Este estudio controlado no aleatorizado evaluó un programa de capacitación en comunicación enfermera narrativa estandarizada y visualizada (SNNCT) para enfermeras de consulta externa. El SNNCT se asoció con mejoras en la empatía, la práctica reflexiva, la fidelidad en la comunicación y la experiencia comunicativa del paciente. Los hallazgos respaldan el potencial de las rutas estructuradas de comunicación visual para fortalecer la atención humanística en entornos de consulta externa de alta demanda.
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Artículo de investigación
Entrenamiento de comunicación narrativa estandarizada visualizada para la empatía y la práctica reflexiva en enfermeros de consulta externa: un estudio controlado no aleatorizado
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Resumen
Resumen
Las enfermeras de atención ambulatoria frecuentemente trabajan bajo fuertes limitaciones de tiempo y altas demandas emocionales, lo que dificulta una comunicación empática y reflexiva constante. Este estudio controlado no aleatorizado antes-después evaluó si una técnica visualizada y estandarizada de comunicación enfermera narrativa (SNNCT) se asociaba con mejoras en la empatía, la práctica reflexiva, el desempeño comunicativo y la experiencia comunicativa del paciente entre enfermeras de atención ambulatoria. Sesenta y ocho enfermeras ambulatorias de un hospital terciario en Nanchong, Sichuan, China, fueron asignadas de forma no aleatoria al grupo de intervención (n = 38) o al grupo control (n = 30). La intervención combinó una capacitación estandarizada en comunicación narrativa con herramientas visuales de flujo de trabajo, incluyendo diagramas de flujo, y una revisión estructurada y reflexiva. Los resultados incluyeron empatía autoinformada por las enfermeras, práctica reflexiva, autoeficacia comunicativa, valores centrados en el paciente, experiencia comunicativa informada por el paciente, fidelidad de implementación y calidad comunicativa evaluada por observadores. Modelos de efectos mixtos y análisis de mediación evaluaron los efectos de la intervención. En comparación con el grupo control, las enfermeras que recibieron la SNNCT mostraron mayores mejoras en empatía, práctica reflexiva, autoeficacia comunicativa, competencia reflexiva, fidelidad de implementación, calidad comunicativa evaluada por observadores y experiencia comunicativa informada por el paciente. Los análisis de mediación indicaron que las mejoras en empatía y práctica reflexiva explicaron parcialmente las mejoras en la experiencia comunicativa del paciente. Estos hallazgos sugieren que la capacitación visualizada y estandarizada en comunicación narrativa podría fortalecer la comunicación humanista y apoyar una atención de enfermería ambulatoria de alta calidad en entornos clínicos ocupados.
Introducción
La enfermería ambulatoria es uno de los componentes de los servicios de atención médica que con mayor frecuencia se encuentran y que influye directamente en la experiencia del paciente1,2. Con la amplia adopción de modelos de atención centrados en el paciente, los objetivos de la comunicación en enfermería se han ampliado más allá de la transmisión de información, para incluir el fomento de la comprensión y la confianza, el apoyo a la toma compartida de decisiones, el mejoramiento de los comportamientos de cumplimiento y la reducción del malestar emocional3,4,5. En los últimos años, los enfoques principales de mejora en la educación clínica y de enfermería se han centrado principalmente en la capacitación en habilidades de comunicación, la simulación de situaciones y la supervisión basada en retroalimentación6, con una creciente integración de metodologías de enfermería narrativa. Estos enfoques priorizan la construcción de significado dentro de las narrativas del paciente para fomentar un compromiso empático7,8,9.
La capacitación en comunicación basada en la empatía se ha implementado en diversas poblaciones clínicas para mejorar las relaciones entre clínicos y pacientes, así como los resultados reportados por los pacientes10,11. También se reconoce a la práctica reflexiva como un medio para mejorar la sensibilidad de los proveedores de atención médica ante situaciones complejas y su capacidad de autorregulación12,13. Estos avances ofrecen orientaciones importantes para mejorar la calidad de la comunicación entre enfermeras de atención ambulatoria. Sin embargo, se requieren marcos sostenibles para abordar los desafíos que plantean los entornos ambulatorios de alta presión14.
En entornos ambulatorios, los enfermeros suelen enfrentar múltiples presiones, incluido un alto volumen de pacientes, tiempos breves de consulta, sobrecarga de información y demandas emocionales considerables15,16. Los pacientes suelen llegar con incertidumbre, ansiedad o angustia, y esperan ser escuchados, comprendidos y recibir planes de tratamiento claros y aplicables17. En la práctica, la comunicación se ve frecuentemente interrumpida por tareas procedimentales, lo que provoca narrativas fragmentadas, señales emocionales pasadas por alto y respuestas que tienden a ser directivas o explicativas18. Estos problemas pueden afectar la comprensión y la confianza de los pacientes en los protocolos de tratamiento, aumentar el riesgo de consultas repetidas y conflictos, y contribuir al agotamiento del personal sanitario19,20.
Desde la perspectiva práctica de la enfermería narrativa, surgen muchas barreras de implementación no por deficiencias conceptuales, sino por la falta de herramientas estructuradas para traducir conceptos en comportamientos clínicos, la ausencia de mecanismos sostenibles de supervisión y revisión para reforzar las habilidades y la carencia de indicadores de proceso cuantificables para monitorear la calidad de la implementación21. Aunque la práctica reflexiva es esencial para la mejora continua, puede que no se convierta en un hábito estable en entornos ambulatorios de alta demanda sin marcos concisos y bucles de retroalimentación22. No se documentó ninguna medida previa a la implementación sobre la necesidad percibida por las enfermeras ni sobre la aceptabilidad de la SNNCT. Durante la integración clínica y en las evaluaciones posteriores a la capacitación y de seguimiento, la aceptabilidad se evaluó mediante tasas de participación y finalización, calificaciones de satisfacción, utilidad, facilidad de uso y confianza en una escala de 5 puntos, la Escala de Usabilidad del Sistema (SUS), la intención de continuar utilizando la herramienta, las barreras reportadas, la fatiga y los eventos adversos relacionados con la capacitación.
Los enfoques actuales siguen teniendo limitaciones importantes en su adaptación a la práctica ambulatoria. En primer lugar, algunas evidencias provienen principalmente de estudios con estudiantes de enfermería o internos, o de entornos hospitalarios y especializados, lo que limita su generalización a contextos ambulatorios23. En segundo lugar, muchos programas de formación en narrativa y empatía se limitan aún a conferencias teóricas, ejercicios de escritura o cursos de una sola sesión24. Aunque estos enfoques pueden mejorar las actitudes y la cognición, es posible que no se traduzcan en comportamientos observables y repetibles en entornos ambulatorios reales, ya que carecen de listas de verificación modulares para la comunicación y sistemas de evaluación conductual25. En tercer lugar, las enfermeras con distintos niveles de experiencia, especialidades y cargas de trabajo enfrentan demandas comunicativas y presiones de tiempo diferentes; estas diferencias se consideraron como una justificación a priori para examinar la modificación del efecto, en lugar de como una afirmación causal establecida. De manera similar, la posibilidad de que los efectos de la intervención se diluyeran sin monitoreo de procesos y una implementación estratificada fue una justificación a priori para la implementación. Por último, revisiones sistemáticas han descrito enfoques de formación heterogéneos, evidencia limitada de transferencia a la práctica habitual y una frecuente dependencia de resultados basados en autorreportes21,24, lo que respalda la inclusión de medidas de fidelidad y conductuales independientes en el presente estudio.
En consecuencia, este estudio desarrolló una ruta técnica narrativa de comunicación de enfermería visualizada y estandarizada (SNNCT) para entornos ambulatorios. La ruta integra orientación narrativa, respuestas empáticas y calibración reflexiva en un paquete técnico que puede capacitarse, ejecutarse y evaluarse. Los pasos clave se incorporan dentro de los flujos de trabajo ambulatorios mediante diagramas de flujo y árboles de decisión para facilitar la traducción a la práctica clínica. La hipótesis preestablecida fue que, en comparación con la capacitación ambulatoria habitual, la SNNCT produciría mayores mejoras desde la línea base (T0) hasta inmediatamente después de la capacitación (T1) y en el seguimiento (T2) en la empatía y la práctica reflexiva de las enfermeras, y que una mayor fidelidad de implementación se asociaría con una mejor calidad observada de la comunicación y una experiencia comunicacional reportada por los pacientes.
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Protocolo
Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con las directrices institucionales que rigen la investigación con participantes humanos. Fue aprobado por el Comité de Ética Médica del Hospital Beijing Anzhen Nanchong de la Universidad Médica Capital y del Hospital Central Nanchong (Número de aprobación: 2026 Revisión de Ética N.º 159). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todas las enfermeras y pacientes participantes antes de la recolección de datos.
Diseño del estudio
Este estudio se realizó en el departamento de atención ambulatoria de un hospital terciario en la provincia de Sichuan, utilizando un diseño de entrenamiento controlado, paralelo y no aleatorizado, para evaluar el efecto de una vía práctica visualizada de SNNCT en resultados relacionados con la comunicación entre enfermeras ambulatorias. El protocolo secuencial incluyó reclutamiento, evaluación basal, implementación de la intervención, evaluación inmediata posterior al entrenamiento y seguimiento, con énfasis en la transferencia del entrenamiento y el control de calidad del proceso en la práctica ambulatoria habitual. Las enfermeras ambulatorias de primera línea responsables de la comunicación y la educación sanitaria fueron reclutadas de forma continua desde la apertura hasta el cierre de un único periodo preestablecido de inscripción. Los participantes fueron asignados de forma no aleatoria según las disposiciones laborales para reducir la contaminación entre grupos; la asignación se realizó a nivel de clínica primaria o lista de turnos de trabajo, utilizando horarios preexistentes, y las enfermeras que trabajaban en la misma clínica siguieron la misma condición del estudio. El contenido y la estructura de la intervención SNNCT se resumen en Tabla 1.
| Módulo | Objetivo principal | Comportamientos clave estandarizados | Ejemplos de preguntas | Herramientas visuales/materiales | Dosis y forma de entrega | Indicadores de fidelidad por encuentro/semana |
| 1. Apertura y permiso (M1) | Establecer rápidamente una relación de confianza y legitimar la narrativa del paciente | Presentar el rol; confirmar la identidad; pedir permiso para hablar de las preocupaciones; establecer la agenda en 1–2 oraciones | “Hola, soy su enfermero/a ambulatorio/a hoy. ¿Le parece bien si hablamos unos minutos sobre lo que más le preocupa en este momento?” | Mapa de flujo de una página; tarjeta de “apertura de 30 segundos” | Microconferencia de 18 min y demostración de 9 min; dos simulaciones de roles | Apertura completada en menos de 45 s; solicitud de permiso; agenda establecida |
| 2. Obtención de la narrativa (M2) | Invitar al paciente a contar su historia dentro de las limitaciones de tiempo | Utilizar una pregunta abierta; evitar interrupciones tempranas; hacer una pregunta de seguimiento sobre la cronología o el impacto | “¿Puede contarme con sus propias palabras qué lo trajo hoy?” “¿Qué ha sido lo más difícil para usted desde que comenzó esto?” | Árbol de decisiones de “historia → información clave”; tarjeta con banco de preguntas | Simulación de 26 min; coaching clínico en el lugar durante un turno | Al menos una pregunta narrativa abierta utilizada; se evitó la interrupción durante los primeros 20 s; se formuló una pregunta de aclaración de seguimiento |
| 3. Reconocimiento de señales emocionales (M3) | Detectar e identificar rápidamente señales emocionales | Identificar señales verbales y no verbales; etiquetar tentativamente la emoción; hacer una pausa antes de ofrecer consejos | “Parece que ha estado muy preocupado por esto.” “Observo que hablar de esto le resulta estresante.” | Lista de verificación de señales emocionales; ejemplos breves de señales | Microconferencia de 14 min; 11 min de casos en video | Al menos una señal emocional documentada; se intentó etiquetar la emoción cuando estuvo presente |
| 4. Validación empática (M4) | Ofrecer una respuesta empática que reduzca la angustia | Validar los sentimientos; normalizar la respuesta; evitar minimizar las preocupaciones; utilizar silencios de apoyo | “Dado lo que ha pasado, es comprensible que se sienta así.” “No está solo en esto.” | Conjunto de frases empáticas (tarjeta de bolsillo) | Simulación de roles de 22 min; 12 min de retroalimentación entre pares | Se proporcionó validación tras una señal emocional; no se usaron frases desestimativas; se documentó el reconocimiento del paciente |
| 5. Escucha reflexiva y resumen (M5) | Asegurar precisión y promover la comprensión compartida | Reflejar contenido y emoción; resumir en 2–3 puntos; verificar la exactitud | “Permítame asegurarme de que entendí bien.” “Entonces, las principales preocupaciones son A, B y C, y usted se siente…” | Plantilla de “resumen de 2 minutos” | Simulación de 24 min; coaching clínico en el lugar durante 2–3 encuentros | Resumen completado en menos de 120 s; el paciente confirma o corrige el resumen; se documentan los puntos clave |
| 6. Construcción de significado y reformulación (M6) | Ayudar al paciente a conectar sus preocupaciones con estrategias de afrontamiento y metas | Preguntar por valores y metas; reformular las preocupaciones hacia pasos controlables; evitar reaseguramientos prematuros | “¿Qué resultado es más importante para usted?” “¿Qué le parecería un buen siguiente paso hoy?” | Tarjeta de estímulo de valores; hoja breve de metas | Microconferencia de 16 min; 15 min de práctica | Se utilizó una pregunta sobre valores/metas cuando fue apropiado; el paciente indicó el siguiente paso |
| 7. Planificación compartida y repetición de instrucciones (M7) | Convertir el diálogo en un plan de acción | Crear conjuntamente el plan; proporcionar 2–4 pasos claros; usar la repetición de instrucciones (teach-back); confirmar posibles barreras | “Para asegurarme de que expliqué esto con claridad, ¿puede decirme cómo lo hará en casa?” “¿Qué podría dificultar que lo haga?” | Lista de verificación de teach-back; casilla de planificación en el flujo de trabajo | Demostración de 8 min; simulación de roles de 19 min | Se realizó el teach-back; se documentaron al menos dos pasos; se completó la verificación de barreras |
| 8. Límites de seguridad y escalación (M8) | Mantener la seguridad y gestionar señales de alto riesgo | Detectar señales de alarma; escalar cuando sea necesario; documentar acciones; garantizar la privacidad | “Si tiene dolor en el pecho o dificultad respiratoria severa, por favor busque atención de urgencia inmediatamente.” | Árbol de decisiones de señales de alarma | Microconferencia de 13 min; ejercicio de escenario de 17 min | Verificación de señales de alarma completada en casos relevantes; se documentó la escalación cuando se activó |
| 9. Revisión reflexiva breve (M9) | Consolidar el aprendizaje y reducir el agotamiento | Realizar una revisión de 60–90 s; identificar un acierto y un aspecto a mejorar; registrar las reflexiones en el diario | “¿Qué funcionó bien en esta conversación?” “¿Qué haré diferente la próxima vez?” | Diario semanal de reflexión; hoja de revisión entre pares | Reunión semanal de 21 min; 6–8 min/día para completar el diario | Al menos cuatro entradas en el diario por semana; una sesión de retroalimentación entre pares por semana; se documentó la tasa de finalización de las revisiones |
| 10. Paquete de implementación (IP) | Asegurar una aplicación consistente en la práctica clínica habitual | Utilizar el mapa de flujo, el árbol de decisiones, la lista de verificación de fidelidad y el bucle de retroalimentación | “Utilice el mapa durante las primeras 2 semanas, luego pase solo a la tarjeta de referencia rápida.” | Mapa de flujo; árbol de decisiones; lista de verificación de fidelidad | Integración en el trabajo durante 3,5 semanas | Completitud del checklist por encuentro ≥85%; asistencia a coaching ≥78% |
Tabla 1: Contenido y estructura de la intervención de la Técnica Normalizada de Comunicación Enfermera Narrativa. La tabla resume los objetivos, comportamientos de comunicación normalizados, ejemplos de estímulos para la comunicación, materiales visuales de apoyo, dosis y forma de administración del entrenamiento, e indicadores de fidelidad de implementación para cada módulo de la intervención. M1–M9 denotan los módulos individuales de comunicación, e IP denota el paquete de implementación. Acrónimos: IP, paquete de implementación; M, módulo; SNNCT, Técnica Normalizada de Comunicación Enfermera Narrativa. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
El protocolo del estudio se ilustra en la Figura 1. De 131 enfermeras ambulatorias evaluadas, se excluyeron 63 porque no cumplían con los criterios de elegibilidad, rechazaron participar o no completaron la evaluación basal; el conjunto de datos para el análisis conservó únicamente el total agregado de exclusiones, por lo que las tres razones se informan colectivamente y no como recuentos de categorías reconstruidos. Las 68 enfermeras restantes completaron la evaluación basal (T0) y se asignaron al grupo de SNNCT (n = 38) o al grupo control de capacitación habitual (n = 30); estos números son consistentes en el Resumen, Resultados, Figura 1 y Tabla 2. La intervención combinó nueve módulos estandarizados de comunicación con herramientas visuales de flujo de trabajo. Se implementó durante 3,5 semanas, con una dosis media de capacitación formal de 3,5 ± 0,6 h, una mediana de cuatro sesiones de simulación/OSCE, un promedio de 2,7 ± 0,8 encuentros de coaching in situ, reuniones semanales breves y diarios de reflexión. La capacitación se impartió mediante microconferencias grupales, demostraciones, simulaciones, juegos de roles, ejercicios prácticos, coaching in situ y análisis posterior. Fue impartida por el equipo de enfermería del proyecto, compuesto por educadores senior de enfermería ambulatoria con formación en simulación y comunicación narrativa. Los ejercicios prácticos se organizaron en grupos pequeños, con aproximadamente un instructor por cada 8–10 enfermeras. El grupo control continuó con la capacitación ambulatoria habitual, que cubría el flujo de trabajo, seguridad, educación del paciente y comunicación estándar del servicio, sin incluir módulos SNNCT, herramientas visuales, análisis estructurado SNNCT ni retroalimentación de fidelidad. La educación habitual continuó durante el mismo período de 3,5 semanas mediante reuniones regulares del personal y orientación durante los turnos; no se prescribieron horas adicionales de contacto específicas para el estudio. T1 se realizó inmediatamente después del período de implementación de 3,5 semanas, y T2 se realizó entre 8 y 12 semanas después de la capacitación. Las medidas de proceso incluyeron la dosis de capacitación, participación en simulación/OSCE, encuentros de coaching, reuniones breves, cumplimentación de diarios, cumplimentación de listas de verificación, finalización de pasos clave, uso de la técnica de repetición, resúmenes reflexivos, uso de herramientas visuales, verificaciones aleatorias del supervisor, evaluaciones independientes y completitud de los datos. La factibilidad de la capacitación, las medidas del proceso de implementación, la aceptabilidad reportada por las enfermeras, la usabilidad de las herramientas visuales de comunicación, las barreras percibidas para la implementación y los eventos adversos relacionados con la capacitación se resumen en la Tabla 3.
Figura 1. Flujo de participantes y cronograma de evaluaciones. De 131 enfermeras ambulatorias evaluadas para determinar su elegibilidad en Nanchong, Sichuan, China, se excluyeron 63 porque no cumplían con los criterios, rechazaron participar o no completaron la evaluación basal. Sesenta y ocho enfermeras completaron la evaluación basal (T0) y fueron asignadas de forma no aleatoria al grupo SNNCT (n = 38) o al grupo de capacitación habitual (n = 30). La evaluación T1 se realizó inmediatamente después del período de implementación de 3,5 semanas, y la evaluación T2 se llevó a cabo entre 8 y 12 semanas después de la capacitación. Las 68 enfermeras asignadas se mantuvieron en los análisis grupales con modelos mixtos utilizando las observaciones repetidas disponibles. El conjunto de datos para el análisis conservó únicamente el total agregado de exclusiones; por lo tanto, no se reconstruyeron los conteos de exclusiones por categoría específica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Característica | SNNCT (n = 38) | Control (n = 30) | Valor P |
| Características demográficas y profesionales | |||
| Edad, años (media ± DE) | 32,0 ± 6,1 | 31,6 ± 6,4 | 0,812 |
| Mujeres, n (%) | 34 (89,5) | 27 (90,0) | 0,945 |
| Índice de masa corporal (IMC), kg/m² (media ± DE) | 22,5 ± 2,6 | 22,0 ± 2,9 | 0,458 |
| Grado máximo de estudios, n (%) | 0,931 | ||
| Diploma de asociado | 7 (18,5%) | 6 (20,0%) | |
| Licenciatura | 30 (78,9) | 23 (76,7) | |
| Maestría o superior | 1 (2,6%) | 1 (3,3%) | |
| Casado, n (%) | 23 (60,5) | 19 (63,3) | 0,811 |
| Experiencia total en enfermería, años (mediana [RIC]) | 8,4 (5,2–12,8) | 8,1 (4,9–12,4) | 0,756 |
| Experiencia en enfermería ambulatoria, años (mediana [RIC]) | 4,2 (2,1–7,5) | 4,0 (2,0–7,0) | 0,842 |
| Título profesional, n (%) | 0,911 | ||
| Junior | 16 (42,1) | 12 (40,0) | |
| Intermedio | 18 (47,4) | 14 (46,7) | |
| Senior | 4 (10,5) | 4 (13,3) | |
| Empleo permanente, n (%) | 30 (78,9) | 23 (76,7) | 0,824 |
| Turno rotativo, n (%) | 12 (31,6) | 10 (33,3) | 0,874 |
| Capacitación formal previa en comunicación (últimos 12 meses), n (%) | 14 (36,8) | 10 (33,3) | 0,770 |
| Exposición previa a conceptos de enfermería narrativa, n (%) | 7 (18,4) | 6 (20,0) | 0,864 |
| Clínica asignada principal, n (%) | 0,988 | ||
| Medicina interna | 12 (31,6) | 9 (30,0) | |
| Cirugía | 9 (23,7) | 7 (23,3) | |
| Pediatría | 5 (13,2) | 4 (13,3) | |
| Obstetricia y ginecología | 4 (10,5) | 3 (10,0) | |
| Oncología | 4 (10,5) | 4 (13,3) | |
| Otras clínicas | 4 (10,5) | 3 (10,0) | |
| Resultados autoinformados por enfermeras en la línea base (T0) | |||
| Puntuación de empatía (media ± DE) | 105,1 ± 10,6 | 104,3 ± 11,4 | 0,777 |
| Puntuación de práctica reflexiva (media ± DE) | 3,44 ± 0,40 | 3,38 ± 0,44 | 0,563 |
| Puntuación de capacidad de atención humanista (media ± DE) | 127,3 ± 12,3 | 126,1 ± 13,5 | 0,702 |
| Puntuación de autoeficacia en comunicación (media ± DE) | 72,2 ± 8,5 | 71,4 ± 9,2 | 0,705 |
| Valores profesionales centrados en el paciente (media ± DE) | 4,13 ± 0,45 | 4,08 ± 0,49 | 0,648 |
| Agotamiento emocional (mediana [RIC]) | 21 (16–26) | 22 (15–29) | 0,689 |
| Características basales de los encuentros | |||
| Pacientes atendidos por turno (media ± DE) | 38,5 ± 9,1 | 37,8 ± 10,4 | 0,792 |
| Duración promedio del encuentro, min (mediana [RIC]) | 4,6 (3,9–5,4) | 4,5 (3,6–5,5) | 0,840 |
| Encuentros de alta carga emocional por turno, % (mediana [RIC]) | 22,0 (15,4–30,1) | 23,6 (14,8–31,0) | 0,761 |
| Contactos de seguimiento por semana (telefónicos/en línea) (mediana [RIC]) | 6,1 (3,1–9,1) | 5,4 (2,9–8,2) | 0,556 |
| Puntuación basal de experiencia en comunicación con el paciente (media ± DE) | 78,4 ± 7,6 | 79,5 ± 8,3 | 0,588 |
| Encuentros observados basales por enfermera (media ± DE) | 3,2 ± 0,8 | 3,0 ± 0,9 | 0,410 |
Tabla 2: Características demográficas, profesionales, clínicas y de resultados basales de las enfermeras ambulatorias en los grupos de la Técnica Estandarizada de Comunicación Enfermera Narrativa (SNNCT) y de control. Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar (DE) o mediana (rango intercuartílico [RIC]), según corresponda según la distribución de los datos. Las variables categóricas se presentan como número (%). Los valores de P representan comparaciones entre grupos en el momento basal. Acrónimos: BMI, índice de masa corporal; IQR, rango intercuartílico; SD, desviación estándar; SNNCT, Técnica Estandarizada de Comunicación Enfermera Narrativa; T0, evaluación basal. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
| Dominio/Indicador | Valor |
| Factibilidad del entrenamiento | |
| Valoración basal completada (T0), n (%) | 38 (100) |
| Curriculum de entrenamiento completado, n (%) | 37 (97,4) |
| Asistencia a ≥80 % de las sesiones de entrenamiento, n (%) | 33 (86,8) |
| Tasa general de asistencia, % (media ± DE) | 92,4 ± 7,9 |
| Dosis total de entrenamiento recibida, h (media ± DE) | 3,5 ± 0,6 |
| Casos de simulación/OSCE completados por enfermero (mediana [RIC]) | 4,0 (3,0–5,0) |
| Encuentros de coaching clínico in situ completados por enfermero (media ± DE) | 2,7 ± 0,8 |
| Participación en las sesiones semanales de revisión reflexiva, n (%) | 32 (84,2) |
| Entradas en el diario reflexivo por semana (mediana [RIC]) | 4,0 (3,0–6,0) |
| Tiempo adicional por encuentro atribuible al SNNCT, min (mediana [RIC]) | 0,8 (0,5–1,3) |
| Factibilidad de la implementación (medidas de proceso) | |
| Tasa de cumplimentación del listado de verificación de fidelidad, % (media ± DE) | 85,2 ± 9,1 |
| Encuentros que completaron todos los pasos fundamentales (apertura, respuesta empática y planificación compartida/enseñanza-repetición), n (%) | 29 (76,3) |
| Enseñanza-repetición realizada al menos una vez por turno, n (%) | 31 (81,6) |
| Resumen reflexivo documentado en los encuentros, % (media ± DE) | 70,6 ± 13,8 |
| Revisiones puntuales del supervisor por enfermero (mediana [RIC]) | 2,0 (1,0–3,0) |
| Completitud de los datos en T0, T1 y T2, n (%) | 36 (94,7) |
| Aceptabilidad (reportada por los enfermeros) | |
| Satisfacción general con la formación SNNCT (1–5), media ± DE | 4,39 ± 0,55 |
| Utilidad percibida para la práctica ambulatoria (1–5), media ± DE | 4,53 ± 0,47 |
| Facilidad de aprendizaje del protocolo (1–5), media ± DE | 4,16 ± 0,63 |
| Confianza en la aplicación del protocolo en la práctica habitual (1–5), media ± DE | 4,11 ± 0,64 |
| Recomendaría el SNNCT a colegas, n (%) | 34 (89,5) |
| Intención de continuar utilizando el SNNCT a las 8–12 semanas, n (%) | 32 (84,2) |
| Puntuación en la Escala de Usabilidad del Sistema (SUS) (0–100), media ± DE | 83,1 ± 8,4 |
| Aceptabilidad de herramientas visuales específicas (1–5, media ± DE) | |
| Tarjeta de bolsillo con el mapa del flujo de trabajo | 4,48 ± 0,56 |
| Árbol de decisiones para señales narrativas y emocionales | 4,31 ± 0,62 |
| Banco de frases empáticas | 4,19 ± 0,69 |
| Listado de verificación para enseñanza-repetición | 4,35 ± 0,60 |
| Plantilla breve para revisión reflexiva | 4,07 ± 0,72 |
| Listado de verificación de fidelidad (por encuentro) | 3,88 ± 0,79 |
| Barreras comunes (múltiples respuestas permitidas), n (%) | |
| Presión de tiempo durante las horas pico de la consulta | 20 (52,6) |
| Impaciencia del paciente o interrupciones | 14 (36,8) |
| Dificultad para mantener una práctica reflexiva bajo la carga de trabajo | 12 (31,6) |
| Espacio privado limitado para discusiones narrativas sensibles | 10 (26,3) |
| Eventos adversos relacionados con la formación | |
| Eventos adversos relacionados con la formación, n (%) | 0 (0) |
| Mayor fatiga emocional reportada durante la fase inicial de implementación, n (%) | 6 (15,8) |
Tabla 3: Factibilidad, implementación y aceptabilidad informada por enfermeras de la intervención de la Técnica Estandarizada de Comunicación Narrativa en Enfermería. La tabla resume la finalización de la capacitación, la factibilidad de implementación, las medidas de proceso, la aceptabilidad informada por enfermeras, la usabilidad de las herramientas visuales de comunicación, las barreras percibidas y los eventos adversos relacionados con la capacitación entre los participantes asignados a la intervención de la Técnica Estandarizada de Comunicación Narrativa en Enfermería (SNNCT). Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar (DE) o mediana (rango intercuartílico [RIC]), según corresponda, y las variables categóricas se presentan como número (%). Los porcentajes se basan en los participantes del grupo de intervención, salvo indicación contraria. Acrónimos: RIC, rango intercuartílico; OSCE, Examen Clínico Estructurado Objetivo; DE, desviación estándar; SNNCT, Técnica Estandarizada de Comunicación Narrativa en Enfermería; SUS, Escala de Usabilidad del Sistema; T0, línea base; T1, post-capacitación; T2, seguimiento. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Para minimizar la contaminación entre grupos y mejorar la consistencia en la implementación, se utilizaron materiales de capacitación uniformes, simulaciones de escenarios, procedimientos de retroalimentación y documentación estandarizada. La fidelidad se monitoreó mediante una lista de verificación de fidelidad de implementación del SNNCT por encuentro, que contenía criterios predefinidos para cada componente de la comunicación (Tablas 1 y 4). Los umbrales clave incluyeron el uso de herramientas visuales en al menos el 80 % de los encuentros y la finalización de al menos seis componentes principales en al menos el 70 % de los encuentros. Los supervisores realizaron verificaciones puntuales documentadas, y evaluadores independientes aplicaron el protocolo estructurado de codificación de comunicación narrativa por módulo de 0 a 10 puntos (puntuación total: 0–70; Tabla 5). Los supervisores de enfermería de la unidad, capacitados en la lista de verificación, realizaron el monitoreo al menos una vez por semana durante el período de implementación de 3,5 semanas (mediana: dos verificaciones puntuales por enfermero). Dado que el uso de las herramientas visuales era directamente observable, los supervisores no estuvieron enmascarados. Dos evaluadores independientes analizaron grabaciones de audio/video codificadas, seleccionadas aleatoriamente en T0, T1 y T2, y estuvieron enmascarados respecto a la asignación del grupo y al punto temporal.
| Indicador (nivel de enfermería) | TSNNE (n = 38), n (%) | Control (n = 30), n (%) | Valor P |
| Adherencia a la apertura y permiso (≥70% de las interacciones) | 34 (89,5) | 19 (63,3) | 0,002 |
| Adherencia a la obtención narrativa (≥70% de las interacciones) | 31 (81,6) | 12 (40,0) | <0,001 |
| Adherencia al reconocimiento de señales emocionales (≥70% de las interacciones) | 29 (76,3) | 11 (36,7) | <0,001 |
| Adherencia a la validación empática (≥70% de las interacciones) | 28 (73,7) | 10 (33,3) | <0,001 |
| Adherencia a la síntesis reflexiva (≥70% de las interacciones) | 30 (78,9) | 13 (43,3) | <0,001 |
| Adherencia a la planificación compartida y repetición enseñada (≥70% de las interacciones) | 25 (65,8) | 11 (36,7) | 0,004 |
| Adherencia a los límites de seguridad (≥70% de las interacciones) | 26 (68,4) | 14 (46,7) | 0,024 |
| Uso de herramientas visuales (≥80% de las interacciones) | 31 (81,6) | 4 (13,3) | <0,001 |
| Secuencia completa realizada (≥6 módulos principales en ≥70% de las interacciones) | 28 (73,7) | 9 (30,0) | <0,001 |
| Puntuación media de fidelidad (0–100), media ± DE | 82,6 ± 9,4 | 63,8 ± 11,5 | <0,001 |
| Duración media de la interacción, min (media ± DE) | 7,9 ± 1,2 | 7,6 ± 1,3 | 0,219 |
Tabla 4: Fidelidad de implementación y adherencia a la Técnica Estándar de Comunicación Enfermera Narrativa durante las consultas ambulatorias. La tabla compara la adherencia a los módulos individuales de comunicación, el uso de herramientas visuales, la fidelidad general de la implementación y la duración de las consultas entre el grupo con la Técnica Estándar de Comunicación Enfermera Narrativa (SNNCT) y el grupo control. La adherencia se calculó a nivel de enfermero según la proporción de consultas ambulatorias observadas que cumplían con los criterios predefinidos para cada módulo de comunicación. Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar (DE), y las variables categóricas se presentan como número (%). Los valores de P representan comparaciones entre grupos. Acrónimos: DE, desviación estándar; SNNCT, Técnica Estándar de Comunicación Enfermera Narrativa. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
| Módulo (0–10) | SNNCT, media ± DE | SNNCT, mediana (RIC) | Control, media ± DE | Control, mediana (RIC) | Diferencia media | Valor P | CCI (IC del 95%) |
| Apertura y permiso | 7.9 ± 1.1 | 8.0 (7.2–8.7) | 6.6 ± 1.3 | 6.6 (5.8–7.5) | 1.3 | <0.001 | 0.86 (0.78–0.91) |
| Inducción narrativa | 7.6 ± 1.2 | 7.6 (6.8–8.5) | 5.7 ± 1.5 | 5.6 (4.7–6.8) | 1.9 | <0.001 | 0.83 (0.74–0.89) |
| Reconocimiento de señales emocionales | 7.2 ± 1.3 | 7.3 (6.3–8.2) | 5.4 ± 1.4 | 5.3 (4.5–6.3) | 1.8 | <0.001 | 0.81 (0.71–0.88) |
| Validación empática | 7.4 ± 1.2 | 7.5 (6.6–8.2) | 5.1 ± 1.6 | 5.0 (4.0–6.2) | 2.3 | <0.001 | 0.85 (0.77–0.91) |
| Resumen reflexivo | 7.5 ± 1.1 | 7.6 (6.9–8.3) | 5.5 ± 1.4 | 5.4 (4.5–6.6) | 2 | <0.001 | 0.84 (0.75–0.90) |
| Planificación compartida y repetición enseñada | 6.9 ± 1.4 | 7.0 (6.1–7.9) | 5.2 ± 1.5 | 5.1 (4.1–6.2) | 1.7 | <0.001 | 0.79 (0.67–0.87) |
| Límites de seguridad | 7.1 ± 1.2 | 7.1 (6.3–8.0) | 5.9 ± 1.3 | 5.8 (5.0–6.8) | 1.2 | <0.001 | 0.82 (0.72–0.89) |
| Puntuación total de calidad (0–70) | 52.6 ± 6.3 | 52.9 (48.6–56.8) | 39.4 ± 7.8 | 39.1 (34.4–44.8) | 13.2 | <0.001 | 0.88 (0.81–0.93) |
Tabla 5: Evaluaciones independientes de la calidad de la comunicación narrativa durante encuentros ambulatorios. La tabla compara las puntuaciones de calidad de la comunicación entre el grupo con la Técnica Normalizada de Comunicación Enfermera Narrativa (SNNCT) y el grupo control, para cada módulo de comunicación y para la puntuación general de calidad de la comunicación. Las variables continuas se presentan como media ± desviación estándar (DE) y mediana (rango intercuartílico [RIC]). Las diferencias medias representan las diferencias entre grupos. Los coeficientes de correlación intraclase (CCI) con intervalos de confianza del 95 % (IC) indican la fiabilidad entre evaluadores. Acrónimos: IC, intervalo de confianza; CCI, coeficiente de correlación intraclase; RIC, rango intercuartílico; DE, desviación estándar; SNNCT, Técnica Normalizada de Comunicación Enfermera Narrativa. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Configuración y participantes
Este estudio se realizó en el departamento de consultas externas de un hospital terciario en la provincia de Sichuan. El entorno de investigación comprendió el flujo de trabajo habitual de enfermería en consultas externas, incluyendo la triage y la comunicación previa a la consulta, la educación sanitaria, la programación de exámenes y tratamientos, el asesoramiento sobre medicamentos y la orientación para el seguimiento. El departamento se caracterizaba por un alto volumen de pacientes, tiempo limitado de comunicación y una carga sustancial de información. Por lo tanto, la formación y la evaluación se implementaron bajo la carga de trabajo clínico habitual para favorecer su aplicabilidad práctica.
Los participantes del estudio fueron enfermeras de atención ambulatoria en primera línea, que fueron reclutadas continuamente para la evaluación de elegibilidad e inscripción. Los criterios de inclusión incluyeron enfermeras responsables de la comunicación y educación del paciente, que se esperaba que permanecieran de servicio durante todo el período del estudio, y que fueran capaces de completar la capacitación y las evaluaciones de seguimiento. Los criterios de exclusión incluyeron enfermeras que estuvieran realizando rotaciones clínicas o licencias prolongadas, que no se dedicaran principalmente a la comunicación en primera línea, que hubieran participado recientemente en capacitaciones intensivas similares de comunicación que pudieran introducir contaminación por intervención, o que no pudieran completar las evaluaciones del estudio. Un total de 131 enfermeras ambulatorias fueron evaluadas para determinar su elegibilidad, de las cuales 63 fueron excluidas, resultando en 68 enfermeras que completaron las mediciones basales (T0). De acuerdo con el protocolo del estudio, 38 participantes fueron asignadas al grupo de intervención y 30 al grupo control.
La recolección de datos basales incluyó características demográficas y ocupacionales para ambos grupos, como edad, sexo, nivel educativo, experiencia en consultas externas, especialidad, volumen diario de pacientes y formación previa en comunicación. Las enfermeras completaron las mismas evaluaciones de resultados autorreportadas por enfermeras en T0, T1 y T2. La experiencia del paciente en la comunicación se midió inmediatamente después de las consultas externas elegibles mediante el Cuestionario sobre la Experiencia del Paciente en la Comunicación, específico para el estudio. El cuestionario evaluó la sensación de ser escuchado, el apoyo emocional, la claridad de la información y la toma compartida de decisiones. Las puntuaciones por dominio se transformaron a una escala de 0 a 100, donde puntuaciones más altas indican una mejor experiencia comunicacional. Una prueba piloto cognitiva respaldó la claridad y viabilidad del cuestionario, aunque no se afirma ninguna validación externa. Las respuestas se registraron utilizando identificadores codificados. El cuestionario se aplicó inmediatamente después de la consulta por un asistente de investigación capacitado y se completó principalmente de forma autónoma en formato impreso; cuando fue necesario, los ítems se leyeron textualmente. Contenía ocho ítems (dos por dominio) con opciones de respuesta de 5 puntos que iban desde 1 (totalmente en desacuerdo) hasta 5 (totalmente de acuerdo). Las puntuaciones por dominio se calcularon como (puntuación media de los ítems − 1)/4 × 100, y la puntuación general se calculó como la media de las cuatro puntuaciones por dominio. Las respuestas de las consultas se agruparon dentro de cada enfermera y ventana de evaluación; por lo tanto, el análisis longitudinal utilizó hasta 38 puntuaciones agregadas a nivel de enfermera en el grupo de intervención y 30 en el grupo control por ventana de evaluación. Se excluyeron pacientes con condiciones críticas agudas o alteraciones cognitivas o comunicacionales significativas.
Intervención
La intervención consistió en capacitación grupal en SNNCT para enfermeras de consulta externa durante 3,5 semanas, con empatía y práctica reflexiva como principios fundamentales. Los nueve módulos estandarizaron la obtención de narrativas, el reconocimiento de señales emocionales, la validación empática, la escucha reflexiva y la síntesis, la planificación colaborativa, la técnica de enseñanza repetida (teach-back), los límites de seguridad y las rutinas de implementación. Diagramas de flujo visuales, árboles de decisión, tarjetas de bolsillo, bancos de frases y listas de verificación integraron estas conductas en el flujo de trabajo de consulta externa. La dosis media de capacitación formal fue de 3,5 ± 0,6 h e incluyó microconferencias, demostraciones, simulaciones, juegos de roles, ejercicios prácticos y práctica en exámenes clínicos objetivos estructurados (OSCE). La transferencia clínica se reforzó mediante un promedio de 2,7 ± 0,8 sesiones de coaching in situ, reuniones semanales breves, diarios de reflexión, retroalimentación y debriefings estructurados. La capacitación fue impartida por el equipo de enfermería del proyecto, incluyendo educadores senior de enfermería de consulta externa capacitados en simulación y comunicación narrativa, con aproximadamente un instructor por cada 8–10 enfermeras.
Cada módulo contenía indicadores conductuales observables, estímulos representativos, apoyos visuales y criterios de fidelidad predefinidos. Tras la capacitación formal, las enfermeras del grupo de intervención utilizaron el kit de herramientas SNNCT durante la comunicación habitual en consultas externas. La adherencia se documentó mediante listas de verificación de la interacción, diarios reflexivos, registros de repetición enseñada, verificaciones aleatorias del supervisor y calificaciones independientes; se informa la finalización de las listas de verificación y los umbrales de pasos esenciales en Tablas 3 y 4. El grupo control continuó con la capacitación habitual en flujo de trabajo ambulatorio, seguridad, educación del paciente y comunicación estándar de servicios durante el mismo período del estudio, sin módulos SNNCT, herramientas visuales de flujo de trabajo, sesiones estructuradas de revisión SNNCT ni retroalimentación sobre fidelidad. La educación rutinaria se impartió durante el mismo período de 3,5 semanas mediante las reuniones regulares del personal del departamento y orientación durante el turno, sin horas adicionales específicas para el estudio. La empatía autoinformada por las enfermeras, la práctica reflexiva y los resultados secundarios se evaluaron en T0, T1 y T2, mientras que los resultados de la interacción informados por los pacientes y calificados por observadores se recopilaron durante las ventanas de evaluación correspondientes.
Vía visual
Este estudio institucionalizó la SNNCT como una vía de comunicación ambulatoria visualizada y ejecutable para ayudar a las enfermeras a realizar comportamientos de comunicación narrativa consistentes y reproducibles en entornos clínicos con limitación de tiempo y alta carga de trabajo. El marco general se ilustra en Figura 2, siguiendo la secuencia de entrada de formación, cumplimiento de la implementación, mecanismos de empatía y práctica reflexiva, y resultados a nivel de enfermera y paciente. Este marco modulariza los pasos clave de comunicación e integra dichos pasos en el flujo de trabajo ambulatorio rutinario.
Figura 2. Vía visual SNNCT, mecanismos de implementación y resultados medidos. El esquema ilustra el paquete de capacitación SNNCT, la vía clínica de comunicación de siete pasos, la revisión reflexiva, el monitoreo de fidelidad, la retroalimentación del supervisor y del evaluador independiente, los mecanismos propuestos de empatía y práctica reflexiva, y los resultados a nivel de enfermera y paciente evaluados en este estudio. Los resultados se limitan a los informados en las tablas y figuras adjuntas. T0, línea base; T1, inmediatamente después de la capacitación; T2, seguimiento a las 8–12 semanas; OSCE, Examen Clínico Estructurado Objetivo; SNNCT, Técnica Estándar de Comunicación Narrativa en Enfermería. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Como se ilustra en la Figura 2, el kit de visualización se centra en mapas de flujo de trabajo y árboles de decisión, y cuenta con el apoyo de tarjetas de bolsillo, bancos de frases, listas de verificación para la enseñanza y retroalimentación, y plantillas estructuradas para debriefings. SNNCT estandariza la comunicación ambulatoria en siete pasos clínicos: apertura y solicitud de permiso, obtención de la narrativa, reconocimiento de señales emocionales, validación empática, resumen reflexivo, planificación colaborativa y enseñanza con retroalimentación. La adherencia por encuentro se evaluó según criterios específicos del módulo mediante la Lista de Verificación de Fidelidad de Implementación de SNNCT, revisiones aleatorias del supervisor, registros de reflexión y calificaciones independientes. Se definieron previamente como umbrales de implementación el uso de herramientas visuales en al menos el 80 % de los encuentros y la finalización de al menos seis componentes principales en al menos el 70 % de los encuentros. La figura revisada muestra únicamente los resultados presentados en las tablas y figuras adjuntas: empatía de la enfermera, práctica reflexiva, competencia relacionada con la comunicación, calidad observada de la comunicación y experiencia comunicacional reportada por el paciente.
Medidas
El marco de medición siguió el modelo lógico de intervención e incluyó la competencia de enfermería, la experiencia del paciente y la calidad del proceso de implementación. Los resultados en enfermeras se midieron en T0, T1 y T2. La empatía se evaluó mediante la Escala de Empatía Jefferson de 20 ítems para profesionales de la salud (JSE-HP), con opciones de respuesta de 7 puntos y una puntuación total que oscila entre 20 y 140; puntuaciones más altas indican mayor empatía. En este estudio se utilizó la versión validada en chino para proveedores de salud descrita por Cheng et al.26, y no se administró ninguna forma alternativa o abreviada del JSE. La práctica reflexiva se evaluó con el Cuestionario de Práctica Reflexiva (RPQ). El instrumento original contiene 40 ítems calificados en una escala de 6 puntos y produce puntuaciones medias que van de 1 a 6, donde puntuaciones más altas indican mayor capacidad reflexiva27. La versión original de 40 ítems se administró en chino tras una traducción directa independiente realizada por dos investigadores bilingües de enfermería, reconciliación, traducción inversa y revisión clínica antes de la prueba piloto. Los resultados secundarios en enfermeras incluyeron competencia en atención humanista, autoeficacia en comunicación, valores profesionales centrados en el paciente y competencia en comunicación reflexiva. Los materiales proporcionados indican que se utilizaron instrumentos preestudiados específicos del estudio para varios resultados secundarios. La capacidad de atención humanista se resumió mediante la escala compuesta de 37 ítems y 7 puntos del estudio (puntuación total: 37–259). La autoeficacia en comunicación se puntuó de 0 a 100. Los valores profesionales centrados en el paciente se informaron como la media de los ítems de 1 a 5 y se transformaron linealmente a una escala de 0 a 100 para su presentación gráfica. La competencia en comunicación reflexiva comprendió cuatro dominios: escucha reflexiva, etiquetado y validación de emociones, resumen y repetición enseñada (teach-back) y establecimiento de límites, además de una puntuación general que oscila entre 0 y 100. Los instrumentos desarrollados localmente pasaron por revisión de contenido y pruebas cognitivas piloto antes del reclutamiento de participantes; no se afirma ninguna validación externa.
Los resultados de los pacientes evaluaron las experiencias de comunicación durante los encuentros ambulatorios, incluyendo sentirse escuchado, apoyo emocional, claridad de la información y toma compartida de decisiones. Inmediatamente después de los encuentros elegibles, los pacientes completaron el Cuestionario sobre la Experiencia del Paciente con la Comunicación, específico del estudio, utilizando identificadores anónimos o codificados. Las puntuaciones por dominio se transformaron a una escala de 0 a 100, donde valores más altos indican experiencias de comunicación más favorables. Una prueba piloto cognitiva respaldó la claridad y viabilidad del cuestionario, aunque no se afirma ninguna validación externa. El instrumento contenía ocho ítems (dos por dominio), cada uno calificado de 1 (totalmente en desacuerdo) a 5 (totalmente de acuerdo). Las puntuaciones por dominio se calcularon como (puntuación media del ítem − 1)/4 × 100, y la puntuación general se calculó como la media de las cuatro puntuaciones por dominio. Un asistente de investigación capacitado distribuyó y recogió principalmente cuestionarios impresos, completados mayoritariamente por los propios pacientes, inmediatamente después del encuentro. Las respuestas de los encuentros se promediaron dentro de cada enfermera y ventana de evaluación, obteniéndose hasta 38 puntuaciones agregadas a nivel de enfermera en el grupo de intervención y 30 en el grupo control por ventana de evaluación. Cuando los pacientes necesitaban ayuda, los ítems se leían textualmente y las respuestas se registraban sin interpretación.
Los indicadores de proceso evaluaron la intensidad y fidelidad de la implementación. Las medidas operativas incluyeron horas de formación formal, sesiones de simulación o CEEO, encuentros con coaching in situ, participación en reuniones breves, entradas en diarios, cumplimentación de listas de verificación, finalización de los pasos esenciales de comunicación, uso de herramientas visuales, repetición de instrucciones (teach-back), resúmenes reflexivos, revisiones aleatorias por supervisores, calificaciones independientes y completitud de los datos. Los comportamientos durante los encuentros se puntuaron mediante el Protocolo Estructurado de Codificación de la Comunicación Narrativa, que asigna de 0 a 10 puntos a cada uno de los siete módulos (puntuación total: 0–70). Los coeficientes de correlación intraclase (CCI) específicos por módulo, con intervalos de confianza del 95%, cuantificaron la fiabilidad entre evaluadores (Tabla 5). La aceptabilidad se evaluó mediante calificaciones específicas del estudio de 5 puntos y el SUS de 10 ítems, puntuado de 0 a 10028. Dos investigadoras enfermeras capacitadas puntuaron por separado grabaciones anonimizadas y ordenadas al azar, siguiendo una calibración estandarizada con grabaciones de práctica. La fiabilidad entre evaluadores se resumió mediante un coeficiente de correlación intraclase de dos vías, efectos aleatorios, acuerdo absoluto, para un solo evaluador [CCI(2,1)] con un intervalo de confianza del 95%. Los evaluadores estuvieron enmascarados respecto a la asignación del grupo y al momento temporal, y las puntuaciones se introdujeron en un formulario electrónico protegido con contraseña para informes de casos, con verificación independiente.
Análisis estadístico
Este estudio utilizó estadísticas descriptivas para resumir las características de los participantes. Las variables continuas se expresaron como medias y desviaciones estándar o como medianas y rangos intercuartílicos, según correspondiera según la distribución de los datos, mientras que las variables categóricas se presentaron como frecuencias y porcentajes. La comparabilidad basal entre grupos se evaluó mediante pruebas para muestras independientes, pruebas no paramétricas o pruebas de chi-cuadrado, según correspondiera al tipo y distribución de la variable.
Los efectos de la intervención principal se evaluaron utilizando modelos lineales de efectos mixtos o modelos lineales generalizados de efectos mixtos, según correspondiera. Los efectos fijos incluyeron grupo, tiempo y la interacción grupo × tiempo, con los años de servicio, la especialidad ambulatoria y la carga de trabajo incluidos como covariables. Un intercepto aleatorio a nivel de enfermero permitió tener en cuenta las mediciones repetidas dentro de los mismos enfermeros, y las observaciones de los pacientes a nivel de cada encuentro se modelaron como agrupadas dentro de los enfermeros. La selección del modelo se basó en la distribución del resultado y en los requisitos de la función de enlace. No se ajustó ningún efecto aleatorio adicional a nivel de unidad o turno; la especialidad ambulatoria/consulta se incluyó como una covariable fija. Los resultados continuos se analizaron utilizando modelos gaussianos con enlace identidad estimados por máxima verosimilitud restringida, mientras que los resultados binarios u ordinales se analizaron mediante modelos mixtos generalizados estimados por máxima verosimilitud con la función de enlace apropiada. Las observaciones repetidas se modelaron como condicionalmente independientes tras tener en cuenta el intercepto aleatorio a nivel de enfermero.
La prueba de mecanismos utilizó un marco de mediación múltiple secuencial para la vía SNNCT → empatía → práctica reflexiva → resultado comunicacional autoinformado por el paciente. Se estimaron los efectos totales, directos, específicos de la empatía, específicos de la reflexión, indirectos secuenciales e indirectos totales mediante intervalos de confianza bootstrap (Tabla 6). Los efectos de mediación secuencial se estimaron utilizando máxima verosimilitud robusta con intervalos de confianza bootstrap del 95 % corregidos para sesgo, basados en 5.000 remuestras, ajustando por el valor basal del resultado, años de servicio, especialidad ambulatoria y carga de trabajo. El análisis de mediación se realizó utilizando los paquetes lavaan y boot en R versión 4.6.0. Los resultados en pacientes se analizaron mediante modelos de efectos mixtos para resultados continuos y modelos generalizados de efectos mixtos con funciones de enlace apropiadas para resultados binarios u ordinales. Se realizaron análisis prespecificados de robustez para examinar la heterogeneidad según especialidad, experiencia y carga de trabajo.
| Efecto | Estimación (β) | EE | IC 95% | Valor P |
| Efecto total de SNNCT sobre los resultados comunicativos autoinformados por el paciente | 9.98 | 1.36 | 7.18 a 12.61 | <0.001 |
| Efecto directo (controlando mediadores) | 4.78 | 1.44 | 1.92 a 7.58 | 0.001 |
| Efecto indirecto a través de la empatía | 2.64 | 0.7 | 1.33 a 4.16 | <0.001 |
| Efecto indirecto a través de la práctica reflexiva | 1.58 | 0.6 | 0.62 a 2.87 | 0.003 |
| Efecto indirecto en serie (SNNCT → empatía → práctica reflexiva → resultado) | 0.98 | 0.37 | 0.30 a 1.81 | 0.006 |
| Efecto indirecto total (suma de las vías indirectas) | 5.2 | 1 | 3.30 a 7.34 | <0.001 |
| Proporción mediada, % | 52.6 | — | — | — |
Tabla 6: Análisis de mediación de la asociación entre la intervención de la Técnica Normalizada de Comunicación Enfermera Narrativa y los resultados de comunicación autoinformados por el paciente. La tabla presenta los efectos total, directo e indirecto de la intervención, incluyendo la mediación a través de la empatía y la práctica reflexiva. Se informan los coeficientes de regresión (β), errores estándar (EE), intervalos de confianza del 95 % (IC) y valores de P. La proporción mediada representa el porcentaje del efecto total de la intervención explicado por las vías indirectas. Acrónimos: β, coeficiente de regresión; IC, intervalo de confianza; EE, error estándar; SNNCT, Técnica Normalizada de Comunicación Enfermera Narrativa. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
Los datos faltantes se resumieron por proporción y patrón. La estimación de máxima verosimilitud dentro de los modelos de efectos mixtos conservó a los participantes con observaciones repetidas incompletas bajo el supuesto de que los datos faltan al azar. No se documentó un análisis separado de imputación múltiple en las tablas proporcionadas; en su lugar, análisis de sensibilidad evaluaron la consistencia entre subgrupos y ajustes adicionales por agotamiento (Tabla 7). Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales con α = 0,05, y las estimaciones del efecto se presentaron con intervalos de confianza del 95 %. Los análisis se realizaron utilizando R versión 4.6.0 con los paquetes lme4, lmerTest, emmeans, lavaan, boot y performance.
| Estrato | SNNCT (n = 38) | Control (n = 30) | Efecto ajustado (β) | IC del 95 % | Valor de p |
| General (modelo principal ajustado) | 38 | 30 | 9,41 | 6,28 a 12,22 | <0,001 |
| Clínicas médicas | 12 | 9 | 10,18 | 5,62 a 14,77 | <0,001 |
| Clínicas quirúrgicas | 10 | 8 | 8,64 | 3,21 a 13,11 | 0,003 |
| Pediatría y otras clínicas | 16 | 13 | 9,02 | 3,74 a 14,35 | 0,002 |
| Antigüedad <5 años | 20 | 16 | 9,88 | 5,43 a 14,09 | <0,001 |
| Antigüedad ≥5 años | 18 | 14 | 8,97 | 4,06 a 13,52 | <0,001 |
| Carga de trabajo ≤30 visitas/día | 19 | 16 | 10,07 | 5,44 a 14,38 | <0,001 |
| Carga de trabajo >30 visitas/día | 19 | 14 | 8,53 | 3,78 a 12,97 | 0,001 |
| Excluyendo participantes con formación previa formal en comunicación (últimos 12 meses) | 26 | 21 | 9,16 | 5,75 a 12,41 | <0,001 |
| Ajuste adicional por puntuación de agotamiento | 38 | 30 | 8,92 | 5,98 a 11,71 | <0,001 |
Tabla 7: Análisis de sensibilidad y de subgrupos de los efectos de la intervención de la Técnica Normalizada de Comunicación Enfermera Narrativa sobre el resultado principal. La tabla presenta los efectos de la intervención ajustados, estimados mediante análisis de subgrupos y de sensibilidad preespecificados según la especialidad ambulatoria, la experiencia en enfermería, la carga de trabajo, la formación previa en comunicación y el ajuste por agotamiento. Se informan los coeficientes de regresión ajustados (β), los intervalos de confianza del 95 % (IC) y los valores P. Acrónimos: β, coeficiente de regresión ajustado; IC, intervalo de confianza; SNNCT, Técnica Normalizada de Comunicación Enfermera Narrativa. Haga clic aquí para descargar esta tabla.
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Resultados
Línea de base
Se incluyó un total de 68 enfermeras ambulatorias, incluyendo 38 en el grupo SNNCT y 30 en el grupo control. Las 68 enfermeras asignadas se mantuvieron en los análisis mixtos basados en grupos utilizando las observaciones repetidas disponibles, mientras que los datos del proceso de intervención estuvieron completos para 36 de las 38 enfermeras en el grupo de intervención. Los grupos fueron similares en características demográficas y ocupacionales, incluyendo edad...
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Discusión
Este estudio propuso un SNNCT que integra módulos estandarizados de comunicación narrativa con herramientas visuales de implementación para apoyar a las enfermeras ambulatorias durante la práctica clínica rutinaria. Los resultados mostraron mejoras en la empatía de las enfermeras, la práctica reflexiva, la autoeficacia comunicativa, los valores profesionales centrados en el paciente y las experiencias comunicativas reportadas por los pacientes tras la implementación de la intervención. Estas observaciones son coherentes ...
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Divulgaciones
Declaración de intereses: Los autores no tienen nada que declarar.
Agradecimientos
Agradecemos sinceramente a las enfermeras y pacientes ambulatorias participantes por sus valiosas contribuciones a este estudio. Este trabajo fue apoyado por el Proyecto de Investigación de Enfermería de la Provincia de Sichuan 2021 (Proyecto: Investigación sobre la influencia de la intervención psicológica desde la perspectiva de la psicología positiva en la función cerebral y la psicología de las enfermeras en formación normalizada). También agradecemos al Departamento de Enfermería del Hospital Anzhen Nanchong de la Universidad Médica Capital & Hospital Central de Nanchong por su apoyo administrativo.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Equipo de grabación de audio/video | Sitio de investigación (equipo institucional de grabación de audio/vídeo) | No aplicable; no se identifica ninguna marca ni modelo específico en el manuscrito | Utilizado para registrar a la enfermera–encuentros de comunicación con el paciente en T0, T1 y T2 para la evaluación conductual independiente enmascarada. |
| Escala de Autoeficacia en la Comunicación | Departamento de Enfermería, Hospital Beijing Anzhen Nanchong de la Universidad Médica Capital &y Hospital Central de Nanchong | Versión específica del estudio, revisada por contenido y evaluada cognitivamente en prueba piloto; 0–100 puntos | Resultado localmente desarrollado, reportado por enfermeras, que mide la autoeficacia en la comunicación. Puntuaciones más altas indican mayor autoeficacia; no se afirma ninguna validación externa. |
| Biblioteca de guiones de empatía | Departamento de Enfermería, Hospital Beijing Anzhen Nanchong de la Universidad Médica Capital &y Hospital Central de Nanchong | Desarrollado personalizado | Banco de frases estandarizadas que apoya el reconocimiento de señales emocionales, la validación empática, la escucha reflexiva y la síntesis durante las consultas ambulatorias. |
| Escala Jefferson de Empatía–Profesionales de la Salud (JSE-HP) | Universidad Thomas Jefferson; versión validada para proveedores de atención médica chinos descrita por Cheng et al. (2011) | Versión validada en chino para proveedores de salud JSE-HP; 20 ítems; respuestas en escala de 7 puntos | Mide la empatía del personal de enfermería. Los puntajes totales oscilan entre 20 y 140, siendo los puntajes más altos indicativos de una mayor empatía. No se utilizó ninguna forma alternativa o abreviada del JSE. |
| Módulos de capacitación en microconferencias | Departamento de Enfermería, Hospital Beijing Anzhen Nanchong de la Universidad Médica de Capital &y Hospital Central de Nanchong | Versión 1.0 | Módulos instructivos utilizados durante el programa SNNCT de 3,5 semanas junto con demostraciones, simulaciones, juegos de roles, ejercicios prácticos y práctica de OSCE. |
| Protocolo de Codificación de la Comunicación Narrativa | Departamento de Enfermería, Hospital Beijing Anzhen Nanchong de la Universidad Médica Capital &y Hospital Central de Nanchong | Desarrollado personalizado; siete módulos puntuaron 0–10 cada uno (puntuación total: 0–70) | Utilizado por dos evaluadores entrenados e independientes para evaluar grabaciones desidentificadas presentadas en orden aleatorio; los evaluadores estaban enmascarados respecto a la asignación de grupo y al punto temporal. |
| Inventario de Valores sobre Atención Centrada en el Paciente | Departamento de Enfermería, Hospital Beijing Anzhen Nanchong de la Universidad Médica Capital &y Hospital Central de Nanchong | Versión específica del estudio, revisada por contenido y evaluada cognitivamente en una prueba piloto; 1–Puntuación media de 5 elementos | Evalúa los valores profesionales centrados en el paciente. Las puntuaciones se informaron como un 1–media de 5 elementos y transformada linealmente a un 0–escala de 100 para presentación gráfica; no se afirma ninguna validación externa |
| Cuestionario de Experiencia en la Comunicación con el Paciente | Departamento de Enfermería, Hospital Beijing Anzhen Nanchong de la Universidad Médica Capital &y Hospital Central de Nanchong | Versión de 8 ítems específica del estudio y piloteada cognitivamente; cuatro dominios; respuestas en escala de 5 puntos | Evalúa la sensación de ser escuchado, el apoyo emocional, la claridad de la información y la toma compartida de decisiones. Los puntajes por dominio se calcularon como (puntaje promedio por ítem − 1)/4 × 100; la puntuación general es la media de las puntuaciones de los cuatro dominios. No se afirma ninguna validación externa. |
| Tarjetas de bolsillo (guías de referencia rápida) | Departamento de Enfermería, Hospital Beijing Anzhen Nanchong de la Universidad Médica Capital &y Hospital Central de Nanchong | Versión 1.0 | Guías visuales de referencia rápida que apoyan el uso de la vía SNNCT de siete pasos durante la comunicación rutinaria en consultas externas. |
| Cuestionario de Práctica Reflexiva (RPQ) | Priddis y Rogers (2018); doi:10.1080/14623943.2017.1379384 | Versión original de 40 ítems, con escala de 6 puntos; traducción al chino realizada mediante traducción directa, reconciliación y traducción inversa | Mide la práctica reflexiva. Las puntuaciones medias oscilan entre 1 y 6, siendo las puntuaciones más altas indicativas de una mayor capacidad reflexiva. La traducción al chino fue revisada clínicamente antes de la prueba piloto. |
| Software estadístico R | Fundación R para la Computación Estadística, Viena, Austria | R versión 4.6.0; paquetes lme4, lmerTest, emmeans, lavaan, boot y performance | Utilizado para análisis descriptivos, modelos lineales y lineales generalizados de efectos mixtos, mediación serial con 5.000 remuestras bootstrap y análisis de robustez. |
| Escenarios de simulación situacional | Departamento de Enfermería, Hospital Beijing Anzhen Nanchong de la Universidad Médica Capital &y Hospital Central de Nanchong | Versión 1.0 | Escenarios de simulación y de OSCE utilizados para la práctica, calibración, retroalimentación y transferencia de conductas SNNCT a encuentros ambulatorios. |
| Lista de verificación de fidelidad de implementación de SNNCT | Departamento de Enfermería, Hospital Beijing Anzhen Nanchong de la Universidad Médica Capital &y Hospital Central de Nanchong | Lista de verificación personalizada por encuentro | Contiene criterios predefinidos para cada componente de la comunicación. Los umbrales clave incluían el uso de herramientas visuales en al menos el 80 % de las interacciones y la finalización de al menos seis componentes principales en al menos el 70 % de las interacciones. |
| Plantillas estructuradas para la revisión reflexiva | Departamento de Enfermería, Hospital Beijing Anzhen Nanchong de la Universidad Médica Capital &y Hospital Central de Nanchong | Versión 1.0 | Plantillas que apoyan la reflexión estructurada tras el encuentro, la retroalimentación, resúmenes reflexivos y sesiones de revisión semanales. |
| Listas de verificación de retroalimentación educativa | Departamento de Enfermería, Hospital Beijing Anzhen Nanchong de la Universidad Médica Capital &y Hospital Central de Nanchong | Versión 1.0 | Listas de verificación utilizadas para documentar la retroalimentación enseñada y verificar la comprensión del paciente sobre la información del tratamiento y seguimiento. |
| Kit de herramientas de la técnica de comunicación narrativa de enfermería estandarizada y visualizada (SNNCT) (diagramas de flujo y árboles de decisiones) | Departamento de Enfermería, Hospital Beijing Anzhen Nanchong de la Universidad Médica Capital &y Hospital Central de Nanchong | Versión 1.0 | Paquete de intervención básico que comprende mapas de flujo de trabajo, árboles de decisión, tarjetas de bolsillo, bancos de frases, listas de verificación de enseñanza retroalimentada y plantillas de debriefing estructurado. |
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