Descompresión cervical endoscópica uniportal para estenosis espinal mielopática

Resumen

Este artículo presenta una técnica endoscópica de descompresión cervical que permite un tratamiento preciso y mínimamente invasivo de la estenosis mielopática espinal con una descompresión neural eficaz y reducción del daño tisular.

Resumen

Este artículo demuestra la técnica quirúrgica paso a paso de la descompresión endoscópica cervical para la estenosis espinal cervical mielopática. El procedimiento permite una descompresión neural precisa bajo visualización endoscópica continua, minimizando la alteración muscular y buscando preservar las estructuras estabilizadoras posteriores. Los pasos clave incluyen el acoplamiento por portal, la perforación controlada de las estructuras óseas y la extracción del ligamento flavo para lograr una descompresión suficiente de la médula espinal evitando lesiones neuronales. A pesar de sus ventajas mínimamente invasivas, la descompresión cervical endoscópica puede ser técnicamente desafiante, especialmente para cirujanos en la fase inicial de aprendizaje, debido al estrecho corredor de trabajo y a la proximidad a elementos neuronales críticos. Por ello, este vídeo artículo ofrece una guía visual detallada y explicaciones sobre dificultades técnicas comunes, consideraciones anatómicas y estrategias prácticas para superar estos desafíos. Al destacar tanto los pasos procedimentales como los posibles riesgos, este protocolo demuestra la viabilidad de la descompresión cervical endoscópica y presenta resultados institucionales representativos. Su objetivo es facilitar una adopción más segura y eficaz de esta opción de tratamiento mínimamente invasiva para la mielopatía cervical en pacientes seleccionados adecuadamente.

Introducción

Aproximadamente entre el 5 y el 20% de los pacientes con estenosis espinal cervical requieren finalmente intervención quirúrgica debido a síntomas mielopáticos^{progresivos 1,2}. La descompresión posterior amplia convencional mediante laminectomía abierta proporciona suficiente descompresión neural; sin embargo, se asocia con una lesión extensa en la musculatura posterior y en los tejidos blandos de soporte³. Se ha informado que dicha alteración tisular contribuye a la deformidad cifótica cervical postoperatoria e inestabilidad segmentaria. Para mitigar estas deformidades, se ha empleado instrumentación posterior con fijación por tornillo en casos seleccionados. Aunque eficaz para mantener la alineación sagital, este enfoque puede restringir el movimiento cervical postoperatorio y se ha asociado con complicaciones, incluyendo fallo relacionado con el^{hardware 4}.

Para superar estas limitaciones, se han aplicado cada vez más técnicas de cirugía mínimamente invasiva de columna orientadas a minimizar lesiones musculares y de tejidos blandos en la columna^{cervical 5}. Entre ellas, la descompresión cervical endoscópica ha ganado atención debido a su capacidad para lograr una descompresión neural adecuada minimizando la invasividad^{quirúrgica 6}. Al preservar las estructuras estabilizadoras posteriores, esta técnica puede reducir el riesgo de deformidad postoperatoria y facilitar una recuperación funcional más^{temprana 7}. No obstante, dado que el procedimiento se realiza en proximidad a la médula espinal dentro de un estrecho corredor de trabajo, conlleva un riesgo no despreciable de complicaciones y requiere una curva de aprendizaje pronunciada, especialmente para cirujanos en la fase inicial de^{adopción 8}.

El objetivo general de este método es lograr una descompresión eficaz de la médula espinal minimizando la lesión tisular y preservando la estabilidad cervical. En este artículo, ofrecemos una demostración detallada y paso a paso de la descompresión endoscópica posterior del cuello cervical, con un enfoque específico en los desafíos técnicos previstos, las dificultades anatómicas y las estrategias prácticas para mejorar la seguridad procedimental. Esta técnica puede ser especialmente adecuada para pacientes con patología compresiva posterior, incluyendo mielopatía cervical multinivel o casos seleccionados sin deformidad cervical significativa. Este artículo presenta un protocolo técnico respaldado por resultados institucionales representativos en lugar de datos comparativos de eficacia. Se presentan imágenes representativas preoperatorias y postoperatorias, hallazgos radiológicos y resultados clínicos de pacientes tratados en nuestra institución para ayudar a los lectores a determinar si esta técnica es una opción quirúrgica adecuada para el manejo de la estenosis cervical mielopática.

Protocolo

El procedimiento descrito en este artículo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB No. HRS-IRB 2025-001), y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes para su participación, grabación de vídeo y recogida de datos.

1. Preparación experimental preoperatoria

1. Selección de pacientes
   NOTA: La principal indicación para este procedimiento es mielopatía cervical degenerativa multinivel con patología predominantemente de compresión posterior.
   1. Selecciona a los pacientes que presentan signos y síntomas clínicos de mielopatía cervical, incluyendo alteraciones en la marcha, torpeza en las manos o signos de la neurona motora superior.
   2. Confirmar la compresión de la médula espinal a nivel cervical objetivo mediante resonancia magnética preoperatoria (RM) y tomografía computarizada (TC).
   3. Asegúrese de que la patología compresiva sea principalmente posterior o dorsal y susceptible a la descompresión endoscópica posterior.
      NOTA: Excluir a los pacientes con deformidad cervical significativa, definida como alineación cifótica preoperatoria superior a 10° en el ángulo de Cobb C2–7 en radiografías laterales (por ejemplo, deformidad cuello de cisne), inestabilidad cervical preoperatoria o condiciones que requieren descompresión anterior obligatoria. Esto incluye a pacientes con patología ventral predominante, como hernias discales cervicales grandes o osificación del ligamento longitudinal posterior (LPP), donde no se puede lograr una descompresión adecuada solo mediante un abordaje endoscópico posterior.
2. Preparación del paciente
   1. Realizar evaluaciones preoperatorias rutinarias, incluyendo análisis de sangre estándar de laboratorio y radiografía de tórax, para confirmar la idoneidad del paciente para la anestesia general y la intervención quirúrgica.
   2. Realizar un examen neurológico preoperatorio exhaustivo para documentar el estado neurológico basal, incluyendo la fuerza motora, la función sensorial y los signos de mielopatía.
   3. Administrar antibióticos profilácticos (cefalosporina de primera generación) el día de la cirugía, normalmente iniciados preoperatoriamente y continuados a intervalos regulares según el protocolo institucional.
3. Equipamiento
   1. Asegurarse de la disponibilidad de un sistema completo de cirugía endoscópica de columna, incluyendo un endoscopio con canal de trabajo integrado, fuente de luz, sistema de riego y pantalla de vídeo en alta definición.
      NOTA: Los principios y técnicas descritos en este protocolo son generalmente aplicables a la mayoría de los sistemas endoscópicos espinales contemporáneos.
   2. Asegúrese de que haya disponibles instrumentos estándar de cirugía endoscópica de columna (Tabla de Materiales), incluyendo cánulas de trabajo, dilatadores secuenciales, sondas de radiofrecuencia (RF) para ablación de tejidos blandos y hemostasia, pinzas endoscópicas, punzones Kerrison y un taladro endoscópico de alta velocidad con diamante y muela cortante.

2. Preparación quirúrgica

1. Anestesia
   1. Evalúa el riesgo operatorio del paciente utilizando la Clasificación del Estado Físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA).
   2. Establecer al menos una línea intravenosa periférica de gran diámetro (14 G o 16 G).
   3. Monitoriza continuamente la electrocardiografía, la presión arterial con un manguito automático, la oximetría de pulso, la salida de orina y la temperatura corporal.
   4. Administrar agentes sedantes y bloqueadores neuromusculares, y realizar intubación endotraqueal para asegurar las vías respiratorias bajo anestesia general.
   5. Al finalizar el procedimiento, anestesia inversa.
   6. La neuromonitorización intraoperatoria (por ejemplo, potenciales evocados somatosensoriales y potenciales evocados motores) puede utilizarse cuando está disponible para mejorar la seguridad procedimental. En nuestra institución, la neuromonitorización no se utiliza de forma rutinaria y se emplea una técnica quirúrgica cuidadosa para evitar la manipulación directa de la médula espinal.
2. Configuración de la operación (Figura 1)
   1. Colocar al cirujano en el lado quirúrgico del paciente, directamente frente al monitor endoscópico, para mantener un manejo ergonómico del instrumento y una línea de visión directa hacia el campo quirúrgico.
   2. Asignar a una enfermera de limpieza para situarse junto al cirujano, responsable de gestionar los instrumentos endoscópicos, sondas de RF, taladros y otros dispositivos, mientras ayuda en el intercambio de instrumentos según sea necesario durante el procedimiento.
   3. Que el anestesista se coloque en la cabecera del paciente para permitir un acceso continuo de las vías respiratorias y un seguimiento fisiológico durante todo el procedimiento.
   4. Colocar la unidad de fluoroscopia del brazo C perpendicular a la mesa de operaciones para permitir una imagen anteroposterior y lateral sin obstrucciones durante la localización y la confirmación intraoperatoria.
   5. Colocar la torre de vídeo endoscópica y el sistema de procesamiento de imágenes frente al cirujano, dentro del eje visual directo del cirujano, para optimizar la coordinación mano-ojo.
3. Posición del paciente y drapeado quirúrgico (Figura 2)
   1. Colocar al paciente en posición prona sobre una mesa de operaciones radiolúcida equipada con un armazón Wilson, manteniendo el cuello en ligera flexión y una ligera posición inversa de Trendelenburg para facilitar el drenaje venoso y optimizar la exposición posterior del cuello cervical.
   2. Inmoviliza al paciente utilizando una técnica de tracción de yeso de tres puntos aplicada en la cabeza, los hombros y la espalda para mantener una alineación cervical estable durante todo el procedimiento.
   3. Aplica almohadillas de espuma de poliuretano para proteger las zonas sensibles a la presión, incluidos los ojos, la nariz y la boca, para prevenir lesiones relacionadas con la presión.
   4. Asegura al paciente a la mesa de operaciones con anchas correas de seguridad, asegurando un acolchado adecuado de todas las protuberancias óseas.
   5. Realizar la preparación estéril de la piel de la región cervical posterior utilizando povacrilexa yodada y alcohol isopropílico, seguida de un drapeado estéril para permitir un acceso sin obstáculos a la instrumentación endoscópica y la guía fluoroscópica.

3. Marcado superficial y acoplamiento (Figura 3)⁹

1. Realizar marcado cutáneo bajo guía fluoroscópica cervical anteroposterior y lateral, dirigiéndose a la unión del margen lateral del espacio interlaminar y el borde medial de la articulación facetaria (punto V) (Figuras 3A,B).
2. Realiza una incisión longitudinal en la piel de aproximadamente 1 cm de longitud en el punto en V marcado.
3. Para una descompresión de un solo nivel, centra la incisión directamente sobre el punto en V del nivel objetivo.
4. Para la descompresión en dos niveles, realizar una incisión cutánea única y lograr acceso endoscópico mediante deslizamiento craneal-caudal del canal de trabajo. En este caso, centra la incisión en el punto medio entre los puntos en V de los dos niveles objetivo.
5. Para la descompresión en tres niveles, realiza una incisión cutánea única, centrada sobre el punto en V del nivel medio para permitir un alcance craneal y caudal adecuado.
   NOTA: Durante la descompresión multinivel, debe evitarse una angulación excesiva del endoscopio para evitar una tensión excesiva de tejidos blandos. Se recomienda el deslizamiento controlado del canal de trabajo a lo largo del corredor óseo. Si no se puede lograr un acceso adecuado sin una tensión tisular excesiva, se debe considerar reposicionar o realizar una incisión cutánea adicional.
6. Inserta el obturador y la funda de trabajo secuencialmente y acocalos al punto óseo objetivo (Figura 3C,D).
   NOTA: Durante la inserción del obturador y la manga de trabajo, avanzar estrictamente a lo largo del corredor óseo previsto para evitar violaciones innecesarias de los músculos y vasos paraspinales.
7. Reconfirmar la posición final de la punta de la manga de trabajo mediante fluoroscopia anteroposterior y lateral.

4. Descompresión endoscópica

NOTA: Esta sección describe los pasos fundamentales de la descompresión cervical posterior endoscópica. Durante la cirugía, la presión de la bomba de agua se mantiene en 30–50 mmHg. Se debe tener cuidado para mantener una presión de riego adecuada y asegurar una salida continua de fluidos para evitar una acumulación excesiva de presión. Se recomienda una observación intraoperatoria cercana durante todo el procedimiento. Para procedimientos multinivel, la misma secuencia se repite en cada nivel, y el flujo de trabajo se ilustra esquemáticamente en las figuras adjuntas para una descompresión de dos niveles (Figura 4).

1. Perforación ósea (laminectomía)
   1. Retirar las fibras musculares que cubren el punto V mediante una combinación de ablación por radiofrecuencia y disección roma hasta que la anatomía ósea del proceso articular superior (SAP) y del proceso articular inferior (IAP) quede claramente visualizada.
   2. Perfora la porción medial-inferior del IAP para exponer la parte medial-superior del SAP (Figura 4A).
      NOTA: Este paso suele extenderse aproximadamente 3–4 mm lateralmente hasta el punto V identificado inicialmente y representa un requisito fundamental para asegurar un margen de trabajo lateral adecuado.
   3. Sigue la SAP expuesta medialmente para identificar la porción craneal de la lámina caudal.
      NOTA: El sangrado de la articulación facetaria tras perforar se controla mediante ablación RF en modo coagulación. La supuración persistente de hueso esponjoso se controla mediante taladros adicionales para tamponar mecánicamente la superficie sangrante.
   4. Perforar la lámina caudal media y caudal para exponer el borde inferior del ligamento flavo y la rafa mediana.
   5. Perfora la porción caudal de la lámina craneal de forma similar para exponer el borde superior del ligamento flavido, extendiendo la descompresión hacia la línea media y el lado contralateral hasta que se visualice la parte medial del proceso articular superior contralateral (articulación facetaria), que actúa como extremo anatómico (Figura 4B).
      NOTA: Aunque puede realizarse perforación sublaminar al cruzar al lado contralateral, si existe riesgo de compresión medular, se puede realizar un undercut controlado y un taladrado óseo adicional limitado alrededor del proceso espinoso para asegurar un corredor de trabajo más seguro, preservando las estructuras de la banda de tensión posterior y evitando el desprendimiento total del proceso espinoso (Figura 4A). En procedimientos multinivel, la misma estrategia de descompresión se aplica secuencialmente en cada nivel mediante un deslizamiento craneocaudal del canal de trabajo a través de una sola incisión, manteniendo un corredor laminar continuo.
2. Extirpación del ligamento flavo
   1. Disecciona cuidadosamente los márgenes laterales del ligamento flavo.
      NOTA: Se debe lograr una descompresión ósea adecuada mediante un taladro suficiente antes de proceder a la manipulación del ligamento flavum.
   2. Retirar el ligamento flavio en bloque para exponer la duramadre y la médula espinal, y confirmar la descompresión bilateral del receso lateral (Figura 4B,C).
      NOTA: Tras la extirpación del ligamento flavum, se deben usar instrumentos como los puñetazos con cautela y solo cuando la visualización directa confirme que se evita el contacto con la médula espinal.

5. Hemostasia y cierre de heridas

1. Lograr la hemostasia mediante coagulación por radiofrecuencia bajo visualización endoscópica, dirigiéndose solo a los puntos de sangrado claramente identificados.
2. Aplicar un agente hemostático fluido basado en gelatina-trombina (por ejemplo, Floseal) en el espacio epidural y las superficies óseas según sea necesario para reforzar la hemostasia.
3. Insertar un catéter de drenaje de succión cerrada a través de la incisión de trabajo para reducir el riesgo de formación de hematoma postoperatorio.
4. Realizar cierre subcutáneo utilizando suturas quirúrgicas absorbibles.
5. Cierre completo de la piel usando un adhesivo tópico para la piel.

6. Manejo postoperatorio

1. Mantener el drenaje de succión cerrada tras la cirugía. Aquí, coloca al menos un desagüe por nivel y mantén el drenaje durante aproximadamente 2 días.
2. Retirar el catéter de drenaje cuando la salida sea inferior a 50 mL en 24 horas.
3. Monitoriza a los pacientes para detectar el estado neurológico, la condición de la herida y signos de complicaciones postoperatorias.
4. Permite la movilización, la ingesta oral y las actividades diarias básicas según se tolere.
5. Alta al paciente una vez que se logra un control adecuado del dolor y se puede caminar de forma independiente y realizar actividades básicas (por ejemplo, comer, ir al baño), normalmente después de la retirada del desagüe.

Resultados

Entre agosto de 2023 y agosto de 2024, 24 pacientes se sometieron a descompresión cervical endoscópica uniportal en nuestra institución. Todos los pacientes incluidos en la serie representativa fueron casos consecutivos tratados durante el periodo del estudio. Se realizó un análisis de resultados para pacientes que completaron la duración predefinida de seguimiento de 1 año, y no se excluyeron pacientes en función de los resultados clínicos. Un total de 15 pacientes completaron >12 meses...

Discusión

La descompresión endoscópica posterior del cuello uterino suele considerarse uno de los procedimientos endoscópicos de columna vertebral más exigentes, requiriendo una curva de aprendizaje pronunciada y una avanzada competencia^{técnica 8}. Estos desafíos suelen resultar en una descompresión incompleta o un mayor riesgo de complicaciones durante la fase¹⁰ de adopción temprana. El protocolo actual pretende abordar estas dificultades destacando ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
10K Arthroscope tube set	Conmed	10k100	Consola del sistema de irrigación
10K Irrigation console	Conmed	10k	Consola del sistema de irrigación
1-Coarse Diamond Bur SPL (4.5)	Nakanishi	PDS-1CD330-35	Taladro de alta velocidad
32-inch LCD monitor	Karl Storz	EX3220-3D	Monitor
Biopsy Forceps, Blakesley	JOIMAX	BFS323061	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 6.0 mm
Biopsy Forceps, Spoon	JOIMAX	THF322541	WL 320 mm / OD 2.5 mm / JL 4.0 mm
Biopsy Forceps, Spoon, angled	JOIMAX	THF322041	WL 320 mm / OD 2.0 mm / JL 4.0 mm / 45°
C-arm fluoroscopy	GEMSS Healthcare	KMC-650
Chloraprep(2% CHG, 70% IPA)	GEMSS Healthcare		Material de preparación de la piel, 26 mL
Closed-suction drain	Moohan co,	M-VAC	100 mL
Delphi plus	CNS Medical	DP410-90-280	Sonda de radiofrecuencia
Endo-Kerrison-Pistol Handle	JOIMAX	EKH550000	OD 5.5 mm
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24551540	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 1.5 mm / 40°
Endo-Kerrison-Shaft	JOIMAX	EKS24553040	WL 240 mm / OD 5.5 mm / F 3.0 mm / 40°
Floseal Hemostatic Matrix	Baxter	5 mL Kit	Agente hemostático
Grasper Forceps	JOIMAX	THG323555	WL 320 mm / OD 3.5 mm / JL 5.5 mm
Guiding Rod, conical	JOIMAX	GRD226315	L 225 mm / OD 6.3 mm
Guiding Tube, conical, red	JOIMAX	GTC177010	L 165 mm / ID 7 mm / OD 10 mm
Guiding Tube, conical, violet	JOIMAX	GTC151510	L 175 mm / ID 10 mm / OD 15 mm
Image 1S Video System	Karl Storz	N/A	Sistema de consola y cámara
Laminoscope	JOIMAX	LS1006125O	WL 125 mm / OD 10.0 mm / 15° / WChD 6.0 mm / 2x IC 2.0 mm
Nerve Hook	JOIMAX	TNH322533	L 320 mm / OD 2.5 mm / JL 3.3 mm
Primado2 Drill System	Nakanishi	P200-CU-100	Taladro de alta velocidad
Primado2 Foot Controler	Nakanishi	FC-73	Taladro de alta velocidad
Primado2 Slim motor handpiece	Nakanishi	P200-SMH-HS	Taladro de alta velocidad
Safety straps/Padding-related setup	JU medics		Esponja facial, tiras para las piernas
Semi-Flexible Grasper Forceps, curved, up-biting	JOIMAX	TFG322522U	WL 320 mm / OD 2.5 mm / Helix
Skin Adhesive Exofin	Chemence Medical		1 mL
Super Slim attachment 200	Nakanishi	P200-RA330	Taladro de alta velocidad
Surgi-Max Air	Elliquence	IEC4-SP	Sonda de radiofrecuencia
Trigger-Flex	Elliquence	DTF-40	Sonda de radiofrecuencia
Vicryl	Ethicon		Suturas absorbibles, tamaño 3-0
Wilson frame	Mizuho OSI		Radiolúcido