Efectos de la formación en la vida diaria guiada por MI en los resultados funcionales y emocionales en la depresión post-ictus: un estudio de cohorte retrospectivo

Resumen

Este protocolo describe un método que integra la entrevista motivacional con las actividades al lado del paciente del entrenamiento diario para apoyar la rehabilitación de pacientes con depresión post-ictus, con un enfoque en mejorar la independencia funcional y el compromiso psicológico.

Resumen

La depresión postictus (PSD) dificulta la recuperación y a menudo no se aborda de forma suficiente en la rehabilitación convencional. Este estudio de cohorte retrospectivo presenta un protocolo estructurado para integrar la entrevista motivacional (IM) con la formación en actividades diarias (AVD), incluyendo procedimientos estandarizados de rehabilitación en la cama y evaluaciones funcionales y psicológicas repetidas en pacientes con PSD. En una cohorte retrospectiva de 174 pacientes, los participantes fueron asignados a un grupo de formación en AVD guiado por MI o a un grupo de rehabilitación convencional. La independencia funcional, el estado emocional y los niveles de neurotransmisores monoaminométricos en suero se evaluaron en múltiples momentos utilizando escalas estandarizadas y análisis bioquímicos. Los resultados mostraron que el grupo MI-ADL se asoció con mejores resultados funcionales y emocionales en comparación con el grupo de rehabilitación convencional, acompañados de niveles aumentados de neurotransmisores clave de monominas: 5-hidroxitriptamina (5-HT), noradrenalina (NE) y dopamina (DA). Este protocolo proporciona un enfoque estructurado y reproducible de rehabilitación junto al paciente para combinar la motivación psicológica con la rehabilitación funcional. Sin embargo, al tratarse de un estudio de cohorte retrospectivo, estos hallazgos generan hipótesis y se necesitan más estudios prospectivos para confirmar las relaciones causales.

Introducción

La depresión postictus (DPP) es la complicación neuropsiquiátrica más común entre los pacientes de ictus, afectando aproximadamente a un tercio de los supervivientes de^{ictus 1,2}. Sus manifestaciones clínicas son complejas. Además de los síntomas depresivos típicos, a menudo implica deterioro cognitivo, trastornos del sueño y otras presentaciones complejas, que afectan gravemente al entusiasmo de los pacientes por la recuperación, retrasan la recuperación neurológica y aumentan las cargas familiares y sociales ^3,4,5. Para abordar estos desafíos, este protocolo describe un método que integra la entrevista motivacional (IM) con las actividades al lado del paciente de la vida diaria (ADL), con el objetivo general de mejorar la independencia funcional y los resultados emocionales en pacientes con PSD.

Múltiples estudios han sugerido una asociación estadísticamente significativa entre los síntomas depresivos posteriores al ictus y las limitaciones en las actividades básicas o instrumentales de la vida^{diaria 6,7,8}.

Actualmente, el manejo clínico de la PSD se basa principalmente en la terapia farmacológica y la formación convencional^{en rehabilitación.} Sin embargo, los antidepresivos tienen una eficacia variable y posibles efectos secundarios, mientras que la rehabilitación convencional puede mejorar la función física pero a menudo proporciona un apoyo limitado para la motivación psicológica. En comparación con el tratamiento solo con fármacos, la terapia psicológica por sí sola o la rehabilitación estándar sin apoyo integrado de salud mental, este método combinado se centra simultáneamente tanto en el estado de ánimo como en la función diaria^10,11.

El MI es un método de asesoramiento psicológico centrado en el paciente que utiliza estrategias de comunicación específicas para ayudar a los pacientes a resolver emociones conflictivas durante cambios de comportamiento y potenciar su motivación^{intrínseca 12}. El enfoque principal de este protocolo es el método de formación en la AVD guiada por MI, impartida dentro de un entorno estructurado de rehabilitación clínica. Combinarla con el entrenamiento de la AVD junto al paciente puede producir un efecto sinérgico, mejorando la función física y potenciando el compromiso psicológico. Sin embargo, la eficacia y el mecanismo de este enfoque integrado aún deben^{verificarse 13,14}.

Basándose en la hipótesis de los neurotransmisores monoaminométricos de la depresión, la disfunción de los sistemas 5-HT, NE y DA es una base fisiológica clave de la depresión^15,16. Para explorar si la AVD guiada por MI está asociada con cambios en estos sistemas a través de vías psicológico-neuronales, este estudio comparó los resultados entre el protocolo guiado por MI y la rehabilitación convencional. El método integra la entrevista motivacional en la formación en la AVD junto al paciente e incluye monitorización de neurotransmisores en múltiples puntos temporales para evaluar posibles mecanismos.

Este estudio empleó un diseño de cohorte retrospectiva para comparar el protocolo de entrenamiento de la AVD guiado por MI con la rehabilitación convencional en pacientes con depresión post-ictus (PSD). La hipótesis principal era que el grupo MI-ADL estaría asociado a mayores mejoras en la independencia funcional (medida por el Índice de Barthel Modificado), síntomas depresivos (medidos por la Escala de Valoración de Depresión de Hamilton y la Escala de Autoevaluación de Depresión) y niveles séricos de neurotransmisores monoaminas (5-HT, NE, DA) en comparación con el grupo de rehabilitación convencional, y que estas diferencias se mantendrían en el seguimiento a los 6 meses. La hipótesis secundaria era que el protocolo MI-ADL demostraría una seguridad y viabilidad aceptables. Se espera que este estudio proporcione evidencia clínica y mecanicista para el enfoque integrado y que informe la investigación prospectiva futura.

Este protocolo incorpora una evaluación multi-temporal del rendimiento funcional, el estado emocional y los niveles de neurotransmisores séricos para evaluar la eficacia del enfoque integrado. Este método está diseñado para clínicos, especialistas en rehabilitación e investigadores clínicos que gestionan a pacientes con depresión post-ictus (PSD). Proporciona una estrategia estructurada y reproducible que integra la rehabilitación psicológica y funcional.

El potencial de este método incluye mejorar la motivación y la adherencia del paciente, potenciar las actividades de la vida diaria y permitir la evaluación basada en mecanismos mediante el monitoreo de neurotransmisores. Al abordar tanto los aspectos físicos como psicológicos de la recuperación, apoya una atención al paciente más completa e individualizada que la rehabilitación convencional.

Protocolo

Declaración ética:
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Rehabilitación Afiliado a la Universidad de Medicina Tradicional China de Fujian (Nº de Aprobación: 2023KY-046-002). Todos los procedimientos se ajustaban estrictamente a los principios de la Declaración de Helsinki. Como este estudio implicó únicamente un análisis retrospectivo de datos desidentificados extraídos de registros médicos electrónicos rutinarios, el Comité de Ética concedió una exención del consentimiento informado individual para fines de investigación. Todos los pacientes habían proporcionado su consentimiento general por escrito para el uso de sus historiales médicos en investigación clínica en el momento de su ingreso hospitalario, según lo requería la política institucional. La privacidad del paciente y la seguridad de los datos se protegían almacenando toda la información personal mediante métodos de codificación anónimos, y el acceso a los datos de investigación solo se concedía a investigadores autorizados. Los datos de investigación se conservarán durante 5 años tras la finalización del estudio y luego se destruirán conforme a la normativa institucional.

1. Temas de investigación y diseño de estudios

1. Identificar la población elegible del estudio
   1. Realiza un estudio de cohorte retrospectivo.
      NOTA: Este estudio fue puramente observacional y retrospectivo. No se realizó ninguna asignación prospectiva ni experimental de modalidades de rehabilitación. Todos los procedimientos de rehabilitación se realizaron como parte de la atención clínica rutinaria, y la exposición al tratamiento se identificó retrospectivamente a partir de los registros médicos electrónicos.
   2. Accede al sistema de historias clínicas electrónicas del Hospital de Rehabilitación Afiliado a la Universidad de Medicina Tradicional China de Fujian. Recupera todos los historiales médicos de pacientes diagnosticados con depresión postictus (PSD) que fueron hospitalizados entre julio de 2023 y diciembre de 2025.
   3. Aplicar los criterios predefinidos de inclusión y exclusión para filtrar todos los registros recuperados. Identificar y seleccionar todos los casos que cumplan los criterios de elegibilidad para un análisis posterior.
   4. Revisa los métodos de rehabilitación documentados en el historial médico de cada paciente. 1.1.5. Asignar a los pacientes que recibieron entrevista motivacional (MI) combinada con formación en actividades diarias junto al paciente (AVD) al grupo MI-ADL.
   5. Asignar a los pacientes que solo recibieron tratamiento de rehabilitación convencional al grupo de rehabilitación convencional.
   6. Confirma el tamaño de la muestra y la agrupación. Asegúrate de que cada grupo incluya 87 pacientes. Confirmar que en el análisis final se incluyen un total de 174 pacientes elegibles. Consulte la Figura 1 para el flujo de trabajo de agrupación de estudios y selección de pacientes.
2. Selección de participantes y formación del grupo
   1. Examinar todos los historiales médicos electrónicos (EMR) de pacientes diagnosticados con depresión post-ictus (PSD) que fueron hospitalizados en el Hospital de Rehabilitación Afiliado a la Universidad de Medicina Tradicional China de Fujian entre julio de 2023 y diciembre de 2025.
   2. Revisa un total de 286 historiales de pacientes. Aplica los criterios de inclusión y exclusión a todos los registros revisados. Excluye 112 registros tras la evaluación de elegibilidad.
   3. Excluir 78 registros que no cumplan los criterios de inclusión, incluyendo la edad fuera de los 40–75 años, la ausencia de confirmación de neuroimagen o la duración de la hospitalización inferior a 6 semanas.
   4. Excluir 24 pacientes que declinaron la participación según los registros clínicos. Excluye 10 registros con historiales médicos incompletos o datos clave de evaluación faltantes. Incluir a los 174 pacientes elegibles restantes para su análisis.
   5. Revisa retrospectivamente la exposición a la rehabilitación documentada en el historial médico electrónico de cada paciente.
      NOTA: Clasificar retroactivamente a los pacientes elegibles en dos cohortes naturales basándose en el protocolo de rehabilitación documentado en los registros médicos electrónicos durante la hospitalización.
   6. Asignar a los pacientes que recibieron formación en actividades de la vida diaria guiadas por entrevista motivacional en la vida diaria (AVD) al grupo de LM (n = 94).
   7. Asignar a los pacientes que recibieron formación convencional en AVD sin ningún componente de entrevista motivacional al grupo de rehabilitación convencional (n = 156).
   8. Realizar la comparación de puntuaciones de propensión (PSM) 1:1 utilizando un valor de calibrador de 0,02 para reducir la confusión, minimizar el sesgo de selección y mejorar la comparabilidad de la línea base entre las dos cohortes retrospectivas.
      NOTA: La modalidad de rehabilitación recibida por cada paciente se determinó durante la atención clínica rutinaria y no fue asignada por los investigadores.
   9. Incluye edad, sexo, tipo de ictus (isquémico/hemorrágico), tiempo desde el inicio del ictus hasta la inscripción (días), puntuación inicial de la Hamilton Depression Rating Scale-17 (HAMD-17) y puntuación del Índice de Barthel Modificado (MBI) como covariables compatibles.
   10. Genera 87 parejas emparejadas tras la coincidencia de puntuación de propensión.
       La cohorte final emparejada con puntuación de propensión consistió en 87 pacientes en el grupo de LMD y 87 pacientes en el grupo de rehabilitación convencional (total N = 174).
   11. Incluye a pacientes con diagnóstico de ictus confirmado por neuroimagen. Incluye a los pacientes que cumplen los criterios diagnósticos de depresión postictus (PSD). Seleccionar pacientes de entre 40 y 75 años con un periodo de hospitalización de al menos 6 semanas y registros médicos^{completos 17,18}.
       NOTA: Utilice el rango de edad de 40 a 75 años para apoyar la representatividad clínica y reducir la confusión causada por etiologías poco comunes de ictus en pacientes jóvenes y las comorbilidades, el deterioro cognitivo o la reducción de la capacidad comunicativa en pacientes mayores.
   12. Excluye a los pacientes con deterioro cognitivo severo o afasia que afecte a una comunicación efectiva. Excluye a pacientes con otras enfermedades físicas graves. Excluir pacientes con historiales médicos incompletos o datos clave^{ausentes 19,20}.
   13. Extrae todas las características clínicas básicas, planes de intervención y datos de evaluación para los casos incluidos del sistema de historial médico electrónico.
   14. Verifica la completitud de todos los datos extraídos.
   15. Consulte el diagrama de flujo de participantes (Figura 1) para un resumen visual del cribado, exclusión, coincidencia y derivación de la muestra final.
3. Tratamiento: Grupo de rehabilitación convencional
   1. Administrar un plan estandarizado de rehabilitación de 6 semanas según la vía clínica establecida en el hospital para la depresión post-ictus (PSD). Proporcionar fisioterapia centrada en la función motora, el equilibrio y el entrenamiento de transferencia²¹.
   2. Aplicar técnicas de terapia neurodesarrollativa para regular el tono muscular anormal. Realiza entrenamiento de rango de movimiento articular para prevenir contracturas.
   3. Realiza entrenamiento de equilibrio de sentado a pie y entrenamiento de caminata en interiores según el nivel funcional de cada paciente. Realiza fisioterapia durante 30 minutos por sesión, una vez al día, 5 veces por^{semana 22}.
   4. Proporcionar terapia ocupacional para mejorar las actividades de la vida diaria (AVD). Incluye formación en actividades de autocuidado personal y actividades simuladas en el hogar y en la comunidad.
   5. Ofrece terapia ocupacional durante 30 minutos por sesión, una vez al día, 5 veces por semana. Proporcionar apoyo psicológico rutinario simultáneamente con la fisioterapia y la terapia ocupacional.
   6. Ofrece apoyo psicológico mediante asesoramiento psicológico básico, apoyo a la rehabilitación y educación para la salud. Cubre la explicación de enfermedades, la construcción de confianza y el apoyo emocional durante el apoyo psicológico.
   7. Utiliza un estilo de comunicación de apoyo e instrucción durante el apoyo emocional rutinario. No utilicéis un modelo psicoterapéutico estructurado para este componente de apoyo.
4. Tratamiento: Grupo MI-ADL
   1. Ofrecer formación personalizada en la vida diaria junto al paciente guiada por entrevistas motivacionales (MI), además de la rehabilitación convencional.
   2. Asegúrate de que todos los terapeutas que realizan la intervención MI-ADL hayan superado evaluaciones estandarizadas que verifiquen la aplicación precisa y consistente de las técnicas de MI.
   3. Administra la intervención MI-ADL durante 6 semanas, con 3 sesiones por semana y 45 minutos por sesión. Estructura cada sesión MI-ADL en cuatro etapas consecutivas.
   4. Establece una alianza terapéutica con el paciente durante la etapa de compromiso durante 5–10 minutos utilizando la comunicación empática. Utiliza la técnica de equilibrio de decisión durante la fase de exploración enfocada durante 10–15 minutos para ayudar al paciente a clarificar objetivos específicos y factibles de la AVD.
   5. Guiar al paciente durante la etapa de exploración enfocada para explorar aspectos psicológicos ambivalentes del cambio de conducta. Utiliza el cuestionamiento estratégico durante la etapa de evocación durante 10–15 minutos para evocar y fortalecer la motivación interna del paciente para el cambio.
   6. Refuerza la autoeficacia del paciente durante la etapa de evocación. Formular colaborativamente un plan de entrenamiento de la AVQ paso a paso con el paciente durante la fase de planificación durante 10–15 minutos.
   7. Iniciar inmediatamente la implementación práctica del plan de formación de la ADL para convertir la motivación en acción^concreta 23,24,25.
5. Indicadores de detección
   1. Evaluación de la independencia funcional
      1. Utilizar el Índice de Barthel Modificado (MBI) como herramienta estandarizada de evaluación para evaluar las actividades de la vida diaria²⁶.
      2. Evalúa la alimentación, el baño, el aseo, el vestido, el control intestinal, el control de la vejiga, el uso del baño, el traslado de silla/cama, la caminación por una superficie plana y la subida de escaleras. Puntua cada elemento según el grado de ayuda necesario para completar la tarea.
      3. Calcula la puntuación total del MBI de 0 a 100 puntos. Clasificar una puntuación de 100 como autocuidado completo, 75–95 como deterioro funcional leve, 50–70 como deterioro funcional moderado, 25–45 como deterioro funcional grave y 0–20 como dependencia total.
      4. Asigna terapeutas de rehabilitación capacitados para realizar la evaluación. Realizar la evaluación mediante entrevistas a pacientes y cuidadores, combinadas con observación directa del rendimiento del paciente.
   2. Indicadores de evaluación del estado emocional: Escala de Depresión de Hamilton (HAMD)^27:
      1. Utiliza la Escala de Valoración de Depresión de Hamilton (HAMD) de 17 ítems para evaluar la gravedad de los síntomas depresivos.
      2. Evalúa los siguientes dominios de síntomas: estado de ánimo deprimido, sentimientos de culpa, suicidio, insomnio inicial, insomnio medio, insomnio tardío, trabajo e intereses, retraso, agitación, ansiedad psíquica, ansiedad somática, síntomas gastrointestinales, síntomas somáticos generales, síntomas genitales, hipocondría, pérdida de peso y perspectiva.
      3. Aplica un sistema de puntuación de 5 puntos (0–4) para la mayoría de los ítems de HAMD. Asigna una puntuación de 0 para síntomas ausentes, 1 para síntomas leves, 2 para síntomas moderados, 3 para síntomas graves y 4 para síntomas muy graves.
      4. Aplicar un sistema de puntuación de 3 puntos (0–2) para los ítems HAMD diseñados para la evaluación de 3 puntos. Asignar una puntuación de 0 para síntomas ausentes, 1 para síntomas leves a moderados y 2 para síntomas graves para los ítems de 3 puntos.
      5. Calcula la puntuación total del HAMD para cada paciente tras completar todas las evaluaciones de ítems.
      6. Interpretar las puntuaciones totales del HAMD según los siguientes criterios: interpretar las puntuaciones >35 como un posible indicio de depresión grave, las puntuaciones >20 como indicios de depresión leve a moderada, y las puntuaciones <8 como indicios de ausencia de síntomas depresivos.
      7. Asignar psiquiatras o psicoterapeutas que hayan recibido formación estandarizada y constante para administrar la evaluación HAMD.
      8. Realizar todas las evaluaciones de HAMD mediante entrevistas estructuradas para garantizar la objetividad, consistencia y precisión de la evaluación.
   3. Indicadores de evaluación del estado emocional: Escala de Autoevaluación de Depresión Zung (SDS⁾²⁸
      1. Utiliza la Escala de Autoevaluación de Depresión Zung (SDS) para evaluar los síntomas subjetivos depresivos experimentados durante la semana anterior. Utiliza la SDS para evaluar la experiencia emocional subjetiva de los pacientes relacionada con la depresión.
      2. Administrar el cuestionario SDS de 20 ítems que cubre cuatro dominios sintomáticos: alteraciones afectivas generalizadas, trastornos fisiológicos, trastornos psicomotores y trastornos psicológicos.
      3. Puntua cada elemento de la SDS usando una escala de 4 puntos que va del 1 al 4. Puntuar inversamente los 10 ítems designados con puntuación inversa antes de calcular la puntuación total.
      4. Calcula la puntuación bruta de la SDS sumando las puntuaciones de los 20 elementos. Multiplica la puntuación total bruta de SDS por 1,25 para obtener la puntuación estándar. Redondea la puntuación estándar calculada al número entero más cercano.
      5. Interpreta la puntuación estándar de la SDS según los criterios de la norma china.
      6. Define el valor de corte SDS para el cribado de depresión como 53 puntos. Clasifica las puntuaciones estándar SDS entre 53 y 62 como depresión leve, puntuaciones entre 63 y 72 como depresión moderada y puntuaciones superiores a 72 como depresión severa.
      7. Instruye a los pacientes para que completen el cuestionario SDS de forma independiente en un entorno tranquilo. Lee cada ítem de la SDS en voz alta cuando los pacientes no puedan completar el cuestionario de forma independiente debido a limitaciones físicas.
      8. Registrar con precisión las respuestas verbales de los pacientes cuando se requiera la administración asistida de SDS por evaluador.
   4. Indicadores de observación neuroquímica
      1. Recoger todas las muestras de sangre entre las 7:00 y las 9:00 de la mañana, después de que los pacientes hayan ayunado durante 12 horas. Utiliza procedimientos estandarizados de recogida matutina en ayunas para minimizar la posible interferencia de la variación del ritmo circadiano y factores dietéticos.
      2. Extrae una muestra venosa de 5 mL de sangre de la vena antecubital del paciente. Transfiera la muestra de sangre recogida a un tubo de extracción de sangre al vacío que separe el suero sin anticoagulante.
      3. Deja que la muestra de sangre repose a temperatura ambiente durante 30 minutos para permitir la coagulación natural. Centrifuga la muestra de sangre coagulada a 1510 × g durante 15 minutos a 4 °C.
      4. Separa la capa superior del suero inmediatamente después de la centrifugación. Alicuota el suero separado en tubos microcentrífugas etiquetados de 1,5 mL (descriptor genérico; la información específica del producto se proporciona en la Tabla de Materiales).
      5. Guarda todas las alicuotas séricas en un congelador a ultra baja temperatura a −80 °C hasta la prueba y análisis por lotes.
         Punto de pausa: Se puede hacer una pausa aquí durante este proceso.
      6. Cuantifique los niveles séricos de 5-hidroxitriptamina (5-HT), noradrenalina (NE) y dopamina (DA) utilizando una Cromatografía Líquida de Alto Rendimiento acoplada a un sistema de Detección Electroquímica (HPLC-ECD). Realizar todos los procedimientos analíticos según los Procedimientos Operativos Estándar establecidos por el laboratorio.
      7. Realizar la separación cromatográfica usando una columna de fase inversa C18 (4,6 mm × 250 mm, tamaño de partícula de 5 μm).
      8. Mantener la temperatura de la columna cromatográfica en 35 °C durante todo el análisis.
      9. Prepara la fase móvil usando 100 mmol· Acetato de sodio L-1, 85 mmol· Ácido cítrico L-1, 0,4 mmol· ^L-1 di-n-butilamina, 1,5 mmol· ^L-1 octanesulfonato sódico, 0,2 mmol· ácido etilendediaminetetraacético ^L-1 (EDTA) y metanol al 18% (v/v).
      10. Ajusta el pH de la fase móvil a 4,5 usando ácido fosfórico. Filtra la fase móvil recién preparada a través de una membrana de 0,22 μm antes de su uso.
      11. Desgasifica la fase móvil filtrada mediante ultrasonicación antes del análisis cromatográfico. Ajusta el caudal cromatográfico a 0,9 mL·^min-1.
      12. Utiliza un volumen de inyección de 20 μL por muestra. Establece el tiempo cromatográfico total de 30 minutos por muestra.
      13. Utiliza un detector electroquímico amperométrico (DECADE II, Antec Scientific, Zoeterwoude, Países Bajos) equipado con un electrodo de trabajo de carbono vítreo y un electrodo de referencia Ag/AgCl.
      14. Ajusta el potencial del detector a +0,65 V. Ajusta la sensibilidad del detector a 1 μA a escala completa. Utiliza la 3,4-dihidroxibenzilamina (DHBA, 100 ng·^mL-1) como estándar interno. Aplica una dosis fija de DHBA en cada muestra de suero antes de la inyección para corregir la recuperación y los efectos de la matriz.
      15. Incluye muestras de control de calidad que contienen concentraciones bajas, medias y altas de 5-HT, NE y DA al principio, medio y final de cada ensayo. Utiliza las muestras de control de calidad para garantizar la precisión, la precisión y la comparabilidad entre ejecuciones del ensayo.
      16. Límites de detección (LOD) de 0,5 nmol· ^L-1 para 5-HT, 0,3 nmol· ^L-1 para NE, y 0,3 nmol· ^L-1 para fiscal. Límites de cuantificación (LOQ) de 2,0 nmol· ^L-1 para 5-Alto, 1,0 nmol· ^L-1 para NE, y 1,0 nmol· ^L-1 para fiscal.
   5. Cronología de estudio y procedimiento de cegamiento
      1. Realizar todas las evaluaciones de la escala, incluyendo el Índice de Barthel Modificado (MBI), la Escala de Calificación de Depresión de Hamilton (HAMD) y la Escala de Autoevaluación Zung (SDS), en cuatro puntos temporales de evaluación predeterminados.
      2. Completar la evaluación inicial de la línea de base antes del inicio del periodo de intervención.
      3. Realiza la primera evaluación postintervención a las 4 semanas de comenzar la intervención.
      4. Realiza la segunda evaluación postintervención a las 6 semanas de iniciar la intervención y utiliza esta evaluación como evaluación final para el periodo de intervención.
      5. Realiza la evaluación de seguimiento a largo plazo a los 6 meses de comenzar la intervención.
      6. Recoger muestras de suero en tres momentos predeterminados para el análisis neuroquímico.
      7. Obtener la primera muestra de suero antes del inicio del periodo de intervención como muestra base.
      8. Recoge la segunda muestra de suero 4 semanas después del inicio de la intervención.
      9. Recoge la muestra final de suero 6 semanas después del inicio de la intervención y utiliza esta colección como evaluación final de la muestra.
      10. Cegar a todos los evaluadores responsables de la extracción de datos y el análisis de resultados ante la asignación de grupos de pacientes para minimizar el sesgo de evaluación. Eliminar todos los identificadores de grupos de rehabilitación, incluyendo "MI-ADL" y "rehabilitación convencional", del conjunto de datos de historiales médicos electrónicos durante la extracción de datos.
      11. Sustituye todos los identificadores de grupo originales por etiquetas codificadas, incluyendo "Grupo A" y "Grupo B", antes del análisis de datos. Asignar a un investigador separado que no participe en la extracción de datos ni en el análisis estadístico para mantener la clave de enlace del código de grupo.
      12. Proporcionar al estadístico únicamente el conjunto de datos codificado para todos los análisis estadísticos, incluyendo el análisis de varianza por medidas repetidas (ANOVA).
      13. Realizar todos los análisis estadísticos sin revelar la identidad real de los grupos de pacientes al estadístico. Mantener el procedimiento de cegamiento hasta la finalización de todos los análisis estadísticos.
6. Recogida de datos de seguimiento
   1. Fuentes de datos
      1. Recopila todos los datos de seguimiento del sistema de historiales médicos electrónicos del hospital y de los archivos de gestión posterior al alta.
      2. Obtener información de seguimiento a partir de los registros de evaluación completados durante la hospitalización, las citas de revisión ambulatoria y los seguimientos telefónicos realizados tras el alta.
   2. Puntos temporales y ventanas posteriores
      1. Recoge datos de seguimiento en cuatro momentos predeterminados para evaluar la sostenibilidad y seguridad de las intervenciones. Completar la evaluación inicial (T0) dentro de la semana previa al inicio de la intervención.
      2. Realizar la primera evaluación de seguimiento a corto plazo (T1) a las 4 semanas ± 3 días después del inicio de la intervención.
      3. Realizar la segunda evaluación de seguimiento a corto plazo y la evaluación de los puntos finales (T2) a las 6 semanas ± 3 días después del inicio de la intervención.
      4. Realizar la evaluación de seguimiento a largo plazo (T3) a los 6 meses ± 7 días después del inicio de la intervención.
   3. Indicadores de seguimiento
      1. Registrar los cambios dinámicos en la independencia funcional, el estado emocional y la calidad de vida en cada momento de seguimiento. Registrar eventos adversos y eventos recurrentes durante el periodo de seguimiento.
7. Cálculo del tamaño de la muestra
   1. Realizar un análisis de potencia post hoc usando el software G*Power para evaluar la potencia estadística del tamaño de la muestra observada.
   2. Utilice una razón de probabilidades (OR) de 3,5 para la asociación entre depresión y resultados de ictus basada en un estudio epidemiológico prospectivo^{previo 29}.
   3. Aplica un nivel de significación bilateral (α) de 0,05 para el análisis de potencia.
   4. Incluye la muestra final emparejada que consiste en 87 pacientes por grupo (total N = 174) en el análisis.
   5. Confirma que el cálculo de potencia post hoc proporciona > 95% de potencia para detectar un efecto de esta magnitud.
   6. Verifica que el tamaño de la muestra sea adecuado para los análisis de resultados primarios.
8. Métodos estadísticos
   1. Realizar todos los análisis estadísticos utilizando el software SPSS. Fija el nivel de significancia bilateral en α = 0,05. Consideremos diferencias estadísticamente significativas cuando p < 0,05.
   2. Evalúa la normalidad de variables continuas, incluyendo MBI, HAMD, puntuaciones SDS y niveles de neurotransmisores, utilizando la prueba de Shapiro-Wilk.
   3. Informa de los datos de medición normalmente distribuidos como media ± desviación estándar. Informa los datos de recuento como número (porcentaje).
   4. Utiliza pruebas t de dos muestras para comparaciones entre grupos de variables continuas normalmente distribuidas, incluyendo la edad, la puntuación inicial del IMB y el tiempo desde el inicio del ictus hasta la admisión.
   5. Utilice la prueba del chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según corresponda, para variables categóricas, incluyendo la proporción de inicio de la PSD, hipertensión, diabetes, tipo de ictus, lado de la lesión, uso de antidepresivos y reacciones adversas.
   6. Aplicar el análisis de varianza con medidas repetidas (ANOVA) para evaluar el efecto temporal, el efecto de grupo y el efecto de interacción tiempo × grupo para el resultado principal (MBI), neurotransmisores séricos, HADD y puntuaciones SDS medidas repetidamente en T0, T1, T2 y T3.
   7. Realizar un análisis de efectos sencillos cuando se detecta un efecto significativo de interacción en el tiempo × grupo.
   8. Ajusta los valores P usando la corrección de Bonferroni durante el análisis de efectos simples.
   9. Realizar comparaciones entre grupos en cada momento utilizando pruebas t de dos muestras cuando se cumplan las suposiciones de normalidad y homogeneidad de la varianza, incluyendo T0–T3 para escalas clínicas y T0–T2 para neurotransmisores séricos.
      NOTA: Realizar comparaciones entre grupos en T0–T3 para escalas clínicas y en T0–T2 para neurotransmisores séricos.
   10. Categoriza la eficacia clínica según la tasa de reducción de la puntuación del HAMD-17 desde la línea inicial hasta la semana 6.
   11. Define un efecto significativo como una reducción de la puntuación HAMD-17 ≥ 50%.
   12. Defina un resultado efectivo como una reducción de la puntuación HAMD-17 del 25%–49%.
   13. Defina un resultado inválido como una reducción de puntuación en HAMD-17 < 25%.
   14. Utiliza la prueba del chi-cuadrado para comparar la distribución de categorías de eficacia entre grupos.
   15. Informa de tamaños de efecto para ANOVA de medidas repetidas como parcial η².
   16. Interpreta los valores de η^{parcial 2} ≥ 0,01 como efectos pequeños, ≥ 0,06 como efectos medios y ≥ 0,14 como efectos grandes.

Figura 1: Diagrama de flujo de la selección de pacientes, agrupación y puntos de evaluación temporales.Diagrama de flujo que muestra el cribado de pacientes, exclusión, inscripción, asignación de grupos, periodo de intervención y evaluaciones de seguimiento. Un total de 286 pacientes con depresión postictus fueron evaluados, y 174 pacientes elegibles fueron asignados al grupo de rehabilitación de actividades guiadas por el MI de la vida diaria (MI-ADL) o al grupo de rehabilitación convencional. Las evaluaciones de resultados se realizaron en la línea inicial (T0), 4 semanas (T1), 6 semanas (T2) y 6 meses (T3). Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Resultados

Flujo de participantes y comparabilidad de referencia
Se examinaron un total de 286 historiales médicos de pacientes con PSD. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se excluyeron 112 registros (78 no cumplían los criterios de inclusión, 24 declinaron participaciones según los registros clínicos y 10 tenían datos incompletos). Los 174 pacientes restantes fueron inscritos y recibieron una coincidencia de puntuación de propensión 1:1, resultando en 87 pacientes en el grupo MI-AVD y 87 pacientes en el grupo de rehabilitación convencional. Todos los pacientes completaron el periodo de intervención de 4 semanas y el seguimiento de 6 meses, sin abandonos ni datos faltantes. El diagrama de flujo de participantes se muestra en la Figura 1. Las características basales estuvieron bien equilibradas entre los grupos tras el emparejamiento ( véase Tabla 1), sin diferencias significativas en edad, sexo, tipo de ictus, HAMD-17 basal, IMB basal o uso de antidepresivos.

Como se muestra en la Tabla 1, en términos de demografía y condiciones básicas de salud, la edad, el género, el IMC y el nivel educativo no mostraron diferencias entre ambos grupos (p > 0,05), lo que descarta la posibilidad de sesgo en el efecto de rehabilitación debido a diferencias en el estado nutricional o la capacidad de comprensión cognitiva. No hubo diferencias en el tipo de ictus, la duración, el lado de la lesión ni las estadísticas de ambos grupos según la Escala de Ictus de los Institutos Nacionales de Salud (p > 0,05), y la ausencia de diferencias en las puntuaciones del NIHSS demostró que la gravedad de los déficits neurológicos en el momento de la inscripción era comparable entre ambos grupos. La distribución de los lados de la lesión fue equilibrada, descartando efectos diferenciales sobre las emociones y la recuperación funcional debido a factores como el hemisferio dominante dañado. La proporción de inicio de la DPS, hipertensión, complicaciones de la diabetes y la proporción de pacientes que tomaban antidepresivos fueron datos basales cruciales. Esto sugiere que las condiciones basales de ambos grupos eran comparables y apoya la interpretación de que las diferencias en los resultados posteriores se asociaron con diferencias en los enfoques de rehabilitación.

Línea base		Grupo MI-ADL (n = 87)	Grupo de Rehabilitación Convencional (n = 87)	Test	IC 95%		Tamaño del efecto	t	Valor p
					Inferior	Upper
Edad		62,51 ± 8,69	63.13 ± 9.19	Prueba T	-3.298	2.056	0.01	-0.458	0.648
Género (n, %)	Masculino	48 (55.17)	45 (51.72)	Chi al cuadrado			0.208		0.648
	Femenino	39 (44.83)	42 (48.28)
Índice de masa corporal (kg/m², x̄ ± s)		23.82 ± 3.14	24.11 ± 2.94		-1.19	0.628	0.462	-0.61	0.543
NIHSS (partitura, x̄ ± s)		8.52 ± 2.30	8.71 ± 2.14		-0.855	0.475	0.82	-0.564	0.574
El tiempo desde el inicio del ictus hasta la inscripción (días, x̄ ± s)		35.21 ± 10.52	33.80 ± 11.10		-1.834	4.638	0.434	0.855	0.394
El lado afectado	Lado izquierdo	38 (43.68)	36 (41.38)	Chi al cuadrado			0.101		0.951
	Lado derecho	42 (48.28)	44 (50.57)
	Bilateral	7 (8.05)	7 (8.05)
Nivel educativo (n, %)	Nivel de secundaria o superior	41 (47.13)	38 (43.68)	Chi al cuadrado			0.209		0.648
	Secundaria y inferiores	46 (52.87)	49 (56.32)
Tipo de ictus (n, %)	Infarto cerebral	65 (74.71)	68 (78.16)	Chi al cuadrado			0.287		0.592
	Hemorragia cerebral	22 (25.29)	19 (21.84)
Primer paciente diagnosticado con PSD (n, %)	No	8 (9.20)	6 (6.90)	Chi al cuadrado			0.311		0.577
	Sí	79 (90.80)	81 (93.10)
Combinado con hipertensión (n, %)	No	22 (25.29)	25 (28.74)	Chi al cuadrado			0.262		0.609
	Sí	65 (74.71)	62 (71.26)
Manejo de la diabetes mellitus (n , %)	No	59 (67.82)	56 (64.37)	Chi al cuadrado			0.231		0.631
	Sí	28 (32.18)	31 (35.63)
Tomar medicación antidepresiva (n , %)	No	42 (48.28)	39 (44.83)	Chi al cuadrado			0.208		0.648
	Sí	45 (51.72)	48 (55.17)

Tabla 1: Características de referencia de ambos grupos.
Características demográficas y clínicas basales de los pacientes en el grupo de rehabilitación de actividades guiadas por el MI en la vida diaria (MI-ADL) y en el grupo de rehabilitación convencional antes de la intervención. Las variables incluyen edad, sexo, tipo de ictus, duración de la enfermedad, estado funcional inicial y puntuaciones basales de depresión. Los datos se presentan en media ± desviación estándar (DS) o número (%). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos al inicio (p > 0,05).

Al inicio, no hubo diferencias significativas en las puntuaciones del IMB entre los grupos de rehabilitación con MI-ADL y convencional (45,21 ± 10,11 frente a 44,82 ± 9,81, p > 0,05), lo que indica niveles de independencia funcional comparables entre ambos grupos. Ambos grupos mostraron mejoría con el tiempo, observándose una mayor mejora en el grupo MI-AVD. En la cuarta semana, el grupo MI-AVD (65,31 ± 9,52) obtuvo una puntuación significativamente más alta que el grupo de rehabilitación convencional (58,14 ± 10,25; p < 0,05).

El análisis de varianza con medidas repetidas reveló una interacción significativa de tiempo × grupo (F = 6,304, p < 0,001), lo que indica diferentes trayectorias de mejora entre ambos grupos. Como se muestra en la Tabla 2, los valores de η² dentro del grupo a lo largo del tiempo fueron 0,772 para el grupo MI-ADL y 0,666 para el grupo de rehabilitación convencional. Según los indicadores convencionales (η² ≥ 0,14 indica un efecto grande), ambos representan tamaños de efecto grandes para la mejora de la independencia funcional dentro de cada grupo.

El seguimiento a los 6 meses mostró que el grupo MI-AVD mantuvo una puntuación de 75,83 ± 7,21, cerca del nivel de deterioro funcional leve, y se mantuvo significativamente superior al grupo de rehabilitación convencional (68,41 ± 8,51, p < 0,05), lo que sugiere un beneficio sostenido asociado a la intervención. Las pruebas post-hoc confirmaron que la mejora en el grupo MI-ADL en cada momento fue significativamente mayor que en el grupo de rehabilitación convencional. Véase la Tabla 2.

Parámetros		T0	T1	T2	T3	η2	Tamaño del efecto	Valor p
MBI	Grupo MI-ADL (n = 87)	45.21 ±10.11	65.31 ± 9.52#	72,51 ± 5,63#	75,83 ± 7,21#	0.772	191.674	<.001
	Grupo de Rehabilitación Convencional (n = 87)	44.82 ± 9.81	58.14 ± 10.25*#	65,32 ± 9,27*#	68.41 ± 8.51*#	0.666	112.842	<.001
	F	0.066	22.858	38.231	38.537
	P	0.797	<.001	<.001	<.001
F tiempo = 312,164,Ptiempo = <,001,Fgrupo = 72,823,P grupo = <,001, Ftiempo*grupo = 6,304, Ptiempo*grupo = <,001.

Tabla 2: El Índice de Barthel Modificado (MBI) se puntua en cada momento (± s).
Comparación de las puntuaciones del Índice de Barthel Modificado (MBI) entre el grupo de rehabilitación de actividades guiadas por el MI de la vida diaria (MI-ADL) y el grupo de rehabilitación convencional en el inicio (T0), 4 semanas (T1), 6 semanas (T2) y 6 meses (T3), * P < 0,05 frente al grupo de rehabilitación convencional en el mismo momento. T0: línea base; T1: 4 semanas; T2: 6 semanas; T3: 6 meses. Los datos se presentan como media ± desviación estándar (DS). Puntuaciones MBI más altas indican un mejor rendimiento en las actividades diarias.

Antes del periodo inicial, la puntuación HAMD del grupo MI-AVD era de 24,61 ± 4,23, mientras que la del grupo de rehabilitación convencional era de 25,10 ± 4,03. No hubo diferencia estadística entre ambos grupos (p > 0,05), lo que indica que la gravedad de la depresión antes de la intervención era comparable. A la sexta semana tras la intervención, la puntuación del grupo MI-AVD bajó a 12,40 ± 3,53 puntos, mientras que la del grupo de rehabilitación convencional fue de 16,82 ± 4,13 puntos. La diferencia entre ambos grupos fue estadísticamente significativa (p < 0,01). En la evaluación de seguimiento 6 meses después de la intervención, la puntuación del grupo MI-AVD se mantuvo en 10,85 ± 2,97 puntos, cerca del rango normal, mientras que la puntuación del grupo de rehabilitación convencional fue de 15,14 ± 3,69 puntos. Aún existía una diferencia significativa entre ambos grupos (p < 0,05). El análisis de varianza con medidas repetidas mostró una interacción significativa entre tiempo y grupo (F = 26,034, p < 0,001, parcial η² = 0,132), lo que indica que las trayectorias de mejoría de los síntomas depresivos diferían entre ambos grupos. Según las directrices convencionales (parcial η² ≥ 0,14 indica un efecto grande), esto representa un tamaño de efecto moderado a grande. Las pruebas post-hoc mostraron que la puntuación HAMD del grupo MI-ADL fue significativamente inferior a la del grupo de rehabilitación convencional en cada punto de seguimiento (todas las P < 0,05), como se muestra en la Tabla 3.

Parámetros		T0	T1	T2	T3	η2	Tamaño del efecto	Valor p
HAMD	Grupo MI-ADL (n = 87)	24.61 ± 4.23	16,52 ± 3,82#	12.40 ± 3.53#	10.85 ± 2.97#	0.791	213.932		<.001
	Grupo de Rehabilitación Convencional (n = 87)	25.10 ± 4.03	19.21 ± 4.14*#	16.82 ± 4.13*#	15.14 ± 3.69*#	0.653	106.872		<.001
	F	0.629	19.793	57.503	71.318
	P	0.429	<.001	<.001	<.001
F tiempo = 913,669,Ptiempo = <,001,Fgrupo = 111,773,P grupo = <,001,F tiempo*grupo = 26,034,P tiempo*grupo = <,001.

Tabla 3: Puntuaciones de la Escala de Calificación de la Depresión de Hamilton (HAMD) en cada momento (± s)
Comparación de las puntuaciones de la Escala de Evaluación de la Depresión de Hamilton (HAMD) entre el grupo de rehabilitación de actividades guiadas por MI en la vida diaria (MI-ADL) y el grupo de rehabilitación convencional en la línea inicial (T0), 4 semanas (T1), 6 semanas (T2) y 6 meses (T3). Los datos se presentan como media ± desviación estándar (DS). Las puntuaciones más bajas de HAMD indican una menor gravedad de los síntomas depresivos.* P < 0,05 frente al grupo de rehabilitación convencional en el mismo momento. T0: línea base; T1: 4 semanas; T2: 6 semanas; T3: 6 meses.

Antes de la intervención, la puntuación SDS en el grupo MI-AVD era 58,71 ± 7,52, mientras que en el grupo de rehabilitación convencional era 59,01 ± 7,12. No hubo diferencia estadística entre los dos grupos (P > 0,05), lo que indica que la autoevaluación del nivel de depresión de los pacientes antes de la intervención era comparable. A la sexta semana tras la intervención, la puntuación del grupo MI-AVD disminuyó aún más a 45,60 ± 6,23 puntos, mientras que la puntuación del grupo de rehabilitación convencional se mantuvo en 52,30 ± 7,04 puntos. La diferencia entre ambos grupos fue estadísticamente significativa (P < 0,01). En la evaluación de seguimiento 6 meses después del final de la intervención, la puntuación del grupo MI-AVD se mantuvo en 43,09 ± 5,51 puntos, mientras que la del grupo de rehabilitación convencional fue de 50,72 ± 6,28 puntos. Todavía existía una diferencia significativa entre los dos grupos (P < 0,05). El análisis de varianza con medidas repetidas mostró una interacción significativa entre el tiempo y el grupo (F = 10,142, P < 0,001), indicando que la tendencia de mejora en los síntomas depresivos autoevaluados difería entre ambos grupos. Los resultados de la prueba post-hoc confirmaron que la puntuación SDS del grupo MI-ADL fue significativamente menor que la del grupo de rehabilitación convencional en cada punto de seguimiento (todos P < 0,05), lo que sugiere que el grupo MI-ADL se asoció con mayores mejoras en los sentimientos depresivos subjetivos de los pacientes, una asociación que persistió hasta el seguimiento a los 6 meses, como se muestra en la Tabla 4. Como se presenta en la Tabla 4, los valores dentro del grupo η² para el cambio en las puntuaciones SDS a lo largo del tiempo fueron 0,628 para el grupo MI-AVD y 0,332 para el grupo de rehabilitación convencional. Según los indicadores convencionales (η² ≥ 0,14 indica un efecto grande), ambos representan tamaños de efecto elevados para la mejora en los síntomas depresivos autoevaluados dentro de cada grupo.

Parámetros		T0	T1	T2	T3	η2	Tamaño del efecto	Valor p
SDS	Grupo MI-ADL (n = 87)	58,71 ± 7,52	49,83 ± 6,83#	45,60 ± 6,23#	43.09 ± 5.51#	0.628	95.849	<.001
	Grupo de Rehabilitación Convencional (n = 87)	59.01 ± 7.12	54,19 ± 6,98*#	52.30 ± 7.04*#	50,72± 6,28*#	0.332	28.137	<.001
	F	0.283	17.349	44.153	72.467
	P	0.595	<.001	<.001	<.001
F tiempo = 115,705,P tiempo = <,001,grupo F = 74,900,P grupo = <,001,F tiempo*grupo = 10,142,P tiempo*grupo = <,001.

Tabla 4: La Escala de Autoevaluación de Depresión (SDS) se puntua en cada momento (± s).
Comparación de las puntuaciones de la Escala de Autoevaluación de Depresión (SDS) entre el grupo de rehabilitación de actividades guiadas por MI en la vida diaria (MI-ADL) y el grupo de rehabilitación convencional en el inicio (T0), 4 semanas (T1), 6 semanas (T2) y 6 meses (T3). Los datos se presentan como media ± desviación estándar (DS). Las puntuaciones más bajas de SDS indican una reducción de síntomas depresivos auto-reportados.* P < 0,05 frente al grupo de rehabilitación convencional en el mismo momento. T0: línea base; T1: 4 semanas; T2: 6 semanas; T3: 6 meses.

La Tabla 5 muestra que los niveles de los tres neurotransmisores (5-HT, NE, DA) en el grupo MI-ADL aumentaron gradualmente con el tiempo. A la cuarta semana tras la intervención, los niveles de varios neurotransmisores en el grupo MI-ADL habían aumentado significativamente en comparación con antes de la intervención y eran significativamente más altos que los del grupo de rehabilitación convencional durante el mismo periodo (P < 0,001). A la sexta semana, este efecto potenciador se amplió aún más, y la brecha entre el grupo de MI-ADL y el grupo de rehabilitación convencional se hizo más evidente (P < 0,001).

Parámetros		T0	T1	T2	η2	Tamaño del efecto	Valor p
5-HT	Grupo MI-ADL (n = 87)	125.63 ± 25.31	158,91 ± 28,43#	185,42 ± 30,72#	0.543	101.645	<.001
	Grupo de Rehabilitación Convencional (n = 87)	128.13 ± 24.81	142.08 ± 26.50*#	155,23 ± 28,51*#	0.194	20.627	<.001
	F	0.431	16.318	45.148
	P	0.513	<.001	<.001
F tiempo = 106,370, Ptiempo = <,001,F grupo = 40,270, Pgrupo = <,001,F tiempo*grupo = 15,182,P tiempo*grupo = <,001.
NE	Grupo MI-ADL (n = 87)	285,35 ± 45,22	328,72 ± 48,53#	365,75 ± 50,12#	0.395	55.772	<.001
	Grupo de Rehabilitación Convencional (n = 87)	288,72 ± 46,13	305.26 ± 47.03*#	315,63 ± 48,32*#	0.069	6.349	0.002
	F	0.236	10.484	45.096
	P	0.628	0.001	<.001
F tiempo = 52,227, Ptiempo = <,001,grupo F = 24,782,P grupo = <,001,F tiempo*grupo = 12,917, Ptiempo*grupo = <,001.
DA	Grupo MI-ADL (n = 87)	35.24 ± 8.06	42.31 ± 8.91#	48,93 ± 9,51#	0.376	51.605	<.001
	Grupo de Rehabilitación Convencional (n = 87)	34.82 ± 7.94	37,63 ± 8,31*#	39,51 ± 8,71*#	0.068	6.234	0.002
	F	0.119	12.812	46.346
	P	0.73	<.001	<.001
F tiempo = 45,733, Ptiempo = <,001,grupo F = 50,373,P grupo = <,001,F tiempo*grupo = 10,940, Ptiempo*grupo = <,001.

Tabla 5: Niveles de neurotransmisores (5-HT, NE, DA) en cada momento (± s).
Comparación de los niveles séricos de neurotransmisores entre el grupo de rehabilitación de actividades diarias guiadas por el MI (MI-ADL) y el grupo de rehabilitación convencional en el inicio (T0), 4 semanas (T1), 6 semanas (T2) y 6 meses (T3). Los neurotransmisores medidos incluyeron 5-hidroxitriptamina (5-HT), noradrenalina (NE) y dopamina (DA). Los datos se presentan como media ± desviación estándar (DS).* P < 0,05 frente al grupo de rehabilitación convencional en el mismo momento. T0: línea base; T1: 4 semanas; T2: 6 semanas; T3: 6 meses.

El grupo MI-ADL demostró una tasa de eficacia clínica global significativamente mayor que el grupo de rehabilitación convencional (p < 0,05; Tabla 6).

Parámetros	Efecto significativo	Efectivo	Invalid	Eficiencia global	χ²	df	Valor p
Grupo MI-ADL (n=87)	42 (48.28)	38 (43.68)	7 (8.05)	80 (91.95)	8.39	2	0.015
Grupo de Rehabilitación Convencional (n=87)	28 (32.18)	40 (45.98)	19 (21.84)	68 (78.16)

Tabla 6: Comparación de la eficacia clínica entre ambos grupos 6 semanas después de la intervención [n (%)].
Comparación de los resultados de eficacia clínica entre el grupo de rehabilitación de actividades diarias guiadas por el MI (MI-ADL) y el grupo de rehabilitación convencional 6 semanas después de la intervención. La eficacia clínica se evaluó según la tasa de reducción de la puntuación de la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD-17) respecto al punto inicial. Los datos se presentan en número (%). Efecto significativo: reducción ≥ 50%; Efectivo: reducción del 25%–49%; Invalidado: < reducción del 25%. Eficiencia global = Efecto significativo + Efectivo. χ² prueba con 2 grados de libertad.

La Tabla 7 muestra que no hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de eventos adversos y el cumplimiento del tratamiento entre ambos grupos, y que la incidencia global de eventos adversos fue relativamente baja. El grupo MI-ADL mostró una tendencia mayor de cumplimiento, pero esta no alcanzó significación estadística (p > 0,05).

Parámetros	Grupo MI-ADL (n=87)	Grupo de Rehabilitación Convencional (n=87)	χ² / Fisher	Valor p
Se produjo un incidente de caída	1 (1.15)	2 (2.30)	0,557 (Fisher)	0.757
Fatiga / Molestias	2 (2.30)	3 (3.45)
Incidencia general de eventos adversos	3 (3.45)	5 (5.75)
Buen cumplimiento del tratamiento			0.748 (χ²)	0.387
-No	5 (5.75)	8 (9.20)
- Sí	82 (94.25)	79 (90.80)

Tabla 7: Comparación de eventos adversos y cumplimiento durante el tratamiento de los dos grupos de pacientes [n (%)].
Comparación de eventos adversos y cumplimiento del tratamiento entre el grupo de rehabilitación de actividades de vida diaria guiadas por MI (MI-ADL) y el grupo de rehabilitación convencional durante el periodo de intervención. Los datos se presentan en número (%).

Para ajustar aún más los posibles factores de confusión, se realizaron análisis de regresión multivariante para los resultados a las 6 semanas (T2). Tras controlar por edad, sexo, puntuación de resultados inicial, uso de antidepresivos y número de sesiones de rehabilitación, el grupo MI-AVD se mantuvo asociado con resultados significativamente mejores en comparación con el grupo de rehabilitación convencional (Tabla 8). Las diferencias medias ajustadas fueron de 6,83 (IC 95%: 4,21–9,45) para el MBI, −4,52 (IC 95%: −6,10 a −2,94) para HAMD-17, y −6,91 (IC 95%: −8,83 a −4,99) para SDS (todos P < 0,001). La razón de probabilidades ajustada para la eficacia clínica global fue de 3,24 (IC 95%: 1,52–6,91, P = 0,002).

Resultado	Medida ajustada	MI-ADL vs. rehabilitación convencional
		β / O	IC 95%	SE	Valor p
MBI (regresión lineal)	Diferencia media ajustada	6.83	(4.21, 9.45)	1.34	<0,001
HAMD-17 (regresión lineal)	Diferencia media ajustada	-4.52	(-6.10, -2.94)	0.81	<0,001
SDS (regresión lineal)	Diferencia media ajustada	-6.91	(-8.83, -4.99)	0.98	<0,001
Eficacia clínica global (regresión logística)	Ratio de probabilidades ajustada	3.24	(1.52, 6.91)	—	0.002

Tabla 8: Análisis de regresión multivariante para resultados a las 6 semanas (T2) después de la intervención.
Análisis de regresión multivariante que evalúa la asociación entre el grupo de intervención y los resultados clínicos a las 6 semanas de la intervención (T2). Los resultados incluyeron el Índice de Barthel Modificado (MBI), la Escala de Calificación de Depresión de Hamilton (HAMD-17), la Escala de Autoevaluación de Depresión (SDS) y la eficacia clínica general. Los modelos se ajustaron por edad, sexo, puntuación de resultados inicial, uso de antidepresivos y número de sesiones de rehabilitación asistidas. los valores p se obtuvieron mediante pruebas de Wald o pruebas t, según correspondá.

Discusión

En este estudio de cohorte retrospectivo, el entrenamiento de la AVD guiado por MI se asoció con mejoras significativamente mayores en la independencia funcional (MBI), los síntomas depresivos (HAMD-17 y SDS) y los niveles séricos de neurotransmisores monoaminas (5-HT, NE, DA) en comparación con la rehabilitación convencional. Estas mejoras se mantuvieron en el seguimiento de los 6 meses. En consonancia con informes previos que describen la carga clínica de la PSD y su impacto negativo en los resultados de^{rehabilitación 30,31}. Nuestros hallazgos sugieren que añadir la IM al entrenamiento de la AVD junto al paciente se asoció con una mejor independencia funcional y resultados emocionales. Esta condición no solo se manifiesta como síntomas centrales como un estado de ánimo persistente bajo y una disminución del interés, sino que a menudo va acompañada de una serie de manifestaciones clínicas complejas como el deterioro cognitivo y trastornos del sueño, formando un círculo vicioso que dificulta la recuperación de las funciones neurológicas^32,33. En consonancia con las limitaciones de los enfoques convencionales, nuestros hallazgos sugieren que añadir el IM al entrenamiento de la AVD se asoció con mejores resultados funcionales y emocionales. Aunque los antidepresivos se usan ampliamente, su eficacia variable y efectos secundarios limitan la utilidad clínica 34,35,36. Mientras tanto, aunque la formación regular en rehabilitación puede mejorar eficazmente la función motora y las habilidades diarias de los pacientes, a menudo descuida los aspectos psicológicos de los pacientes, especialmente el aumento de su motivación intrínseca. Como resultado, muchos pacientes carecen del impulso intrínseco para seguir participando en la rehabilitación, lo que afecta al resultado final de la^{rehabilitación 11,37}. Esta situación clínica nos ha impulsado a explorar estrategias de tratamiento más completas, integrando la terapia psicológica con la formación funcional de manera orgánica, para abordar de forma más integral los retos que conlleva la PSD.

En este contexto, el MI, como método de asesoramiento psicológico con una sólida base teórica y abundante apoyo empírico, ofrece una nueva perspectiva para mejorar la participación en rehabilitación de los pacientes con PSD. Combinar el IM con la formación en la AVQ puede mejorar tanto la participación en rehabilitación como el compromiso^{emocional 38–40}.

Aunque este tratamiento integrado es teóricamente sólido, falta evidencia sistemática de investigación que respalde su efectividad real en la población con PSD, especialmente en cuanto a su impacto en los indicadores^{neurobiológicos 41-43}. Sin embargo, dado que se trataba de un estudio de cohorte retrospectivo, no se puede establecer la causalidad.

Este estudio, utilizando un riguroso diseño retrospectivo de cohortes, evaluó sistemáticamente los efectos integrales del entrenamiento en la ADL guiado por MI sobre la independencia funcional, el estado emocional y los niveles de neurotransmisores séricos en pacientes con PSD. Los pasos críticos para la implementación exitosa del protocolo incluyen la administración estandarizada de MI, la fijación individualizada de objetivos de la AVD, la sincronización constante de las evaluaciones y el seguimiento preciso de los resultados de seguimiento. Los resultados mostraron que, antes de la intervención, no había diferencias significativas en las puntuaciones de MBI, HAMD y SDS entre los grupos de rehabilitación MI-ADL y convencionales, lo que aseguraba la comparabilidad entre los grupos. A medida que avanzaba la intervención, ambos grupos mejoraron con el tiempo, pero el grupo de MI-ADL mostró mejoras mayores y más sostenidas en la independencia funcional y los síntomas depresivos, consistentes con estudios previos^{de rehabilitación 44}. Este hallazgo es coherente con la investigación de Ying-Tzu Tseng et al., quienes demostraron que el tratamiento integrado de rehabilitación de apoyo psicológico puede aumentar significativamente las puntuaciones de capacidad de actividad diaria de los pacientes con ictus a lo largo del^{tiempo 44}.

En cuanto a la mejora del estado emocional, la puntuación HAMD del grupo MI-ADL disminuyó significativamente de 24,61 puntos en el inicio a 12,40 puntos en la sexta semana tras la intervención, y descendió aún más a 10,85 puntos durante el periodo de seguimiento, acercándose al nivel normal; mientras que el grupo de rehabilitación convencional solo disminuyó de 25,12 puntos a 16,82 puntos, y fue de 15,14 puntos en el seguimiento. Este resultado está en fuerte concordancia con los hallazgos del estudio de Yingjie Fu et al. El artículo señala que aplicar el IM en la rehabilitación del ictus puede aumentar la tasa de mejora de los síntomas^{depresivos 45}. La consistencia entre las mejoras autoevaluadas (SDS) y evaluadas por observadores (HAMD) respaldan la robustez de los hallazgos. Esta consistencia entre la autoevaluación y la evaluación del clínico respalda la fiabilidad de las mejoras emocionales observadas y sugiere que la rehabilitación guiada por el MI se asoció con un mayor bienestar emocional subjetivo.

Este estudio exploró la asociación entre el entrenamiento de MI-ADL y los cambios dinámicos en los niveles de neurotransmisores séricos. Los resultados mostraron que los niveles séricos de 5-HT, NE y DA en el grupo de pacientes con MI-AVD mostraron una tendencia significativa al alza tras la intervención, y el aumento fue significativamente mayor que en el grupo de rehabilitación convencional. Este hallazgo vincula el entrenamiento de MI-AVD con los cambios en los neurotransmisores. Según la investigación de Qingyang Zhan et al., la recuperación de la función neurológica tras un ictus está estrechamente relacionada con la actividad de los neurotransmisores^{monoamináticos 46}. Nuestros hallazgos sugieren además que la terapia psicoconductual podría estar asociada con cambios en la función neuroendocrina y en los niveles de neurotransmisores monoaminas. Este mecanismo vincula la terapia conductual con los cambios neuroquímicos, aportando nuevas evidencias para la aplicación de la teoría de la psiconeuroinmunología en la rehabilitación del ictus.

Integrar la entrevista motivacional con la formación en la AVD al lado del paciente ofrece una novedosa estrategia de rehabilitación biopsicosocial para el PSD. Aunque investigaciones previas han demostrado la eficacia de la IM en el manejo de enfermedades crónicas (por ejemplo, mejorar la autogestión en diabetes⁴⁷ y mejorar la adherencia al tratamiento en dependencia^{de sustancias 48,49}), la aplicación de la IM a la rehabilitación de la depresión tras un ictus, especialmente cuando se combina con entrenamiento funcional específico para cada tarea, ha permanecido sin explorar. El presente estudio aborda esta carencia proponiendo un protocolo estructurado de MI-ADL que puede administrarse junto a la cama durante la rehabilitación hospitalaria. Nuestros hallazgos sugieren que este enfoque integrado está asociado con mejoras tanto en la independencia funcional como en los síntomas depresivos, y proporcionan evidencia correlacional preliminar que vincula estas mejoras con cambios en los niveles de neurotransmisores monoaminotransmisores séricos. Al combinar explícitamente la motivación psicológica con la práctica de la AVD y al monitorizar correlatos neuroquímicos, este estudio avanza en el campo de tres maneras: (1) ofrece un método práctico y basado en protocolos para implementar la MI dentro de los flujos de trabajo de rehabilitación existentes; (2) genera la hipótesis de que la MI-ADL puede ejercer sus efectos al menos en parte a través de vías monoaminérgicas; y (3) proporciona una base para futuros ensayos prospectivos que prueben de forma definitiva la eficacia y el mecanismo. Es especialmente destacable que los cambios observados en los niveles de neurotransmisores en este estudio se correlacionaron temporalmente con mejoras en los síntomas clínicos, ofreciendo evidencia correlacional preliminar consistente con la vía hipotética del tratamiento psicológico → cambios neurobioquímicos → mejora clínica de los síntomas. Sin embargo, dado que se trató de un estudio de cohorte retrospectivo, la causalidad no puede inferirse a partir de estas asociaciones temporales; Se necesitan más estudios utilizando análisis de mediación o diseños prospectivos para probar la vía propuesta.

El modelo MI-ADL integra la motivación psicológica en el entrenamiento funcional junto al paciente sin interrumpir la atención rutinaria. El protocolo puede adaptarse según la capacidad de comunicación del paciente, su estado cognitivo y su nivel de fatiga, manteniendo procedimientos de evaluación estandarizados. Es factible, sostenible (beneficio a 6 meses) y puede ofrecer ventajas de rentabilidad para la rehabilitación de la PSD.

El análisis longitudinal mostró que los cambios dinámicos en los niveles de serotonina, NE y DA estaban asociados con los resultados clínicos.

Las intervenciones psicológicas alternativas para la DPP incluyen la terapia cognitivo-conductual, la terapia de resolución de problemas y las intervenciones basadas en la atención plena, cada una con evidencia establecida pero modesta en poblaciones con ictus. Farmacéticamente, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina siguen siendo la primera línea, pero están limitados por efectos secundarios y una eficacia variable. En comparación con estas alternativas, el protocolo MI-ADL tiene la ventaja de integrar sin problemas la motivación psicológica en la formación rutinaria de la AVD sin requerir personal especializado adicional. Sin embargo, el diseño observacional de este estudio no puede comparar directamente MI-ADL con estas alternativas. Un ensayo controlado aleatorizado prospectivo (ECA) con un comparador activo (por ejemplo, terapia cognitivo-conductual combinada con entrenamiento en la vida diaria) proporcionaría evidencia más sólida. Además, un diseño factorial podría desenredar los efectos independientes del entrenamiento en MI y ADL, y un diseño crossover podría evaluar los patrones de respuesta individuales. Estos diseños alternativos deberían explorarse en futuras investigaciones. Los estudios futuros también deberían evaluar el seguimiento de la fidelidad del terapeuta, la estandarización de intervenciones y la viabilidad de la implementación en diferentes entornos de rehabilitación.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el diseño retrospectivo de cohortes, a pesar de la coincidencia de las puntuaciones de propensión no puede eliminar el sesgo de selección ni establecer causalidad. En segundo lugar, los niveles de neurotransmisores séricos son sustitutos periféricos y pueden no reflejar concentraciones sinápticas centrales. Tercero, la muestra de un solo centro limita la generalizabilidad a otras poblaciones y sistemas sanitarios. En cuarto lugar, la restricción de edad (40–75 años) excluye a pacientes jóvenes y mayores que sufren ictus. Quinto, la justificación del tamaño de la muestra se basó en un análisis de potencia post hoc utilizando un tamaño de efecto derivado de la literatura previa (OR = 3,5). Un cálculo prospectivo de potencia previa habría proporcionado una mayor seguridad de que el estudio estaba suficientemente potenciado para su hipótesis principal. La naturaleza post hoc limita la interpretación del poder estadístico en relación con la pregunta principal del estudio. En sexto lugar, no se utilizó ningún instrumento estructurado de monitorización de fidelidad (por ejemplo, el código de Integridad del Tratamiento en Entrevista Motivacional, MITI) para evaluar la adhesión al protocolo de MI entre terapeutas y sesiones. Aunque todos los terapeutas habían superado una evaluación estandarizada de competencia antes del estudio, no podemos verificar la uniformidad y calidad de la impartición de IM durante todo el periodo de intervención. En séptimo lugar, no evaluamos la durabilidad a largo plazo (> 6 meses) ni la rentabilidad. Estas limitaciones deben tenerse en cuenta al interpretar los hallazgos.

En conclusión, la formación en la AVD guiada por el MI se asoció con una mejor independencia funcional y resultados emocionales en pacientes con PSD, y puede representar una estrategia integrada de rehabilitación práctica. Se necesitan futuros estudios prospectivos para confirmar la eficacia, aclarar mecanismos, optimizar los parámetros de intervención y evaluar una aplicabilidad clínica más amplia.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
1.5 mL microcentrifuge tube (labeled, sterile)	Eppendorf (Hamburg, Germany) / Sigma-Aldrich	EP022600028 (North America)	Generic descriptor “1.5 mL microcentrifuge tube” used in text; Eppendorf tube
3,4-Dihydroxybenzylamine (DHBA) internal standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	377679	Internal standard for HPLC-ECD
5-Hydroxytryptamine (5-HT) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	H9523	Reference standard for HPLC-ECD
Dopamine (DA) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	H8502	Reference standard for HPLC-ECD
Electrochemical Detection (HPLC-ECD) system	Agilent Technologies, Santa Clara, CA, USA	Agilent 1260 Infinity II
G*Power software (version 3.1.9.7)	Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Germany	Software (no catalog number)	RRID:SCR_013726 (for G*Power v3.1)
Mobile phase components (sodium acetate, citric acid, di-n-butylamine, sodium octanesulfonate, EDTA, methanol, phosphoric acid)	Sigma-Aldrich / Merck / Sinopharm (various)	No single catalog number (standard laboratory reagents)	Reagents for HPLC-ECD mobile phase
Norepinephrine (NE) standard	Sigma-Aldrich (St. Louis, MO, USA)	A9512	Reference standard for HPLC-ECD
Serum-separating vacuum blood collection tube (5 mL)	BD (Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA)	367986 (5 mL, PET plastic, gold Hemogard closure, SST™ gel separator)	Alternative cat. nos. 367983 (3.5 mL) or 367955 also suitable
SPSS software (version 25.0)	IBM Corp. (Armonk, NY, USA)	Software (no catalog number)	RRID:SCR_002865
ZORBAX SB-C18 reversed-phase column	Agilent Technologies		chromatographic separation column