Aquí presentamos un protocolo para realizar la fusión intersomática intersomática trans-Kambin triangular lumbar (KLIF) en forma de endoscopia completa. El protocolo utiliza un enfoque posterolateral mediante el triángulo de Kambin para la inserción segura y expansible de la jaula y la descompresión neural, preservando la estructura de las facetas dorsales y minimizando el trauma en tejidos blandos.
Artículo de método
Fusión intersomática lumbar trans-Kambin triangular de la Línea Endoscópica: Técnica Quirúrgica
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Resumen
Resumen
El objetivo de este protocolo es proporcionar un método reproducible para realizar la fusión intersomática lumbar trans-Kambin triangular (KLIF) de forma endoscópica completa. La fusión intersomática lumbar (LIF) es un tratamiento quirúrgico ampliamente establecido para la inestabilidad y estenosis lumbar de la columna. Mientras que las cirugías de acceso lateral (por ejemplo, Fusión Intersomal Lateral Oblicua (OLIF), Fusión Intersomal Lateral Extrema (XLIF)) conllevan riesgos de lesión en el músculo psoas y el plexo lumbar, este artículo presenta el protocolo para KLIF, que ofrece una ruta alternativa de acceso lateral a través del triángulo de Kambin.
El procedimiento comienza con la inserción percutánea del tornillo pedicular, empleando una secuencia específica de bloqueo de tornillo para facilitar la reducción vertebral. La fase endoscópica posterior se centra estrictamente en crear una apertura de seguridad de al menos 12 mm mediante facetectomía ventral parcial controlada. Esto garantiza suficiente espacio para acomodar la cánula y la jaula sin dañar la raíz nerviosa que sale. El protocolo enfatiza la ejecución precisa por pasos para garantizar resultados seguros y reproducibles. Luego se inserta una jaula extensible para restaurar la altura del disco. Esta técnica es aplicable a pacientes con afecciones lumbares degenerativas que requieren fusión intersomática lumbar mínimamente invasiva con reducción de la alteración de tejidos blandos.
Anatómicamente, la KLIF se diferencia de la TLIF convencional, que normalmente requiere facetectomía y retracción del saco dural. KLIF utiliza un enfoque de "preservación de facetas" que conecta el disco lateralmente al proceso articular superior, minimizando así los riesgos de sangrado y desgarros durales. Por lo tanto, el procedimiento generalmente permite un proceso postoperatorio sin drenajes. KLIF ofrece una estrategia mínimamente invasiva y segura para la fusión lumbar. Este protocolo proporciona un marco estandarizado para realizar KLIF y puede apoyar su adopción en cirugías de columna mínimamente invasivas.
Introducción
La fusión intersomática lumbar (LIF) es un tratamiento quirúrgico ampliamente establecido para la inestabilidad y estenosis lumbar de la columna. El objetivo de este protocolo es proporcionar un método reproducible y paso a paso para realizar KLIF. A lo largo de los años, se han desarrollado diversos enfoques, que van desde el LIF posterior tradicional (PLIF) y el LIF transforaminal (TLIF) hasta enfoques laterales más recientes como el LIF oblicuo (OLIF) y el LIF lateral extremo (XLIF). Aunque los enfoques laterales minimizan el daño en los músculos paraespinales, introducen riesgos de lesión en el músculo psoas, el plexo lumbar y los vasos mayores. Estas limitaciones ponen de manifiesto la necesidad de un enfoque mínimamente invasivo que evite tanto la ruptura del músculo posterior como complicaciones laterales viscerales o neuronales.
Sin embargo, a pesar de la creciente adopción de técnicas de fusión mínimamente invasivas, un enfoque endoscópico estandarizado para la fusión intersomática sigue siendo limitado, lo que genera la necesidad de directrices procedimentales claramente definidas.
La cirugía endoscópica completa de columna (FES) ha evolucionado significativamente desde su creación. Inicialmente desarrollada como nucleotomía percutánea por Hijikata1 y Kambin2, avanzó hacia técnicas de discectomíadirigidas 3,4. Hoy en día, el FES se ha convertido en una herramienta versátil para la descompresión ósea. A pesar de estos avances, la aplicación de técnicas endoscópicas completas a la fusión intersomática sigue siendo menos estandarizada y sigue evolucionando. En 2020, el documento de consenso de AOSpine estableció el término unificado "Cirugía Endoscópica Completa de la Columna (FESS)" para estandarizar lanomenclatura 5.
La progresión lógica de la FES es su aplicación a la artrodesis espinal. Aunque en la literatura se han utilizado varios nombres como "TLIF endoscópico percutáneo" (PETLIF)6 o "FIF endoscópico percutáneo" (PELIF)7 , el concepto fundamental se basa en acceder al espacio discal a través del triángulo2 de Kambin. En comparación con los enfoques convencionales TLIF y OLIF, este método pretende reducir la alteración tisular manteniendo la visualización directa y la preservación anatómica.
Para aclarar la nomenclatura basándose en la anatomía, Kim et al. diferenciaron las técnicas según el grado de la resección ósea. A diferencia de la TLIF convencional, que implica una facetectomía total para insertar una jaula, la KLIF preserva la estructura de la articulación facetaria dorsal insertando la jaula a través del triángulo de Kambin con solo una foraminoplastia ventral parcial. Basándonos en este concepto anatómico, propusimos previamente la nomenclatura KLIF para unificar la terminología 8,9. Esta técnica es especialmente adecuada para pacientes con afecciones lumbares degenerativas que requieren fusión intersomática, donde se desea preservar los elementos posteriores y minimizar el daño de tejidos blandos.
La técnica KLIF utiliza la vista endoscópica para navegar con seguridad el triángulo de Kambin, que se sitúa inmediatamente detrás del músculo psoas mayor. Por lo tanto, es necesario un protocolo detallado y estandarizado para garantizar una implementación segura y reproducible de esta técnica. A diferencia de OLIF o XLIF, el campo quirúrgico de KLIF carece de vasos y órganos principales, lo que podría reducir el riesgo de complicaciones vasculares y viscerales en comparación con los enfoques laterales. Este protocolo proporciona una guía completa y reproducible paso a paso para realizar KLIF, destacando los pasos técnicos clave necesarios para la inserción segura en jaula a través del triángulo de Kambin.
Protocolo
Todos los procedimientos descritos aquí se realizaron conforme a los estándares éticos del comité institucional y/o nacional de investigación (Comité de Ética del Hospital Universitario de Tokushima, Aprobación nº 3642) y con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus posteriores enmiendas o estándares éticos comparables. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos implicados en el estudio.
Figura 1: Visión general esquemática del flujo de trabajo quirúrgico del KLIF. El diagrama ilustra las siete etapas principales del procedimiento: (1) Configuración de posicionamiento y neuromonitorización del paciente, (2) Inserción percutánea de tornillos pediculares con secuencia de bloqueo selectivo, (3) Enfoque endoscópico del triángulo de Kambin, (4) Foraminoplastia para lograr la apertura de seguridad de 12 mm, (5) Preparación del disco y expansión de los distractores, (6) Injerto óseo e inserción de jaula expandible, y (7) Cierre final de tornillo y cierre enrollado. El recuadro destaca la medida de apertura de seguridad de 12 mm en el triángulo de Kambin. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
NOTA: La Figura 1 ofrece una visión esquemática completa del flujo de trabajo quirúrgico de la KLIF, que se divide en siete etapas distintas. Recomendamos encarecidamente consultar este flujo de trabajo antes de proceder con los pasos detallados del protocolo.
1. Preparación y posicionamiento preoperatorio
NOTA: La Figura 2 ofrece una visión general esquemática de todos los instrumentos utilizados en este protocolo (dilatador de lápiz, cánula oblicua, cánula cuadrada abierta y guía S)
Figura 2: Instrumentos clave utilizados en el procedimiento KLIF. (A) Dilatador de lápiz para acceso inicial al espacio del disco. (B) Cánula oblicua (canal de trabajo, tipo elevador; Ø8,0 mm, longitud 165 mm). (C) Cánula cuadrada abierta (8 × 10 mm) para inserción en jaula. (D) Cable guía seguro (guía en S). Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
- Administrar anestesia general al paciente mediante intubación endotraqueal. Administrar antibióticos profilácticos intravenosos (por ejemplo, cefazolina 1–2 g) en un plazo de 60 minutos antes de la incisión cutánea.
- Colocar al paciente en posición prona sobre un marco radiolúcido (por ejemplo, un marco radiolúcido de posición prona) para permitir que el abdomen cuelgue libremente, reduciendo así la presión venosa epidural.
- Instale el fluoroscopio del brazo C para asegurar que se puedan obtener vistas anteroposteriores (AP) y laterales claras del nivel del disco intervertebral objetivo sin obstrucciones.
- Establecer el sistema de neuromonitorización para potenciales evocados motores transcraneales (TcMEP) y la electromiografía de libre funcionamiento (EMG) para monitorizar la raíz nerviosa (ENR) que sale durante todo el procedimiento.
- Confirma las señales basales de neuromonitorización antes de continuar. Acolcha todos los puntos de presión (tórax, espinas ilíacas anterosuperiores, rodillas) para prevenir lesiones por presión.
- Confirmar el nivel del disco objetivo mediante fluoroscopia utilizando puntos anatómicos (cresta ilíaca en L4–L5) y verificar proyecciones verdaderas de AP y laterales alineando las placas terminales y centrando el proceso espinoso.
2. Colocación de tornillos pediculares percutáneos (PPS)
- Bajo guía fluoroscópica, identifica el punto de entrada del pedículo en la vista AP en la unión del proceso transversal y el proceso articular superior (aproximadamente la posición de las 10 en punto para el pedículo derecho y las 2 en punto para el izquierdo). Inserta una aguja de acceso al pedículo canulada (aguja de biopsia ósea) en el pedículo y confirma con vista AP que la punta de la aguja está dentro de la sombra del pedicular antes de avanzar. Luego inserta alambres guía en los pedículos tanto de las vértebras craneales como caudales a nivel objetivo. Confirma alineación paralela con el disco en la vista lateral.
- Haz incisiones en la piel adecuadas al tamaño del tornillo e inserta los tornillos pediculares percutáneos (PPS) canulados sobre los alambres guía. Confirmar la trayectoria del tornillo tanto en la fluoroscopia AP como en la lateral: en la vista AP, la punta del tornillo no debe cruzar la pared medial del pedículo; En la vista lateral, el tornillo debe terminar en el tercio anterior del cuerpo vertebral.
- Enhebra las varillas de titanio precontorneadas en las cabezas de tulipán de los tornillos pediculares usando un instrumento de paso de varillas. Confirma el asiento bilateral de la varilla bajo fluoroscopia lateral antes de bloquear.
- Realiza la secuencia de bloqueo de tornillos basada en la dirección del deslizamiento vertebral para facilitar la reducción.
- Para el deslizamiento anterior (anterolistesis) de la vértebra craneal: apriete los tornillos de fijación de los tornillos caudales hasta el par final (bloqueo final). Mantén los tornillos de fijación de los tornillos craneales ligeramente apretados (fijación temporal).
- NOTA: Esta configuración permite reducir el deslizamiento anterior cuando los tornillos craneales se bloquean finalmente tras la inserción de la jaula (Figura 3).
- Para el deslizamiento posterior (retrolistesis) de las vértebras craneales: apriete los tornillos de fijación de los tornillos craneales hasta el par final (bloqueo final). Mantén los tornillos de fijación de los tornillos caudales ligeramente apretados (fijación temporal).
NOTA: Esta configuración permite reducir el deslizamiento posterior alineado con la curvatura de la varilla cuando los tornillos caudales se bloquean finalmente tras la inserción de la jaula.
Figura 3: Montaje de fijación del tornillo pedicular percutáneo (PPS). Vista fluoroscópica lateral que muestra la instalación tras la inserción del tornillo pedicular percutáneo (PPS) y antes de la inserción endoscópica. Para la corrección del deslizamiento anterior de L4, los tornillos caudales (L5) se "Bloquean Finalmente", mientras que los tornillos craneales (L4) se mantienen en estado "Flojo" (fijación temporal). Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
3. Enfoque endoscópico del triángulo de Kambin
- Determinar el punto de entrada cutánea para el enfoque endoscópico, normalmente situado entre 8 y 12 cm lateralmente a la línea media, dirigiéndose al triángulo de Kambin en un ángulo de aproximadamente 20° a 30° respecto al plano horizontal. Confirmar la trayectoria prevista tanto en la AP como en la fluoroscopia lateral antes de la inserción de la aguja; en la vista de la visión de la pata, el objetivo debe ser la parte superolateral del disco en el margen externo de la sombra pedicular.
- Bajo guía fluoroscópica, inserta una aguja espinal de 18 g en el centro del disco intervertebral objetivo a través del triángulo de Kambin.
- Retira el estilete interior e inyecta 2 mL de tinte índigo carmín a través de la aguja para teñir el núcleo pulposo y el anillo fibroso interno.
- Introduce un alambre guía a través de la aguja y retira la aguja, dejando el alambre guía en su sitio.
- Haz una incisión cutánea de aproximadamente 8 mm en el punto de entrada del alambre.
- Inserta un dilatador cónico (diámetro aprox. 7 mm) sobre el alambre guía.
- Avanza el dilatador hasta que toque el anillo fibroso.
- Inserta la cánula oblicua inicial (canal de trabajo, tipo elevador; Ø8,0 mm, longitud 165 mm) sobre el dilatador y acoplarlo firmemente al proceso articular superior (SAP).
- Quita el dilatador, dejando el alambre guía y la cánula en su sitio.
- Confirma la posición de la aguja mediante fluoroscopia lateral (Figura 4A) y Capa Apa (Figura 4B).
- Conecta el sistema de cámara endoscópica completa y la bomba de riego a la cánula. Ajusta la presión continua de riego salino a 20–30 mmHg para mantener un campo endoscópico claro. Confirma el flujo y la visualización adecuados antes de avanzar el endoscopio hacia el espacio del disco.
4. Foraminoplastia: Ampliación de la ventana de seguridad
- Inserta el endoscopio (ángulo de visión de 25° o 30°) en la cánula bajo riego continuo salino.
- Utiliza una sonda de radiofrecuencia bipolar para limpiar los tejidos blandos en la superficie del SAP e identificar el ENR localizado craneal y ventralmente.
- Inserta un taladro endoscópico de alta velocidad equipado con una muebla de diamante de 3 mm de diámetro a través del canal de trabajo.
- Perfora el aspecto ventral del SAP para ensanchar el triángulo de Kambin. El ajuste del taladro de alta velocidad suele ser de 64.000 rpm con una muebla diamantada de 3 mm.
PRECAUCIÓN: Ejerza extrema precaución para evitar el contacto con el ENR durante la perforación. Siempre mantén la raíz nerviosa bajo visualización directa o protegida por la cánula. - La "Regla de los 12 mm": Continúa perforando hasta que la distancia entre el hueso facetario restante y el ENR sea al menos de 12 mm.
- Usa la muela de diamante de 3 mm como herramienta de medición; asegúrate de que haya un ancho equivalente a cuatro diámetros de muelas (3 mm × 4) disponible en la superficie del disco (Figura 4C).
NOTA: Este despeje de 12 mm es fundamental para acomodar de forma segura la posterior cánula oblicua y la jaula de fusión sin comprimir la raíz nerviosa.
5. Preparación y expansión del disco
- Una vez confirmada la ventana de seguridad de 12 mm, retirar el endoscopio, dejando la cánula oblicua en su lugar.
- Introduce el dilatador lápiz a través de la cánula.
- Afloja los tornillos de fijación de los PPS que quedaron temporalmente apretados (no definitivamente bloqueados) en el paso 2.4.
- Bajo la guía de AP y fluoroscopia lateral, adelanta el dilatador de lápiz hacia el centro del disco golpeándolo con un mazo (Figura 4D).
- Confirma que la altura del disco está distraída por el dilatador de lápiz.
- Inserta la cánula inicial en el disco a lo largo del dilatador del lápiz (Figura 4E).
- Aprieta temporalmente los tornillos de ajuste del PPS para mantener la altura distraída.
- Elimina la mayor cantidad posible de fibra residual del disco usando un rongeur a través de la cánula (Figura 4F).
- Inserta el cable guía seguro (guía S) en el disco. Retira la cánula oblicua, dejando la guía en S en su lugar.
- Montar el distractor de 8 × 10 mm y el mango en T. Pasa el distractor ensamblado por el cable guía seguro para aumentar la altura del disco. Afloja los tornillos de ajuste que estaban temporalmente apretados (Figura 5A).
- Gira el distractor 90° para expandir verticalmente el espacio del disco intervertebral y facilitar la reducción del deslizamiento vertebral (Figura 5A). NOTA: Para un enfoque por el lado izquierdo con anterolistesis, gira en sentido horario; para retrolistesis, gira en sentido antihorario.
- Apriete los tornillos de fijación para fijar la posición distraída una vez que la altura del disco se amplíe y se reduzca el deslizamiento (Figura 5B).
- Gira el distractor 90°, devolviéndolo a su orientación original de 8 mm de ancho.
NOTA: Para pacientes pequeños, utilice un distractor de 8 × 8 mm; Para pacientes de mayor tamaño que requieren mayor expansión, utiliza un distractor de 8 × 10 mm o 10 × 12 mm. - Si la altura del disco está colapsada y la inserción de los distractores es difícil, introduce primero una varilla de arranque por el cable guía seguro. Usa un mazo para avanzar suavemente si es necesario.
PUNTO DE PAUSA: Tras una distracción exitosa del disco, verifique la restauración de la altura del disco mediante fluoroscopia lateral antes de proceder a la inserción de la cánula. - Quita el mango del distractor. Orientar la abertura en forma de U de la cánula cuadrada abierta de 8 × 10 mm hacia la articulación facetaria (cranealmente) e insertarla a lo largo del distractor bajo guía fluoroscópica (Figura 5C).
NOTA: Utiliza una cánula de 8 × 8 mm para pacientes pequeños o una cánula de 10 × 10 mm para pacientes grandes. - Confirma la ubicación de la cánula dentro del espacio del disco en la PA y la fluoroscopia lateral. Vuelve a unir la empuñadura al distractor y quita el distractor y quita el distractor dejando la cánula cuadrada abierta en su sitio.
- Si las señales de neuromonitorización reaccionan a la inserción estándar de la cánula, se cambia a una cánula cuadrada abierta de orientación alternativa (Cánula de Cuadrado de Rescate) insertada en la orientación opuesta para proteger la raíz nerviosa.
- Realiza curettage dentro del disco usando una afeitadora motorizada y un curette de anillo para eliminar el material residual del disco (Figura 5D).
NOTA: El tinte índigo y carmín inyectado en el paso 3.3 tiñe el material del disco de azul, facilitando la identificación del tejido del disco. - Quita el alambre guía seguro al pasar al anillo curette. Reinserta el endoscopio después del curetage para inspeccionar el espacio del disco.
- Realizar una discectomía completa utilizando pinzas y afeitadoras endoscópicas bajo visualización endoscópica directa.
- Decortique a fondo las placas terminales cartilaginosas tanto de las vértebras craneales como caudales usando una afeitadora motorizada hasta que quede expuesto el hueso punteado sangrante para facilitar la fusión.
PRECAUCIÓN: Preserva el borde cortical óseo de las placas terminales para evitar el hundimiento de la jaula.
NOTA: Se confirma una preparación adecuada cuando se observa una superficie ósea de sangrado uniforme en la vista endoscópica.
Figura 4: Establecimiento de la apertura de seguridad de 12 mm y configuración endoscópica. (A) Vista fluoroscópica lateral, que muestra la orientación endoscópica del triángulo de Kambin. (B) Vista fluoroscópica anteroposterior que confirma la posición del instrumento. (C) Vista endoscópica que ilustra la apertura de seguridad de 12 mm, correspondiente a aproximadamente cuatro diámetros de taladro de 3 mm. (D) Vista fluoroscópica lateral que muestra la inserción de un dilatador lápiz en el disco intervertebral. (E) Vista fluoroscópica anteroposterior que muestra la colocación de la cánula de trabajo dentro del espacio del disco. (F) Vista endoscópica de la preparación intradical. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
6. Injerto óseo e inserción en jaula
- Preparar el injerto óseo autólogo (extraído de la cresta ilíaca) y/o el sustituto óseo aloinjerto.
- Inserta el embudo óseo en la cánula cuadrada abierta.
- Rellena el espacio del disco anterior y lateral con el material del injerto óseo usando el tapa óseo y un mazo.
- Selecciona el tamaño adecuado de la jaula de fusión intersomática extensible y colócala al insertador.
NOTA: Asegúrese de que la jaula esté en su estado colapsado (no expandido) antes de insertarla. - Bajo la guía de AP y fluoroscopia lateral, inserta la jaula expandible en el espacio del disco (Figuras 5E, 5F).
- Amplía la jaula hasta la altura deseada para restaurar correctamente la altura del disco intervertebral y la altura foraminal (Figura 5G).
- Monitorizar las señales EMG de forma continua durante la inserción y expansión de la jaula; Pausa si se detecta alguna neuroirritación sostenida.
- Confirma la posición final de la jaula y la altura de expansión por fluoroscopia. Verifica que la jaula cubra ≥ 40% del área del disco en la vista AP y que la altura foraminal se restaure en la vista lateral.
PUNTO DE PAUSA: Confirma la posición de la jaula bajo fluoroscopia antes de proceder al cierre final del tornillo.
NOTA: Si la posición de la jaula es subóptima, colapsa parcialmente y recoloca la jaula antes de volver a expandirla y confirmar la posición. Asegúrate de que la jaula esté situada en el centro o ligeramente hacia delante dentro del espacio del disco. - Quita el insertador de jaula y la cánula cuadrada abierta.
7. Fijación final y cierre
- Confirma la posición final de la jaula y los tornillos pediculares usando AP y fluoroscopia lateral.
- Apretar completamente los tornillos de ajuste del constructo PPS al par final especificado por el fabricante usando un atornillador limitador de par (por ejemplo, 90 in-lb [aproximadamente 10 N·m] para el sistema de fijación posterior Spinal System; consulte la IFU del dispositivo correspondiente) (Figura 5H).
NOTA: Como se describe en el paso 2.4, este último apretón facilita la reducción del deslizamiento vertebral. - (Opcional) Si persiste la estenosis central o estenosis de receso lateral, realizar una descompresión endoscópica adicional (facetectomía ventral o laminotomía) en esta etapa.
- Irriga las heridas quirúrgicas con solución salina.
- Cierra la capa de fascia con suturas absorbibles (por ejemplo, ácido poliglicólico 2-0). Cierra la piel con suturas no absorbibles o grapas cutáneas. Aplica un apósito estéril. Normalmente no se requiere desagüe.
- Colocar al paciente en posición supina en la unidad de cuidados postanestesiados para su monitorización.
NOTA: Normalmente no se requiere un drenaje por succión postoperatorio debido a un sangrado mínimo y porque el procedimiento no implica la retracción ni la exposición del saco dural.
Figura 5: Pasos secuenciales de distracción del disco, inserción y reducción de la jaula. (A) Vista fluoroscópica que muestra la inserción del distractor con el tornillo craneal en estado flojo. (B) Rotación del distractor en 90° para expandir el espacio del disco intervertebral, con posterior bloqueo del tornillo craneal para mantener la distracción. (C) Reorientación del distractor e inserción de la cánula cuadrada abierta. (D) Extirpación de tejido intradiscal usando una cureta. (E) Vista fluoroscópica lateral de la inserción de jaula expansible en estado colapsado. (F) Vista fluoroscópica anteroposterior mostrando la colocación de la jaula. (G) Expansión de la jaula para restaurar la altura del disco. (H) Reducción final lograda mediante el apretón del tornillo craneal de fijación, lo que resulta en la traslación posterior de la vértebra L4. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Resultados
Un caso representativo es una mujer de 72 años diagnosticada con espondilolistesis degenerativa L4 y estenosis del canal espinal central L4/5. Ella presentó un historial de 10 años de síntomas en la zona lumbar y piernas, que habían empeorado significativamente en los últimos dos años. Sus principales quejas eran dolor que irradiaba desde ambos glúteos hacia la parte lateral de los muslos y la parte inferior de las piernas, junto con entumecimiento en las plantas de ambos pies. Presentaba una claudicación intermitente con una distancia a pie de aproximadamente 150 m. Las posturas de pie, como lavar los platos, agravaban sus síntomas. El examen neurológico reveló fuerza muscular normal (Prueba Manual de Músculo (MMT) 5/5 en todos los músculos de las extremidades inferiores) pero reflejos hipoactivos del tendón de Aquiles y una leve alteración vesical/rectal. La imagen preoperatoria debe evaluarse para determinar el grado de deslizamiento, la altura del disco y la gravedad de la estenosis para guiar la planificación quirúrgica, incluyendo la selección de la altura de la jaula y la extensión de la foraminoplastia. La radiografía y la resonancia magnética preoperatorias demostraron deslizamiento anterior en L4 y estenosis central severa en nivel L4/5 (Figura 6A-D). Estos hallazgos de imagen cumplían con los criterios de inclusión para KLIF, caracterizada por espondilolistesis de grado moderado con espacio discal preservado que permitía un acceso seguro a través del triángulo de Kambin.
Figura 6: Imagen preoperatoria del caso representativo (A) Radiografía anteroposterior (AP) preoperatoria. (B) Radiografía lateral preoperatoria. (C) Resonancia magnética sagital preoperatoria ponderada en T2. (D) Resonancia axial preoperatoria ponderada en T2. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
El paciente se sometió a KLIF L4/5 siguiendo el protocolo descrito anteriormente. El resultado exitoso se atribuyó al estricto cumplimiento de pasos clave del protocolo, especialmente una foraminoplastia adecuada para lograr la apertura de seguridad de 12 mm y la colocación precisa de la jaula bajo guía fluoroscópica. El curso postoperatorio transcurrió sin incidentes. No se observaron complicaciones intraoperatorias como lesión nerviosa o hemorragias excesivas, lo que indica seguridad procedimental. La mejoría del dolor se evaluó utilizando la Escala Visual Analógica (VAS) para el dolor de piernas y espalda. El dolor bilateral en la pierna mejoró significativamente inmediatamente después de la cirugía (puntuación de dolor de pierna en la VAS preoperatoria: 8/10; puntuación de dolor de pierna en la VAS postoperatoria a los 6 meses: 1/10; puntuación de dolor lumbar en VAS preoperatoria: 7/10; puntuación de dolor lumbar en VAS postoperatorio: 2/10). Los resultados exitosos se definieron mediante una posición adecuada en la jaula (central o ligeramente anterior dentro del espacio discal en la fluoroscopia AP/lateral), restauración de la altura del disco, reducción del deslizamiento vertebral y una adecuada descompresión de los elementos neuronales en la resonancia magnética postoperatoria. Las imágenes postoperatorias confirmaron la colocación exitosa de la jaula y la reducción del deslizamiento (Figuras 7A, B). Se debe evaluar la imagen postoperatoria para detectar la posición central de la jaula, la restauración de la altura del disco y foraminal, y la ausencia de compresión neural residual. Además, la resonancia magnética demostró una descompresión efectiva de la estenosis del canal espinal (Figura 7C, D). Estos hallazgos indican que el protocolo KLIF logra eficazmente tanto la estabilización mecánica como la descompresión neuronal. Las heridas quirúrgicas fueron mínimas, demostrando la naturaleza mínimamente invasiva del procedimiento (Figura 8). En casos subóptimos, una foraminoplastia inadecuada o una colocación inadecuada de la jaula pueden resultar en una descompresión insuficiente o síntomas persistentes, lo que subraya la importancia de un estricto cumplimiento del protocolo.
En conjunto, este caso representativo demuestra que el protocolo KLIF permite una descompresión neural eficaz, una colocación estable de la jaula de fusión intersomática y una mínima alteración de tejidos blandos cuando se siguen pasos procedurales clave —incluyendo foraminoplastia precisa, bloqueo sistemático de tornillos y preparación meticulosa de la placa terminal.
Figura 7: Imagen postoperatoria del caso representativo (A) Radiografía anteroposterior (AP). (B) Radiografía lateral postoperatoria. (C) Resonancia sagital postoperatoria ponderada en T2. (D) Resonancia axial postoperatoria ponderada en T2. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Figura 8: Resultado estético postoperatorio. Vista macroscópica de la espalda del paciente. Las heridas quirúrgicas son mínimas. El área rectangular etiquetada como "PPS" indica las pequeñas incisiones para la inserción del tornillo pedicular percutáneo, y el área circulada etiquetada como "Endoscopio" indica el portal para el enfoque trans-Kambin triangular. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
Discusión
KLIF ofrece una alternativa distinta a las técnicas convencionales de fusión. Según nuestras revisionesexhaustivas 10,11, el procedimiento KLIF ofrece cuatro ventajas distintas en comparación con otras cirugías de fusión.
Inserción mínimamente invasiva en jaula
El uso de una cánula cuadrada abierta especializada (8 mm x 10 mm) permite la inserción en jaula a través de una pequeña incisión cutánea (aproximadamente 12–15 mm). Esto minimiza el daño muscular en comparación con otras técnicasde fusión 10,12.
Evitación de complicaciones viscerales importantes
A diferencia del IF anterior (ALIF), XLIF y OLIF, que requieren una navegación cuidadosa alrededor de los principales vasos, el uréter o el intestino, el corredor de la KLIF carece de estos órganos intraperitonealeso retroperitoneales 10,12. La RNE es la principal preocupación, que se visualiza y protege durante todo el procedimiento.
Menor riesgo de hematoma y lesión dural.
La TLIF o PLIF convencionales a menudo requieren laminectomía o facetectomía total, lo que puede aumentar el riesgo de hematoma postoperatorio o desgarrosdurales 13. Dado que el KLIF no requiere una resección ósea tan extensa, estos riesgos se minimizansignificativamente 8,10. Por lo tanto, el uso de un drenaje de succión postoperatorio generalmente no es necesario (sin drenaje).
Tasa más baja de infección del sitio quirúrgico (SSI)
Se espera que los enfoques mínimamente invasivos reduzcan las tasas de infección del sitio quirúrgico (SSI) al limitar la exposición de tejidos y el espacio muerto. Una revisión sistemática de Parker et al. comparó el TFI mínimamente invasivo (MIS-TLIF) con el TLIF abierto y demostró una incidencia acumulada significativamente menor de SSI (0,6% frente a 4,0%)14. En nuestra revisión sistemática11 y otras series de KLIF reportadas (por ejemplo, Nagahama etal 6., Nakamura etal 7.), no se observaron SSIs, lo que sugiere que la KLIF endoscópica completa podría reducir aún más los riesgos de infección. Estos hallazgos indican una posible reducción del riesgo de infección, aunque se requieren estudios comparativos adicionales.
Además, esta técnica facilita la ejecución reproducible de pasos procedurales clave, incluyendo la foraminoplastia controlada y secuencias sistemáticas de bloqueo por tornillo, que contribuyen a las ventajas clínicas observadas en pacientes con espondilolistesisdegenerativa 15. Este protocolo puede modificarse según la anatomía del paciente, como ajustar el ángulo de entrada o la extensión de la foraminoplastia en casos con estenosis foraminal grave. En comparación con las técnicas convencionales TLIF y OLIF, KLIF ofrece un enfoque más directo y preservador de tejido, aunque puede requerir mayor experiencia técnica y formación especializada.
Anatómicamente, esta técnica es distinta de la TLIF convencional, que normalmente requiere una facetectomía que expone el saco dural como límite medial. Este método representa un avance significativo en la cirugía mínimamente invasiva de columna al permitir una fusión intercorporal segura mediante un enfoque totalmente endoscópico, preservando al mismo tiempo las estructuras anatómicas. En cambio, KLIF preserva la estructura de la articulación facetaria en mayor medida (solo resección parcial) y accede al disco a través del triángulo de Kambin, donde la pared medial comprende el SAP y el saco dural. Por lo tanto, la nomenclatura "Trans-Kambin Triangle LIF" es anatómicamente más precisa que "Endoscopic TLIF"8,9,12. Aunque el concepto fundamental de fusión endoscópica trans-Kambin triángulo ha sido introducido en la literatura bajo varios nombres (por ejemplo, PETLIF, PELIF), el protocolo actual difiere de las técnicas previamente reportadas en varios aspectos clave. En primer lugar, KLIF define explícitamente el grado de la resección ósea como foraminoplastia ventral parcial únicamente, preservando así la estructura de la articulación facetaria dorsal, lo que la distingue de los enfoques de sacrificio de facetas. En segundo lugar, el protocolo incorpora una secuencia específica de bloqueo de tornillos adaptada a la dirección del deslizamiento vertebral, permitiendo la descompresión y reducción simultáneas. Tercero, el uso de una jaula expandible insertada a través de una cánula cuadrada abierta mediante una apertura de seguridad estrictamente definida de 12 mm representa un flujo de trabajo estandarizado y reproducible no completamente descrito en informes anteriores. Estas distinciones procedimentales tienen como objetivo abordar la falta de estandarización en el campo y proporcionar a los cirujanos un protocolo claramente definido, paso a paso, adecuado para su adopción. Este método es especialmente adecuado para pacientes con espondilolistesis degenerativa y espacio discal preservado que requiere fusión mínimamente invasiva.
El éxito de este procedimiento depende del establecimiento de una apertura de seguridadde 12 mm 16. Los pasos más críticos de este protocolo incluyen la identificación precisa del triángulo de Kambin, la foraminoplastia controlada para lograr una apertura de seguridad de 12 mm y la protección cuidadosa de la ENR durante la inserción en la jaula. Agrandar el triángulo de Kambin hasta al menos 12 mm mediante foraminoplastia es fundamental para acomodar la jaula sin comprimir el ENR. Nuestros resultados, que muestran solo una irritación nerviosa transitoria en la curva de aprendizaje temprano y ninguna en casos posteriores, apoyan la seguridad de este protocolo cuando se sigue estrictamente. Si se produce una visualización inadecuada o una irritación nerviosa, puede ser necesario reposicionar la cánula de trabajo y realizar una foraminoplastia controlada para ampliar de forma segura el corredor de trabajo. En estos casos, reposiciona la cánula, aumenta el ancho de la foraminoplastia y reevalúa bajo visualización endoscópica directa antes de continuar.
Las limitaciones incluyen una curva de aprendizaje pronunciada típica de la cirugía endoscópica. Otras limitaciones incluyen la visualización restringida en casos de distorsión anatómica severa, la aplicabilidad limitada en espondilolistesis de alto grado y la dependencia de la guía fluoroscópica, que puede aumentar la exposición a la radiación. Los cirujanos deben dominar la descompresión endoscópica básica antes de intentar la KLIF. Además, los resultados a corto plazo en este caso representativo fueron favorables; sin embargo, se requieren estudios más amplios para confirmar la eficacia a largo plazo.
En conclusión, KLIF es una técnica mínimamente invasiva que permite una fusión intersomócrata lumbar segura y eficaz mediante un protocolo estructurado y reproducible. Este protocolo proporciona un enfoque estructurado para ejecutar KLIF con pasos procedimentales reproducibles. Su éxito depende de la adhesión a pasos procedurales críticos, incluyendo el acceso preciso a través del triángulo de Kambin y el mantenimiento de la apertura de seguridad. Con un mayor refinamiento y una validación clínica más amplia, este método tiene el potencial de ampliar su papel en la cirugía mínimamente invasiva de columna. Las aplicaciones futuras de esta técnica pueden incluir su adaptación para procedimientos de fusión multinivel y su integración con sistemas de navegación o asistidos por robots para mejorar aún más la precisión y la seguridad.
Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de interés que declarar.
Disponibilidad de datos:
Agradecimientos
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia financiadora en los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| 10K Arthroscope tube set | Zimmer Biomet | LC-10K0-100-00 | Consola de sistema de irrigación |
| 10K Irrigation console | Zimmer Biomet | LC-10K0-000-00 | Consola de sistema de irrigación |
| 1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5) | Nakanishi | PDS-1CD330-35 | Taladro de alta velocidad |
| 21G PTCD needle, 200 mm | Hakko Shoji | U5099-MM | Aguja para anestesia local |
| 32-inch 4K LCD monitor | Sony | LMD-X3200MD | Monitor |
| Aquarius NET Server | TeraRecon | N/A | Software de reconstrucción y análisis de TC |
| Bone Funnel | MERA | 501-BF0006 | Usado para la inserción de injerto óseo |
| Bone Tamp | MERA | 501-BT0008 | Usado para la compactación de injerto óseo |
| Centricity® Universal Viewer Zero Footprint Client | GE Healthcare | Versión 6.0 SP11.2.2 | Software de visualización y análisis de RM |
| CLICKLINE grasping forceps | Karl Storz | 28163FSI | Roncador de disco intervertebral |
| Curved rongeur, WL 360 mm, φ2.5 mm | RIWOspine | 89240.1044 | Roncador de tejidos blandos |
| Dilator, Ø7.0 mm, effective length 225 mm (2 holes) | Elliquence | 11-2311 | Dilator |
| Distractor | MERA | 501-DS0808T / 501-DS0810T / 501-DS1012T | Usado para expandir la altura del disco (8×8, 8×10, 10×12 mm) |
| ENDOCAM® Logic 4K camera controller | Richard Wolf GmbH | 55253011 86-103 | Cámara |
| ENDOCAM® Logic 4K camera head | Richard Wolf GmbH | 85525942 86-104 | Cámara |
| Fiber light cable (φ3.5 mm/3.0 mm) | Richard Wolf GmbH | 806635301 86-124 | Cámara |
| Floseal Hemostatic Matrix | Baxter | ADS201844 5mL Kit | Agente hemostático |
| Guide wire | Nihon MDM | 28163GWT | Dilator |
| Hammer | MERA | 501-HM0001 | Usado para la inserción de la guía segura |
| LED light source unit for endoscopy (LED 1.2 set) | Richard Wolf GmbH | 51610011 86-164 | Cámara |
| Open-angle Cannula | MERA | 501-OC0808S / 501-OC0810S / 501-OC1010S | Cánula estándar para inserción de jaula |
| Primado2 Drill System | Nakanishi | P200-CU-100 | Taladro de alta velocidad |
| Primado2 Foot Controler | Nakanishi | FC-73 | Taladro de alta velocidad |
| Primado2 Slim motor handpiece | Nakanishi | P200-SMH-HS | Taladro de alta velocidad |
| PTC needle type B, 18G × 200 mm | Hakkou Shoji | 22411830 | Dilator |
| RELINE® Spinal System | NuVasive | Sistema de fijación posterior que incluye tornillos pediculares (poliaxial/reducción), varillas Ti/CoCr | |
| Rescue-angle Cannula | MERA | 501-RC0808L / 501-RC0810L / 501-RC0810R | Cánula alternativa para evitar la irritación de la raíz nerviosa |
| Ring Curette | MERA | 501-CU0007A | Usado para la eliminación de material discal |
| RISE® Ti Lumbar Cage System | Globus Medical | Jaula lumbar intersomática TLIF expandible con restauración controlada de la altura del disco | |
| Rongeur, WL 360 mm, φ3.0 mm | RIWOspine | 89240.1003 | Roncador de tejidos blandos |
| Safe Guide (S-guide) | MERA | 501-SW0012 | Guía insertada a través de la cánula FED |
| Shaver | MERA | 501-SV0008T / 501-SV0009T / 501-SV0010T / 501-SV0012T | Usado para la preparación del espacio discal |
| Starting Paddle | MERA | 501-SP0608T | Usado en casos con baja altura del disco |
| Step dilator set (5 pieces) | Elliquence | CSD-5 | Dilator |
| Super Slim attachment 200 | Nakanishi | P200-RA330-L | Taladro de alta velocidad |
| Surgi-Max Air | Elliquence | IEC4-SP | Dispositivo bipolar |
| T-handle | MERA | 501-TH0003T | Mango para operar el distractor |
| Trigger-Flex | Elliquence | DTF-40 | Dispositivo bipolar |
| VERTEBRIS lumbar, 25°, 6.9 mm, WL 207 mm | RIWOspine GmbH | 89210.1254 | Endoscopio rígido |
| Working channel, duckbill type, Ø8.0 mm, length 165 mm | Richard Wolf GmbH | 11-2910 | Cánula de pico de pato |
| Working channel, elevator type, Ø8.0 mm, length 165 mm | Richard Wolf GmbH | 11-2916 | Cánula oblicua |
Referencias
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Reimpresiones y permisos
