Informe de caso sobre complicaciones neurales contralaterales tras OLIF

Resumen

Reportamos un caso poco común de compresión contralateral de la raíz nerviosa L4 tras una fusión intersomática lumbar oblicua (OLIF). Las imágenes confirmaron que el pinzamiento fue causado por una mala posición en la jaula y una fractura de osteófito. La revisión urgente de la fusión intersomática transforaminal lumbar (TLIF) descomprimió con éxito el nervio, resultando en una recuperación neurológica completa.

Resumen

La fusión intersomática oblicua lumbar (OLIF) es una técnica mínimamente invasiva ampliamente utilizada para enfermedades degenerativas lumbares. Aunque se reconocen complicaciones neurológicas, afectan predominantemente al plexo lumbar ipsilateral. La compresión contralateral de la raíz nerviosa L4 es una complicación excepcionalmente rara y a menudo pasada por alto, con un conocimiento limitado de sus mecanismos biomecánicos y escasa evidencia radiológica que vincule los síntomas con causas específicas. Una mujer de 61 años se sometió a OLIF L3/4 y L4/5 mediante un enfoque retroperitoneal izquierdo para espondilolistesis degenerativa y estenosis espinal. Tras la operación, desarrolló dolor en la extremidad inferior derecha y debilidad en el cuádriceps. Las imágenes revelaron una jaula intersomática mal posicionada y un fragmento de osteófito L4 fracturado que comprimía la raíz nerviosa L4 contralateral. La cirugía de revisión mediante un enfoque de fusión intersomática transforaminal lumbar (TLIF) eliminó con éxito el fragmento y descomprimió el nervio, lo que llevó a la resolución completa de los síntomas a los 5 meses de seguimiento. Este caso proporciona confirmación radiológica e intraoperatoria directa de compresión contralateral de la raíz nerviosa L4 debido a una malposición de la jaula y fractura de osteófitos, un mecanismo raramente documentado. Los factores que probablemente contribuyeron incluyeron la colocación asimétrica de la jaula y posibles inexactitudes en la posición del paciente. El informe subraya la importancia de técnicas quirúrgicas precisas, incluyendo una verificación fluoroscópica rigurosa, una posición óptima del paciente y la consideración de la navegación intraoperatoria para prevenir tales complicaciones. La imagen postoperatoria rápida y la intervención oportuna son cruciales para gestionar déficits neurológicos inesperados. Este caso demuestra que la cirugía de revisión oportuna resolvió con éxito los déficits neurológicos contralaterales, resultando en una recuperación funcional completa a los 5 meses de seguimiento. Una mayor concienciación y adhesión a las estrategias preventivas puede reducir significativamente la incidencia de esta complicación grave, aunque prevenible, en la cirugía lumbar de acceso lateral.

Introducción

La fusión intersomática oblicua lumbar (OLIF) es un enfoque mínimamente invasivo reconocido para el manejo de enfermedades degenerativas^{lumbares 1}. Las ventajas de este enfoque, como la disminución de la pérdida de sangre intraoperatoria, la preservación de la musculatura posterior y la recuperación acelerada, han llevado a su creciente^{popularidad 2,3,4}. Las complicaciones neurológicas siguen siendo una preocupación significativa relacionada con este enfoque ^5,6. La mayoría de los casos reportados afectan al plexo lumbar ipsilateral y son generalmente transitorios, resultando de la retracción del psoas, instrumentación o neurapraxia relacionada con^{el estiramiento 7,8}. La afectación contralateral de la raíz nerviosa L4 es notablemente rara y frecuentemente pasada por alto en la práctica clínica y en la literatura⁹.

La investigación previa se ha centrado predominantemente en neuropatías ipsilaterales, destacando mecanismos establecidos como la manipulación prolongada del psoas y la presión excesiva de retracción^10,11. Los informes de compresión contralateral de la raíz nerviosa L4 son limitados, y los mecanismos biomecánicos implicados no se comprenden^{bien 12}. Los factores que contribuyen a la hipótesis, como la colocación asimétrica u oblicua de la jaula, la colocación incorrecta del paciente y la alineación fluoroscópica inexacta, rara vez están respaldados por evidencia radiológica directa que los relacione con la compresión^{nerviosa 13}. La brecha existente en la literatura ha restringido la concienciación y ha obstaculizado la formulación de estrategias preventivas^{dirigidas 4}.

Este informe presenta un caso poco común de compresión radiológica confirmada de la raíz nerviosa contralateral L4 tras la OLIF, estableciendo una relación causal directa mediante correlación clínica, de imagen e intraoperatoria. Este estudio aclara los mecanismos mecánicos implicados y describe estrategias preventivas esenciales, centrándose en la posición precisa del paciente, la estricta monitorización fluoroscópica y la aplicación de la navegación intraoperatoria. Además, examinamos los principios para el manejo postoperatorio, enfatizando la importancia de un diagnóstico e intervención oportunos. Esta experiencia se comparte para aumentar la conciencia sobre esta complicación evitable y para enfatizar la necesidad de precisión y vigilancia en todas las fases de la fusión espinal mínimamente invasiva.

Presentación del caso:
Una mujer de 61 años se presentó con un historial de 3 años de dolor lumbar recurrente acompañado de dolor bilateral en la pantorrilla, que había empeorado repentinamente en los últimos 3 meses sin una causa aparente. Las evaluaciones funcionales preoperatorias revelaron una puntuación Visual Analog Scale (VAS) de 7/10 para dolor de espalda y 6/10 para dolor de pierna, con un Índice de Discapacidad Oswestry (ODI) del 62%. El examen físico reveló una sensibilidad evidente y una sensación de escalón en los niveles L4-5. El examen neurológico previo a la cirugía no fue nada destacable, con fuerza motora total (5/5) en las extremidades inferiores bilaterales, sensación intacta al tacto ligero y pinchazo, y reflejos tendinosos profundos normales. Las radiografías simples de la columna lumbar revelaron un leve deslizamiento hacia adelante de L4, que se manifestó como inestabilidad en la posición dinámica lumbar, escoliosis y cambios degenerativos con osteoporosis. La resonancia magnética lumbar mostró espondilolistesis de grado I en L4 y estenosis del canal espinal en los niveles L3/4 y L4/5 (Figura 1). El diagnóstico fue inestabilidad lumbar acompañada de espondilolistesis degenerativa L4 (grado I) y estenosis del canal espinal. El tratamiento conservador estricto durante más de 3 meses no tuvo éxito, y fue necesaria una fusión intersomática lateral oblicua lumbar. Se sometió a una fusión intersomática lateral (L3/4 y L4/5) mediante un abordaje retroperitoneal izquierdo bajo anestesia general (Figuras 2A, B). Inmediatamente después de la operación, empezó a quejarse gradualmente de dolor en la extremidad inferior derecha acompañado de debilidad del músculo cuádriceps derecho. La TC mostró la fractura del osteófito L4 y un pequeño fragmento óseo localizado en el foramen neural derecho de nivel L4/5 (asteriscos; Figura 2F). El paciente regresó al quirófano 3 días después de la primera operación y se sometió a una TLIF en la derecha en L4/5 y fijación posterior (Figura 3A,B). Más concretamente, se encontró que el osteófito fracturado comprimía la raíz nerviosa L4 y fue extirpado sin incidentes (Figura 3C). Tras la operación, el dolor punzante desapareció y el entumecimiento mejoró, permitiéndole caminar sin dolor. En la revisión de los 5 meses, el dolor de espalda y el entumecimiento en la pantorrilla derecha se habían resuelto por completo. Esta mejora clínica se reflejó en sus puntuaciones funcionales: la puntuación VAS para dolor de espalda bajó a 1/10, la puntuación VAS para dolor de pierna bajó a 1/10 y el ODI mejoró significativamente hasta el 12%.

Diagnóstico, evaluación y planificación:
Según la presentación clínica, los hallazgos del examen físico y los estudios de imagen, se diagnosticó al paciente inestabilidad lumbar acompañada de espondilolistesis degenerativa en L4 (Grado I) y estenosis multinivel del canal espinal en L3-4 y L4/5. La justificación de la imagen incluyó la evaluación de la inestabilidad estructural, el grado de compresión neural y la planificación quirúrgica.

Las consideraciones diagnósticas diferenciales incluyeron estenosis espinal aislada sin inestabilidad, enfermedad degenerativa de los discos sin espondilolistesis y artropatía de las articulaciones facetarias. Sin embargo, la combinación de inestabilidad dinámica en las radiografías de flexión-extensión, una estenosis significativa del canal en la resonancia magnética y la correlación clínica de los síntomas confirmó el diagnóstico primario.

El plan de tratamiento consistió en una fusión intersomática lombar lateral oblicua (OLIF) a los niveles L3/4 y L4/5 mediante un enfoque retroperitoneal izquierdo. La razón de este enfoque incluía la capacidad de lograr una descompresión indirecta mediante la restauración de la altura del disco, la colocación de jaulas intersomatolares de gran huella para mayor estabilidad y la evitación de la disección del músculo posterior. Se asesoró al paciente sobre posibles complicaciones, incluyendo lesión vascular, déficits neurológicos y la posibilidad de cirugía de revisión. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito tras una discusión exhaustiva de riesgos, beneficios y alternativas, incluyendo la fusión intersomática posterior lumbar (PLIF) o la fusión intersomática transforaminal lumbar (TLIF).

Protocolo

1. Preparación preoperatoria

1. El paciente fue ingresado un día antes de la cirugía para evaluación y preparación preoperatoria. Obtén estudios de laboratorio, incluyendo hemograma completo, perfil de coagulación y panel metabólico básico. Confirma que todos los valores están dentro de los límites normales. Indica al paciente que ayune durante 8 horas antes del procedimiento. Se administraron antibióticos profilácticos (cefazolina 2 g por vía intravenosa) 30 minutos antes de la incisión cutánea.

2. Manejo intraoperatorio

1. Posicionamiento y configuración del paciente
   1. Inducir anestesia general mediante intubación endotraqueal. El paciente fue colocado en la posición de decúbito lateral derecho sobre una mesa de operaciones radiolúcida con el lado izquierdo hacia arriba para permitir el acceso al corredor retroperitoneal. Se colocó un pliegue axilar bajo la axila dependiente para prevenir lesiones del plexo braquial.
   2. Las caderas y rodillas se flexionaron para relajar el músculo psoas. El paciente fue sujetado a la mesa con cinta adhesiva y acolchado para evitar movimientos durante el procedimiento. Se tuvo cuidado de que la pelvis estuviera perpendicular a la mesa y que la columna estuviera paralela al suelo para mantener una alineación anatómica adecuada (Figura 4).
   3. Se realizó una fluoroscopia intraoperatoria de C-arm en proyecciones tanto anteroposterior (AP) como laterales para confirmar la posición adecuada e identificar los espacios discales objetivo en L3-4 y L4-5. La piel se marcó en los puntos de incisión previstos según la guía fluoroscópica.
2. Enfoque quirúrgico y preparación del espacio discal
   1. Se realizó una incisión longitudinal cutánea de aproximadamente 4-5 cm de longitud centrada sobre el cuerpo vertebral L4 utilizando una hoja quirúrgica estándar #10. La disección se realizó a través del tejido subcutáneo y los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen mediante una combinación de disección roma y aguda. El espacio retroperitoneal se accedió mediante una disección contundente cuidadosa, y el peritoneo se movilizó suavemente hacia adelante y se protegió mediante retractores quirúrgicos para exponer la parte lateral de la columna lumbar.
   2. Bajo visualización directa tras la eliminación de la grasa retroperitoneal suprayacente, se identificó el músculo psoas y se retrajo hacia atrás usando dilatadores secuenciales, seguido de la colocación de un sistema de separadores. Se utilizó fluoroscopia intraoperatoria para confirmar la correcta posición del separador en el espacio del disco L3-4. Los vasos segmentarios fueron cuidadosamente expuestos e identificados mediante disección roma del tejido blando prevertebral, y se protegieron durante todo el procedimiento
   3. Se incisionó el anillo fibroso y se realizó discectomía utilizando una combinación de rongeurs pituitarios, curetas y afeitadoras para extraer el núcleo pulposo y las placas terminales cartilaginosas. Se tuvo cuidado para preservar el ligamento longitudinal anterior y el anillo contralateral. Para preparar el espacio del disco para la fusión, se utilizaron curetas y raspas anguladas para raspar meticulosamente las placas finales cartilaginosas restantes hasta que quedó expuesto el hueso subcondral sangrante, con cuidado de no violar las placas terminales óseas.
3. Inserción de jaula en L3-4 y L4-5
   1. Para asegurar una colocación reproducible de la jaula, primero se introdujeron espaciadores de prueba suaves de alturas crecientes secuencialmente bajo fluoroscopia hasta que se confirmó una tensión anular adecuada y una restauración satisfactoria de la altura del disco. Posteriormente, una jaula de tamaño adecuado (45 mm de longitud y 12 mm de altura) fue compactada con hueso local autólogo y material de aloinjerto.
   2. La jaula preparada se introducía ortogonalmente en el espacio del disco L3-4 y avanzaba a lo largo de la línea media usando suaves golpecitos de mazo. Finalmente, se verificó la posición óptima mediante fluoroscopía anteroposterior (AP) y fluoroscopía lateral, asegurando que la jaula abarcaba simétricamente los bordes corticales bilaterales en la vista AP para evitar subsidencias, y estuviera situada en el tercio anterior medio del espacio discal en la vista lateral para maximizar la lordosis lumbar.
   3. El mismo procedimiento se repitió en los niveles L4-5. Se reposicionaron dilatadores secuenciales, se accedió, preparó el espacio del disco L4-5 e insertó una jaula intersomática siguiendo la misma técnica. Se obtuvieron imágenes fluoroscópicas finales para documentar la posición de las jaulas en ambos niveles.
4. Cierre de heridas
   1. Se retiró el sistema de separador y se logró la hemostasis. El espacio retroperitoneal fue irrigado abundantemente con una solución de vancomicina (1 g de polvo de vancomicina disuelto en 500 mL) para prevenir la infección del sitio quirúrgico. La herida se cerró en capas usando suturas absorbibles 2-0 para las capas muscular y fascial, seguidas de un cierre subcuticular de la piel usando suturas absorbibles 3-0. Se aplicaron apósitos estériles.

3. Evaluación postoperatoria

1. Curso postoperatorio y complicaciones
   1. El paciente fue trasladado a la sala de recuperación en estado estable. Sin embargo, nada más despertar de la anestesia en la Unidad de Cuidados Postanestésicos (PACU), empezó a quejarse de un dolor intenso y reciente en la extremidad inferior derecha que se irradiaba por la parte anterior del muslo, acompañado de debilidad en el psoas derecho y los músculos cuádriceps (fuerza motora 3/5). Esto representaba un déficit neurológico contralateral, ya que el enfoque quirúrgico había sido desde el lado izquierdo.
2. Imagen y diagnóstico postoperatorio
   1. Debido a síntomas neurológicos inesperados, se realizó una TC postoperatoria urgente. La tomografía computarizada reveló una mala posición de la jaula intersomática L4-5, con el margen posterior situado dentro del margen posterior del cuerpo vertebral en lugar de pegado a él (Figura 2A-B). Más importante aún, la imagen mostró una fractura de fragmento de osteófito L4 que había migrado al foramen neural derecho a nivel L4-5, causando compresión de la raíz nerviosa L4 derecha (Figura 2F, asteriscos). La resonancia postoperatoria confirmó la compresión de la raíz nerviosa L4 derecha (Figura 2C-D).

4. Cirugía de revisión

1. Dada la confirmación radiológica de compresión nerviosa mecánica y déficit neurológico progresivo, se decidió proceder con una cirugía de revisión urgente. El paciente regresó al quirófano 3 días después del procedimiento inicial.
2. Se utilizó un enfoque de línea media posterior para la revisión. El paciente estaba colocado boca abajo sobre una mesa Jackson. Se realizó una incisión estándar en la línea media y una disección subperiosteal expuso la faceta derecha L4-5 y el foramen neural. Se realizó un enfoque de fusión intersomática transforaminal lumbar (TLIF) con facetectomía parcial y laminotomía para acceder al foramen neural.
3. El fragmento osteofito fracturado fue identificado comprimiendo la raíz nerviosa L4 derecha y fue cuidadosamente extraído mediante microinstrumentos bajo visualización microscópica (Figura 3). La descompresión completa de la raíz nerviosa se confirmó mediante visualización directa y sondeo suave. La instrumentación de tornillo pedicular posterior se colocó en L3, L4 y L5 bilateralmente para proporcionar estabilidad adicional. Las imágenes fluoroscópicas finales confirmaron la posición adecuada del hardware y la descompresión neuronal (Figuras 3A-B).

5. Recuperación postoperatoria

1. Inmediatamente después de la cirugía de revisión, el paciente reportó una mejoría significativa en el dolor en la extremidad inferior derecha. La fuerza motora en el cuádriceps derecho mejoró gradualmente en los días siguientes. Fue movilizada con asistencia en fisioterapia el primer día postoperatorio tras la revisión. El paciente fue dado de alta en el quinto día postoperatorio con instrucciones para una progresión gradual de la actividad y fisioterapia ambulatoria.

Resultados

Tras la correcta ejecución del procedimiento de descompresión de revisión, el paciente experimentó una resolución completa de los síntomas neurológicos contralaterales. La evaluación postoperatoria inmediata reveló una reducción significativa del dolor en la parte anterior derecha del muslo. La fuerza motora en el cuádriceps derecho mejoró de 3/5 preoperatorio a 4/5 al alta hospitalaria y continuó mejorando hasta 5/5 (normal) en la visita de seguimiento a las 6 semanas.

Discusión

OLIF es una técnica mínimamente invasiva reconocida para tratar enfermedades degenerativas lumbares, que ofrece beneficios notables como la reducción de la pérdida de sangre, el mantenimiento de la musculatura posterior y una recuperación^{acelerada 1,4}. Los beneficios provienen del enfoque lateral del procedimiento, que preserva el ligamento longitudinal anterior y minimiza el daño de los tejidos blandos, disminuyendo así el dolor...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Suturas absorbibles	Ethicon (Johnson & Johnson & Johnson)	VCP316H	Cierre de heridas (capas muscular y fascial)
Material para injertos óseos	Medtronic	93-5000	Jaula intersombórica rellena
Sistema de fluoroscopia C-arm	Siemens Healthineers	Cios Alfa	Imagen intraoperatoria
Cefazolina	Shandong Luokang Pharmaceutical	H20023691	Antibiótico profiláctico
Escáner de tomografía computarizada (TC)	GE Healthcare	Revolution CT	Imagen preoperatoria y postoperatoria
Sistema de jaula intercarrocería	Dispositivo Médico San You de Shanghái	CoRoent	Fusión intersomática OLIF
Escáner de resonancia magnética (MRI)	Siemens Healthineers	MAGNETOM Vida	Imagen preoperatoria y postoperatoria
Sistema de tornillos pediculares	Dispositivo Médico San You de Shanghái	Sistema Adena-Zina	Fijación posterior
Sistema de separador	Medtronic	963-001	Retracción y exposición del psoas
Instrumentos quirúrgicos de columna (curettes, rongeurs, afeitadoras, retractores)	Dispositivo Médico San You de Shanghái	CoRoent	Discectomía y descompresión
Cuchilla de bisturí quirúrgico	Swann-Morton, Sheffield, Reino Unido	Talla #10 (acero al carbono)	Incisión cutánea y disección de tejidos blandos
Vancomicina Hidrocloruro para Inyección, USP (1 g/vial)	Hospira, Inc. (Pfizer)	NDC 0409-6531-02	Reconstituido en 500 mL de solución fisiológica normal (2 mg/mL) para irrigación retroperitoneal intraoperatoria y así prevenir infecciones del sitio quirúrgico.
Sistema de imagen por rayos X	Philips Healthcare	DigitalDiagnost C90	Radiografías planas preoperatorias y postoperatorias