Mejora de la intervención de enfermería, variabilidad glucémica y resultados hospitalarios en la diabetes mellitus tipo 2: un estudio de cohorte retrospectivo

Resumen

Este estudio retrospectivo con la puntuación de propensión con 100 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 encontró que una intervención de enfermería mejorada redujo la variabilidad glucémica y mejoró los resultados hospitalarios a corto plazo en comparación con la atención habitual.

Resumen

Este estudio investigó la asociación entre una mayor intervención de enfermería y la variabilidad glucémica, así como los resultados de hospitalización a corto plazo, en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Se empleó un diseño de cohortes retrospectiva, que inscribió consecutivamente a pacientes hospitalizados con diabetes tipo 2 desde diciembre de 2022 hasta diciembre de 2025. Se realizó la coincidencia de la puntuación de propensión (1:1) para equilibrar edad, sexo, duración de la enfermedad y uso basal de medicación, resultando en 50 pacientes recibiendo cuidados de enfermería mejorados y 50 recibiendo atención rutinaria. La enfermería mejorada incluyó orientación dietética y de ejercicio, asesoramiento psicológico, educación en autogestión y monitorización continua de la glucosa. Los resultados primarios incluyeron métricas de variabilidad glucémica, como la desviación estándar de la glucosa en sangre, la amplitud media de las excursiones glucémicas, la mayor amplitud de las excursiones glucémicas, el coeficiente de variación y el tiempo en el rango. Los resultados secundarios incluyeron parámetros de hospitalización, como la duración de la estancia, la tasa de readmisión, los eventos hipoglucémicos y la satisfacción de la enfermería. Tras la emparejamiento, las características basales fueron comparables entre los grupos. En comparación con el grupo de cuidados rutinarios, el grupo de lactancia mejorada mostró indicadores de variabilidad glucémica significativamente más bajos y niveles de glucosa en ayuno y posprandiales reducidos (p < 0,05). Los resultados de hospitalización también mejoraron significativamente, incluyendo una menor duración de la estancia (p < 0,05), menor tasa de readmisión a 30 días (2,0% frente a 14,0%, p = 0,027) y menos eventos hipoglucémicos (6,0% frente a 24,0%, p = 0,012). El análisis de regresión multivariante identificó la mejora de la enfermería como un factor protector independiente asociado a una menor variabilidad glucémica (B = −7,892, p < 0,001) y una duración hospitalaria más corta (B = −3,112, p < 0,001). Estos hallazgos sugieren que una intervención de enfermería mejorada se asocia con una mayor estabilidad glucémica y mejores resultados de hospitalización a corto plazo en pacientes con DM2.

Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DT2) es un trastorno metabólico común con una prevalencia global en^{continuo aumento 1,2,3}. Según datos publicados recientemente por la Federación Internacional de Diabetes, China tiene el mayor número de adultos afectados por la diabetes a nivel mundial, con la diabetes tipo 2 representando el >90% de^{los casos en 4,5} %. La evaluación clínica del control glucémico tradicionalmente se ha basado en la hemoglobina glicada como estándar de oro porque refleja los niveles medios de glucosa en sangre durante los 2 a 3 meses anteriores ^6,7. Sin embargo, el uso generalizado de la tecnología de monitorización continua de glucosa (CGM) ha revelado importantes limitaciones para centrarse únicamente en los niveles medios de glucosa, ya que los pacientes con niveles similares de hemoglobina glicada pueden mostrar patrones de variabilidad glucémica marcadamente^{diferentes 8,9}. Algunos pacientes con un control aceptable de la hemoglobina glicada siguen experimentando fluctuaciones frecuentes y pronunciadas de glucosa, que se consideran un factor de riesgo independiente para complicaciones^{cardiovasculares 10,11}. Estudios previos han demostrado que las excursiones glucémicas tienen más probabilidades de inducir estrés oxidativo y disfunción endotelial que la hiperglucemia crónica sostenida, proporcionando una base mecanicista para la asociación entre la variabilidad glucémica y las complicaciones vasculares^{diabéticas 12,13}.

En la práctica clínica, las fluctuaciones glucémicas suelen pasarse por alto. El monitoreo rutinario de glucosa en sangre en las yemas de los dedos no puede captar el patrón completo de los cambios de glucosa a lo largo del día, lo que resulta en una detección tardía de muchos episodios hipoglucémicos y picos de hiperglucemia^14,15. En pacientes hospitalizados, la variabilidad glucémica es especialmente pronunciada debido a factores como el estrés fisiológico, los cambios en la dieta y los ajustes en la^{medicación 16,17}. Las observaciones clínicas indican que algunos pacientes experimentan dificultades para mantener un control glucémico estable tras el ingreso, con fluctuaciones frecuentes de glucosa que pueden prolongar la hospitalización y aumentar la carga para los profesionales sanitarios. En consecuencia, las estrategias orientadas a reducir la variabilidad glucémica manteniendo un control estable de la glucosa se han convertido en un foco importante en la investigación sobre el manejo de la diabetes^18,19.

La intervención de enfermería es un componente importante en el manejo integral de la diabetes y desempeña un papel fundamental en el control glucémico^20,21. La atención de enfermería convencional se centra principalmente en el seguimiento de los signos vitales y en la aplicación de órdenes médicas, mientras que las intervenciones de enfermería mejoradas incluyen educación sanitaria individualizada, orientación dietética, prescripciones de ejercicio, apoyo psicológico y la interpretación y aplicación de datos de^{CGM 22,23}. Este enfoque de enfermería multidimensional puede ayudar a los pacientes a comprender mejor los patrones de cambio glucémico, mejorar los comportamientos de autogestión y reducir tanto los niveles medios de glucosa como la variabilidad glucémica. Sin embargo, sigue siendo insuficiente evidencia sobre si las intervenciones de enfermería reforzadas pueden mejorar significativamente las medidas de variabilidad glucémica y optimizar los resultados de hospitalización en pacientes con DM2. La mayoría de los estudios existentes se han centrado principalmente en la hemoglobina glicada, con relativamente pocos que evalúen sistemáticamente los parámetros de variabilidad glucémica, y aún menos que aplican métodos rigurosos como el emparejamiento de puntuaciones de propensión (PSM) para controlar el sesgo de confusión^24,25.

La variabilidad glucémica ha surgido como un factor de riesgo independiente para complicaciones diabéticas, con evidencia que demuestra que las excursiones glucémicas repetidas activan las vías de estrés oxidativo de forma más intensa que la hiperglucemia sostenida, acelerando así la disfunción^{endotelial 12,13}. Por ello, las principales guías clínicas reconocen ahora la variabilidad glucémica, junto con el tiempo en el rango (TIR) y el coeficiente de variación (CV), como métricas importantes para una evaluación integral de la^glucosa 10,11,20,21. Se ha demostrado que las intervenciones dirigidas por enfermeras para la diabetes mejoran eficazmente los resultados glucémicos. Una revisión de 2025 de protocolos glucémicos dirigidos por enfermeras en unidades de cuidados intensivos informó que el manejo estructurado dirigido por enfermeros, incluyendo protocolos de infusión intravenosa continua de insulina, intervalos de monitorización estandarizados y herramientas impresas o informatizadas de apoyo a la decisión, se asoció con reducciones en la variabilidad glucémica y la incidencia tanto de hiperglucemia como de hipoglucemia⁷. De manera similar, una revisión sistemática de 13 ensayos controlados aleatorizados demostró que las intervenciones de salud digital lideradas por enfermería, que incorporaban coaching personalizado y seguimiento regular, mejoraron significativamente la hemoglobina glicada, los comportamientos de autogestión y la calidad de^{vida 12}. Un metaanálisis de ocho ensayos controlados aleatorizados informó además que la educación en autogestión de la diabetes dirigida por enfermeros redujo la hemoglobina glicada en un 0,92% a los 4–6 meses (DM = −0,92, IC 95%: −1,44 a −0,41) y en un 0,54% a más de 6 meses (DM = −0,54, IC 95%: −0,86 a −0,23)¹³. A pesar de estos avances, la mayoría de los estudios existentes de intervención en enfermería se han basado en métricas glucémicas tradicionales, como la hemoglobina glicada y la glucosa en ayuno, en lugar de índices integrales de variabilidad glucémica que incluyan la amplitud media de las excursiones glucémicas (MAGE), CV y TIR. Además, relativamente pocos estudios han aplicado un PSM riguroso para controlar el sesgo de selección, y ningún estudio previo ha combinado métricas detalladas de variabilidad glucémica con una evaluación de enfermería emparejada con puntuaciones de propensión en pacientes hospitalizados con DM2. El presente estudio aborda estas carencias evaluando sistemáticamente la asociación de una intervención de enfermería mejorada, incluyendo retroalimentación diaria basada en CGM, orientación individualizada sobre dieta y ejercicio, apoyo psicológico, evaluación estructurada del alta y seguimiento post-alta, con la variabilidad glucémica y los resultados hospitalarios a corto plazo, utilizando un diseño basado en la puntuación de propensión en la zona.

Este estudio de cohorte retrospectiva investigó la asociación entre una intervención de enfermería mejorada, la variabilidad glucémica y los resultados de hospitalización a corto plazo en pacientes con diabetes tipo 2. Tras la realización del PSM para equilibrar posibles factores de confusión, se incluyeron 50 pacientes tanto en los grupos de enfermería mejorada como en los de cuidados rutinarios. El estudio comparó los efectos de ambos modelos de enfermería en indicadores de variabilidad glucémica, duración de la estancia hospitalaria, tasa de reingreso, eventos hipoglucémicos y satisfacción en la enfermería. La novedad de este estudio radica en cambiar el enfoque de las mediciones de glucosa media en sangre a una evaluación integral de la variabilidad glucémica, aplicando al tiempo el PSM para reducir el sesgo de selección y reforzar el rigor analítico. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio retrospectivo que combina métricas de variabilidad glucémica, incluyendo MAGE, CV y TIR, con la evaluación de enfermería emparejada con puntuaciones de propensión en pacientes hospitalizados con DM2, proporcionando así evidencia sobre las asociaciones entre la mejora de la intervención de enfermería, la estabilidad glucémica y los resultados de hospitalización a corto plazo.

Planteamos la hipótesis de que los pacientes que recibieran una intervención de enfermería reforzada mostrarían menor variabilidad glucémica, reflejada en una menor MAGE, CV y mayor amplitud de excursiones glucémicas (LAGE), así como un aumento de la TIR, junto con mejores resultados hospitalarios a corto plazo, incluyendo menor duración de estancia, menores tasas de readmisión e hipoglucemia a 30 días, y mayor satisfacción en enfermería, en comparación con los pacientes que reciben atención rutinaria.

Protocolo

Este estudio observacional retrospectivo fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital de Rehabilitación de Pekín Afiliado a la Universidad Médica Capital (número de aprobación: 2026-A-022). El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y las normativas chinas relevantes que regulan la investigación biomédica con sujetos humanos. Debido a que el estudio utilizó datos clínicos recogidos retrospectivamente y desidentificados durante la atención médica rutinaria, el comité de ética concedió una exención de consentimiento informado. Todos los datos de los pacientes fueron anonimizados antes del análisis y no se informa de información personal identificable en este estudio. El estudio no implicó intervención experimental, alteración en la gestión clínica estándar ni contacto adicional con los pacientes más allá de la atención médica y de enfermería rutinaria.

Todos los productos y software comerciales se identifican en la Tabla de Materiales, que incluye fabricantes, números de catálogo, versiones de software y especificaciones técnicas. Se utiliza terminología genérica a lo largo del texto del protocolo para minimizar referencias comerciales repetitivas.

Diseño del estudio y participantes

Este estudio de cohorte retrospectiva incluyó pacientes hospitalizados con DM tipo 2 del departamento de endocrinología entre diciembre de 2022 y diciembre de 2025. El flujo de trabajo del estudio se resume en la Figura 1.

Figura 1: Diagrama de flujo de estudio y proceso de selección de pacientes. Diagrama de flujo que ilustra la inscripción de pacientes, asignación de grupos, coincidencia de puntuaciones de propensión (PSM), asignación de intervenciones y evaluación de resultados en este estudio retrospectivo de pacientes hospitalizados con diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Entre diciembre de 2022 y diciembre de 2025, los pacientes elegibles fueron identificados a partir de historiales médicos electrónicos y agrupados según el modelo de atención de enfermería recibido durante la hospitalización. Tras una PSM 1:1, se incluyeron 50 pacientes en el grupo de cuidados mejorados y 50 pacientes en el grupo de atención rutinaria. El grupo de atención mejorada recibió intervenciones estructuradas de enfermería, incluyendo retroalimentación basada en monitorización continua de glucosa (CGM), orientación individualizada sobre dieta y ejercicio, apoyo psicológico y seguimiento post-alta, mientras que el grupo de atención rutinaria recibió atención hospitalaria estándar de enfermería para diabetes. Los resultados primarios incluyeron métricas de variabilidad glucémica derivadas de la CGM, como la amplitud media de las excursiones glucémicas (MAGE), el coeficiente de variación (CV) y el tiempo en el rango (TIR). Los resultados secundarios incluyeron la duración de la estancia hospitalaria, los eventos hipoglucémicos, la tasa de reingreso y la satisfacción de la enfermería. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Los registros médicos electrónicos identificaron a 187 pacientes elegibles. Los pacientes fueron inicialmente categorizados según la intervención de enfermería recibida durante la hospitalización: cuidados de enfermería mejorados o cuidados rutinarios. Posteriormente se realizó el PSM (relación 1:1; calibre = 0,02) para equilibrar las características basales y reducir el sesgo de selección. Tras la emparejamiento, se excluyeron 41 pacientes del grupo de cuidados mejorados y 46 pacientes del grupo de atención rutinaria porque no se identificaron coincidencias adecuadas. La cohorte final emparejada incluyó 50 pacientes en cada grupo.

Para los análisis que involucraban métricas de variabilidad glucémica derivadas de CGM, se aplicaron criterios adicionales de calidad de datos. Se requería que los pacientes tuvieran al menos un 70% de lecturas válidas de CGM durante 72 horas consecutivas (véase la sección de protocolo CGM). Tras la evaluación de calidad, se excluyeron tres pacientes por insuficiencia de datos válidos de CGM, incluyendo a un paciente del grupo de atención mejorada y dos pacientes del grupo de atención rutinaria. En consecuencia, se incluyeron 97 pacientes (49 cuidados mejorados y 48 cuidados rutinarios) en el análisis final de variabilidad glucémica, como se muestra en la Figura 1.

Criterios para la asignación en grupo:

Los pacientes solo fueron asignados al grupo de atención mejorada si los registros de enfermería documentaban tanto entrevistas diarias individualizadas de retroalimentación de glucosa en sangre basadas en datos de CGM como educación estructurada de alta con evaluación de competencias. Los pacientes que no recibieron ninguno de estos componentes de intervención fueron asignados al grupo de atención rutinaria. Los casos con documentación incompleta, parcial o poco clara fueron excluidos del análisis.

Formación especializada de enfermería:

Las intervenciones de enfermería mejoradas fueron impartidas por enfermeras especialistas certificadas en diabetes que completaron un programa institucional estandarizado de formación que consistía en 40 horas de instrucción teórica y 80 horas de prácticas clínicas supervisadas. El contenido formativo incluía interpretación de CGM, gestión de bombas de insulina, asesoramiento dietético y de ejercicio, apoyo psicológico y educación sobre la autogestión de la diabetes. La certificación requería superar con éxito los exámenes escritos y prácticos, y la competencia se reevaluaba anualmente durante todo el periodo de estudio. Los formularios detallados de evaluación y documentación se proporcionan en las Tablas Suplementarias 1–8 y en los Archivos Suplementarios 1–4.

Criterios de exclusión e inclusión

Se incluyeron pacientes si cumplían todos los siguientes^{criterios 26}: (1) edad ≥18 años; (2) diagnóstico de DM2 según las Directrices Chinas para la Prevención y Tratamiento de la Diabetes Tipo 2; (3) duración de la diabetes ≥6 meses según la fecha confirmada del diagnóstico en el historial médico; (4) recibir un régimen estable para reducir la glucosa, incluyendo agentes antidiabéticos orales, terapia con insulina o ambos, durante al menos 3 meses antes de la admisión; (5) estancia hospitalaria ≥5 días; y (6) disponibilidad de datos de CGM durante al menos 72 horas consecutivas o un mínimo de siete mediciones diarias de glucosa en sangre en las puntas de los dedos durante la hospitalización para permitir un cálculo preciso de las medidas de variabilidad glucémica.

Se excluyeron pacientes si cumplían alguno de los siguientes^{criterios 27,28}: (1) complicaciones agudas de la diabetes, incluyendo cetoacidosis diabética o estado hiperglucémico hiperosmolar; (2) disfunción hepática o renal grave, tumores malignos o trastornos psiquiátricos graves; (3) embarazo o lactancia; (4) ausencia de terapia farmacológica para reducir la glucosa durante la hospitalización (manejo solo con dieta); o (5) historiales clínicos incompletos que impiden la extracción de variables de resultado primarias.

Diseño de estudios y protocolo de enfermería

Este estudio de cohorte retrospectiva extrajo datos clínicos y de enfermería del sistema de historiales médicos electrónicos del hospital, registros de documentación de enfermería, sistema de información de laboratorio y exportaciones de CGM. Los pacientes se categorizaron según el tipo de atención de enfermería recibida durante la hospitalización: cuidados rutinarios o cuidados de enfermería mejorados. Todas las intervenciones de enfermería fueron realizadas por enfermeras especialistas certificadas en diabetes del departamento de endocrinología que habían completado formación institucional estandarizada y seguían el Manual de Trabajo de Atención a la Diabetes del hospital.

Toda la documentación clínica y de enfermería relacionada con la diabetes se completó conforme a las políticas institucionales de documentación. Se revisaron retrospectivamente los registros médicos electrónicos, los registros de enfermería, los registros de administración de medicamentos, las exportaciones de CGM y los datos de laboratorio. No se contactó directamente con pacientes durante el estudio. La política institucional exigía la finalización de la documentación de enfermería específica para diabetes en un plazo de 24 horas, auditorías semanales de enfermería con una tasa objetivo de finalización del >95%, y verificación con doble firma para procedimientos críticos, incluyendo la administración de insulina y ajustes en la configuración de la bomba de insulina, para garantizar la precisión y trazabilidad de los datos.

El Manual institucional de Trabajo de Atención a la Diabetes sirvió como procedimiento operativo estandarizado para la gestión de la enfermería de la diabetes durante todo el periodo del estudio. El manual incluía protocolos para la evaluación de ingresos, monitorización de la glucosa en sangre, administración de medicación, interpretación de CGM, asesoramiento dietético y de ejercicio individualizado, gestión de la bomba de insulina, prevención y tratamiento de la hipoglucemia, evaluación psicológica utilizando la escala de Trastorno de Ansiedad Generalizada-7 (TAG-7), educación en el alta, evaluación de competencias y seguimiento telefónico post-alta. Formularios detallados de evaluación, plantillas de intervención, listas de verificación de competencias y registros de control de calidad se proporcionan en las Tablas Suplementarias 1–8 y en los Archivos Suplementarios 1–4.

Grupo de Cuidados Rutinarios:

Los pacientes del grupo de atención rutinaria recibieron un manejo estándar de enfermería durante la hospitalización en la planta de endocrinología. En el ingreso, se registraron datos demográficos, historial médico y signos vitales como parte de la evaluación estándar de enfermería. Las enfermeras introdujeron el ambiente de la sala y proporcionaron instrucciones rutinarias de hospitalización. Durante la hospitalización, se realizó el control de glucosa en sangre según las indicaciones médicas mediante un sistema de monitorización de glucosa en sangre junto a la cama. Las mediciones de glucosa en sangre por punción en el dedo se obtuvieron rutinariamente antes del desayuno, 2 horas después de las comidas y^{al acostarse 29,30}. Los resultados de glucosa en sangre se documentaron en el sistema de registros de enfermería. Cuando los valores de glucosa eran <3,9 mmol/L o >16,7 mmol/L, las enfermeras notificaban rápidamente al médico responsable e implementaban el tratamiento según las órdenes médicas. Se administraron medicamentos antidiabéticos orales y terapia con insulina según las indicaciones del médico. Antes de administrar la medicación, las enfermeras verificaban la identidad del paciente, el tipo de medicación, la dosis y la vía de administración según los procedimientos de seguridad institucionales. Las inyecciones subcutáneas de insulina se administraban rutinariamente en el abdomen o el muslo lateral utilizando dispositivos de inyección de insulina. Se realizaron sesiones grupales de educación sanitaria tres veces por semana (lunes, miércoles y viernes por la tarde) e incluyeron educación básica sobre diabetes relacionada con la dieta, la adherencia a la medicación, el control de la glucosa y la prevención de la hipoglucemia. La participación era voluntaria y la asistencia se registraba en el sistema de documentación de enfermería. Antes del alta, los pacientes recibían educación rutinaria sobre el alta, incluyendo instrucciones sobre la medicación, programación de seguimiento ambulatorio y orientación sobre el control domiciliario de la glucosa en sangre. Se proporcionaron folletos estandarizados de instrucciones de descarga. No se implementó de forma rutinaria un seguimiento activo y estructurado tras el alta en el grupo de atención rutinaria durante el periodo del estudio.

Grupo de Cuidados de Enfermería Mejorados

Los pacientes del grupo de cuidados mejorados recibieron intervención de enfermería sistemáticamente mejorada además de todos los componentes rutinarios de atención. Los datos clínicos y de enfermería para este grupo se obtuvieron de registros electrónicos de enfermería y exportaciones de sistemas CGM. El marco de intervención se desarrolló según la Teoría Social Cognitiva de Bandura y los principios de la Educación y Apoyo en Autogestión de la Diabetes (DSMES). La intervención se centró en la autoeficacia, el refuerzo conductual, el establecimiento de objetivos y el apoyo ambiental mediante retroalimentación estructurada de enfermería y educación individualizada. Los flujos de trabajo detallados de intervenciones y formularios de documentación estandarizados se proporcionan en los materiales complementarios y en el Manual de Trabajo de Atención a la Diabetes institucional. En un plazo de 2 horas tras el ingreso, una enfermera especialista certificada en diabetes completó una evaluación integral de admisión que incluyó antecedentes de enfermedad, uso de medicación, capacidad de autogestión, estado psicológico y evaluación de apoyo social mediante formularios de evaluación estandarizados (Tabla Suplementaria 1).

Monitorización continua de la glucosa:

En las 24 horas posteriores al ingreso, los pacientes iniciaron la CGM utilizando el sistema CGM que figura en la Tabla de Materiales. Los umbrales de alarma se estandarizaron en 3,9 mmol/L para hipoglucemia y 13,9 mmol/L para hiperglucemia³¹. Los procedimientos de preprocesamiento de CGM y manejo de datos faltantes se describen por separado en la sección de procesamiento de datos. Cada mañana, la enfermera responsable revisaba y exportaba el informe CGM previo de 24 horas, incluyendo la glucosa media, el rango de fluctuación de glucosa, la TIRA y los eventos hipoglucémicos. Los informes de CGM se incorporaron al historial médico para las revisiones médicas y las discusiones de retroalimentación de enfermería.

Entrevistas diarias de feedback sobre la glucosa en sangre:

Según los registros de enfermería, los pacientes del grupo de atención mejorada recibían entrevistas individualizadas de retroalimentación sobre la glucosa en sangre una vez al día, entre las 16:00 y las 17:00. Las entrevistas se realizaron en la cama del paciente o en una sala privada de asesoramiento mientras los pacientes estaban en estado clínicamente estable. Para mantener la coherencia de la intervención, todas las entrevistas durante el periodo del estudio fueron realizadas por el mismo equipo de enfermeras especialistas certificadas en diabetes. Cada entrevista duraba aproximadamente 10–15 minutos y seguía una guía de intervención estandarizada que incluía: (1) revisión de la curva CGM del día anterior para identificar excursiones glucémicas; (2) discusión sobre la ingesta dietética, la actividad física, la adherencia a la medicación y los factores de estrés emocional asociados a las fluctuaciones de glucosa; (3) autoevaluación del control glucémico del paciente; y (4) desarrollo colaborativo de hasta dos planes de acción específicos para el día siguiente. Tras cada entrevista se completó un formulario de documentación estandarizado (Tabla Suplementaria 2) que incluía el número de identificación del paciente, fecha y duración de la entrevista, métricas resumen de CGM, elementos de la lista de comprobación de discusión, problemas identificados por el paciente, planes de acción acordados y firma de verificación de la enfermería. Los puntos clave de intervención también se documentaron en la hoja de expedientes de enfermería. Para los pacientes que recibían terapia con bomba de insulina, la tarjeta informativa de la bomba de insulina junto a la cama mostrada al pie de la cama se actualizaba diariamente por la enfermera responsable con las dosis actuales de insulina basal y previa a la comida, y firmaba para verificación por parte de pacientes y familiares.

Manejo de la bomba de insulina:

Los pacientes que requerían infusión continua de insulina subcutánea utilizaban el sistema de bomba de insulina. Las tasas basales y las dosis de bolo fueron prescritas y ajustadas exclusivamente por el endocrino responsable según objetivos estandarizados de titulación, incluyendo glucosa en ayunas 5,6–7,8 mmol/L y glucosa postprandial <11,1 mmol/L. Las enfermeras realizaron inspecciones en el lugar de la infusión dos veces al día, incluyendo la evaluación de la condición del lugar de punción, enrojecimiento o hinchazón local, integridad de la fijación y seguridad del tubo. Los hallazgos se documentaron en el sistema de registros de enfermería cada mañana y noche. Además, las enfermeras verificaron la programación de la extracción en contra de las órdenes del médico, documentaron el historial diario de la extracción y reportaron anomalías persistentes al médico tratante. No se permitía el ajuste independiente de la configuración de la bomba por parte de enfermeras o pacientes. Todas las modificaciones relacionadas con la bomba estaban documentadas tanto en el historial médico electrónico como en el formulario dedicado a la gestión de la bomba de insulina (Tabla Suplementaria 3). Se mostraba en formato grande una tarjeta de instrucciones de seguridad en la cama ("Tres imprescindibles y seis no hacer"; aproximadamente 10 cm × 15 cm) en formato grande para todos los pacientes que recibieron terapia con bomba de insulina.

Los "Tres Imprescindibles" incluían: (1) revisar el lugar de la infusión dos veces al día en busca de enrojecimiento, hinchazón o fugas e informar de anomalías inmediatamente; (2) confirmar las dosis programadas basales y de bolus con la enfermera antes de las comidas; y (3) mantener la bomba seca y fijada de forma segura para evitar tracción accidental sobre la tubería.

Los "Seis Prohibidos" incluían: (1) no cambiar de forma independiente los ajustes de la bomba, incluyendo la tasa basal, la dosis de bolus o los umbrales de alarma; (2) no desconectar la bomba sin notificar al personal de enfermería; (3) no ducharse ni bañarse sin la protección impermeable adecuada; (4) no operar la bomba si la malla estaba agrietada o mojada; (5) no ignorar las alarmas de la bomba y notificar inmediatamente a la enfermera si se producían alarmas; y (6) no reutilizar los conjuntos de infusión ni extender los intervalos de reemplazo más allá de 48 horas. La tarjeta también incluía el número de teléfono de la planta y la extensión de la estación de enfermería para consultas urgentes.

Apoyo psicológico estructurado:

Las enfermeras responsables de la intervención psicológica completaron un programa de formación estandarizado certificado de 16 horas en apoyo psicológico y asesoramiento relacionado con la diabetes. La evaluación psicológica se realizó en los días 3 y 5 de hospitalización utilizando la escala de GAD-7. Los pacientes con puntuaciones de TAG-7 ≥5 iniciaron un protocolo estructurado de intervención psicológica de 3 días que consistía en una sesión diaria de aproximadamente 15–20 minutos. Cada sesión de intervención seguía un marco estandarizado que incluía: (1) escucha activa de las preocupaciones del paciente; (2) psicoeducación sobre la relación entre el control glucémico y el estado emocional; (3) identificación y reestructuración cognitiva de los pensamientos negativos; (4) desarrollo de una estrategia específica de afrontamiento para las siguientes 24 horas; y (5) derivación para evaluación psicológica adicional si la puntuación de GAD-7 se mantenía ≥7 o si se identificaba ideación suicida. Todas las sesiones de intervención se documentaron utilizando un registro psicológico estandarizado que registraba la duración de las sesiones, el contenido del asesoramiento, estrategias de afrontamiento e información de derivación (Archivo Suplementario 1). Los pacientes con puntuaciones de TAG-7 <5 recibieron apoyo emocional rutinario sin sesiones estructuradas de intervención psicológica.

Intervención dietética estructurada:

Los requerimientos calóricos diarios se calcularon usando la ecuación de Harris–Benedict multiplicada por un factor de actividad (1,2 para reposo absoluto y 1,3 para pacientes ambulatorios). Los objetivos de distribución de macronutrientes incluían una ingesta de carbohidratos del 45%–55% procedente de fuentes de bajo índice glucémico, un 15%–20% de proteínas con al menos un 50% de fuentes proteicas de alta calidad, y una ingesta de grasas del 25%–30% con grasas saturadas que representaban el <10% del total de calorías. Se realizaron ajustes dietéticos individualizados según las preferencias del paciente, los hábitos culturales y las condiciones clínicas. Los pacientes recibían planes de comidas personalizados impresos y guías fotográficas de raciones de comida. En el Archivo Suplementario 2 se proporcionan planes de comidas representativos y plantillas dietéticas estandarizadas. La planificación dietética siguió el método de intercambio de porciones de alimentos descrito en las Directrices de Nutrición y Ejercicio para la Hiperglucemia³² de la Comisión Nacional de Salud 2024. Los alimentos se clasificaron en grupos de intercambio estandarizados según la composición de macronutrientes y la equivalencia calórica. Una porción de intercambio se definía como aproximadamente 90 kcal, o para los condimentos, 1 g de sal o 400 mg de sodio. Una tabla de referencia simplificada para el intercambio de alimentos de uso común se proporciona en la Tabla Suplementaria 4. Para apoyar la prevención de la hipoglucemia y la educación en autogestión, cada paciente recibió una "Caja Corazón Caliente" junto a la cama que contenía tres tabletas de glucosa (4 g cada una), dos caramelos duros, una caja de zumo de naranja de 200 mL y dos galletas saladas. Se incluyó una tarjeta de instrucciones plastificada que describía la "regla 15–15" que instruía a los pacientes a consumir 15 g de carbohidratos de acción rápida, esperar 15 minutos, revisar de nuevo la glucosa, repetir el tratamiento si la glucosa seguía baja, consumir un tentempié si la siguiente comida estaba a más de una hora de distancia y notificar al personal de enfermería. Las enfermeras daban instrucciones iniciales sobre el manejo de la hipoglucemia y reponían los suministros diariamente según fuera necesario.

Protocolo de ejercicio estructurado:

Los pacientes participaron dos veces al día en el programa Huichun Medical Health Exercise bajo la supervisión de enfermeras especialistas certificadas en diabetes. Las sesiones de ejercicio se realizaron entre las 09:00 y las 10:00 y las 15:30–16:30, con una duración aproximada de 20 a 25 minutos. El protocolo estandarizado de ejercicios incluía tres fases: (1) ejercicios de calentamiento (3–5 minutos), que consistían en ejercicios de estiramiento y respiración; (2) entrenamiento principal (12–15 min), incluyendo balanceo de brazos, rotación del tronco, movimientos de empuje y tirón de hombros, elevación de piernas, círculos de brazos, bombeo de tobillo y estiramientos de todo el cuerpo; y (3) ejercicios de enfriamiento (3–5 minutos). En el Archivo Suplementario 3 se proporcionan instrucciones detalladas paso a paso del ejercicio y modificaciones de movimiento.

La intensidad del ejercicio se prescribió con una puntuación Borg de Ejercitación Percibida (RPE) de 11–13, correspondiente a un ejercicio de intensidad^{ligera a moderada 33}. La escala Borg RPE se mostró en el área de ejercicio, y se pidió a los pacientes que informaran del esfuerzo percibido durante las sesiones supervisadas.

Los niveles de glucosa en sangre se midieron inmediatamente antes y después de las sesiones de ejercicio. El ejercicio se suspendió temporalmente cuando los niveles de glucosa previos al ejercicio eran <5,6 mmol/L o >16,7 mmol/L. Los pacientes con niveles elevados de glucosa se sometieron a una evaluación con cetonas antes de participar en el ejercicio. Se proporcionaron adaptaciones al ejercicio junto a la cama o sentadas para pacientes con movilidad reducida. Todas las sesiones fueron supervisadas directamente por enfermeras certificadas en diabetes, con una proporción aproximada de supervisión enfermera-paciente de 1:6–8. Durante todas las sesiones de ejercicio, se ofrecieron suministros de emergencia para hipoglucemia y equipos de monitorización de glucosa junto a la cama.

Los criterios objetivos para la interrupción o interrupción temporal del ejercicio se adaptaron de las recomendaciones del American College of Sports Medicine (ACSM) e incluían las siguientes condiciones: glucosa en sangre <3,9 mmol/L o >16,7 mmol/L con cetonas positivas; frecuencia cardíaca >85% de la frecuencia cardíaca máxima predicha por edad (o >110 latidos/min en pacientes que recibieron betabloqueantes); saturación de oxígeno (SpO₂) <90%; disminución de la presión arterial sistólica ≥20 mmHg o aumento de >200 mmHg; presión arterial diastólica >110 mmHg; o el desarrollo de síntomas preocupantes, incluyendo dolor en el pecho, disnea severa, mareos, ataxia, náuseas, calambres en las piernas, palidez, cianosis o sudoración fría. Cuando se cumplieron los criterios de interrupción del ejercicio, la enfermera supervisora documentó el motivo de la suspensión del ejercicio, los signos vitales, los síntomas y las intervenciones de enfermería en el registro de ejercicio. Si los síntomas se resolvían en 10 minutos solo con reposo y la glucosa en sangre se estabilizaba entre 5,6 y 13,9 mmol/L, el ejercicio podía reanudar aproximadamente a la mitad de la intensidad original durante hasta 10 minutos adicionales bajo supervisión directa. Si los síntomas persistían o los parámetros fisiológicos anormales no se resolvían, la sesión de ejercicio se terminaba y se notificaba inmediatamente al médico responsable. El flujo de trabajo completo del ejercicio y las instrucciones de movimiento se proporcionan en el Archivo Suplementario 3.

Evaluación estandarizada de competencias pre-alta:

En las 24 horas previas al alta, los pacientes del grupo de cuidados mejorados se sometieron a una evaluación estructurada de competencia de alta realizada por una enfermera especialista certificada en diabetes. La evaluación evaluó la técnica de inyección de insulina, el funcionamiento del medidor de glucosa en sangre y la autogestión de la hipoglucemia utilizando criterios de puntuación estandarizados y umbrales de aprobación predefinidos.

Para los pacientes a quienes se les recetó terapia con insulina, se evaluó la competencia en la inyección de insulina mediante una lista de verificación de 10 puntos que incluía la verificación correcta del tipo y dosis de insulina, higiene de manos, cebado del bolígrafo de insulina, rotación del lugar de inyección, ángulo adecuado de inserción de la aguja, inyección lenta con una retención de 10 s antes de la retirada, eliminación segura de la aguja, registro preciso de la dosis y verbalización del momento de la insulina relacionada con las comidas. Una puntuación aprobatoria se definía como ≥8/10. Los pacientes que no suspendieron se les repasó la educación junto al paciente y luego se reevaluó aproximadamente 30 minutos después, permitiéndose un máximo de dos intentos de reevaluación antes de la escalada al médico responsable.

La operación del medidor de glucosa en sangre se evaluó en todos los pacientes utilizando una lista de verificación de 6 puntos que evaluó la preparación del equipo de prueba, el lavado de manos y la técnica de punción de los dedos, así como la adquisición e interpretación exitosa de las lecturas de glucosa. Una puntuación aprobatoria se definía como ≥5/6. Los pacientes que no suspendieron la demostración repetida junto al paciente y una reevaluación en un plazo de 2 horas. El fracaso persistente llevó a la derivación a servicios ambulatorios de educación sobre diabetes.

La competencia de autogestión de la hipoglucemia también se evaluó en todos los pacientes mediante una lista de verificación de 6 puntos que evaluaba el reconocimiento de los síntomas de hipoglucemia, la explicación correcta de la "regla 15–15" y la demostración del uso de carbohidratos de emergencia de la "Caja del Corazón Caliente". Una puntuación aprobatoria se definía como ≥5/6. Los pacientes que no suspendieron se sometieron a una reeducación estandarizada que duró aproximadamente 5–10 minutos, seguida de una evaluación repetida. Si la competencia seguía siendo insuficiente, los cuidadores familiares recibían formación estructurada y el paciente era marcado para un seguimiento intensificado tras el alta.

La preparación general para el lanzamiento requirió la finalización exitosa de todos los dominios de evaluación aplicables. Las enfermeras documentaron las puntuaciones individuales de los dominios y las recomendaciones finales de alta utilizando la Lista de Verificación de Competencias de Alta estandarizada (Tabla Suplementaria 5). Los pacientes que aprobaron firmaron la documentación de la lista de comprobación. Los déficits persistentes de competencia se documentaron en el historial médico electrónico, y se notificó a las enfermeras de salud comunitaria que programaran una evaluación de seguimiento en un plazo de 72 horas tras el alta.

Proceso de alta:

Al dar el alta, los pacientes recibían una tarjeta de información de emergencia sellada que contenía diagnóstico, medicación e información de contacto de emergencia. Además, los pacientes se inscribieron en el grupo de comunicación médico-paciente del hospital para facilitar la comunicación tras el alta y la continuidad de la atención.

Protocolo de seguimiento telefónico tras el alta:

Las llamadas de seguimiento tras el alta fueron realizadas por la misma enfermera especialista certificada en diabetes que había prestado cuidados de enfermería hospitalaria para mantener la continuidad de la intervención y la familiaridad del paciente. Cada paciente recibió dos llamadas telefónicas programadas de seguimiento: la primera aproximadamente 7 días después del alta (rango aceptable: 6–8 días) y la segunda aproximadamente 14 días después del alta (rango aceptable: 13–15 días). Cada llamada de seguimiento duraba aproximadamente entre 10 y 15 minutos.

El protocolo de seguimiento telefónico seguía una estructura estandarizada que incluía: (1) auto-presentación de la enfermera y verificación de identidad del paciente; (2) revisión de los valores recientes de glucosa en ayunas y posprandiales de los 2–3 días anteriores, incluyendo documentación de eventos hipoglucémicos, síntomas, sincronización y acciones correctivas; (3) verificación de la adherencia al medicamento y del régimen actual de insulina o medicación oral; (4) una consulta específica sobre episodios nocturnos o graves de hipoglucemia; (5) evaluación breve de la adherencia dietética y la participación en actividad física; (6) orientación individualizada para la resolución de problemas, incluyendo el refuerzo de la técnica de inyección, la hora de los tentempiés o estrategias de gestión de glucosa; y (7) reforzar los horarios de citas de seguimiento y los procedimientos de contacto de emergencia.

Todas las respuestas se documentaron en tiempo real utilizando el formulario estandarizado de seguimiento telefónico proporcionado en la Tabla Suplementaria 6. Los datos de seguimiento fueron introducidos de forma independiente en una base de datos segura por dos asistentes de investigación, y las discrepancias se resolvieron mediante verificación de terceros. Si no se podía contactar con un paciente tras tres intentos durante dos días consecutivos, la enfermera dejaba un mensaje de voz solicitando que volviera a contactar, y el intento fallido de seguimiento quedaba documentado en el registro de seguimiento.

Verificación de datos y resolución de discrepancias:

Todos los datos extraídos de historiales médicos electrónicos, sistemas de documentación de enfermería, exportaciones de CGM y sistemas de información de laboratorio fueron introducidos de forma independiente en dos bases de datos de hojas de cálculo separadas por dos asistentes de investigación formados. Posteriormente, las bases de datos se compararon utilizando un script personalizado desarrollado en el software de programación estadística R (versión 4.2.1) para identificar discrepancias. Las discrepancias detectadas se clasificaron como errores tipográficos, datos fuente ambiguos que requerían re-abstracción o valores ausentes. Para cada discrepancia, ambos asistentes de investigación reexaminaron de forma independiente los documentos originales fuente, incluyendo registros médicos electrónicos, registros de enfermería en papel, informes de laboratorio y exportaciones de CGM. Si no se podía llegar a un acuerdo tras la revisión, un tercer investigador senior decidía el valor final. Todas las correcciones y resoluciones se documentaron en un registro estandarizado de discrepancias (Tabla Suplementaria 7). Tras la resolución de discrepancias, se generó una única base de datos analítica verificada para todos los análisis estadísticos. El acuerdo entre evaluadores antes de la resolución de discrepancias era del 96,2%, y el acuerdo completo se lograba tras la adjudicación final y la verificación de la base de datos.

Protocolo de pruebas en laboratorio, calibración y control de calidad:

Se recogieron muestras de sangre venosa en ayunas (5 mL) de cada paciente entre las 06:00 y las 07:00 del día del ingreso y de nuevo el día anterior al alta. Las muestras se procesaron en un plazo de 2 horas tras la recogida. Los análisis de laboratorio se realizaron utilizando sistemas automatizados de análisis bioquímico. La glucosa plasmática en ayunas se midió mediante el método de la hexoquinasa. La hemoglobina glicada (HbA1c) se midió mediante cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC) con metodología estandarizada por el Programa Nacional de Normalización de la Glicohemoglobina (NGSP). Los perfiles lipídicos se midieron mediante métodos colorimétricos enzimáticos. Los parámetros de la función hepática se analizaron mediante ensayos enzimáticos estandarizados por la Federación Internacional de Química Clínica (IFCC). Las pruebas de función renal incluyeron mediciones enzimáticas de creatinina rastreables a los estándares de espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS) y la determinación de urea mediante el método de urasa-glutamato deshidrogenasa (GLDH). Los analizadores de laboratorio se sometieron a una calibración diaria según los procedimientos institucionales de control de calidad de laboratorio. Se analizaron dos niveles de materiales comerciales de control de calidad al inicio de cada turno de laboratorio y después de cada 50 muestras de pacientes, con un rendimiento aceptable definido como resultados dentro de ±2 desviaciones estándar de los valores de referencia objetivo. El laboratorio también participó en el programa de aseguramiento de la calidad del Servicio Nacional de Evaluación Externa de la Calidad (NEQAS) para marcadores de laboratorio relacionados con la diabetes durante todo el periodo del estudio. Todos los resultados de laboratorio se transferían automáticamente al sistema de historias clínicas electrónicas tras la verificación.

Procesamiento de datos y gestión de datos de monitorización continua de glucosa:

Los datos brutos de CGM consistían en mediciones de glucosa registradas cada 3 minutos. Se realizaron evaluaciones de calidad de datos de CGM y preprocesamiento antes del cálculo de métricas de variabilidad glucémica. El flujo de trabajo de preprocesamiento incluía: (1) verificación de la completitud de los datos, requiriendo al menos 72 horas consecutivas de datos CGM tras un periodo de calentamiento de sensores de 30 minutos; (2) exclusión de lecturas inválidas, incluyendo valores registrados durante el periodo inicial de calentamiento de 30 minutos, lecturas señaladas por el sistema de monitorización como "error de señal", "sensor no insertado correctamente" o "sensor desplazado" y valores fisiológicamente inverosímiles de glucosa <1,1 mmol/L o >33,3 mmol/L; y (3) gestión de datos faltantes, en la que se imputaron los vacíos <30 minutos mediante interpolación lineal, mientras que los vacíos ≥30 minutos no se imputaron y se excluyeron del análisis. Para el cálculo de métricas de variabilidad glucémica, incluyendo MAGE, CV, LAGE y TIR, se requería que los pacientes tuvieran al menos un 70% de lecturas válidas de CGM dentro de la ventana de análisis predefinida de 72 horas. Se excluyeron tres pacientes por insuficiencia de datos válidos de CGM (lecturas válidas < 70%). Por tanto, el análisis final de CGM incluyó a 97 pacientes (49 cuidados mejorados y 48 cuidados rutinarios).

Extracción y procesamiento de datos de CGM:

Los datos CGM se exportaban automáticamente como archivos de valores separados por comas (CSV) que contenían mediciones de glucosa de sensores con marca temporal utilizando la plataforma de software. Los archivos de datos exportados se procesaron utilizando un script R estandarizado que seleccionaba lecturas faltantes o inválidas, realizaba interpolación de espacios cortos, calculaba métricas de variabilidad glucémica (MAGE, CV, LAGE y TIR) e identificaba eventos hipoglucémicos. El flujo de trabajo de preprocesamiento y el script de análisis se resumen en el Archivo Suplementario 4. Para garantizar la precisión del procesamiento, dos asistentes de investigación procesaron de forma independiente todos los archivos de exportación de CGM. Las discrepancias de procesamiento >2% entre conjuntos de datos se revisaron conjuntamente y se resolvieron por consenso con un investigador senior.

Evaluación integral de admisión:

En un plazo de 2 horas tras el ingreso, las enfermeras especialistas certificadas en diabetes completaron el Formulario de Evaluación Integral institucional para Pacientes Diabéticos utilizando procedimientos de evaluación estandarizados. La evaluación incluyó: (1) características demográficas e historial de diabetes; (2) régimen de tratamiento actual; (3) capacidad de autogestión, categorizada como independiente, que requiere ayuda o no puede hacerlo; (4) hábitos alimentarios; (5) nivel de actividad física; (6) evaluación psicológica, incluyendo la escala GAD-7; y (7) estatus de apoyo social. El componente de autogestión generó una puntuación total que oscilaba entre 0 y 20. El formulario completo de evaluación y el sistema de puntuación se proporcionan en la Tabla Suplementaria 1.

Flujo de trabajo cronológico desde la admisión hasta el seguimiento:

El flujo de trabajo general del estudio desde la admisión hasta el seguimiento posterior al alta se resume en la Figura 1. El día del ingreso (día 1), las enfermeras especialistas certificadas en diabetes completaron el Formulario de Evaluación Integral en un plazo de 2 horas tras la hospitalización. En las primeras 24 horas se inició la CGM, se configuraron umbrales de alarma y se recogieron muestras de sangre de laboratorio de referencia. Se implementaron medidas rutinarias de cuidado de enfermería para todos los pacientes a partir del primer día.

Para los pacientes del grupo de atención mejorada, se realizaron entrevistas individualizadas de retroalimentación sobre la glucosa en sangre diariamente desde el segundo día de hospitalización hasta el alta entre las 16:00 y las 17:00, con una duración aproximada de 10–15 minutos por sesión. La evaluación psicológica utilizando la escala GAD-7 se realizó en los días 3 y 5 de hospitalización. Los pacientes con puntuaciones de TAG-7 ≥5 recibieron sesiones estructuradas de apoyo psicológico durante tres días consecutivos. El asesoramiento dietético individualizado y la orientación sobre ejercicio se iniciaron en el tercer día de hospitalización.

Se realizaron sesiones de ejercicio supervisadas dos veces al día a partir del segundo día de hospitalización, con una duración aproximada de 20–25 minutos cada sesión. Para los pacientes que recibieron terapia con bomba de insulina, los procedimientos de evaluación en el lugar de infusión y manejo de la bomba comenzaron inmediatamente después de iniciar la bomba, incluyendo inspecciones del sitio dos veces al día y actualización diaria de las tarjetas informativas de la bomba de insulina junto al paciente.

La evaluación estructurada de competencias de alta se completó en un plazo de 24 horas previas a la baja. El día del alta, los pacientes recibieron tarjetas de información de emergencia y fueron inscritos en el grupo de comunicación médico-paciente. Posteriormente, las llamadas telefónicas estandarizadas de seguimiento tras la alta se realizaron aproximadamente 7 y 14 días después de la alta. Todas las variables del estudio y los registros de intervención se recopilaron retrospectivamente de registros médicos electrónicos, sistemas de documentación de enfermería, sistemas de laboratorio y exportaciones de CGM.

Manejo de desviaciones de protocolo:

La adhesión al protocolo mejorado de intervención de enfermería se predefinió como la finalización de al menos el 80% de los componentes centrales programados, incluyendo: (1) entrevistas diarias de retroalimentación de glucosa en sangre en el ≥80% de los días de hospitalización; (2) uso de CGM durante al menos 72 horas con lecturas del sensor válidas ≥70%; (3) completar la evaluación estandarizada de competencias previas a la baja; y (4) participación en al menos el 50% de las sesiones de ejercicio programadas para pacientes ambulatorios. No se definió un umbral formal de adherencia para el grupo de atención rutinaria. Las desviaciones del protocolo en el grupo de atención mejorada, incluyendo entrevistas perdidas, interrupción prematura de la MCG, evaluación incompleta de competencias o interrupción de la intervención en la imposición, fueron documentadas por la enfermera responsable utilizando un registro estandarizado de desviaciones (Tabla Suplementaria 8). La documentación incluía el tipo de desviación, la fecha de ocurrencia, la razón cuando estaba disponible y las acciones correctivas implementadas. La tasa global de desviación del protocolo en el grupo de atención mejorada fue del 7,2%. Las desviaciones reportadas incluyeron una recogida incompleta de datos de CGM en dos pacientes y una entrevista de retroalimentación perdida debido a un procedimiento médico concurrente. No se identificaron desviaciones de protocolo en el grupo de atención rutinaria.

Consistencia en la intervención y garantía de calidad:

El protocolo mejorado de intervención de enfermería se finalizó antes del inicio del estudio en diciembre de 2021 y permaneció sin cambios durante todo el periodo del estudio. Para mantener la fidelidad de las intervenciones, se implementaron sesiones anuales de formación de actualización, auditorías mensuales de protocolos y procedimientos de retroalimentación correctiva durante todo el periodo del estudio. Se mantuvieron de forma consistente las plantillas de intervención estandarizadas, duraciones fijas de las intervenciones y proporciones predefinidas de supervisión enfermera-paciente a lo largo de todos los años del estudio.

Monitorización de confusión temporal:

Los posibles efectos temporales de confusión se evaluaron estratificando la cohorte emparejada según el año de ingreso (2022–2023, 2023–2024 y 2024–2025). Las características clínicas basales se compararon entre períodos mediante análisis unidireccional de la varianza, y no se identificaron diferencias significativas entre períodos ( todas p > 0,05). Las tasas mensuales de desviación del protocolo se mantuvieron estables durante todo el periodo del estudio (5,8%–8,5%). La revisión de los registros administrativos del hospital no identificó cambios importantes en las políticas clínicas relacionadas con la diabetes, el personal de enfermería, los dispositivos de monitorización de glucosa ni los protocolos de tratamiento durante el periodo del estudio. Además, no se identificaron efectos estacionales significativos ni interrupciones relacionadas con la COVID-19 que afecten a la atención de la diabetes después de 2022.

Medidas de Resultados

Medidas de resultado primarias:

Las medidas de resultado primarias incluyeron parámetros de variabilidad glucémica derivados de datos de CGM recogidos durante una duración mínima de monitorización de 72 horas consecutivas.

MAGE:

La MAGE se definió como la media aritmética de excursiones glucémicas que superan una desviación estándar del valor medio de glucosa durante el periodo de análisis.

CV:

La CV se calculó como la razón entre la desviación estándar de la glucosa y la concentración media de glucosa y se expresó como porcentaje:

LAGE:

LAGE se definió como la diferencia máxima entre los valores de glucosa más altos y más bajos registrados durante el periodo de análisis:

LAGE = Glucosa máxima - Glucosa mínima

TIR:

La TIR se definió como el porcentaje de mediciones de glucosa dentro del rango objetivo de glucosa de 3,9–10,0 mmol/L durante el periodo de monitorización:

Cálculo de métricas de variabilidad glucémica:

Todas las métricas de variabilidad glucémica se derivaron de conjuntos de datos de CGM limpiados tras el preprocesamiento y la gestión de datos faltantes según se describe en la sección de procesamiento de datos de CGM. Los cálculos de variabilidad glucémica se realizaron utilizando software de programación estadística con el paquete iglu (versión 3.0.0) según definiciones establecidas y estándares analíticos publicados. MAGE se calculaba usando la función mago con parámetros por defecto (short_ma = 5, long_ma = 31, método = "manual"). La CV se calculó durante la ventana de análisis predefinida de 72 horas. La LAGE se calculó como la diferencia entre los valores máximos y mínimos de glucosa durante el mismo intervalo de monitorización. La TIR se calculó como el porcentaje de lecturas válidas de glucosa dentro del rango objetivo predefinido de 3,9–10,0 mmol/L. Las métricas de variabilidad glucémica se calcularon solo para pacientes con lecturas válidas de CGM al menos del 70% durante el periodo de análisis de 72 horas consecutivas.

Medidas de resultado secundarias:

Duración de la estancia hospitalaria:

La duración de la estancia hospitalaria se definió como el número total de días naturales entre el ingreso y el alta.

Reingreso relacionado con la diabetes:

Una readmisión se clasificó como relacionada con la diabetes si el diagnóstico principal de alta o la razón principal de readmisión documentada en la historia clínica electrónica cumplía uno o más criterios predefinidos basados en los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (CIE-10), incluyendo:

1. Hipoglucemia (CIE-10: E16.0–E16.2), incluyendo hipoglucemia inducida por fármacos;
2. Hiperglucemia (CIE-10: R73,9) o hiperglucemia severa sin cetoacidosis diabética;
3. Cetoacidosis diabética (CIE-10: E10.10, E11.10);
4. Estado hiperglucémico hiperosmolar (CIE-10: E10.11, E11.11);
5. Infecciones relacionadas con la diabetes, incluyendo úlcera diabética en el pie, celulitis o infección urinaria en la que la diabetes fue documentada como un diagnóstico importante;
6. Complicaciones metabólicas agudas relacionadas con el tratamiento de la diabetes, incluyendo desequilibrio electrolítico o diabetes no controlada que requieren ajuste de insulina en régimen de hospitalización.

Las readmisiones por procedimientos electivos, diálisis programada, traumatología o condiciones médicas claramente no relacionadas no se clasificaron como reingresos relacionados con la diabetes. Todas las reingresos fueron identificadas mediante bases de datos administrativas del hospital y verificadas de forma independiente mediante la revisión de los resúmenes de altas por dos investigadores. Los desacuerdos se resolvieron mediante una discusión con un tercer investigador senior.

Incidencia de hipoglucemia:

La incidencia de hipoglucemia se evaluó utilizando dos medidas complementarias con denominadores predefinidos. La incidencia a nivel de paciente se definió como la proporción de pacientes que experimentaron al menos un evento hipoglucémico durante la hospitalización. La hipoglucemia se definió como glucosa en sangre <3,9 mmol/L. La incidencia a nivel de paciente se calculó como el número de pacientes con al menos un evento hipoglucémico dividido por el número total de pacientes dentro del grupo de estudio correspondiente y se expresó en porcentaje.

La incidencia de la tasa de eventos se definió como el número total de eventos hipoglucémicos dividido por el número acumulado de días de hospitalización dentro de cada grupo de estudio y se reportó como eventos por cada 100 días-paciente. Los episodios individuales de hipoglucemia se consideraron eventos distintos si estaban separados por al menos 15 minutos.

Para la comparación primaria entre grupos presentada en la Tabla 6, se utilizó la incidencia a nivel de paciente (porcentaje de pacientes que experimentaron al menos un evento hipoglucémico). La incidencia de la tasa de sucesos se utilizó además para calcular el número medio de eventos hipoglucémicos por paciente dividiendo el número total de episodios hipoglucémicos por el número total de pacientes en cada grupo. La hipoglucemia grave se definía como cualquier evento hipoglucémico que requiriera ayuda de otra persona para el tratamiento, independientemente de si el paciente era capaz de auto-tratamiento. Todos los eventos hipoglucémicos se identificaron a partir de registros documentales de enfermería y registros de CGM, y fueron verificados de forma independiente por dos revisores mediante la verificación cruzada de los registros de la fuente.

Evaluación de la satisfacción en enfermería:

La satisfacción de la enfermería se evaluó utilizando la versión china del Cuestionario de Satisfacción de Minnesota (MSQ) Formulario Corto, adaptado para la evaluación de la atención de enfermería (Versión de Enfermería MSQ). El cuestionario constó de 20 ítems distribuidos en tres dominios: satisfacción intrínseca (12 ítems que evalúan factores como logro, independencia y utilización de habilidades), satisfacción extrínseca (6 ítems que evalúan supervisión, comunicación y entorno de cuidado) y satisfacción general (2 ítems que evalúan la satisfacción global con la atención de enfermería). Cada ítem se puntuaba usando una escala Likert de 5 puntos que iba de 1 (muy insatisfecho) a 5 (muy satisfecho). Las puntuaciones totales oscilaron entre 20 y 100, con puntuaciones más altas indicando mayor satisfacción con los servicios de atención de enfermería. La versión china de la escala ya había sido validada previamente en poblaciones de pacientes hospitalizados. En el presente estudio, el cuestionario demostró una excelente fiabilidad de consistencia interna, con un coeficiente de α de Cronbach de 0,971 para la escala total. El cuestionario completo, incluyendo la versión original en chino y la traducción al inglés, se proporciona en el Archivo Suplementario 4. El cuestionario se administró de forma anónima a todos los pacientes el día anterior al alta, en un entorno privado, sin la presencia del personal clínico de enfermería para minimizar el sesgo de respuesta.

Tamaño de la muestra y análisis de poder estadístico

El análisis estadístico de potencia post hoc para el resultado primario de variabilidad glucémica se realizó utilizando el software G*Power (versión 3.1). El análisis se basó en la diferencia observada entre grupos en la MAGE.

El grupo de atención mejorada mostró una amplitud media de fluctuación glucémica de 3,52 ± 0,98 mmol/L, mientras que el grupo de atención rutinaria mostró un valor medio de 5,21 ± 1,45 mmol/L. La desviación estándar agrupada se calculó como 1,23, resultando en un tamaño del efecto d de Cohen de 1,37.

Utilizando un nivel de significación (α) bilateral de 0,05 y un tamaño de muestra de 50 pacientes por grupo, la potencia estadística post hoc calculada (1 − β) fue de 0,996. Estos hallazgos indican que el estudio tenía suficiente poder estadístico para detectar diferencias clínicamente significativas entre grupos en la variabilidad glucémica, minimizando al mismo tiempo la probabilidad de error estadístico tipo II.

Análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software estadístico SPSS (versión 26.0) y software de programación estadística. Las variables continuas se evaluaron antes del análisis para determinar la normalidad distribucional. Los datos normalmente distribuidos se presentan como media ± desviación estándar, mientras que las variables no distribuidas normalmente se presentan como mediana e intercuartíli. Se realizaron comparaciones entre grupos para variables continuas utilizando pruebas t con muestras independientes para datos distribuidos normalmente y pruebas U de Mann–Whitney para datos no paramétricos. Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes, y se compararon mediante pruebas de chi-cuadrado o pruebas exactas de Fisher cuando las frecuencias celulares esperadas eran <5.

Selección de covariables y modelado de regresión:

Las covariables incluidas en análisis de regresión multivariable se seleccionaron a priori en función de la plausibilidad clínica y las asociaciones previamente reportadas con la variabilidad glucémica y los resultados de hospitalización. Las covariables incluidas fueron edad, sexo, duración de la diabetes, hemoglobina glicada basal y uso de insulina. No se utilizaron procedimientos automatizados de selección variable. La variable del grupo de intervención de enfermería se introdujo en todos los modelos de regresión como variable predictora primaria.

Manejo de datos perdidos:

Para los resultados primarios y secundarios, no se identificaron datos faltantes entre los 100 pacientes emparejados, salvo para métricas de variabilidad glucémica derivadas de CGM. Tres pacientes fueron excluidos de los análisis basados en CGM porque las lecturas válidas de los sensores representaron el <70% del periodo de monitorización predefinido de 72 horas, tal y como se describe en la sección de preprocesamiento del CGM. Para todas las variables restantes, incluidas las covariables de referencia y los resultados secundarios, la tasa global de datos perdidos fue del <1%. Debido a la proporción mínima de valores faltantes, se realizó un análisis de casos completos sin imputación de datos. No se realizó un análisis de sensibilidad para datos faltantes porque los casos excluidos de CGM resultaron de criterios técnicos predefinidos de control de calidad en lugar de características clínicas relacionadas con el paciente. No se produjeron exclusiones adicionales de registros incompletos en el conjunto de datos final emparejado.

Diagnóstico de modelos:

Se evaluaron las suposiciones para análisis de regresión lineal antes de la interpretación del modelo. La linealidad se evaluó utilizando gráficos residuales parciales. La independencia de los residuos se evaluó utilizando la estadística de Durbin–Watson, con valores aceptables que oscilaban entre 1,8 y 2,2. La homoscedasticidad se evaluó mediante la prueba de Breusch–Pagan, y la normalidad residual se evaluó mediante la prueba de Shapiro–Wilk. Todos los modelos evaluados cumplieron criterios diagnósticos predefinidos (p > 0,05). La multicolinealidad se evaluó mediante análisis del factor de inflación de la varianza (VIF), con todos los valores de VIF <2,5, lo que indica ausencia de colinealidad significativa entre las variables predictoras. Para el análisis de regresión logística de los resultados de readmisión, el ajuste del modelo se evaluó utilizando la prueba de bonidad de ajuste de Hosmer–Lemeshow, que demostró una calibración aceptable del modelo (p = 0,32). Todas las pruebas estadísticas fueron bilateras, y la significación estadística se definió como p < 0,05.

PSM:

Para reducir el sesgo de selección y mejorar la comparabilidad de línea base entre grupos, se realizó un PSM 1:1 sin reemplazo usando el paquete MatchIt (versión 4.5.0) en software de programación estadística. Las puntuaciones de propensión se estimaron utilizando regresión logística con asignación de grupo de intervención en enfermería (cuidados mejorados frente a cuidados rutinarios) como variable dependiente. Las covariables basales predefinidas incluían edad, sexo, duración de la diabetes, índice de masa corporal, hemoglobina glicada basal, uso de insulina, uso de sulfonilurea, antecedentes de hipertensión y hospitalización en el año anterior. La correspondencia se realizó utilizando un ancho de calibrador igual a 0,2 veces la desviación estándar del logit de la puntuación de propensión (0,02). La emparejamiento se realizó sin reemplazo, lo que significa que cada paciente control solo pudo ser asignado a un paciente de cuidados mejorados. El balance tras el emparejamiento se evaluó utilizando diferencias medias estandarizadas (DMS), considerando los valores absolutos de DME <0,1 indicativos de un desequilibrio insignificante. Tras la emparejamiento, todas las covariables incluidas alcanzaron valores de DME <0,1, confirmando un equilibrio adecuado entre los grupos de estudio.

Resultados

Características de referencia tras el PSM

Después de la PSM, las características basales se equilibraron y fueron comparables entre ambos grupos (Tabla 1). Todos los pacientes del grupo de atención rutinaria recibieron un manejo estándar de la diabetes en régimen hospitalario, incluyendo monitorización de signos vitales, administración de medicación, monitorización de la glucosa en sangre, educación rutinaria sobre la salud e ...

Discusión

Este estudio retrospectivo con 50 pacientes con DM tipo 2 con puntuaciones de propensión evaluó la asociación entre una intervención de enfermería mejorada y los indicadores de variabilidad glucémica. El grupo de atención mejorada demostró parámetros de variabilidad glucémica significativamente mejorados, estancia hospitalaria más corta, menos eventos hipoglucémicos, tasas de reingreso más bajas y mayor satisfacción en enfermería en comparación con el grupo de atención rutinaria. El anál...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
AiXin Health APP	Sinocare Inc., Changsha, China	Versión 3.2.1	Aplicación móvil para la visualización de datos de monitoreo continuo de glucosa, gestión de alarmas y exportación de datos de glucosa RRID: N/A
Sistema de registro médico electrónico	Sistema de información hospitalaria institucional	N/A	Utilizado para la recuperación de datos de documentación demográfica, de laboratorio, de medicación y de enfermería RRID: N/A
Escala GAD-7	Asociación Americana de Psiquiatría	N/A	Cuestionario de evaluación de ansiedad de siete ítems utilizado para el cribado psicológico; rango de puntuación 0–21 RRID: N/A
G*Power	Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Alemania	Versión 3.1	Software de cálculo de potencia estadística y tamaño de muestra RRID: SCR_013726
Analizador bioquímico automático Hitachi 7600-110	Hitachi, Ltd., Tokio, Japón	7600-110	Utilizado para pruebas de glucosa en plasma en ayunas, hemoglobina glucosilada, perfil lipídico y función hepática/renal; se aplican procedimientos de calibración diaria y control de calidad RRID: N/A
Paquete R iglu	Broll et al.	Versión 3.0.0	Utilizado para el cálculo de métricas de variabilidad glucémica, incluyendo MAGE, CV, LAGE y TIR RRID: N/A
Lápiz de insulina	Novo Nordisk, Bagsværd, Dinamarca	NovoPen 4	Utilizado para la administración subcutánea de insulina RRID: N/A
Paquete R MatchIt	Ho et al.	Versión 4.5.0	Utilizado para el emparejamiento de puntaje de propensión RRID: SCR_025618
Bomba de insulina Medtronic Paradigm	Medtronic, Northridge, CA, EE. UU.	MMT-712EWS	Sistema de infusión continua de insulina subcutánea; los conjuntos de infusión se reemplazan cada 48 h RRID: N/A
Cuestionario de Satisfacción de Minnesota (MSQ) Versión de Enfermería	Adaptado de Weiss et al. (1967)	N/A	Cuestionario de satisfacción de enfermería de veinte ítems con dominios de satisfacción intrínseca, extrínseca y general RRID: N/A
Sistema de monitoreo de glucosa en sangre OK Pro	Xunying Optoelectronics Co., Ltd., Taiwán, China	OK-Pro-C01	Sistema de monitoreo de glucosa en sangre en la yema del dedo; biosensor electroquímico; rango de medición 0,3–38,9 mmol/L RRID: N/A
Software estadístico R	Fundación R para la Computación Estadística, Viena, Austria	Versión 4.2.1	Análisis estadístico y preprocesamiento de datos de monitoreo continuo de glucosa RRID: N/A
Sistema CGM Sinocare iCan (segunda generación)	Sinocare Inc., Changsha, China	i3	Sistema de monitoreo continuo de glucosa con intervalo de muestreo de 3 min, calibración de fábrica y duración de uso de 15 días RRID: N/A
SPSS Statistics	IBM Inc., Armonk, NY, EE. UU.	Versión 26.0	Software de análisis estadístico RRID: SCR_016479
Analizador HbA1c Tosoh G8	Tosoh Bioscience, Tokio, Japón	G8	Analizador de cromatografía líquida de alta eficacia para la medición de hemoglobina glucosilada RRID: N/A
Caja de Corazón Cálido (kit de emergencia para hipoglucemia)	Preparación institucional	N/A	Contiene tabletas de glucosa, caramelos, jugo y galletas para el automanejo de la hipoglucemia RRID: N/A