Carcinoma neuroendocrino de células grandes de vejiga (LCNEC): reporte de un caso de citología exfoliativa y características patológicas

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo diagnóstico estandarizado que integra la citología urinaria, la histopatología y la inmunohistoquímica para diagnosticar el carcinoma neuroendocrino de células grandes primario de la vejiga en pacientes ancianos.

Resumen

El carcinoma neuroendocrino de células grandes (LCNEC) primario de la vejiga es una neoplasia extremadamente rara y altamente agresiva, con un mal pronóstico, que representa grandes desafíos para el diagnóstico y tratamiento clínicos. Presentamos el caso de un hombre de 77 años que acudió con hematuria macroscópica recurrente de más de 8 meses de evolución, acompañada de polaquiuria, urgencia urinaria y dolor lumbosacro. El estudio por imágenes reveló una gran masa de tejido blando en la pared posterior de la vejiga, sin hallazgos por imágenes patognomónicos. La citología exfoliativa urinaria mostró células tumorales atípicas con gran tamaño celular, alta relación nucleocitoplasmática, escaso citoplasma y marcada atipia nuclear. Dada la avanzada edad del paciente y sus múltiples comorbilidades subyacentes, se realizó una resección transuretral del tumor de vejiga. Histopatológicamente, el tumor se disponía en láminas difusas con arquitectura organoide, compuesto por células poligonales grandes con atipia evidente, mitosis activa, necrosis focal y trombos tumorales intravasculares. Inmunohistoquímicamente, CK-Pan mostró un patrón de expresión punteada paraneural; los marcadores neuroendocrinos INSM1, Syn y CD56 fueron positivos de forma difusa; Ki-67 mostró un alto índice de proliferación; y P53 mostró expresión difusa y fuerte. El diagnóstico final de LCNEC primario de la vejiga se confirmó mediante la integración de hallazgos morfológicos e inmunohistoquímicos, con una tomografía computarizada con contraste preoperatoria que definió una etapa clínica avanzada cT3N0M0 (Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer, AJCC, 8.ª edición). El paciente recibió quimioterapia adyuvante posoperatoria, y en la revisión a los 3 meses se identificó recurrencia tumoral, manteniéndose un estado general estable durante el período de observación. Este caso indica que el LCNEC de la vejiga carece de manifestaciones clínicas e imagenológicas específicas. La citología exfoliativa urinaria es una herramienta complementaria no invasiva valiosa para detectar células malignas de alto grado en el tracto urinario, mientras que la combinación de histopatología e inmunohistoquímica sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico definitivo. La resección quirúrgica combinada con quimioterapia individualizada constituye el régimen terapéutico principal, y un seguimiento estrecho a largo plazo es indispensable para este tumor altamente agresivo. Se requieren más estudios clínicos para optimizar las estrategias terapéuticas y mejorar el pronóstico del paciente.

Introducción

El cáncer de vejiga incluye una variedad de subtipos histológicos, entre los cuales el carcinoma neuroendocrino primario de la vejiga representa menos del 1 % de todos los cánceres de vejiga. Según la Clasificación de la OMS, 5.ª edición, de Tumores del Sistema Urinario y de los Órganos Genitales Masculinos, el carcinoma neuroendocrino de la vejiga se divide en cuatro subtipos: carcinoma neuroendocrino de células pequeñas (CCCP), carcinoma neuroendocrino de células grandes (CNECG), tumor neuroendocrino bien diferenciado y paraganglioma. La mayoría de los carcinomas neuroendocrinos de la vejiga son del tipo de células pequeñas, mientras que el CNECG primario de la vejiga es un carcinoma neuroendocrino de alto grado extremadamente raro, caracterizado por una fuerte invasividad, progresión rápida y alto riesgo de metástasis. Por lo general, se diagnostica en una etapa clínica avanzada y se asocia con un pronóstico a largo plazo extremadamente desfavorable^1,2. Debido a su baja incidencia, manifestaciones clínicas e imágenes poco específicas, y a la escasez de datos clínicos publicados, el diagnóstico y manejo del CNECG de la vejiga sigue siendo un desafío.

En comparación con la tomografía computarizada pélvica, la cistoscopia y la biopsia quirúrgica, la citología exfoliativa urinaria es no invasiva, económica y adecuada para la detección inicial de células malignas y el seguimiento postoperatorio, especialmente para pacientes ancianos con múltiples enfermedades subyacentes que no pueden tolerar exámenes invasivos, aunque no puede definir por sí sola la estadificación del tumor.

Recientemente admitimos a un paciente anciano con carcinoma neuroendocrino de células grandes (LCNEC) de vejiga y lo reportamos a continuación, con el objetivo de mejorar la conciencia de los médicos sobre esta enfermedad rara y proporcionar una referencia para el flujo de trabajo diagnóstico estandarizado de este tumor.

Presentation del caso:

Un paciente masculino de 77 años fue admitido el 16 de noviembre de 2024, presentando hematuria macroscópica recurrente de más de 8 meses de evolución. Presentaba hematuria macroscópica de volumen moderado con coágulos sanguíneos ocasionales, acompañada de polaquiuria, urgencia urinaria y dolor lumbosacro, pero sin disuria, distensión abdominal, escalofríos ni fiebre. Los síntomas reaparecieron tras un tratamiento empírico con antiinfecciosos y hemostáticos. El paciente tenía antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infarto cerebral con secuela de disfunción motora en extremidad izquierda, sin alergia a medicamentos ni antecedentes quirúrgicos previos. No se observó pérdida evidente de peso corporal durante la evolución de la enfermedad.

Examen físico al momento del ingreso

Los signos vitales al ingreso fueron los siguientes: temperatura corporal 36,6 °C, frecuencia cardíaca 82 latidos/min, frecuencia respiratoria 20 respiraciones/min y presión arterial 140/79 mmHg. El examen físico reveló tórax en tonel sin ruidos pulmonares anormales. El abdomen era plano y blando, sin sensibilidad, dolor de rebote, masa palpable ni matidez móvil. No se detectó dolor a la percusión en los riñones. No hubo sensibilidad en las regiones de la vejiga y los uréteres, y no se observó sangrado en el orificio uretral externo. El examen rectal digital reveló hiperplasia prostática benigna grado II sin masas pélvicas palpables ni sangrado rectal anormal.

La tomografía computarizada torácica y abdominopélvica con contraste preoperatoria demostró una lesión de tejido blando voluminosa que se originaba en la pared posterior de la vejiga, con sospecha de infiltración transmural de la pared vesical y hallazgos por imágenes sugestivos de posible extensión extravesical del tumor, acompañada de afectación del orificio ureteral izquierdo. No se detectaron linfadenopatías pélvicas ni lesiones metastásicas en órganos distantes en la imagen completa del tórax y abdomen. Por lo tanto, al tumor del paciente se le asignó una etapa clínica TNM (cT3N0M0) según los criterios de estadificación del cáncer de vejiga de la 8.ª edición del AJCC. Cabe destacar que solo se obtuvieron especímenes tisulares fragmentados mediante la resección transuretral del tumor de vejiga (TURBT), los cuales carecían de tejido intacto de espesor completo de la pared vesical; por consiguiente, no pudo completarse la estadificación patológica formal pTNM en el posoperatorio.

Diagnóstico, evaluación y plan:

Dado el hematúria macroscópica recurrente del paciente y las manifestaciones clínicas, inicialmente se solicitó imagenología para identificar lesiones intravesicales. También se realizó un análisis rutinario de orina y citología exfoliativa del sedimento urinario para detectar células malignas. Debido a la edad avanzada del paciente y a sus comorbilidades cardíopulmonares, junto con una escasa tolerancia quirúrgica, se programó una resección transuretral de tumor de vejiga (TURBT) para lograr hemostasia y determinar la naturaleza patológica de la lesión. Se planificaron exámenes histopatológicos e inmunohistoquímicos posoperatorios para confirmar el diagnóstico final y orientar la formulación de la estrategia terapéutica subsiguiente.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital afiliado (Número de aprobación: 2026-015) y financiado por el Proyecto de Formación de Personal Científico y Tecnológico 2025 del Departamento de Ciencia y Tecnología de la Provincia de Fujian (Número de subvención: 2025350709). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente y su familia antes de todos los exámenes clínicos y las intervenciones quirúrgicas.

Todos los reactivos, instrumentos y materiales de consumo utilizados en este protocolo se enumeran en la Tabla de materiales cargada por separado.

1. Examen de imagen

1. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen total con un escáner TC espiral de 64 cortes. Los parámetros de escaneo se establecieron de la siguiente manera: 120 kVp, campo de visión 37,5 × 37,5 cm, grosor de corte 5,0 mm. Se aplicó reconstrucción iterativa y se realizó reconstrucción multiplana (MPR) en planos coronal y sagital para evaluar lesiones en la pared de la vejiga, extensión del tumor y posible metástasis a órganos distantes.
2. Todos los datos de imagen fueron interpretados independientemente por dos radiólogos senior, y se llegó a una conclusión diagnóstica unificada mediante discusión consensuada.

2. Examen de orina y detección de citología exfoliativa

1. Se realizó un examen rutinario de orina para detectar los niveles de bilirubinógeno urinario, cuerpos cetónicos, sangre oculta, proteínas y otros indicadores, y observar las propiedades físicas y químicas de la orina.
2. Para el examen de citología exfoliativa del sedimento urinario (tinción con Wright-Giemsa), se centrifugó la orina a una fuerza centrífuga relativa de 400 g durante 5 min a temperatura ambiente, se aspiró y descartó el sobrenadante, y se conservaron 0,2 mL de sedimento urinario para la preparación de la extensión.
3. La preparación de la extensión se realizó según el método de extensión sanguínea, tomando como referencia la viscosidad. Tras dejar secar la extensión al aire naturalmente, se realizó la tinción con Wright-Giemsa: se aplicó la Solución A sobre la extensión durante 3 min para fijación, luego se añadió tampón Solución B en una proporción de 1:2 y se incubó durante 5 min.
4. Para el lavado, se utilizó agua corriente del grifo con flujo lento y paralelo durante 2 min; evite el lavado vertical directo sobre la superficie de la extensión y tiempos excesivos de lavado para prevenir la pérdida celular y el desvanecimiento de la tinción. No vierta la solución de tinción antes del enjuague.
5. Las extensiones teñidas se observaron al microscopio óptico por dos citólogos senior, y se registraron y analizaron las características morfológicas de las células.

3. Examen histopatológico

1. El tejido tumoral resecado se fijó en formalina neutra tamponada al 10 %, se procesó rutinariamente y se incluyó en parafina. Se cortaron secciones seriadas con un grosor de 3–5 µm y luego se incubaron a 60 °C durante 120 min.
2. Tras la desparafinización y rehidratación estándar con xileno y etanol en gradiente, las secciones se tiñeron con hematoxilina-eosina (HE) y se observaron al microscopio óptico para evaluar las características morfológicas histopatológicas.

4. Detección inmunohistoquímica

Los metadatos completos de todos los anticuerpos primarios (incluyendo número de clon, fabricante, número de catálogo, dilución de trabajo, sistema de detección y controles de tejidos positivos/negativos emparejados) se enumeran por completo en la Tabla de Materiales suplementaria.

1. Se realizó tinción inmunohistoquímica (IHC) en cortes seriados de parafina para los marcadores CK-Pan, CK8/18, INSM1, sinaptofisina (Syn), CD56, Ki-67 y P53. La recuperación de antígenos se llevó a cabo utilizando tampón EDTA (pH 8,0) en una olla a presión; se calentó a 1600 W/210 °C hasta que saliera vapor, luego se mantuvo a 800 W/130 °C durante 260 min.
2. Después de bloquear la actividad peroxidásica endógena, todos los anticuerpos primarios se incubaron a temperatura ambiente durante 30 min, seguido de la incubación con los anticuerpos secundarios correspondientes. La reacción cromogénica con DAB se realizó a temperatura ambiente durante 1–10 min con monitoreo microscópico continuo para controlar la intensidad de la tinción.
3. Todos los cortes teñidos fueron evaluados independientemente por dos patólogos senior para determinar la localización de la expresión positiva y la tasa de positividad de cada biomarcador.

5. Seguridad biológica y eliminación de desechos

1. Todos los biospecímenes, incluyendo muestras de orina de pacientes y tejidos tumorales resecados, se manipularon estrictamente de acuerdo con las especificaciones de manejo de biosseguridad del hospital. Todos los procedimientos experimentales se realizaron en un laboratorio patológico estandarizado, utilizando equipo de protección personal en todo momento.
2. Los residuos biológicos, como muestras residuales de orina, restos de parafina, portaobjetos teñidos y materiales desechables contaminados, se clasificaron, sellaron y eliminaron como residuos médicos biopeligrosos. Los residuos químicos, incluyendo fijador con formalina, xileno, etanol, tampón EDTA, solución de tinción Wright-Giemsa y solución cromógena DAB, se recogieron por separado en recipientes especiales para residuos químicos con el fin de evitar la contaminación ambiental.
3. Todos los residuos se reciclaron y procesaron uniformemente mediante una institución calificada de eliminación de residuos médicos, garantizando el cumplimiento total con las normativas de biosseguridad y protección ambiental.

Resultados

Los hallazgos combinados de imágenes, citología exfoliativa de orina, histopatología e inmunohistoquímica permitieron un diagnóstico definitivo de carcinoma neuroendocrino de células grandes primario de la vejiga (LCNEC). La citología de orina permitió la identificación no invasiva de células atípicas malignas, la histopatología mostró la morfología característica del tumor neuroendocrino y la inmunohistoquímica confirmó la diferenciación neuroendocrina y una alta actividad proliferativa. La tabla de resumen diagnóstico ...

Discusión

El cáncer de vejiga es uno de los tumores malignos más comunes del sistema genitourinario y con frecuencia ocurre en hombres ancianos. En las últimas tres décadas, la incidencia del cáncer de vejiga ha aumentado gradualmente en China, superando el promedio mundial, y el riesgo de mortalidad aumenta significativamente con la edad avanzada^3,4,5. El carcinoma neuroendocrino de células grandes (LCNEC) primario de la vejiga es un sub...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Escáner de tomografía computarizada espiral de 64 cortes (LightSpeed VCT)	GE Medical Systems, LLC	SFDA(I)20113300100; Número de serie: VCTC1001CT
Anticuerpo anti-CD56	AnBiPing	1216241224
Anticuerpo anti-CK-Pan	AnBiPing	0714251118
Anticuerpo anti-CK8/18	AnBiPing	0827240911
Anticuerpo anti-INSM1	AnBiPing	1122241126
Anticuerpo anti-Ki-67	AnBiPing	0209260320
Anticuerpo anti-P53	AnBiPing	0105260121
Anticuerpo anti-Sinaptofisina (Syn)	AnBiPing	0819250901
Kit cromogénico DAB	AnBiPing	T2603001
Tampón EDTA	AnBiPing	1224251225
Cistoscopio flexible	RUIDE	069772520300066
Kit de tinción hematoxilina-eosina (HE)	JinShengLai	2025102178, 2025061277
Fijador formalina tamponada neutra	TongHe Bio	20260301
Sistema de resectoscopio	Zhuhai Simai Technology Co., Ltd.	1550085C
Solución de tinción Wright-Giemsa	BASO Diagnostics Inc., Zhuhai	C240807
Xileno	FuYu Chemical	20260201F