Esta revisión compara los resultados endocrinos tras la cirugía endoscópica y microscópica transesfenoidal para adenomas hipofisarios y destaca un apoyo cauteloso y limitado por la evidencia para los enfoques endoscópicos.
Artículo de revisión
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Esta revisión compara los resultados endocrinos tras la cirugía endoscópica y microscópica transesfenoidal para adenomas hipofisarios y destaca un apoyo cauteloso y limitado por la evidencia para los enfoques endoscópicos.
La cirugía transesfenoidal sigue siendo un tratamiento principal para la mayoría de los adenomas hipofisarios no funcionales y sintomáticos, pero los resultados endocrinos y de seguridad relativos de la cirugía endoscópica transesfenoidal (ETS) y la cirugía microscópica transesfenoidal (MTS) siguen siendo objeto de debate. Esta revisión sistemática y metaanálisis buscó en PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library, Scopus, ClinicalTrials.gov y listas de referencias para estudios comparativos publicados entre enero de 2010 y marzo de 2025. Ocho estudios con 769 pacientes fueron incluidos en el análisis de éxito endocrino, con 392 pacientes tratados por ETS y 377 por MTS. La estimación combinada de efectos aleatorios favoreció el ETS para el objetivo compuesto de éxito endocrino, definido como remisión bioquímica para adenomas funcionales o función hipofisaria preservada en cohortes mixtas y no funcionales (razón de riesgo [RR] 1,26, intervalo de confianza [IC] 95% 1,13–1,41; I2 = 17,8%). El subgrupo solo funcional tuvo una estimación imprecisa y no significativa (RR 1,06, IC 95% 0,63–1,80), mientras que las cohortes mixtas favorecieron el ETS (RR 1,22, IC 95% 1,11–1,34). La diabetes insípida y la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) se reportaron con poca frecuencia y presentaban IC amplios. El nuevo hipopituitarismo no se agrupó de forma significativa porque los eventos eran escasos y la heterogeneidad entre estudios era considerable; Por tanto, se presentan los recuentos brutos a nivel de estudio. La literatura disponible sugiere una asociación entre el ETS y un mejor éxito endocrino, pero la interpretación está limitada por definiciones heterogéneas de resultados, confusión por indicación y la predominancia de cohortes retrospectivas. Los resultados de complicaciones siguen siendo insuficientes y no se puede extraer una conclusión definitiva sobre las diferencias en la morbilidad postoperatoria entre los enfoques.
Los adenomas hipofisarios son tumores sellares comunes y representan una proporción sustancial de las neoplasias intracraneales primarias; Los datos poblacionales también indican que los adenomas clínicamente reconocidos son menos frecuentes que los hallazgos incidentales radiológicos o deautopsias 1,2. Sus efectos clínicos van desde la hipersecreción hormonal, como la acromegalia o la enfermedad de Cushing, hasta el efecto masivo con deterioro visual, dolor de cabeza e hipopituitarismo3. La terapia médica sigue siendo central para subtipos tumorales seleccionados, especialmente los prolactinomas, mientras que la resección quirúrgica se utiliza frecuentemente para adenomas funcionales que requieren control bioquímico rápido y para adenomas sintomáticos no funcionales que producencompresión 3,4.
La cirugía transesfenoidal (STS) ha evolucionado desde los primeros enfoques microquirúrgicos hasta técnicas endonasales contemporáneas. Las descripciones históricas del STS enfatizan mejoras progresivas en la visualización, el acceso anatómico y la seguridadperioperatoria 5,6. El enfoque endonasal totalmente endoscópico fue descrito por Jankowski y colegas en 1992 y posteriormente refinado hasta convertirse en una técnica ampliamente adoptada que proporciona visualización panorámica y vistas en ángulo de las regiones del seno sellar, supraselar, paraselar ycavernoso 7,8. Estas ventajas visuales podrían posiblemente mejorar la adenomectomía selectiva y la preservación del tejido glandual normal, aunque la experiencia quirúrgica, la anatomía tumoral y el subtipo endocrino siguen siendo determinantes importantes del resultado.
Revisiones sistemáticas previas que comparan ETS con MTS han reportado conclusiones heterogéneas para la resección total macroscópica, la remisión endocrina y las complicaciones 9,10,11. Los criterios finales endocrinos son particularmente difíciles de sintetizar porque la remisión bioquímica en adenomas funcionales es clínicamente distinta de la preservación de la función hipofisaria en tumores no funcionales. Los criterios de consenso para la acromegalia y los estándares específicos de remisión endocrina de la enfermedad han cambiado con el tiempo, mientras que la notificación de los ejes hipofisarios tras la cirugía sigue siendoinconsistente 12,13. Por ello, esta revisión evalúa la literatura comparada contemporánea prestando especial atención a la heterogeneidad conceptual de las definiciones de éxito endocrino, el bajo número de fuentes de datos aleatorizadas y el potencial de confusión por indicación en cohortes observacionales.
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Esta revisión sistemática siguió el marco Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) 202014. La revisión no fue registrada en PROSPERO; se registró en INPLASY (número de registro: INPLASY202650157), y los criterios de elegibilidad, resultados y plan de análisis se especificaron antes de la extracción de los datos de resultados. El cribado de estudios, la extracción de datos y la verificación estadística fueron realizados por dos revisores independientes y evaluados por un revisor senior. Se buscaron en PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science Core Collection, Cochrane Library y Scopus desde el 1 de enero de 2010 hasta el 1 de marzo de 2025, con un filtro adicional de listas de ClinicalTrials.gov y referencias. La fecha de inicio de 2010 se eligió para centrarse en la práctica contemporánea del ETS debido a la adopción generalizada de endoscopios modernos de alta definición, visualización endoscópica en ángulo y reconstrucción multicapa de la base del cráneo tras la cirugía endoscópica de la hipófisis que maduró después de este periodo. La estrategia de PubMed combinaba términos de texto libre y encabezados médicos (MeSH) para neoplasias hipofisarias, endoscopia, cirugía microscópica o transesfenoidal, y resultados endocrinos o de complicaciones: ("Neoplásias hipofisarias" [MeSH] O "adenoma hipofisario" O "tumor hipofisario" O "tumor hipofisario" O acromegalia O "enfermedad de Cushing") Y ("Endoscopia"[MeSH] O endoscópica O endonasal) Y (microscópica O transesfenoidea O "transesfenoidal") Y (endocrina O hormona O hipopituitarismo O remisión O O "Diabetes insípida"[MeSH] O "Fuga de líquido cefalorraquídeo"[MeSH]). Se adaptó la sintaxis específica de la base de datos sin filtros de diseño de estudio, y se evaluaron estudios humanos en inglés.
Los estudios elegibles incluyeron adultos con adenomas hipofisarios confirmados radiológica o histológicamente y compararon directamente el ETS puro con el MTS convencional. Se excluyeron estudios limitados a lesiones sellares no adenomatosas, poblaciones pediátricas, reoperaciones, cirugías de salvamento tras radioterapia, patologías mixtas de la base del cráneo sin resultados específicos de adenoma o series de un solo brazo. El objetivo principal fue el éxito endocrino, definido según el artículo fuente como remisión bioquímica para tumores funcionales o preservación de la función hipofisaria en cohortes mixtas o no funcionales. Este criterio compuesto se utilizó para la síntesis cuantitativa porque representaba el resultado endocrino más consistentemente extraible en estudios comparativos; sin embargo, combina resultados clínicamente distintos y se interpreta como una señal comparativa amplia en lugar de un único punto final biológico. Los desenlaces secundarios incluyeron diabetes insípida postoperatoria, fuga de LCR que requiere intervención y nuevo hipopituitarismo postoperatorio.
Los registros se gestionaban en un gestor de referencias, se eliminaban duplicados y los títulos y resúmenes eran evaluados de forma independiente por Wang WC y Zhang HD. Los textos completos se evaluaban entonces según los criterios de elegibilidad por los mismos revisores, resolviendo los desacuerdos por consenso y consulta con Zhang F. La búsqueda identificó 3.542 registros (PubMed/MEDLINE n = 1.050; Embase n = 1.200; Colección Central Web of Science n = 750; Scopus n = 450; Biblioteca Cochrane n = 85; ClinicalTrials.gov/reference lista n = 7); Se eliminaron 695 registros duplicados, dejando 2.847 registros revisados tras la eliminación de duplicados; Tras la revisión de títulos y resúmenes, se excluyeron 2.802 registros y se evaluaron 45 artículos de texto completo para comprobar su elegibilidad. Se excluyeron treinta y siete artículos completos porque carecían de un comparador microscópico, no proporcionaban resultados endocrinos o de complicaciones estratificados, mezclaban adenomas con otras patologías, reportaban poblaciones solapadas, tenían un tamaño de muestra insuficiente o no estaban disponibles en inglés. Ocho estudios comparativos se incluyeron en la síntesis cuantitativa, como se muestra en la Figura 1. La hoja de cálculo de extracción de datos y el script de análisis se proporcionan como archivos complementarios.
El riesgo de sesgo se evaluó con los principios de Riesgo de Sesgo 2 de Cochrane (RoB 2) para datos aleatorizados y los dominios ROBINS-I para estudiosobservacionales 15. Se realizaron análisis estadísticos en la versión 4.3.0 de R utilizando los paquetes meta y metafor, y los gráficos de riesgo de sesgo se prepararon con robvis y se proporcionaron como Figura Suplementaria S1 y Figura Suplementaria S2 16,17,18,19. Las razones de riesgo con IC del 95% compararon el ETS con el MTS. Los modelos de efectos aleatorios se preespecificaron como primarios debido a la heterogeneidad clínica y metodológica entre instituciones, periodos de tiempo, experiencia quirúrgica, tipos de tumores y definiciones endocrinas. La heterogeneidad se resumía con I2, τ2 y intervalos de predicción cuando era aplicable. Los diagramas de embudo se generaron solo como visualizaciones exploratorias porque menos de 10 estudios contribuyeron al análisis primario, lo que hacía poco fiables las pruebas formales de asimetría.
Los ocho estudios incluidos se publicaron entre 2014 y 2025 y representaron a Alemania, Dinamarca, Tailandia, Bulgaria, India, Turquía yEgipto 20,21,22,23,24,25,26,27. Un estudio fue un ensayo controlado aleatorizado, y siete fueron cohortes comparativas observacionales, incluyendo diseños retrospectivos, prospectivos y mixtos prospectivo-retrospectivos; el estudio de Egipto de Ibrahim et al. fue clasificado como una cohorte prospectiva para coincidir con la Tabla 127. La Tabla 1 resume las características del estudio, incluyendo los denominadores de análisis para Moller et al. en el análisis de éxito endocrino y para Ibrahim et al. tal como se muestra en el gráfico del bosque agrupado. Los datos demográficos de los pacientes no fueron uniformemente extraíbles entre estudios. La mayor descripción demográfica disponible provino de Noiphithak et al., en los que el grupo ETS tenía una edad media de 48,8 años y 77 de 138 pacientes eran hombres, mientras que el grupo MTS tenía una edad media de 53,8 años y 44 de 72 pacientes eranvarones de 22. Savik et al. informaron de 52 pacientes en total, con 23 hombres y 29 mujeres, divididos por igual entre ETS yMTS 25. Otros estudios reportaron de forma variable edad, sexo, tamaño tumoral, subtipo hormonal, invasión del seno cavernoso o seguimiento, limitando el ajuste formal para la comparabilidad inicial.
El análisis primario de éxito endocrino incluyó 392 pacientes con ETS y 377 pacientes con MTS. El modelo de efectos aleatorios favoreció el ETS frente al MTS (RR 1,26, IC 95% 1,13-1,41; I2 = 17,8%), con un intervalo de predicción de 1,06 a 1,51 (Figura 2A). El análisis de subgrupos por estado funcional tumoral mostró una estimación no significativa e imprecisa en cohortes solo funcionales (RR 1,06, IC 95% 0,63-1,80), mientras que las cohortes mixtas favorecieron ETS (RR 1,22, IC 95% 1,11-1,34; Figura 2B). El subgrupo de diseño del estudio mostró que el ensayo aleatorizado único tenía una estimación cercana al efecto agrupado, mientras que los estudios observacionales también favorecían el ETS pero presentaban mayor susceptibilidad a la confusión residual (Figura 2C). El análisis de sensibilidad utilizando omisión secuencial de cada estudio produjo RRs agrupados entre 1,20 y 1,30, lo que sugiere que la estimación puntual primaria no fue impulsada por un solo estudio.
Los análisis de complicaciones fueron sustancialmente menos seguros que el análisis de éxito endocrino. Dos estudios informaron de diabetes insípida postoperatoria, y la estimación combinada no mostró una diferencia estadísticamente fiable entre los enfoques (RR 1,89, IC 95% 0,72–4,96; Figura 2D). Dos estudios informaron que una fuga de LCR requirió intervención, de nuevo sin diferencia fiable (RR 1,15, IC 95% 0,15-8,90; Figura 2E). Estos análisis son poco potentes porque el número de estudios y eventos que contribuyeron fue reducido, y los IC amplios incluyen beneficios y perjuicios clínicamente importantes. El nuevo hipopituitarismo postoperatorio no se agrupó de forma significativa. Noiphithak et al.22 informaron de nuevos déficits en 24 de 138 pacientes con ETS y 17 de 72 pacientes con MTS, mientras que Moller et al.21 informaron de 1 de 30 pacientes con ETS y 41 de 120 pacientes con MTS con nuevos déficits hipofisarios en el subconjunto de análisis endocrino. La heterogeneidad y los eventos ETS escasos produjeron un IC agrupado computacionalmente inestable; por lo tanto, la Figura 2F presenta los conteos brutos a nivel de estudio y las estimaciones individuales de los estudios sin un diamante resumen. El análisis de sensibilidad leave-one-out para el éxito endocrino se muestra en la Figura 2G, y el gráfico exploratorio del embudo se muestra en la Figura 3.
La aparente asociación entre el ETS y el éxito endocrino es biológicamente plausible. Los endoscopios proporcionan una mejor iluminación, una vista panorámica de cerca y una inspección inclinada de los huecos paraselares que son difíciles de visualizar con el microscopio. Una mejor visualización puede favorecer una extirpación tumoral más completa mientras reduce la tracción sobre el tejido hipofisario normal comprimido. Las mejoras en el cierre endoscópico de la base del cráneo, incluyendo la reconstrucción multicapa y el uso selectivo de colgajos vascularizados, también reducen la preocupación de que los enfoques endoscópicos tempranos conllevaran inherentemente un mayor riesgo de fuga deLCR 28.
No obstante, la estimación combinada de éxito endocrino no debe interpretarse como una prueba definitiva de superioridad, ya que el punto final compuesto fusiona remisión y preservación de la función, y porque la mayoría de la evidencia proviene de cohortes no aleatorizadas. La confusión por indicación es una preocupación material en esta base de evidencia. Seis de los ocho estudios incluidos fueron cohortes observacionales retrospectivas, y el enfoque quirúrgico se determinó frecuentemente por época, preferencia del cirujano, adopción institucional de endoscopia, anatomía tumoral o dificultad técnica anticipada en lugar de asignación aleatoria. El tamaño inicial del tumor, la invasión del seno cavernoso, el grado Knosp, la extensión supraselar, la terapia previa y el subtipo hormonal no se equilibraron ni ajustaron de forma consistente. Estos factores influyen fuertemente tanto en la completitud de la resección como en la recuperaciónendocrina 29. Así, la ventaja observada para el ETS puede reflejarse en parte en la selección de casos, la experiencia institucional acumulada, la mejora de la imagen o la evaluación endocrina contemporánea más que el método de visualización por sí solo.
La experiencia de cirujano también influye en la interpretación. La curva de aprendizaje de la cirugía endoscópica de la hipófisis puede influir en el tiempo operatorio, la extensión de la resección, la fuga de LCR, la remisión endocrina y las tasas decomplicaciones 30, 31, 32. Varios estudios en el periodo incluido se realizaron después de que las técnicas endoscópicas se establecieran en centros de alto volumen, lo que puede hacer que los resultados sean más aplicables a equipos hipófisarios experimentados que a entornos de bajo volumen que adopten la endoscopía por primera vez. Por esta razón, la evidencia respalda una formación institucional cuidadosa, la colaboración multidisciplinar entre la base del cráneo y el seguimiento de resultados, en lugar de la sustitución automática del ETS por el MTS en todos los contextos clínicos.
La investigación comparativa futura debería priorizar diseños prospectivos con criterios endocrinos estandarizados y una caracterización de tumores basal transparente. Las cohortes de adenomas que funcionan deben utilizar criterios bioquímicos específicos de remisión de la enfermedad, y las cohortes de adenomas no funcionales deben informar los ejes hipofisarios por separado antes y después de la cirugía. Los estudios deben registrar el tamaño tumoral, la invasividad, el grado Knosp, la extensión supraselar, cirugías o radioterapias previas, experiencia del cirujano, técnica de reconstrucción y duración del seguimiento. Los estudios multicéntricos, aleatorizados o prospectivos de registros, con potencias adecuadas, serían especialmente valiosos para los resultados de complicaciones, donde los análisis actuales siguen dominados por eventos escasos y amplia incertidumbre. También se deben incorporar el coste, la calidad de vida, los resultados visuales, la recurrencia y la necesidad de reemplazo hormonal a largo plazo para clarificar el valor centrado en el paciente de cada enfoque. Trabajos observacionales adicionales también vinculan las características tumorales y los niveles hormonales con la remisión y subrayan la necesidad de conjuntos de datos comparativos más completosy reportados 33,34.
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Esta revisión sistemática y metaanálisis sugieren que el ETS se asocia con un mayor éxito endocrino que el MTS en estudios comparativos contemporáneos de cirugía de adenoma hipofisario. La estimación primaria agrupada favoreció el ETS, y el análisis de sensibilidad sin dejar de lado no identificó ningún estudio responsable del resultado. Sin embargo, la evidencia debe interpretarse con cautela porque el punto final combina la remisión bioquímica en adenomas funcionales con la preservació...
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