iniciaba el proceso de alta.
Criterios de alta.
1. Afebril durante ≥ 72 h, heridas secas, retirada de ambos drenajes y deambulación independiente.
2. Alta el día posoperatorio 10; retirada de puntos en la consulta externa 7 días después, con derivación a oncología médica para quimioterapia adyuvante.

4. Régimen de quimioterapia posoperatoria:

Primer ciclo de quimioterapia.
1. Día 1: Antes de la quimioterapia, verificar el recuento sanguíneo completo basal y la función hepática, ya que la neutropenia grave y la diarrea son toxicidades limitantes de la dosis que requieren la suspensión del tratamiento¹⁸; luego realizar angiografía peritoneal y de la arteria hepática guiada por catéter + embolización quimioarterial (TACE) + cateterización de la arteria hepática para establecer una vía de acceso a la arteria hepática; el mismo día, se infundieron 130 mg de oxaliplatino, 0,65 g de fluorouracilo y 400 mg de folinato de calcio a través del catéter de la arteria hepática, y se inició una infusión continua de 48 h con 3,6 g de fluorouracilo.
2. Día 2: Continuación de la infusión de fluorouracilo a través del catéter de la arteria hepática, completando el volumen total de infusión de 48 h.
3. Día 3: Quimioterapia sistémica con irinotecán 275 mg administrado a través de vena periférica.
4. Día 4: Se administró sintilimab a través de una vena periférica. El intervalo entre ciclos fue aproximadamente de 1 mes.
Segundo ciclo de quimioterapia: Se repitió el régimen completo del primer ciclo de quimioterapia.

5. Seguimiento postoperatorio con TC: Se realizó una tomografía computarizada 8 meses después de la cirugía.

Resultados

El protocolo se llevó a cabo según lo planeado. Los siguientes resultados corresponden a cada paso principal del protocolo. La imagenología intraoperatoria con fluorescencia identificó una masa firme que medía 20 x 30 mm en la periferia del lóbulo externo izquierdo del hígado (Figura 3A,B; véase el Video Suplementario 1 para el procedimiento intraoperatorio). Adicionalmente, se identificó una lesión tumoral en el segmento V/VIII del hígado y también se resecó utilizando guía fluorescente intraoperatoria. El estudio anatomopatológico confirmó que la lesión en los segmentos hepáticos V/VIII correspondía a un carcinoma hepatocelular moderadamente diferenciado, con dimensiones aproximadas de 50 mm x 40 mm x 40 mm (Figura 4A,B,C). Los tipos histológicos consisten en trabecular, que comprende aproximadamente el 70 %, y pseudoglandular, que representa aproximadamente el 30 %. Cabe destacar que no se observaron nódulos satélites, invasión microvascular ni invasión nerviosa. Inmunohistoquímica: AFP (−), CD10 (−), CD34 (sugiriendo capilarización de los sinusoides hepáticos), GS (focal débil +), GPC-3 (+), HEP-1 (+), HBsAg (−) e índice Ki-67 del 60 %. Una biopsia de un ganglio linfático periférico mostró cambios reactivos, sin evidencia de malignidad (0/1). El margen del cuello de la vesícula biliar no presentó malignidad. El estadio patológico del tumor fue pT1bN0M0.

En los resultados del examen patológico de la masa adicional en el lóbulo lateral izquierdo (Figura 5A,B,C), los linfocitos mostraron hiperplasia nodular a laminar. Los linfocitos eran uniformemente pequeños. Según los hallazgos de inmunohistoquímica, la principal sospecha fue linfoma/leucemia de células B indolente en el hígado. Inmunohistoquímica: CD21 (redes de CFD escasas +), CD20/CD19/CD79a (positividad difusa en células B), CD23 (positividad focal), CD5 (positividad difusa), CD3/CD43 (positividad en células T), Kappa (intensa), Lambda (positividad dispersa), Ki-67 (positividad en 5%), CD38 (células plasmáticas dispersas +), Ciclina D1 (negativa), BCL-2 (positiva).

Para determinar el origen del HLP, la imagenología con PET-FDG mostró ausencia de captación aumentada de FDG, y no hubo evidencia de linfadenopatía ni esplenomegalia. El examen del punzado de médula ósea (Suplementario Figura 1A,B,C) mostraron que las tres líneas de células hematopoyéticas (eritroide, mieloide y megacariocítica) estaban proliferando activamente, y no se observó evidencia de infiltración por células de linfoma ni proliferación clonal. Pruebas de reordenamiento genético de células B e inmunofenotipificación de linfocitos en aspirado de médula ósea (Suplementario Figura 2 y suplementario Figura 3A, B) no mostraron ninguna anomalía.

Los resultados del drenaje postoperatorio cumplieron los criterios predefinidos de retirada: la producción diaria fue < 20 mL y los líquidos no eran biliosos en ambos drenajes, lo que permitió la retirada el día 5 postoperatorio (drenaje de 22-Fr) y el día 6 (drenaje de 14-Fr) según el protocolo.

Se alcanzaron los hitos de recuperación posoperatoria según el protocolo: el paciente se movió en la cama a las 6 h, comenzó a caminar dentro de las 24 h y progresó en la dieta de líquidos claros a alimentos normales dentro de las 48 h.

La tomografía computarizada posoperatoria (Figura 6) mostró múltiples nódulos hepáticos nuevos y adenopatías hiliares confluentes aumentadas de tamaño con realce en anillo, hallazgos compatibles con metástasis tumorales. También se observó un sospechoso trombo tumoral en la vena porta. Estos hallazgos indicaban un pronóstico desfavorable.

Basándose en estos hallazgos, al paciente se le diagnosticó LPH en el segmento IV y CHC en los segmentos V/VIII. El paciente tuvo un mal pronóstico y falleció aproximadamente un año después de la cirugía.

Comparación de resonancias magnéticas del hígado; flechas anotadas; análisis de imágenes diagnósticas.
Figura 1: Hallazgos de resonancia magnética hepática en las fases arterial y venosa portal. (A) La imagen de la fase arterial muestra una lesión en los segmentos V/VIII (flecha blanca) que presenta hiperenhancement en fase arterial. Una lesión separada en el lóbulo externo izquierdo (flecha roja) no muestra realce. (B) La imagen de la fase venosa portal muestra un lavado rápido de la lesión del segmento V/VIII (flecha blanca). La lesión del lóbulo externo izquierdo (flecha roja) permanece sin realce. Se observaron varios ganglios linfáticos ligeramente aumentados de tamaño en la región hiliar y en el espacio retroperitoneal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Tomografía computarizada que muestra imágenes del hígado con flechas que indican posibles anomalías; análisis diagnóstico.
Figura 2: Tomografía computarizada (TC) del paciente. (A) La imagen en fase arterial muestra una lesión en los segmentos V/VIII (flecha blanca) que presenta hiperenhancement en fase arterial. Una lesión separada en el lóbulo externo izquierdo (flecha roja) no muestra realce significativo. (B) La imagen en fase venosa portal demuestra eliminación rápida de la lesión del segmento V/VIII (flecha blanca). La lesión del lóbulo externo izquierdo (flecha roja) permanece sin cambios significativos durante la fase venosa portal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Vista laparoscópica de la identificación del conducto biliar; técnica de imagenología por fluorescencia para la orientación quirúrgica.
Figura 3: Imagenología intraoperatoria por fluorescencia con ICG. (A) Se observan señales de fluorescencia verde en el campo quirúrgico (flechas blancas). (B) Tras explorar el área fluorescente, se identifica una masa firme en el margen del lóbulo lateral izquierdo del hígado, que corresponde a la señal fluorescente. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Láminas de histopatología que muestran cambios en el tejido hepático, aumento de alta magnificación, análisis por microscopía.
Figura 4: Examen patológico de los tumores en los segmentos V/VIII del hígado, así como de la vesícula biliar. (A) Tinción con hematoxilina y eosina (HE) a alto aumento del tumor en el segmento V/VIII que muestra células tumorales marcadamente atípicas con núcleos aumentados e hipercrómicos, nucléolos prominentes y figuras mitóticas patológicas. (B) El tumor se diagnosticó como carcinoma hepatocelular moderadamente a pobremente diferenciado, con patrones de haces finos (70 %) y pseudoglandulares (30 %). (C) El tejido hepático no mostró nódulos satélites, ni involucro microvascular ni neural. Las barras de escala son aproximadas y se basan en la magnificación estimada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Comparación de histología de muestras de tejido A, B, C; imágenes microscópicas, análisis de estructura celular.
Figura 5: Examen patológico de la masa adicional en el lóbulo lateral izquierdo del hígado. (A) Tinción con HE del tejido hepático de la masa del lóbulo lateral izquierdo, que muestra el parénquima hepático periportal con estructuras adyacentes de conducto biliar e infiltrados linfocíticos. (B) En la zona portal se observaron múltiples agrupaciones de linfocitos, que variaban en tamaño desde pequeños nódulos hasta pequeñas placas. (C) Los linfocitos en los agrupamientos linfocíticos son pequeños, con morfología leve y no muestran atipia evidente. Las barras de escala son aproximadas y se basan en la magnificación estimada. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Imagen de tomografía computarizada que muestra una sección transversal abdominal; análisis de imágenes médicas.
Figura 6: Las tomografías computarizadas posoperatorias revelaron múltiples nódulos nuevos en el hígado, así como ganglios linfáticos aumentados de tamaño y fusionados en la región de la vena porta y en el retroperitoneo con realce en forma de anillo, lo que sugiere metástasis tumoral y un mal pronóstico. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Figura suplementaria 1: Resultados de la punción de médula ósea. (A) El examen microscópico del aspirado de médula ósea reveló que la zona hematopoyética representaba aproximadamente el 40 %; la relación neutrófilos-eritrocitos estaba disminuida; los neutrófilos estaban presentes en todas las etapas de desarrollo (principalmente células maduras); y la serie eritroide consistía principalmente en normoblastos de etapas intermedias y tardías. (B) El número de megacariocitos es adecuado, y principalmente están segmentados. (C) Se observó proliferación linfocítica focal; estos linfocitos eran pequeños, presentaban características morfológicas poco definidas y no mostraban atipia significativa. Las barras de escala son aproximadas y se basan en la magnificación estimada.Haga clic aquí para descargar este archivo.

Figura suplementaria 2: Inmunofenotipificación de linfocitos en aspirado de médula ósea. La citometría de flujo de la médula ósea mostró aproximadamente un 7,1 % de células B maduras monoclonales positivas para CD5 y negativas para CD10.Haga clic aquí para descargar este archivo.

Figura suplementaria 3: Resultados de la prueba de reordenamiento de genes en linfocitos B a partir del aspirado de médula ósea. (A) Región Vκ-Jκ del gen IGK: se observa un reordenamiento monoclonal a 284 pb; (B) Región Vκ-Kde+intron-Kde del gen IGK: se observan reordenamientos monoclonales a 279 pb y 231 pb.Haga clic aquí para descargar este archivo.

Vídeo suplementario 1: Hepatectomía laparoscópica guiada por fluorescencia de ICG. Este vídeo demuestra los pasos clave de la resección hepática laparoscópica guiada por imágenes de fluorescencia de ICG, incluyendo la identificación de la señal de fluorescencia, la delimitación de los bordes de la lesión y la resección precisa. Duración total: 11 min y 33 s.Haga clic aquí para descargar este archivo.

Tabla suplementaria 1: Examen auxiliarHaga clic aquí para descargar este archivo.

Discusión

El LHP es extremadamente raro². El diagnóstico del LHP requiere el cumplimiento de tres criterios: (1) manifestaciones clínicas de disfunción hepática; (2) ausencia de adenopatía palpable y evidencia radiológica de adenopatía distante; (3) ausencia de leucemia en el frotis de sangre periférica¹⁹. Puede presentarse a cualquier edad, con una proporción hombre:mujer de aproximadamente 2–3:1. La patogénesis del LHP aún no se conoce completamente, pero se asocia con infecciones como el VEB (virus de Epstein-Barr), VHC (virus de la hepatitis C), VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) y VTLH (virus linfotrópico de células T humanas), cirrosis hepática, lupus eritematoso sistémico y terapia inmunosupresora. En particular, la infección por VHC se asocia notablemente con el LHP²⁰. Los estudios sugieren que el pronóstico para los pacientes con LHP es más favorable de lo que se informó anteriormente, con una tasa de supervivencia a 5 años del 77–83 %²¹. Los factores pronósticos desfavorables incluyen infiltración hepática extensa, un índice de proliferación alto, edad avanzada, síntomas sistémicos, gran volumen tumoral, subtipos histológicos desfavorables, niveles elevados de LDH, cirrosis hepática y niveles aumentados de β2-microglobulina²².

El LHP presenta diversas características en la imagen. Estas características se observan en TC (tomografía computarizada) o RM (resonancia magnética) e incluyen: (1) Masas solitarias (homogéneas o heterogéneas): en los estudios de TC, estas presentan una densidad baja uniforme. La mayoría de las lesiones muestran mínima o nula captación en todas las fases, y en la TC con contraste, aparecen como masas de densidad relativamente baja. (2) Lesiones múltiples, con o sin lesiones bien definidas, que pueden presentarse como un patrón miliar caracterizado por numerosos nódulos pequeños y discretos. (3) Infiltración difusa (con o sin hepatomegalia): la infiltración de células tumorales en las venas portales y sinusoides es rara en el LHP. Una vez que ocurre, puede indicar un pronóstico desfavorable para el paciente. (4) Masas periporales: esta presentación aparece como un tejido blando en forma de «manto» alrededor de la vena porta o como una masa mal definida. (5) Formas raras que carecen de modalidades de imagen características, como masas en la región gastrohepática con mínima infiltración hepática focal y un componente extrahepático predominante, que infiltran la región pilórica del estómago²³^,²⁴.

El LHP presenta síntomas inespecíficos y requiere combinar resultados de múltiples índices para una evaluación integral. La literatura recomienda que los pacientes con nódulos hepáticos que son positivos en PET con FDG y que tienen niveles elevados de LDH se sometan a una biopsia preoperatoria para descartar LHP²². Sin embargo, en este caso, los hallazgos fueron exactamente lo opuesto: la PET con FDG mostró captación negativa y los niveles séricos de LDH eran normales, lo cual no coincidía con la presentación metabólica típica del LHP. Esta discrepancia sugiere que, incluso en ausencia de los marcadores típicos de FDG-PET y LDH, el LHP aún debe considerarse en casos con múltiples lesiones hepáticas, niveles normales de AFP, hallazgos de imagen atípicos y adenopatía hiliar, y debe buscarse activamente una biopsia preoperatoria. Un estudio reciente subraya la eficacia del ultrasonido en el diagnóstico de linfomas hepáticos pequeños aislados, destacando su papel fundamental para mejorar la atención y los resultados en los pacientes²⁵.Sin embargo, la paciente no presentaba manifestaciones clínicas típicas como fiebre nocturna o pérdida de peso; el examen físico reveló solo una ligera sensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen. Los hallazgos en TC e IRM fueron inespecíficos, sugiriendo carcinoma hepatocelular en los segmentos V y VIII del hígado. Además, dado que el motivo principal de la consulta de la paciente era tratar la masa de carcinoma hepatocelular, no realizamos pruebas preoperatorias relacionadas con el LHP, como una biopsia de la lesión. No obstante, la naturaleza de esta masa sigue siendo incierta, lo cual representa una preocupación clave para nosotros. Este desafío diagnóstico no es exclusivo de este caso². Nuestro protocolo, que combina la administración preoperatoria de ICG (0,2 mg/kg dos días antes de la cirugía), un proceso de verificación intraoperatoria en dos niveles y protocolos de toma de decisiones para lesiones fluorescentes inesperadas, puede adaptarse por otros centros de cirugía hepatobiliar que enfrenten situaciones similares.

En este caso, la imagen de fluorescencia con ICG demostró un valor claro para la navegación quirúrgica. En comparación con la práctica estándar, nuestro protocolo tuvo cuatro modificaciones: administración prolongada de ICG hasta 48 h, introducción de puntos de verificación en dos niveles, propuesta de un algoritmo de decisión en tres niveles para lesiones atípicas (resecar/evaluar/observar) y uso de dosificación preoperatoria de ICG en la unidad hospitalaria en lugar de su administración en el quirófano. Tras la utilización de ICG, se detectó con éxito durante la intervención quirúrgica una lesión en el segmento IV con un diámetro mínimo de 20 mm; la naturaleza de esta lesión no pudo determinarse con claridad en las exploraciones preoperatorias de TC o RM. Los pasos clave incluyeron: (1) administración dos días antes de la cirugía para asegurar una captación adecuada por el parénquima hepático; (2) imagen intraoperatoria en infrarrojo cercano para identificar diferencias en las señales de fluorescencia (ausencia de fluorescencia en los segmentos V y VIII frente a una concentración anormal de fluorescencia en el segmento IV); (3) marcado en tiempo real para guiar una resección precisa.

Sin embargo, la imagen de fluorescencia con ICG tiene limitaciones en este caso. Primero, las características del señal de fluorescencia de PHL y HCC no son absolutas, y el patrón «típico» observado en este caso puede no ser universalmente aplicable. Segundo, el ICG no puede distinguir entre tumores benignos y malignos; el diagnóstico final de la lesión del segmento IV aún depende de la patología con inclusión en parafina postoperatoria. Además, en pacientes con cirrosis o insuficiencia hepática, un metabolismo anormal del ICG puede provocar una fluorescencia de fondo excesivamente intensa o débil, lo que dificulta la identificación de la lesión. Las estrategias de solución de problemas incluyen ajustar el momento de administración, alternar entre modos de luz infrarroja cercana y luz blanca para comparación, y combinar los hallazgos con la verificación mediante ultrasonido intraoperatorio²⁶.

El uso de ICG en este caso siguió estrictamente las recomendaciones descritas en las guías: (1) Ventana temporal: administrar una dosis estándar de ICG por vía intravenosa 2 días antes de la cirugía; el momento es adecuado; (2) Normalización de la dosis: 0,2 mg·kg⁻¹ es la dosis estándar para equilibrar el rendimiento de la imagen y la interferencia de fondo; (3) Fusión multimodal: combinar la localización preoperatoria mediante TC/RM con la navegación intraoperatoria mediante fluorescencia en tiempo real logra una «tríada de imagen, anatomía y patología»; (4) Valor educativo: las diferencias en las señales de fluorescencia proporcionan a los cirujanos jóvenes una correlación intuitiva entre la patología y la imagen¹⁶.

Como lo ilustran los puntos de control de validación jerárquica descritos en el Protocolo 2.3, este ejemplo confirma la señal típica de HCC en el «primer punto de verificación» e identifica una lesión anormal en el «segundo punto de verificación», demostrando la viabilidad del proceso estandarizado.

En comparación con el ultrasonido intraoperatorio convencional (IOUS), la imagen de fluorescencia con ICG tiene una sensibilidad comparable para detectar lesiones superficiales (< 10 mm), pero su profundidad de penetración es limitada para lesiones profundas (> 8 cm)²⁷^,²⁸. En este caso, ambas lesiones se localizaban cerca de la superficie hepática, lo que resultó en una buena imagen con ICG. Para pacientes con lesiones profundas o con antecedentes de cirrosis, se recomienda utilizar ICG en combinación con IUS para mejorar las tasas de detección y reducir los falsos negativos.

Las lesiones inesperadas con patrones típicos de fluorescencia deben resecarse inmediatamente. Estudios patológicos han confirmado que la fluorescencia del parénquima es una característica distintiva del carcinoma hepatocelular. Una revisión sistemática mostró que la tasa general de detección de tumores hepáticos mediante imágenes de fluorescencia con ICG alcanzó el 87,4%¹⁰. Independientemente de si dichas lesiones son visibles en las imágenes preoperatorias, deben considerarse sospechosas de malignidad y deben resecarse por completo.

En el caso de lesiones incidentales con patrones atípicos de fluorescencia, la decisión sobre si realizar una resección debe tomarse únicamente tras una evaluación cuidadosa. Los patrones atípicos de fluorescencia incluyen fluorescencia anular y señales débiles y moteadas. Aproximadamente el 10,5 % de las lesiones que aumentan con ICG se confirman finalmente como falsos positivos mediante análisis patológico¹⁰. Al encontrarse con tales lesiones, se debe utilizar ultrasonido intraoperatorio para una evaluación adicional, revisando simultáneamente los marcadores tumorales del paciente y el estado de los ganglios linfáticos. Aunque el patrón de fluorescencia en forma de anillo se observa en HLP, es más característico de metástasis hepáticas procedentes de cáncer colorrectal. Un estudio de Piccolo et al. encontró que todas las lesiones fluorescentes en forma de anillo se confirmaron patológicamente como tumores metastásicos²⁹. Cuando la tinción no coincide con las expectativas, se recomienda aprovechar al máximo la información proporcionada por la tinción de fluorescencia con ICG, en lugar de cambiar directamente al modo de luz blanca³⁰.

Para lesiones inesperadas con señales de fluorescencia débiles, ubicadas en profundidad o cercanas a estructuras vasculares críticas, puede preferirse un enfoque de observación y espera. Debido a la profundidad limitada de penetración tisular de la fluorescencia del ICG, la señal de fluorescencia proveniente de lesiones profundas suele ser débil, lo que dificulta determinar su significado clínico en tiempo real. Los reportes de casos han indicado que algunas áreas fluorescentes intraoperatorias se confirmaron patológicamente como tejido fibroso inespecífico sin evidencia de malignidad¹⁰^,³¹. Dichas lesiones pueden dejarse in situ, pero deben vigilarse de cerca mediante imágenes postoperatorias, y el intervalo entre los exámenes de seguimiento debe acortarse.

En este caso, optamos por resecar la masa principalmente en función de su aspecto de alta fluorescencia, su localización aislada y superficial, y la exclusión del linfoma hepático primario típico mediante pruebas complementarias. Sin embargo, debe reconocerse que la resección directa no es el enfoque más riguroso; un proceso estándar de toma de decisiones debería priorizar una evaluación preoperatoria o intraoperatoria exhaustiva.

Las direcciones futuras de la investigación incluyen: (1) establecer una base de datos de señales de fluorescencia de ICG específicas para el LHP para aclarar las características de imagen de los diferentes subtipos patológicos; (2) explorar el uso del ICG en combinación con otros agentes de contraste dirigidos para mejorar la precisión del diagnóstico diferencial; (3) desarrollar un sistema de análisis de imágenes de fluorescencia asistido por inteligencia artificial para reducir la variabilidad en la interpretación subjetiva; (4) realizar un estudio prospectivo sobre el impacto de la biopsia guiada por ICG en la tasa de diagnóstico preoperatorio del LHP.

La LHP suele presentarse con manifestaciones clínicas y características en la imagenología, y el riesgo de diagnóstico erróneo puede aumentar. La identificación precisa de las lesiones hepáticas es esencial y debe incluir tanto las manifestaciones clínicas como los resultados de las pruebas de laboratorio. La imagenología intraoperatoria con fluorescencia de ICG tiene un papel en la reducción del riesgo de diagnóstico erróneo. En este caso, detectó con éxito una lesión de 20 mm que no se había identificado en la imagenología preoperatoria; ambas lesiones presentaron características distintas de la señal de fluorescencia, y la anatomía patológica postoperatoria las confirmó como CHC y LHP, respectivamente. Por lo tanto, este caso proporciona un marco aplicable para abordar dilemas diagnósticos similares en cirugía hepatobiliar; se requiere una validación prospectiva multicéntrica para establecer aún más su validez externa.

Divulgaciones

Todos los autores declararon que no existen conflictos de intereses.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
Nombre	Empresa	Número de catálogo
Tela no tejida hemostática de celulosa oxidada regenerada absorbible	Ethicon LLC	2082
coagulación bipolar	Covidien Ltd.	LF1537
aguja de conexión	Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.	No aplicable
tubo de conexión	Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.	VL-1.4×500
clip endoscópico	Micro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.	ROCC-D-26-195
hilo fluorescente	No aplicable	No aplicable
tubo de drenaje	Hubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.; Ethicon Endo-Surqery, LLC	F22, F14
clip de ligadura	Guona Technology	J10-5
bolsa de recuperación de 130 ml	Qingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.	ZHQWDB-130
bolsa de recuperación de 60 ml	Qingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.	ZHQWDB-60
adhesivo médico sellante vascular absorbible	Saixes Biotechnology Co., Ltd.	2 mL
grapadora 35/almacén de grapas 35*2.5	Ethicon Endo-Surqery, LLC	CDH35A / VASECR35
hilo de sutura	Ethicon, LLC; Covidien LP	PDP148, VCP1603, W8761, VLOCL,CL923
conector de tres vías	Hangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.	ST02
instrumento ultrasónico de corte	Houkai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.	USE36

Referencias

Qiu MJ, Fang XF, Huang ZZ, Li QT, Wang MM, Jiang X, et al. Prognosis of primary hepatic lymphoma: a US population-based analysis. Transl Oncol. 2021;14(1):100931.
Bohlok A, De Grez T, Bouazza F, De Wind R, El-Khoury M, Repullo D, et al. Primary hepatic lymphoma mimicking a hepatocellular carcinoma in a cirrhotic patient: case report and systematic review of the literature. Case Rep Surg. 2018;2018:9183717.
Choi WT, Gill RM. Hepatic lymphoma diagnosis. Surg Pathol Clin. 2018;11(2):389-402.
Lei KI, Chow JH, Johnson PJ. Aggressive primary hepatic lymphoma in Chinese patients: presentation, pathologic features, and outcome. Cancer. 1995;76(8):1336-43.
Noronha V, Shafi NQ, Obando JA, Kummar S. Primary non-Hodgkin's lymphoma of the liver. Crit Rev Oncol Hematol. 2005;53(3):199-207.
Zhang Y, Cui J, Ye Z, Li X. CT and MR imaging characteristics of primary hepatic lymphoma. Discov Oncol. 2024;15(1):428.
Lee MH, Lin YC, Cheng HT, Chuang WY, Huang HC, Kao HW. Coexistence of hepatoma with mantle cell lymphoma in a hepatitis B carrier. World J Gastroenterol. 2015;21(45):12981-6.
Heidecke S, Stippel DL, Hoelscher AH, Wedemeyer I, Dienes HP, Drebber U. Simultaneous occurrence of a hepatocellular carcinoma and a hepatic non-Hodgkin's lymphoma infiltration. World J Hepatol. 2010;2(6):246-50.
Kumar T, Kaur H, Singh S, Vemulakonda LA, Bhargava R. Primary hepatocellular carcinoma developing within a B-cell primary hepatic lymphoma in a hepatitis C positive patient. Cureus. 2025;17(7):e88274.
Avella P, Spiezia S, Rotondo M, Cappuccio M, Scacchi A, Inglese G, et al. Real-time navigation in liver surgery through indocyanine green fluorescence: an updated analysis of worldwide protocols and applications. Cancers (Basel). 2025;17(5):872.
Ibis C, Albayrak D, Sahiner T, Soytas Y, Gurtekin B, Sivrikoz N. Value of preoperative indocyanine green clearance test for predicting post-hepatectomy liver failure in noncirrhotic patients. Med Sci Monit. 2017;23:4973-80.
Yu F, Yin S, Zhu J, Sun K. Research landscape of photodynamic therapy for hepatocellular carcinoma: hotspots and prospects from 2012 to 2025. Hereditas. 2025;162(1):174.
Morales-Conde S, Licardie E, Alarcón I, Balla A. Indocyanine green (ICG) fluorescence guide for the use and indications in general surgery: recommendations based on the descriptive review of the literature and the analysis of experience. Cir Esp (Engl Ed). 2022;100(9):534-54.
Xiao T, Chen D, Peng L, Li Z, Pan W, Dong Y, et al. Fluorescence-guided surgery for hepatocellular carcinoma: from clinical practice to laboratories. J Clin Transl Hepatol. 2025;13(3):216-32.
American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report. Anesthesiology. 2017;126(3):376-93.
Liver Surgery Committee of the Surgical Surgeons Branch CMDA. Chinese expert consensus on the application of indocyanine green fluorescence imaging in hepatic surgery: 2023 edition. Chinese Journal of Practical Surgery. 2023;43(4):371-83.
Arunakumari PSP, Simpson P, Naaem S, Sundararajan S. Veress needle entry: tips and tricks for residents. Annals of Minimal Access Surgery & Allied Science. 2025;1(2):101-4.
Lambert A, Gavoille C, Conroy T. Current status on the place of FOLFIRINOX in metastatic pancreatic cancer and future directions. Ther Adv Gastroenterol. 2017;10(8):631-45.
Taiji R, Marugami N, Marugami A, Itoh T, Shimizu S, Nakano R, et al. Multimodality imaging of primary hepatic lymphoma: a case report and a literature review. Diagnostics (Basel). 2024;14(3):306.
Mehta N, Jayapal L, Goneppanavar M, Nelamangala Ramakrishnaiah VP. Primary hepatic lymphoma: a rare case report. JGH Open. 2019;3(3):261-3.
Ugurluer G, Miller RC, Li Y, Thariat J, Ghadjar P, Schick U, et al. Primary hepatic lymphoma: a retrospective, multicenter Rare Cancer Network study. Rare Tumors. 2016;8(3):6502.
Dantas E, Santos J, Coelho M, Sequeira C, Santos I, Cardoso C, et al. Primary hepatic lymphoma in a patient with cirrhosis: a case report. J Med Case Rep. 2020;14(1):168.
BS P, Amina N, Anand R, Pathania OP. An unusual presentation of primary hepatic lymphoma. J Gastrointest Abdom Radiol. 2022;5(3):209-12.
Alves AMA, Torres US, Velloni FG, Ribeiro BJ, Tiferes DA, D'Ippolito G. The many faces of primary and secondary hepatic lymphoma: imaging manifestations and diagnostic approach. Radiol Bras. 2019;52(5):325-30.
Tang C, Zhang H, Tian M, Peng Y. Contrast-enhanced ultrasound findings of primary hepatic non-Hodgkin's lymphoma: a case report. Front Oncol. 2024;14:1380392.
Ishizawa T, Fukushima N, Shibahara J, Masuda K, Tamura S, Aoki T, et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancer. 2009;115(11):2491-504.
Hu M, Chen Z, Xu D, Zhang Y, Song G, Huang H, et al. Efficacy and safety of indocyanine green fluorescence navigation versus conventional laparoscopic hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2025;39(3):1681-95.
Kose E, Kahramangil B, Aydin H, Donmez M, Takahashi H, Acevedo-Moreno LA, et al. A comparison of indocyanine green fluorescence and laparoscopic ultrasound for detection of liver tumors. HPB (Oxford). 2020;22(5):764-9.
Piccolo G, Barabino M, Ghilardi G, Masserano R, Lecchi F, Piozzi GN, et al. Detection and real-time surgical assessment of colorectal liver metastases using near-infrared fluorescence imaging during laparoscopic and robotic-assisted resections. Cancers (Basel). 2024;16(9):1641.
Wang X. Unexpected fluorescent staining during laparoscopic anatomical hepatectomy and countermeasures. Chinese Journal of Practical Surgery. 2022;42(9):1001-4.
Wakabayashi T, Cacciaguerra AB, Abe Y, Bona ED, Nicolini D, Mocchegiani F, et al. Indocyanine green fluorescence navigation in liver surgery: a systematic review on dose and timing of administration. Ann Surg. 2022;275(6):1025-34.

Reimpresiones y permisos

Etiquetas

Lesiones hepáticas desafíos diagnósticos imágenes con ICG resección quirúrgica análisis retrospectivo presentación clínica características de imagen detección de lesiones