Linfoma hepático primario con carcinoma hepatocelular: reporte de un caso

Yunxi Tang; Yifei Zhan; Xiuying Xu; Hui Chen; Junwei Wang; Qingping Jiang; Yuguo Pan; Junyao Xu; Ting Li

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Informe de caso

Linfoma hepático primario con carcinoma hepatocelular: reporte de un caso

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11 de septiembre de 2026

Yunxi Tang^*¹^,²^,³ , Yifei Zhan^*²^,³^,⁴ , Xiuying Xu^*¹^,²^,³ , Hui Chen²^,³^,⁵ , Junwei Wang¹^,²^,³ , Qingping Jiang²^,³^,⁵ , Yuguo Pan¹^,²^,³ , Junyao Xu¹^,²^,³ , Ting Li¹^,²^,³

¹Department of Hepatobiliary Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, ²Guangdong Provincial Key Laboratory of Major Obstetric Diseases, ³Guangdong Provincial Clinical Research Center for Obstetrics and Gynecology, ⁴Department of Urology Surgery, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University, ⁵Department of Pathology, the Third Affiliated Hospital, Guangzhou Medical University

^* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

Es importante estar alerta ante linfoma hepático primario (PHL) en pacientes con carcinoma hepatocelular (HCC) que presenten características clínicas atípicas y linfadenopatías múltiples. Si las lesiones muestran una captación inesperada de verde de indocianina (ICG) durante la cirugía, se debe considerar la resección tras una evaluación exhaustiva.

Resumen

Este reporte de caso resalta los desafíos diagnósticos asociados con el LHP y describe estrategias diagnósticas correspondientes, destacando la importancia de que los clínicos estén alerta ante la posibilidad de LHP en pacientes con CHC, especialmente cuando las manifestaciones clínicas y las características de imagen son atípicas. En lugar de tomar una decisión basándose únicamente en un resultado positivo de ICG, se recomienda que los clínicos evalúen minuciosamente las características de las lesiones recién descubiertas mediante la imagenología con ICG durante el procedimiento, el estado general del paciente y los riesgos quirúrgicos antes de decidir si resecarlas. Realizamos un análisis retrospectivo de un caso confirmado de LHP complicado por CHC. Indica que, incluso cuando se sospecha CHC, no se debe descartar la posibilidad de LHP al diagnosticar lesiones hepáticas; por lo tanto, es necesario un cribado activo. La imagenología con ICG puede servir como una herramienta complementaria para mejorar la tasa de detección de lesiones durante la cirugía; sin embargo, su valor clínico es limitado para lesiones de pequeño volumen que no se consideran para resección quirúrgica.

Introducción

El linfoma hepático primario (LHP) es un linfoma extranodal extremadamente raro que se origina a partir del tejido linfático hepático o del tejido hematopoyético residual¹, y representa menos del 0,016 % de todos los linfomas no Hodgkin². Debido a sus diversas manifestaciones por imágenes y a la falta de síntomas clínicos específicos, el LHP suele confundirse con carcinoma hepatocelular (CHC) u otras lesiones hepáticas en forma de masa²^,³. La mayoría de los pacientes presentan síntomas inespecíficos, como dolor en la parte superior del abdomen, fiebre y pérdida de peso, y los hallazgos de laboratorio comunes incluyen niveles elevados de lactato deshidrogenasa (LDH) y fosfatasa alcalina (FAL)⁴^,⁵.

El diagnóstico diferencial entre el LPH y el CHC tiene importantes implicaciones clínicas. El CHC es el cáncer hepático primario más común en todo el mundo. Tanto el CHC como el LPH pueden presentarse en imágenes como lesiones hepáticas solitarias con realce arterial, pero sus regímenes de tratamiento son muy diferentes: el CHC se trata principalmente con resección quirúrgica, terapia intervencionista o terapia dirigida, mientras que el LPH requiere quimioterapia sistémica⁶^,⁷. Un diagnóstico erróneo puede conducir a tratamientos invasivos innecesarios o al retraso del periodo óptimo de tratamiento. Aunque se han reportado ocasionalmente casos de LPH y CHC coexistentes, la literatura existente se centra principalmente en el diagnóstico patológico, y aún hay una discusión limitada sobre estrategias de diagnóstico diferencial preoperatorio, comparaciones de características por imágenes y vías de toma de decisiones clínicas⁷^,⁸^,⁹.

En los últimos años, la imagenología con fluorescencia de verde de indocianina (ICG) se ha vuelto cada vez más común en cirugía hepática¹⁰. El principio detrás de esta técnica radica en que las células hepáticas normales excretan rápidamente el ICG a través de los conductos biliares tras su captación mediante el polipéptido transportador de aniones orgánicos (OATP8), mientras que el tejido tumoral retiene el ICG debido a una excreción biliar deficiente, generando un contraste fluorescente¹¹. En el carcinoma hepatocelular (HCC), las células cancerosas bien diferenciadas conservan parcialmente la captación mediada por OATP8, pero presentan excreción deficiente, lo que resulta en una «fluorescencia neoplásica»; en contraste, el linfoma hepático primario (PHL), al ser un tumor del sistema linfohematopoyético, carece de la capacidad hepatocito-específica de captar ICG. Su mecanismo de imagenología podría depender de la compresión tumoral del tejido hepático circundante, lo que lleva a una excreción retardada de ICG y a la formación de una característica «fluorescencia en forma de anillo»¹²^,¹³.

El valor fundamental de la tecnología con ICG radica en su capacidad para detectar lesiones ocultas que no se identifican mediante imágenes preoperatorias. Los estudios han demostrado que la imagenología con fluorescencia de ICG puede detectar lesiones microscópicas en la superficie hepática tan pequeñas como 2 mm de diámetro¹⁴. En este estudio, la imagenología intraoperatoria con fluorescencia de ICG identificó con éxito una lesión de HLP pasada por alto mediante imágenes convencionales, confirmando su valor único en la detección de tumores hepáticos raros. Aunque la imagenología con fluorescencia de ICG es altamente sensible, las decisiones respecto a la resección de lesiones con fluorescencia positiva durante la cirugía deben basarse en una evaluación integral. Puede considerarse la resección de lesiones con fluorescencia típica, mientras que la decisión de resecar lesiones con fluorescencia atípica debe tomarse únicamente tras una evaluación cuidadosa. Además, en pacientes con masas hepáticas acompañadas de múltiples ganglios linfáticos aumentados de tamaño, debe incluirse el HLP en el diagnóstico diferencial.

Este informe presenta un caso confirmado patológicamente de carcinoma hepatocelular que coexiste con hiperplasia nodular focal, centrándose en el valor de la imagenología con fluorescencia de ICG para detectar lesiones ocultas y en los puntos clave para el diagnóstico diferencial, con el fin de orientar el diagnóstico y manejo de casos raros similares.

Caso clínico:

Este análisis de caso involucra a un paciente masculino de 57 años de edad ingresado en nuestro hospital en julio de 2024 tras identificarse una lesión hepática durante un examen físico de rutina. El paciente permaneció asintomático, sin fiebre, escalofríos, síntomas cardiovasculares ni quejas gastrointestinales como náuseas, vómitos o molestias abdominales. La historia clínica del paciente destacó por una aldosteronismo primario con hipertensión secundaria de un mes de evolución, junto con una historia de 40 años de tabaquismo intenso (20 cigarrillos/día) y consumo crónico de alcohol (60 g/día de etanol).

Diagnóstico, evaluación y plan:

La resonancia magnética mejorada (Figura 1A,B) muestra una masa en el sector V/VIII del hígado, que mide aproximadamente 45 mm × 42 mm × 50 mm; sus características morfológicas son compatibles con carcinoma hepatocelular (HCC). Además, existe una masa en el lóbulo lateral izquierdo que no muestra una realce significativo en las imágenes con contraste; la tomografía computarizada con contraste (Figura 2A,B) muestra que la masa en el lóbulo izquierdo del hígado presentaba una apariencia idéntica al parénquima hepático tanto en las fases venosa como arterial, sin observarse realce significativo. Esto confirma los hallazgos del examen por resonancia magnética y sugiere firmemente que la masa localizada en los segmentos V/VIII del hígado es un carcinoma hepatocelular. En los exámenes físicos, el hallazgo positivo principal del paciente fue una leve sensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen; no se observaron otras anomalías significativas. Los resultados del examen de laboratorio mostraron marcadores tumorales: antígeno carcinoembrionario (CEA) de 6,83 ng/mL y alfafetoproteína (AFP) de 6,89 ng/mL. Entre los marcadores de función hepática, la alanina aminotransferasa (ALT) fue de 23,9 UI/L, la fosfatasa alcalina (ALP) fue de 110,3 UI/L y la LDH se encontró dentro de los límites normales. Los parámetros de función renal mostraron una creatinina sérica de 64 µmol/L y una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) de 119,59 mL/min/1,73 m²; los ocho ítems del tamizaje de enfermedades infecciosas fueron negativos. (Tabla Suplementaria 1 resume los resultados de los exámenes complementarios mencionados anteriormente.)

Basándose en la evidencia anterior, los exámenes de imagen mostraron una lesión ocupante de espacio en los segmentos V y VIII del hígado, compatible con las características del carcinoma hepatocelular (HCC). Dada la buena función hepática y renal del paciente, su estado de salud general favorable y la ausencia de contraindicaciones para la cirugía, el paciente fue sometido a la intervención quirúrgica el 21 de agosto de 2024.

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Protocolo

La operación siguió procedimientos estándar y recibió aprobación ética. Este estudio fue autorizado por el Comité de Ética del Hospital Afiliado N.º 3 de la Universidad Médica de Guangzhou (Número de aprobación del Comité de Ética: [2025] N.º 038). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente. El contenido y los métodos de la investigación cumplieron con las normas y requisitos de la ética médica. Los reactivos y equipos utilizados en el estudio se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Preparación preoperatoria:

Ayuno y restricción de líquidos: Se suspendió la ingesta de alimentos sólidos durante 8 h y de líquidos claros durante 2 h antes de la inducción, para reducir el riesgo de neumonitis por aspiración¹⁵.
Preparación mecánica del intestino: A partir de las 14:00 del día anterior a la cirugía, se ingirieron 2000 mL de solución de polietilenglicol y electrolitos hasta que el efluente quedara claro.
Desengrase y desinfección de la piel: Se tomaron dos duchas completas, una la noche anterior a la cirugía y otra la mañana del procedimiento, prestando especial atención al ombligo; por la mañana se colocó una bata estéril.
Administración de contraste fluorescente: Dos días antes de la cirugía, la enfermera de planta inyectó 0,2 mg/kg de verde de indocianina por vía intravenosa para garantizar una adecuada imagenología en fluorescencia infrarroja cercana, teniendo disponible equipo de resucitación de emergencia debido al riesgo de anafilaxia¹⁶.
Consentimiento informado: El cirujano responsable repitió las explicaciones sobre el alcance de la resección, los riesgos de la navegación con fluorescencia y el manejo de lesiones adicionales; luego, el paciente o su representante legal firmó el consentimiento quirúrgico.
Controles previos a la entrada: Se retiraron prótesis dentales removibles, relojes, collares, aretes y gafas; se vació la vejiga y se acompañó al paciente hasta la zona quirúrgica restringida.

2. Procedimiento quirúrgico:

Anestesia y posicionamiento.
1. Anestesia general con intubación endotraqueal.
2. Decúbito supino, piernas separadas, posición en anti-Trendelenburg de 20°, inclinación hacia la izquierda de 15°, sin puente renal.
Neumoperitoneo y colocación de trocares.
1. Se creó un neumoperitoneo de 12 mm Hg mediante una aguja de Veress supraumbilical de 1 cm, confirmando la colocación intraperitoneal antes de la insuflación para prevenir insuflación extraperitoneal¹⁷.
2. Se insertaron cinco puertos (5/12 mm) utilizando una técnica de cinco trocares y se conectaron a una llave de tres vías y tubos de insuflación.
Mapeo con fluorescencia y puntos de verificación: Ambos puntos de verificación intraoperatorios (segmentos V/VIII y segmento IV) se definieron prospectivamente antes de la cirugía según hallazgos de imágenes preoperatorias y se aplicaron de forma consistente durante el procedimiento.
1. Primer punto de verificación (segmentos V/VIII): se identificó un área de tejido hipoequico de 55 mm × 40 mm, compatible con la intensa fluorescencia de ICG típica del CHC. El tejido presentaba consistencia firme. Esta zona se marcó con un bisturí ultrasónico para la resección posterior.
2. Segundo punto de verificación (segmento IV): se detectó incidentalmente un área de 20 mm × 30 mm con fluorescencia anormal, con intensidad de señal mayor que la del parénquima hepático circundante, lo que sugiere que la naturaleza de esta lesión difiere de la lesión primaria; durante la cirugía, el área se palpó firme y dura, y se marcó con un bisturí ultrasónico para la resección posterior.
3. Criterios de visibilidad: Las lesiones deben ser claramente visibles a simple vista en modo de fluorescencia, con un diámetro mínimo detectable de ≥20 mm.
Control del flujo sanguíneo hepático.
1. Se disecó el ligamento hepatoduodenal y se rodeó con una cinta.
2. Maniobra de Pringle intermitente: ciclos de 15 minutos de pinzamiento y 5 minutos de liberación.
Transección del parénquima.
1. El parénquima hepático se dividió secuencialmente con un bisturí ultrasónico más cauterización bipolar, y el parénquima hepático y los vasos intrahepáticos se seccionaron utilizando una grapadora (tamaño de grapa: 35 mm × 2.5 mm).
2. Las estructuras ≥ 2 mm se pinzaron y ligaron con sutura 3-0; aquellas < 2 mm se graparon.
Extracción de la muestra.
1. La muestra del segmento 5/8 se colocó en una bolsa de 130 mL, y la muestra del segmento 4 en una bolsa de 60 mL.
2. Ambas se extrajeron íntegras a través del puerto de 12 mm para evitar siembra en la herida.
Manejo de la superficie cruda: Se controló la hemorragia activa con electrocauterización bipolar; las brechas más grandes se cerraron con suturas con muescas y se sellaron con pegamento de fibrina y adhesivo médico vascular absorbible (modelo: 2 mL).
Drenaje y cierre.
1. Se colocó un tubo de drenaje en el espacio subhepático derecho y otro en el lecho del segmento 4; ambos salieron por la pared abdominal lateral derecha y se fijaron con seda 7-0.
2. Después de contar los instrumentos y esponjas para confirmar su exactitud, se cerraron los defectos fasciales y se aproximó la piel subcutáneamente.
Registro de parámetros quirúrgicos.
1. Tiempo quirúrgico total: 300 min.
2. Pérdida sanguínea intraoperatoria: 200 mL.
3. Estado de transfusión sanguínea: Ninguno.

3. Cuidados postoperatorios:

Monitorización de la recuperación.
1. Observación de 1 h en la URP; regreso a la sala cuando el puntaje de Steward sea ≥4.
2. ECG y SpO₂ continuos monitorizados durante 24 h.
Manejo de drenajes.
1. Ambos drenajes se conectaron a bolsas estériles cerradas; se registró diariamente el volumen y las características del drenaje.
2. Criterios de retirada: < 20 mL/día de líquido no biliar. El drenaje de 22 Fr se retiró el día posoperatorio 5, y el drenaje de 14 Fr el día posoperatorio 6.
Movilización precoz y dieta.
1. Giros en cama a las 6 h; deambulación dentro de las 24 h.
2. La dieta progresó de líquidos claros a líquidos completos y luego a alimentación habitual en 48 h, complementada con 500 kcal/día de nutrición enteral.
Seguimiento de laboratorio.
1. Se realizaron hemograma y perfiles hepático/renal los días posoperatorios 1, 3 y 5.
2. Si las ALT/AST eran < 100 U/L, la bilirrubina total normal y no había signos de infección, se iniciaba el proceso de alta.
Criterios de alta.
1. Afebril durante ≥ 72 h, heridas secas, retirada de ambos drenajes y deambulación independiente.
2. Alta el día posoperatorio 10; retirada de puntos en la consulta externa 7 días después, con derivación a oncología médica para quimioterapia adyuvante.

4. Régimen de quimioterapia posoperatoria:

Primer ciclo de quimioterapia.
1. Día 1: Antes de la quimioterapia, verificar el recuento sanguíneo completo basal y la función hepática, ya que la neutropenia grave y la diarrea son toxicidades limitantes de la dosis que requieren la suspensión del tratamiento¹⁸; luego realizar angiografía peritoneal y de la arteria hepática guiada por catéter + embolización quimioarterial (TACE) + cateterización de la arteria hepática para establecer una vía de acceso a la arteria hepática; el mismo día, se infundieron 130 mg de oxaliplatino, 0,65 g de fluorouracilo y 400 mg de folinato de calcio a través del catéter de la arteria hepática, y se inició una infusión continua de 48 h con 3,6 g de fluorouracilo.
2. Día 2: Continuación de la infusión de fluorouracilo a través del catéter de la arteria hepática, completando el volumen total de infusión de 48 h.
3. Día 3: Quimioterapia sistémica con irinotecán 275 mg administrado a través de vena periférica.
4. Día 4: Se administró sintilimab a través de una vena periférica. El intervalo entre ciclos fue aproximadamente de 1 mes.
Segundo ciclo de quimioterapia: Se repitió el régimen completo del primer ciclo de quimioterapia.

5. Seguimiento postoperatorio con TC: Se realizó una tomografía computarizada 8 meses después de la cirugía.

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Resultados

El protocolo se llevó a cabo según lo planeado. Los siguientes resultados corresponden a cada paso principal del protocolo. La imagenología intraoperatoria con fluorescencia identificó una masa firme que medía 20 x 30 mm en la periferia del lóbulo externo izquierdo del hígado (Figura 3A,B; véase el Video Suplementario 1 para el procedimiento intraoperatorio). Adicionalmente, se identificó una lesión tumoral en el segmento V/VIII del hígado y también se resec...

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Discusión

El LHP es extremadamente raro². El diagnóstico del LHP requiere el cumplimiento de tres criterios: (1) manifestaciones clínicas de disfunción hepática; (2) ausencia de adenopatía palpable y evidencia radiológica de adenopatía distante; (3) ausencia de leucemia en el frotis de sangre periférica¹⁹. Puede presentarse a cualquier edad, con una proporción hombre:mujer de aproximadamente 2–3:1. La patogénesis del LHP aún no se conoce completamente, pero se asocia con infecci...

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Divulgaciones

Todos los autores declararon que no existen conflictos de intereses.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
Nombre	Empresa	Número de catálogo
Tela no tejida hemostática de celulosa oxidada regenerada absorbible	Ethicon LLC	2082
coagulación bipolar	Covidien Ltd.	LF1537
aguja de conexión	Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.	No aplicable
tubo de conexión	Zhejiang Sujia Medical Devices Co., Ltd.	VL-1.4×500
clip endoscópico	Micro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.	ROCC-D-26-195
hilo fluorescente	No aplicable	No aplicable
tubo de drenaje	Hubei Kangquan Medical Technology Co., Ltd.; Ethicon Endo-Surqery, LLC	F22, F14
clip de ligadura	Guona Technology	J10-5
bolsa de recuperación de 130 ml	Qingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.	ZHQWDB-130
bolsa de recuperación de 60 ml	Qingdao Zhonghui Shengxi Bioengineering Co., Ltd.	ZHQWDB-60
adhesivo médico sellante vascular absorbible	Saixes Biotechnology Co., Ltd.	2 mL
grapadora 35/almacén de grapas 35*2.5	Ethicon Endo-Surqery, LLC	CDH35A / VASECR35
hilo de sutura	Ethicon, LLC; Covidien LP	PDP148, VCP1603, W8761, VLOCL,CL923
conector de tres vías	Hangzhou Jingling Medical Equipment Co., Ltd.	ST02
instrumento ultrasónico de corte	Houkai (Tianjin) Medical Technology Co., Ltd.	USE36

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