La disfagia cervical es una causa poco común de dificultad para tragar que a menudo se pasa por alto en las evaluaciones rutinarias. Este informe describe a un paciente cuyos síntomas persistentes se atribuyeron a espondilosis cervical con una extensa calcificación del ligamento longitudinal anterior. El reconocimiento temprano y el manejo conservador integral condujeron a un alivio eficaz de los síntomas, subrayando la importancia de considerar las etiologías relacionadas con la columna cervical.
Informe de caso
Diagnóstico y manejo conservador de la disfagia cervical secundaria a la degeneración de la columna cervical: un flujo de trabajo basado en casos
* These authors contributed equally
En este artículo
Resumen
Resumen
La disfagia cervical es una causa poco común pero clínicamente significativa de dificultad crónica para deglutir, que a menudo se pasa por alto durante las evaluaciones otorriringológicas y gastrointestinales rutinarias. Afecciones degenerativas de la columna cervical, como la espondilosis cervical y la calcificación del ligamento longitudinal anterior, pueden comprimir el esófago y dificultar la función de deglución. El objetivo principal de este protocolo es proporcionar un flujo de trabajo estandarizado, diagnóstico y de gestión para identificar la disfagia cervical y diferenciarla de causas gastrointestinales o neurogénicas más comunes. Este protocolo describe un enfoque integral que integra evaluación clínica detallada, imágenes de columna cervical dirigidas mediante radiografía y tomografía computarizada, diagnóstico diferencial estructurado y estrategias de tratamiento conservador basadas en la evidencia. Se pone énfasis en reconocer características radiológicas características, correlacionar los hallazgos de imagen con síntomas clínicos y excluir etiologías alternativas mediante evaluación multidisciplinar. El protocolo también define criterios para el manejo conservador, incluyendo la terapia farmacológica, la modificación dietética y la rehabilitación de la deglución, así como indicaciones para la consideración quirúrgica cuando el tratamiento no quirúrgico falla. Al estandarizar la vía diagnóstica y el proceso de toma de decisiones sobre el tratamiento, este protocolo pretende mejorar la precisión diagnóstica, reducir los retrasos en el manejo adecuado y optimizar los resultados clínicos para pacientes con disfagia relacionada con la columna cervical.
Introducción
La disfagia se refiere a la dificultad para tragar como resultado de una disfunción en cualquier etapa del aparatode deglución 1. Las complicaciones asociadas a la disfagia incluyen desgaste muscular, asfixia, espasmos bronquiales, deshidratación, pérdida de peso y desnutrición persistente. Se encontraron osteófitos cervicales en el 10,6% de los pacientes con disfagia. Los trastornos relacionados con la columna cervical, incluyendo espondilosis cervical, protrusión discal y calcificación del ligamento longitudinal anterior, son causas principales de la disfagiacervical 2. Estas condiciones pueden alterar la anatomía cervical, afectando la función faríngea y provocando dificultades para tragar. La disfagia cervical afecta predominantemente a hombres mayores, con una proporción de hombres a mujeres reportada de aproximadamente 6:1 y una edad media de inicio que oscila entre 66 y 69años 3. La disfagia cervical es el resultado de una enfermedad degenerativa de la columna cervical. Con el envejecimiento poblacional, se espera que aumente la incidencia de la disfagia cervical, lo que subraya la importancia del diagnóstico precoz y el manejo adecuado.
A pesar del creciente reconocimiento de la disfagia relacionada con la columna cervical, persiste una clara brecha metodológica en la práctica clínica actual. Específicamente, no existe un enfoque diagnóstico estandarizado y escalonado que integre sistemáticamente la evaluación clínica de los síntomas con la imagen dirigida de la columna cervical para identificar la disfagia cervical y diferenciarla de causas gastrointestinales o neurogénicas más comunes. En los flujos de trabajo existentes, la patología de la columna cervical suele considerarse solo tras evaluaciones negativas repetidas por parte de los servicios de otorrinolaringología y gastroenterología, lo que resulta en retrasos diagnósticos y atenciónfragmentada 4.
En cambio, el enfoque diagnóstico descrito en este trabajo introduce la integración temprana y estructurada de la evaluación de la columna cervical en la evaluación de pacientes con disfagia crónica o inexplicada. Al combinar la caracterización de síntomas enfocados con imágenes de columna cervical dirigidas y la exclusión predefinida de etiologías alternativas, este flujo de trabajo se diferencia de las prácticas convencionales que abordan las causas cervicales solo tras un fallo diagnóstico prolongado. Esta estrategia permite identificar más temprano la compresión mecánica esofágica relacionada con la degeneración cervical, reduce investigaciones redundantes y facilita la derivación oportuna a especialistas en ortopediao columna 4.
En la evaluación de la disfagia se emplean habitualmente varias estrategias diagnósticas alternativas, cada una con fortalezas y limitaciones distintas. Los estudios de deglución fluoroscópicos en vídeo (VFSS) y la evaluación endoscópica fibroscópica de la deglución (FEES) se utilizan ampliamente para evaluar la biomecánica de la deglución, el tránsito de bolos y el riesgo de aspiración, proporcionando información funcional valiosa sobre la coordinación orofaríngea y el controlneuromuscular 5,6. El VFSS es un examen radiográfico dinámico en el que el paciente ingiere materiales que contienen bario mientras la fluoroscopia continua registra en tiempo real las fases oral y faríngea de la deglución, permitiendo evaluar el tránsito del bolo, elevación laríngea, inversión epiglote, apertura del esfínter esofágico superior y riesgo deaspiración 7,8. En cambio, la evaluación endoscópica por fibra óptica de la deglución (FEES) implica la colocación transnasal de un endoscopio flexible para visualizar directamente la faringe y la laringe durante la ingestión de alimentos o líquidos teñidos, lo que permite evaluar la protección de las vías respiratorias, residuos faríngeos, gestión de la secreción y anomalías estructurales sin exposición aradiación 9,10. Mientras que el VFSS proporciona una evaluación funcional dinámica integral y el FEES la visualización directa de la mucosa, ambos evalúan principalmente anomalías intraluminales y funcionales y pueden tener una capacidad limitada para identificar compresión mecánica extrínseca a partir de la patologíacervical 10. Sin embargo, estas técnicas evalúan principalmente anomalías intraluminales y funcionales y pueden no identificar la compresión mecánica extrínseca causada por osteófitos cervicales anteriores o la osificación del ligamento longitudinal anterior. La manometría esofágica y los estudios de deglución con bario son útiles para detectar trastornos de motilidad esofágica o anomalías estructurales intrínsecas, pero tienen una sensibilidad limitada para diagnosticar causas de disfagia relacionadas con la columnacervical 11. La resonancia magnética (RM) es eficaz para evaluar la compresión de la médula espinal y la patología de tejidos blandos; sin embargo, es menos sensible que la tomografía computarizada (TC) para una visualización detallada de la anatomía ósea y los osteófitos cervicalesanteriores 12.
En cambio, la radiografía cervical y la TC proporcionan una evaluación rápida, ampliamente disponible y de alta resolución de las estructuras óseas cervicales. La imagen por TC, en particular, permite delimitar con precisión la formación y osificación anterior del osteófito anterior del ligamento longitudinal anterior, facilitando la correlación directa entre anomalías anatómicas y los síntomas dedeglución 13. Por tanto, incorporar la imagen de la columna cervical en el flujo de trabajo diagnóstico supera las limitaciones de los estudios funcionales y endoscópicos y ofrece un enfoque más fiable para identificar la disfagia cervical secundaria a la degeneración cervical.
El objetivo de este trabajo es abordar esta carencia diagnóstica presentando un flujo de trabajo diagnóstico estructurado y basado en casos para la disfagia cervical secundaria a la degeneración cervical de la columna cervical. Este enfoque proporciona orientación práctica sobre cuándo debe incorporarse la imagen de la columna cervical, cómo deben interpretarse los hallazgos radiológicos en relación con los síntomas clínicos y cómo distinguirse la disfagia cervical de etiologías alternativas de manera reproducible.
Presentación del caso:
Una mujer de 60 años se presentó con un historial de cinco años de disfagia que empeoraba progresivamente. Los síntomas se manifestaron inicialmente como dificultad intermitente para tragar alimentos sólidos, especialmente alimentos alargados o densos como carne y verduras. Durante los dos años anteriores, la disfagia aumentó en frecuencia y gravedad, lo que llevó al paciente a adoptar una dieta predominantemente blanda y semilíquida. Ella informó de una sensación de que la comida se quedaba pegada en la garganta al tragar, pero negó tener dificultades iniciales con líquidos. No hubo antecedentes de episodios de asfixia, neumonía por aspiración, odinofagia, hematemesis, regurgitación ni pérdida de peso significativa. El paciente informó de rigidez crónica intermitente en el cuello, pero negó dolor radicular en el brazo, entumecimiento en las manos, inestabilidad de la marcha, disfunción del esfínter u otros síntomas neurológicos. Su historial médico no era nada destacable, sin antecedentes de enfermedades cerebrovasculares, trastornos neuromusculares, enfermedades tiroideas, malignidades ni cirugía previa de columna cervical. No informó de uso prolongado de medicación. La historia familiar no contribuyó. No fumaba y consumía alcohol ocasionalmente.
Las evaluaciones previas realizadas por los servicios de otorrinolaringología y gastroenterología incluyeron exploración oral y laringoscopia, que no revelaron lesiones mucosas, masas ni enfermedad inflamatoria. La consulta gastroenterológica no identificó características de alarma que requirieran intervención urgente. En el examen físico de la presentación, el paciente se encontraba en condición general estable. La inspección de la cavidad bucal no reveló anomalías estructurales visibles. El examen de los nervios craneales mostró un movimiento normal de la lengua, elevación palatina simétrica y fonación intacta. No se observaron signos de déficit de nervios craneales. El examen de la columna cervical reveló una leve rigidez pero ninguna sensibilidad. El examen neurológico mostró fuerza motora normal, sensación intacta en las extremidades superior e inferior, reflejos normales y sin indicios de mielopatía. Las radiografías cervicales (Figura 1) demostraron osteofitos anteriores prominentes. Posteriormente, la TC cervical (Figura 2) delimitó aún más la calcificación del ligamento longitudinal anterior multinivel. La reconstrucción tridimensional (Figura 3) ilustró la orientación espacial de los osteófitos.
Diagnóstico, evaluación y planificación:
Inicialmente, el paciente se sometió a una evaluación otorriringológica y gastroenterológica, que incluía exploración oral y laringoscopia, para descartar causas comunes de disfagia como lesiones mucosas, malignidad o enfermedad inflamatoria. Estas investigaciones se realizaron porque la disfagia de alimentos sólidos en adultos mayores frecuentemente genera preocupación por patologías estructurales o neoplásicas de la orofaringe o el esófago. Como estas evaluaciones no resultaron destacadas y los síntomas persistieron durante varios años, fue necesario investigar más para detectar anomalías estructurales fuera del lumen gastrointestinal.
Se realizaron radiografías de la columna cervical para evaluar posibles cambios degenerativos que contribuyan a la compresión mecánica extrínseca. Las radiografías demostraron osteofitos anteriores prominentes, lo que llevó a la tomografía computarizada cervical (TC) a una evaluación anatómica detallada. La TC por imagen confirmó la formación de osteofitos anteriores multinivel y la calcificación del ligamento longitudinal anterior desde C3 hasta C7. El diagnóstico de disfagia cervical secundaria a la degeneración cervical se basó en la presencia de disfagia progresiva por alimentos sólidos, ausencia de patología mucosa o neurológica y evidencia de imágenes de osteófitos cervicales anteriores anatómicamente correspondientes a la región hipofaríngea. El examen neurológico no reveló signos de radiculopatía ni mielopatía, lo que ayudó a descartar causas neurogénicas.
Los diagnósticos diferenciales considerados incluyeron malignidad esofágica, esofagitis, trastornos de la motilidad, disfagia neurogénica y trastorno psicogénico de la deglución. Estos se excluyeron mediante evaluación endoscópica previa, ausencia de déficits neurológicos, ausencia de síntomas sistémicos como pérdida de peso o disfagia líquida progresiva, y ausencia de evidencia de imagen de compresión de la médula espinal. Dado los síntomas crónicos pero estables sin aspiración, compromiso de las vías respiratorias ni deterioro neurológico, se inició un manejo conservador. El plan de tratamiento consistía en medicación antiinflamatoria no esteroidea para reducir la inflamación local y la irritación de tejidos blandos, un relajante muscular de acción central para aliviar el espasmo cervical, y modificación dietética estructurada y entrenamiento para deglución para mejorar la adaptación funcional. La justificación de la terapia conservadora era que el paciente no mostraba desnutrición severa, deterioro neurológico progresivo ni riesgo agudo de vías respiratorias que requirieran intervención quirúrgica inmediata.
Las posibles complicaciones del tratamiento farmacológico incluyen irritación o ulceración gastrointestinal asociada a antiinflamatorios no esteroideos y sedación o mareos relacionados con los relajantes musculares. Se discutió la resección quirúrgica de osteófitos cervicales anteriores como opción secundaria si la terapia conservadora fallaba, con riesgos potenciales como lesión recurrente del nervio laríngeo, hematoma postoperatorio, perforación esofágica, edema de tejidos blandos, infección y empeoramiento transitorio o persistente de la disfagia.
Protocolo
Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. Se obtuvo la aprobación ética del Comité de Revisión Institucional del Hospital Popular Jinyun (aprobación nº JYLL202510). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para participar en el estudio y para la publicación de detalles clínicos y datos de imagen.
1. Evaluación del paciente y evaluación clínica inicial
- Obtengo la historia clínica: Se obtuvo una historia clínica completa, incluyendo el inicio, duración y progresión de la disfagia, con especial atención a si el paciente tenía dificultades para tragar sólidos, líquidos o ambos.
- Aclarar evaluaciones previas: Aclarar evaluaciones previas por parte de otorrinolaringología o gastroenterología para determinar si causas comunes como esofagitis, cáncer de esófago o lesiones faríngeas ya habían sido excluidas.
- Examen físico: Se realizó un examen físico enfocado, que incluyó inspección de la cavidad oral, evaluación de la faringe y la laringe, evaluación del reflejo nauseoso y cribado de déficits en los nervios craneales. Inspeccioné la cavidad bucal usando visualización directa con una fuente de luz.
- La faringe y la laringe se evaluaron observando la simetría del reflejo nauseoso y la fonación. Se evaluó la función de los nervios craneales evaluando el movimiento de la lengua, la calidad de la voz y la elevación del palato. Esta subsección es esencial para descartar enfermedades estructurales orofaríngeas o esofágicas antes de pasar a causas relacionadas con la columna cervical.
- Características clínicas: La disfagia persistente se definió operativamente como dificultad para tragar que duraba ≥4 semanas, afectando principalmente a alimentos sólidos, acompañada de modificaciones dietéticas progresivas o sensación recurrente de que los alimentos se pegaban a nivel cervical, a pesar de una evaluación inicial otorriringológica o gastrointestinal poco destacada.
- En ausencia de déficits neurológicos agudos o características alarmantes como pérdida significativa de peso o hematemesis, estos criterios desencadenaron una imagen temprana de la columna cervical. Síntomas documentados como dificultad para tragar alimentos prolongados, modificación de la dieta a alimentos blandos o líquidos, o empeoramiento progresivo de la función de deglución.
- Cuando la disfagia persistió a pesar de las evaluaciones normales de otorrinolaringología e digestivos, se procedió a una evaluación por imagen de la columna cervical.
2. Evaluación radiográfica de la columna cervical
- Adquisición de radiografías cervicales: Se obtuvo radiografía de la columna cervical, incluyendo vistas posteroanteriores (PA) y laterales y una vista lateral verdadera (LAT), utilizando equipo radiográfico estándar (Tabla de Materiales), asegurando que las vértebras cervicales de C1 a C7 estén completamente visualizadas.
- El paciente se posicionaba en una postura neutral de pie o sentado, con la barbilla ligeramente elevada para evitar solapamiento mandibular. Se confirmó la alineación de la viga central en el nivel C4-C5. Las imágenes se evaluaron para osteofitos anteriores, pérdida de curvatura cervical y calcificación del ligamento longitudinal anterior.
- Adquisición de la TC cervical: Tras la evaluación por rayos X, se realizó una tomografía cervical utilizando una adquisición helicoidal de corte fino (0,5-1,0 mm) (Tabla de Materiales). Primero se adquirieron imágenes axiales, seguidas de reconstrucciones multiplanares (MPR) en planos sagital y coronal, y se generaron reconstrucciones volumétricas 3D para evaluar la orientación y extensión de los osteófitos.
- Se ajustaron los ajustes de ancho y nivel de ventana para optimizar la visualización y delimitar claramente las estructuras óseas. Se utilizó la TC para evaluar el tamaño de los osteófitos, la afectación de los niveles C3-C7 y el grado de osificación del ligamento longitudinal anterior, así como su relación anatómica con la pared posterior faríngea.
- Se confirmó si había presencia de estenosis del conducto, estrechamiento foraminal o compresión de la médula espinal.
- Puntos de control procedimentales y visuales: Los puntos de control procedimentales predefinidos se integraron tanto en la adquisición de imágenes como en las intervenciones terapéuticas para garantizar la ejecución correcta antes de la interpretación o progresión.
- Durante la adquisición de imágenes cervicales, se confirmó la posición del paciente en una postura neutra sentada o de pie antes de la exposición, se verificó la visualización completa de los niveles cervicales C1-C7 en radiografías laterales inmediatamente después de la adquisición, y se revisaron imágenes axiales de TC en la configuración de ventanas óseas para confirmar una cobertura adecuada de los niveles C3-C7 antes de proceder a la reconstrucción multiplanar o tridimensional; documentar la completación de cada subsección de confirmación antes de la interpretación de la imagen.
- Durante el entrenamiento de deglución, se aplicaron puntos de control intermedios de progreso verificando que el paciente puede mantener una postura erguida durante las comidas, realizar correctamente la maniobra de recoger la barbilla, controlar el tamaño del bolo y deglución completa a un ritmo lento sin toser ni atragantarse.
- Estos puntos de control se reevaluaron y documentaron en cada visita de seguimiento antes de avanzar, modificar o suspender el régimen de entrenamiento. La integración de estos puntos de control visuales y procedimentales garantiza que las subsecciones intermedias se realicen correctamente y se verifiquen antes de la evaluación de resultados o la toma de decisiones clínicas.
3. Evaluación diferencial del diagnóstico
- Revisar investigaciones previas: Los hallazgos de imagen se interpretaron en el contexto de investigaciones realizadas previamente. Si se había realizado una endoscopia o laringoscopia previa del GI superior, se revisaba la documentación para confirmar la ausencia de lesiones mucosas, tumores o enfermedad inflamatoria.
- Evaluación adicional completa cuando sea necesario: Si dichas evaluaciones no se habían completado, se realizó o solicitó una endoscopia de la gastroenterología alta para descartar esofagitis, cáncer de esófago, estenosis estructurales o trastornos de la motilidad.
- Excluir etiologías alternativas: Las posibles causas neurogénicas se evaluaron mediante cribado para detectar síntomas neurológicos, antecedentes de ictus, trastornos neuromusculares o anomalías de los nervios craneales.
- Se consideró la disfagia psicógena cuando los síntomas carecían de correlación anatómica. Se excluyeron etiologías alternativas confirmando la ausencia de lesiones mucosas, neoplasias o déficits neurológicos basándose en evaluaciones previas y cribado clínico.
4. Tratamiento conservador
- Iniciar la terapia farmacológica: Se administró un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (Tabla de Materiales) (formulación en comprimido o cápsula, confirmar la dosis antes de la administración) dos veces al día para reducir la inflamación.
- Se administró un relajante muscular de acción central una vez al día para aliviar el espasmo del músculo cervical (formulación en comprimido, confirmar la dosis de fuerza antes de la administración). La terapia farmacológica se continuó durante 2-4 semanas, con ajuste o suspensión según la respuesta a los síntomas y la tolerancia.
- Implementar estrategias de deglución: En cada visita de seguimiento, se monitorizaron la gravedad de la disfagia, dolor de cuello o espasmo muscular, así como posibles efectos adversos (por ejemplo, molestias gastrointestinales, mareos o sedación).
- El tratamiento se suspendió o modificó si ocurrían eventos adversos clínicamente significativos. Se indicó al paciente que realizara una deglución lenta con control deliberado del bolo.
- La maniobra de recogida de la barbilla se aplicaba durante la deglución para facilitar la despeje faríngea. Se indicó al paciente que mantuviera una posición erguida y sentado durante las comidas y limitara el tamaño del bolo a volúmenes pequeños y manejables.
- Modificar la dieta y monitorizar la respuesta al tratamiento: Se recomendaron modificaciones dietéticas que incluyen alimentos blandos y húmedos, evitar sólidos alargados o densos, y dividir las comidas en porciones más pequeñas y frecuentes. Se proporcionaron instrucciones para ejercicios básicos de rehabilitación de la deglución que fortalecen los músculos orofaríngeos, mejoran la movilidad epiglota y potencian los mecanismos compensatorios.
- El paciente fue reevaluado tras 6-12 semanas de tratamiento conservador. Se documentó la capacidad de deglución, incluyendo tolerancia a los alimentos sólidos, la necesidad de modificar la dieta continuamente y la persistencia o mejora de los síntomas de disfagia.
- Se registró la adherencia a la medicación, así como los eventos adversos. Se determinó si se cumplían los criterios predefinidos para la escalada a la evaluación quirúrgica.
5. Criterios para la consideración quirúrgica
- Reevaluación tras la terapia conservadora: El paciente fue reevaluado tras 6 semanas de tratamiento conservador documentando la función de deglución, especialmente la tolerancia a los alimentos sólidos, la necesidad de modificar la dieta continuamente y la aparición de atragantamientos o tos durante las comidas.
- Determinar el fracaso o la continuación del tratamiento: Si la función de deglución mostró una mejora clara en la reevaluación a las 6 semanas, el manejo conservador se continuó durante 6 semanas adicionales (duración total del tratamiento de 12 semanas).
- Si no hubo mejoría ni empeoramiento de la disfagia en la reevaluación a las 6 semanas, el tratamiento conservador se consideró infructuoso y el paciente pasó a la derivación quirúrgica.
- Se consideró que el tratamiento conservador había fracasado si la disfagia continuó limitando la ingesta oral de alimentos sólidos tras 12 semanas de manejo conservador cumplido. En cualquier caso, se inició la derivación para evaluación quirúrgica sin más demora.
- Evaluación quirúrgica: Se discutieron las opciones quirúrgicas, siendo la más común resección cervical anterior del osteofito, y se detallaron consideraciones perioperatorias, incluyendo exposición cervical, técnica de extirpación de osteófitos y monitorización postoperatoria de las vías respiratorias.
- Se explicaron los posibles riesgos quirúrgicos, como hematoma postoperatorio, lesión recurrente del nervio laríngeo que provoca disfonía, edema de tejidos blandos que causa compromiso de las vías respiratorias, perforación esofágica e infección del sitio quirúrgico.
- Las condiciones comórbidas del paciente se optimizaron antes de la cirugía, asegurando una función cardiopulmonar estable y un estado nutricional adecuado, ya que la disfagia crónica suele provocar pérdida de peso o desnutrición no intencionada.
6. Documentación y control de calidad
- Registrar hallazgos clínicos e imagenísticos: Se registraron hallazgos detallados por imagen, incluyendo los niveles vertebrales afectados, el grado de calcificación del ligamento longitudinal anterior, la morfología del osteófito y cualquier desplazamiento esofágico.
- Mantener documentación sistemática: Se mantuvo documentación sistemática de los síntomas clínicos, la respuesta a la medicación, los resultados de rehabilitación de la deglución, las reacciones adversas a los medicamentos y la tolerancia dietética, incluyendo detalles de la formulación del medicamento (forma dosificada y concentración), duración del tratamiento y resultados de seguimiento en cada visita de seguimiento.
- Garantizar la coordinación multidisciplinar y la documentación reproducible: Se estableció la comunicación entre especialidades entre especialistas en ortopedia, otorrinolaringología, gastroenterología y rehabilitación para garantizar un manejo coordinado.
- Una documentación consistente y reproducible es esencial para identificar la respuesta al tratamiento, guiar la toma de decisiones sobre la intervención quirúrgica y permitir un seguimiento preciso de los pacientes con disfagia cervical.
Resultados
El flujo de trabajo diagnóstico estructurado identificó la degeneración cervical como la causa probable de la disfagia persistente en este paciente. La historia clínica demostró una progresión de 5 años de dificultad para tragar, que inicialmente afectó a los alimentos sólidos y luego requirió la transición a una dieta predominantemente blanda y semilíquida. Los síntomas incluían una sensación persistente de comida pegada en la garganta sin aspiración, odinofagia, hematemesis o pérdida de peso marcada. Las evaluaciones otolaringológicas y gastroenterológicas previas, incluyendo exploración oral y laringoscopia, no mostraron nada destacable, y no se detectó lesión mucosa, inflamatoria ni neoplásica.
La imagen cervical enfocada reveló anomalías estructurales concordantes. Las radiografías cervicales estándar demostraron espondilosis cervical marcada con osteófitos anteriores prominentes, lo que genera sospechas de compresión mecánica extrínseca del espacio retrofaríngeo (Figura 1). La TC cervical definió además la formación extensa de osteofitos anteriores multinivel y la calcificación longitudinal del ligamento longitudinal anterior que se extiende desde C3 hasta C7, con clara proximidad a la pared esofágica y la compresión mecánica asociada (Figura 2). La reconstrucción por TC tridimensional proporcionó una visualización adicional de la orientación espacial y la gravedad de las protuberancias óseas anteriores, apoyando una base mecánica para la disfagia del paciente (Figura 3).
El examen neurológico se mantuvo normal, sin indicios de radiculopatía, mielopatía, disfunción de los nervios craneales ni compresión de la médula espinal. Junto con la ausencia de explicaciones gastrointestinales o neurogénicas alternativas, estos hallazgos apoyaron el diagnóstico de disfagia cervical secundaria a la degeneración de la columna cervical. Tras un tratamiento conservador con antiinflamatorios, relajación muscular, modificación dietética y entrenamiento para la deglución, el paciente experimentó mejoría funcional sintomática y mejora de la calidad de vida, aunque no se esperaba una resolución radigráfica completa.
Figura 1: Radiografías de la columna cervical (PA y vistas laterales). Durante la evaluación inicial se obtuvieron radiografías cervicales estándar posteroanteriores (PA) y laterales. Las imágenes muestran una espondilosis cervical marcada con osteofitos anteriores prominentes que contribuyen al estrechamiento mecánico del espacio retrofaríngeo. Estos hallazgos levantaron sospechas de disfagia cervical y llevaron a realizar una imagen más avanzada. Abreviaturas; PA = posteroanterior. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Figura 2: Tomografía computarizada cervical (TC) de imagen. Los cortes axiales y sagitales de TC muestran una extensa calcificación del ligamento longitudinal anterior y grandes osteofitos anteriores que abarcan desde C3 hasta C7. Las imágenes óseas de alta resolución en la ventana delimitan claramente el tamaño, contorno y extensión del crecimiento osteófico, confirmando su proximidad y compresión de la pared esofágica. Estos hallazgos de la TC proporcionan evidencia estructural definitiva. Abreviaturas; TC = tomografía computarizada cervical. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Figura 3: Reconstrucción tridimensional de la TC cervical de la columna. Una reconstrucción 3D de la tomografía computarizada cervical ilustra la orientación espacial y la gravedad de los osteófitos cervicales de varios niveles. Esta representación volumétrica mejora la visualización de las protuberancias óseas anteriores y sus relaciones anatómicas con estructuras adyacentes, validando aún más la etiología mecánica de la disfagia del paciente. Abreviaturas; TC = tomografía computarizada cervical. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Discusión
La disfagia asociada a la degeneración cervical se atribuye principalmente al estrechamiento mecánico del espacio retrofaríngeo y a la compresión del hipofaringe, más que a una obstrucción intraluminal directa del esófago. Los osteófitos cervicales anteriores en los niveles C3-C7 pueden invadir la pared faríngea posterior, interferir con la excursión epiglótica normal y dificultar el tránsito del bolo durante la fase faríngea de la deglución. Esta interacción mecánica puede provocar irritación local de tejidos blandos, inflamación y edema, agravando así la disfunción de ladeglución. El caso presente subraya la importancia de reconocer la patología de la columna cervical como un posible factor en pacientes con disfagia persistente o inexplicada. Aunque las evaluaciones iniciales no fueron concluyentes, el empeoramiento progresivo de los síntomas afectó significativamente a la calidad de vida del paciente. Los hallazgos endoscópicos en la disfagia relacionada con la osteofía cervical son variables. Un estudio informó que hasta el 28% de los casos sintomáticos presentan disfagia atribuible a compresión mecánica directa, a menudo acompañada de abultamiento de la pared faríngea posterior o estrechamiento luminal en la endoscopia15. No obstante, no todos los pacientes presentan protrusión endoscópica evidente, especialmente cuando la exploración se realiza en reposo y no durante la deglucióndinámica 16. Por lo tanto, la ausencia de anomalías endoscópicas evidentes no excluye la contribución mecánica relacionada con la columna cervical, especialmente cuando la imagen demuestra una formación significativa de osteófitos anteriores.
El resultado clínico observado en este caso refleja directamente la secuencia estructurada definida en el protocolo. Específicamente, la subsección 1.1 (historia clínica completa) identificó disfagia persistente de alimentos sólidos a pesar de evaluaciones previas normales de otorrinolaringología e digestivo, lo que provocó la progresión a la subsección 2 (evaluación radiográfica de la columna cervical) en lugar de la repetición de estudios endoscópicos. La implementación de las subsecciones 2.1 y 2.2 permitió la visualización precisa de osteófitos anteriores multinivel y la calcificación del ligamento longitudinal anterior, proporcionando confirmación anatómica de la compresión mecánica externa. Es importante destacar que la subsección 3 (evaluación diagnóstico diferencial) excluyó sistemáticamente las etiologías mucosas, neoplásicas y neurogénicas antes de atribuir los síntomas a la patología cervical, evitando así un cierre diagnóstico prematuro. La respuesta terapéutica valida aún más la vía de manejo predefinida. Se inició un tratamiento conservador según las subsecciones 4.1-4.3, integrando terapia farmacológica, modificación de la deglución y adaptación dietética. El seguimiento de resultados siguió la subsección 4.4, con reevaluación en intervalos definidos en lugar de impresión clínica subjetiva. Aunque se recomendó la intervención quirúrgica según los criterios del subapartado 5.1, el paciente rechazó el tratamiento quirúrgico. Un manejo conservador continuado condujo a una mejora funcional y a la mejora de la calidad de vida, demostrando que los umbrales estructurados de reevaluación pueden guiar las decisiones de escalada permitiendo la elección individualizada del paciente. Siguiendo explícitamente el marco secuencial descrito en el Protocolo, este caso ilustra cómo los desencadenantes diagnósticos predefinidos, los puntos de control de imagen y las reglas de decisión del tratamiento mejoran la reproducibilidad en comparación con los enfoques convencionales de evaluación de la disfagia menos estructurados.
Un diagnóstico preciso de la disfagia cervical requiere una evaluación cuidadosa de los síntomas combinada con una evaluación clínica y radiológica exhaustiva, incluyendo la duración de la disfagia, los hábitos alimentarios y los síntomas asociados17. Los exámenes rutinarios posteriores, como los exámenes orales y la laringoscopia, ayudan a descartar otras posibles causas dedisfagia 17. Para la posible disfagia cervical, la tomografía computarizada cervical o la resonancia magnética son complementos esenciales, proporcionando evidencia fiable de lesiones en la columna cervical. Las radiografías y las tomografías computarizadas proporcionan una visualización detallada del tamaño, morfología y ubicación del osteófito, así como de la osificación asociada del ligamento longitudinal anterior. La disfagia aumenta cuando el grosor supera los ~10 mm, y la obstrucción faríngea clínicamente relevante suele reportarse en ~12-15 mm18. Aunque la TC proporciona una excelente delimitación de las estructuras óseas y su proximidad anatómica a la pared faríngea posterior, no puede evaluar completamente el deterioro dinámico de la deglución o la deformación intraluminal, que puede requerir estudios de deglución con contraste o evaluación fluoroscópicapor vídeo 14. Se consideraron el VFSS o el FEES pero no se realizaron porque los hallazgos de la TC mostraron una clara concordancia síntoma-anatomía, y no hubo signos de aspiración ni neurológicos. Las pruebas dinámicas pueden usarse selectivamente en casos equívocos. La resonancia magnética puede utilizarse para evaluar la compresión de la médulaespinal 3. En el diagnóstico diferencial, es necesario excluir otras condiciones que puedan causar disfagia, como esofagitis, cáncer de esófago o gastritis. Estas condiciones suelen confirmarse o descartarse mediante exámenes endoscópicos oradiografías 19.
Además, es esencial diferenciar entre la disfagia cervical y la disfagia neurogénica, o las causas psicógenas de las dificultades para tragar. En comparación con las vías convencionales de evaluación de la disfagia, este protocolo fue diseñado para introducir la evaluación de la columna cervical más temprano en pacientes seleccionados con disfagia persistente de alimentos sólidos tras una evaluación inicial no reveladora de otorriringológica y gastroenterología. Las guías clínicas actuales para la disfagia esofágica hacen hincapié principalmente en la evaluación endoscópica, los estudios de bario y las pruebas de motilidad como investigaciones de primeralínea 1,2. De manera similar, el VFSS y el FEES se utilizan ampliamente para evaluar la biomecánica de la deglución y el riesgo de aspiración, pero se centran predominantemente en anomalías intraluminales oneuromusculares 5,6. Aunque estas modalidades proporcionan información funcional crítica, no detectan de forma fiable la compresión mecánica extrínseca causada por osteófitos cervicales anteriores ni la osificación del ligamento longitudinalanterior 13. Además, los informes existentes que describen la disfagia relacionada con osteófitos cervical consisten en gran medida en series de casos retrospectivas o estudios de resultados quirúrgicos, con una orientación limitada respecto a la secuenciación diagnósticaestandarizada 3,13. Como resultado, la imagen de la columna cervical suele realizarse tarde en el proceso diagnóstico, lo que contribuye a una evaluación fragmentada y a un reconocimientoretrasado 4. En cambio, el flujo de trabajo propuesto en este protocolo define puntos de decisión explícitos para la radiografía cervical temprana y la adquisición de TC cuando la disfagia persiste a pesar de los hallazgos normales de otorrinolaringología e digestivo. Al incorporar puntos de control por imagen predefinidos, criterios estructurados de exclusión y reglas de elegibilidad conservadoras escalonadas, este protocolo operacionaliza la evaluación de la disfagia cervical en una vía reproducible en lugar de un diagnóstico de exclusión. Es importante destacar que, aunque la resección quirúrgica de osteofitos anteriores ha demostrado mejoría sintomática en pacientesseleccionados 3, el manejo quirúrgico conlleva riesgos, incluyendo lesión recurrente del nervio laríngeo, hematoma y exacerbación de ladisfagia 20. Por tanto, establecer un algoritmo de manejo conservador claramente definido antes de la derivación quirúrgica representa una estrategia clínicamente racional y equilibrada en cuanto al riesgo. Al definir explícitamente los plazos de reevaluación y los criterios de fallo, este protocolo mejora la transparencia en la escalada del tratamiento en comparación con los enfoques de manejo no estandarizados descritos anteriormente.
Modalidades no quirúrgicas como la modificación de la dieta y los antiinflamatorios se utilizan comúnmente como terapia de primera línea, aunque el tratamiento definitivo suele ser quirúrgico cuando estas medidasfallan 21. Las estrategias de manejo de la disfagia cervical incluyen la terapia farmacológica, la rehabilitación física y la modificación conductual. El tratamiento farmacológico se centra principalmente en la inflamación y el alivio del dolor, empleando habitualmente relajantes musculares y antiinflamatorios noesteroides 22. La fisioterapia abarca masajes cervicales y tracción, con el objetivo de aliviar la tensión del músculo cervical y mejorar las lesiones de la columna cervical. Las intervenciones conductuales incluyen ajustes dietéticos y entrenamiento para la deglución para ayudar a los pacientes a adaptarse a las dificultadespara deglutición. Además, durante el tratamiento, es fundamental poner énfasis en los hábitos dietéticos del paciente, la postura del cuello y el seguimiento atento de los cambios en síntomas y signos para mejorar los resultados del tratamiento. Puede ser necesario un tratamiento quirúrgico cuando el tratamiento conservador no logra aliviar lossíntomas 24. La extirpación anterior del osteófito cervical puede mejorar la función de deglución en la mayoría de los pacientes con disfagia provocada por estenosisesofágica 3. En resumen, el diagnóstico y tratamiento de la disfagia cervical requieren considerar la presentación clínica, los resultados de pruebas auxiliares y la respuesta al tratamiento. El diagnóstico temprano y la intervención proactiva son fundamentales para mejorar la calidad de vida del paciente y, en casos de disfagia prolongada, es esencial tener en cuenta las lesiones de la columna cervical para un tratamiento oportuno.
Este informe está limitado por su diseño de caso único y la dependencia de imágenes estáticas para inferir causalidad mecánica. Los estudios de deglución dinámica no se realizaron de forma uniforme y no se aplicaron sistemáticamente escalas de calidad de vida validadas. Además, no se puede excluir el sesgo del observador en la interpretación de imágenes, ya que los hallazgos radigráficos y de TC se evaluaron dentro de un flujo de trabajo estructurado que aumentó la sospecha previa a la prueba de patología cervical, y no se realizó ninguna revisión independiente de imagen a ciegas ni evaluación formal de acuerdo entre observadores. Además, los umbrales radiológicos para compresión clínicamente significativa requieren una estandarización adicional. Se necesitan estudios comparativos prospectivos para evaluar si los flujos de trabajo tempranos integrados en la columna cervical reducen el tiempo hasta el diagnóstico, la repetición endoscópica innecesaria y los costes sanitarios generales en comparación con las vías convencionales centradas en otorrinolaringología/gastroenterología. Los futuros estudios de validación deberían incorporar sistemas estandarizados de puntuación de la disfagia junto con evaluaciones objetivas de imagen y funcionales para cuantificar mejor los resultados del tratamiento.
Divulgaciones
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
No es aplicable.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Tabletas de ibuprofeno (0,3 g/tableta) | CSPC Pharmaceutical Group Co., Ltd., Shijiazhuang, China | H13021402 | Fármaco antiinflamatorio oral no esteroide utilizado para el tratamiento antiinflamatorio |
| Comprimidos de clorhidrato de eperisona (50 mg/tableta) | Eisai Co., Ltd., Tokio, Japón | 4520 | Relajante muscular de acción central para el espasmo del músculo cervical |
| Sistema de Radiografía Digital (Ysio Max) | Siemens Healthineers, Erlangen, Alemania | 10987654 | Utilizado para radiografías posteroanteriores y laterales de la columna cervical |
| Escáner CT multidetector (Definición SOMATOM AS, 128-slice) | Siemens Healthineers, Erlangen, Alemania | 10234567 | Adquisición de TC helicoidal de corte delgado (0,5 y guion; 1,0 mm) para imagen de la columna cervical |
| Software de imagen Syngo.via (Versión VB30A) | Siemens Healthineers, Erlangen, Alemania | N/A | Reconstrucción multiplanar (MPR) y renderizado volumétrico 3D |
| Sistema de Imagen PACS (Carestream Vue PACS) | Carestream Health, Rochester, NY, EE. UU. | Versión 12.1 | Plataforma de almacenamiento, revisión y medición de imágenes |
| RadiAnt DICOM Viewer (Versión 2023.1) | Medixant, Poznan, Polonia | N/A | Visualización de imágenes y análisis de medición en TC |
| Luz LED de examen (Dr. Mach LED 130) | Dr. Mach GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Alemania | 130F | Utilizado para la inspección de la cavidad oral y faríngea |
| Depresores de lengüeta desechables de madera | Jiangsu Hualun Medical Instruments Co., Ltd., Jiangsu, China | HL-TD-100 | Utilizado para el examen faríngeo |
| Formulario de Evaluación de la Escala Visual Analógica (VAS) | Estándar Institucional, Jinyun People' Hospital S, Zhejiang, China | N/A | Utilizado para la evaluación subjetiva de la gravedad de la disfagia |
| Formulario de puntuación de la Escala de Ingesta Oral Funcional (FOIS) | Herramienta Clínica Estandarizada | N/A | Utilizado para graduar la función de deglución |
| Hoja de instrucciones estandarizada para la rehabilitación de la deglución | Estándar Institucional, Hospital Jinyun People' s | N/A | Se utiliza para guiar la maniobra de recogida de la barbilla y el entrenamiento en control de bolus |
| Guía de Dieta Modificada en Textura | Sociedad China de Nutrición, Pekín, China | N/A | Utilizado para estandarizar recomendaciones de modificación dietética |
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