Se requiere una suscripción a JoVE para ver este contenido. Inicie sesión o comience su prueba gratuita.

Artículo de método

Protocolos para la evaluación a pie de cama de la disfunción autonómica en la enfermedad de Parkinson y la atrofia multisistémica

249 visualizaciones

⸱

DOI:

10.3791/71986

⸱

3 de septiembre de 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurology, Gifu University Graduate School of Medicine

En este artículo

Resumen

Este artículo presenta protocolos para la evaluación al lecho del paciente de la disfunción autónoma en pacientes con enfermedad de Parkinson (PD) y atrofia multisistémica (MSA). Estos protocolos se clasifican en tres niveles según su simplicidad y requisitos de equipo, y se describen mediante un enfoque paso a paso. Además, este artículo proporciona interpretación clínica y solución de problemas.

Resumen

La evaluación de la disfunción autonómica es fundamental para el manejo clínico de la EP y la AMS. La disfunción autonómica puede proporcionar pistas importantes para su diagnóstico y manejo clínico. Además, a menudo progresa con el tiempo y afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes. Por lo tanto, es esencial desarrollar protocolos clínicos de evaluación al pie de la cama para la disfunción autonómica. Este artículo ofrece una descripción paso a paso del método de evaluación. Tanto en entornos ambulatorios como al pie de la cama, la función autonómica debe evaluarse sistemáticamente: comenzando con una entrevista médica, seguida de un examen físico y, cuando sea necesario, utilizando pruebas instrumentales sencillas. La evaluación debe hacer hincapié en la disfunción circulatoria, sudomotora, urinaria e intestinal. Este artículo explicará cada uno de los siguientes aspectos. Evaluación circulatoria: entrevista médica, evaluación de extremidades frías y con cambios de color, relleno capilar, prueba de carga de estrés con agua fría de 10 segundos, prueba de ortostatismo activo, coeficiente de variación de los intervalos R-R y oximetría nocturna, que proporciona una evaluación más detallada en la AMS. Síntomas sudomotores: entrevista médica, evaluación del sudor en reposo y bajo estrés mediante palpación, inspección visual y la prueba de la cuchara, y arrugamiento de los dedos tras la inmersión en agua tibia. Evaluación urinaria: frecuencia miccional, sensación de vaciamiento vesical incompleto, diarios de micción y medición del volumen de orina residual posmiccional (PVR). Evaluación intestinal: entrevista médica, percusión abdominal y ecografía rectal. La evaluación al pie de la cama se ve influenciada por la experiencia del examinador, la medicación y el entorno de prueba. Considerando las limitaciones de las evaluaciones al pie de la cama, cuando sea necesario deben realizarse evaluaciones diagnósticas más completas. También describimos las características de la disfunción autonómica en la EP y la AMS. El manejo adecuado de cada tipo de disfunción autonómica también es esencial.

Introducción

El propósito de este protocolo es proporcionar un enfoque integral y paso a paso para evaluar la función autónoma al pie de la cama, centrándose en los sistemas circulatorio, sudomotor, urinario e intestinal. La disfunción autónoma es una característica clave de la EP y la AMS, lo que proporciona información diagnóstica y pronóstica crucial. En pacientes con EP y AMS, la disfunción autónoma afecta la vida diaria y progresa con el tiempo. La comunicación deficiente puede dificultar que los pacientes informen sus síntomas. Por lo tanto, dominar protocolos de evaluación no invasivos al pie de la cama para la disfunción autónoma es necesario. Sin embargo, las evaluaciones al pie de la cama a menudo se realizan de forma inconsistente en la práctica clínica. Varios estudios han descrito nuevos métodos al pie de la cama para evaluar e interpretar la disfunción autónoma en pacientes con EP y AMS. No obstante, es difícil para los clínicos comprender todos estos métodos de una vez ni juzgar sus prioridades. Por ello, este manuscrito revisa y resume los informes existentes.

Los principales beneficios de los protocolos al pie de la cama en el manejo clínico de pacientes con DP y AMS son la accesibilidad y la sostenibilidad. Existen varios métodos para la evaluación detallada de la función autónoma; sin embargo, a menudo enfrentan limitaciones en cuanto a disponibilidad institucional, invasividad y requerimientos de tiempo. Por ejemplo, la prueba de inclinación activa, que es valiosa para evaluar la variabilidad de la presión arterial (PA), requiere el uso de una mesa basculante1. Para la función sudomotora, la prueba termorreguladora de sudoración requiere una cámara especial, mientras que la prueba cuantitativa del reflejo axonal sudomotor requiere una cápsula de sudoración multicompartmental2. Aunque estos métodos proporcionan resultados altamente confiables, su disponibilidad limitada hace poco factible el monitoreo a largo plazo. Además, aunque las pruebas urodinámicas son útiles para evaluar la disfunción del tracto urinario inferior, son invasivas porque requieren cateterización y demandan una alta experiencia clínica para la operación y calibración del equipo3. Dadas estas limitaciones, realizar rutinariamente estas pruebas para el manejo clínico de pacientes con DP o AMS sigue siendo un desafío. Por lo tanto, el desarrollo de protocolos prácticos de evaluación al pie de la cama es esencial.

Aunque en la literatura se han descrito individualmente diversos métodos para la evaluación clínica de la disfunción autónoma, incluso las publicaciones y libros de texto existentes más completos suelen limitarse a enumerar exhaustivamente estos métodos. En consecuencia, carecen de un marco sistemático que oriente a los clínicos en la priorización de pruebas, dejando muchas de sus procedimientos detallados poco claros4,5,6. Además, los protocolos de investigación existentes generalmente suponen que los pacientes pueden completar completamente los exámenes. Por lo tanto, carecen de directrices integrales para abordar desafíos clínicos, como los casos en los que no se pueden completar las pruebas7,8, no hay disponibilidad de equipos o se requiere solución de problemas. Este protocolo aborda esta brecha integrando evaluaciones circulatorias, sudomotoras, urinarias e intestinales en un protocolo paso a paso y un flujo de trabajo escalonado (Figura 1), que comprende una evaluación básica en la cabecera del paciente (Básica), una evaluación instrumental opcional en la cabecera (Opcional) y pruebas avanzadas o de derivación (Avanzada), específicamente aplicables a pacientes con enfermedad de Parkinson (PD) y atrofia multisistémica (MSA). Además, proporciona interpretaciones específicas según la enfermedad, contraindicaciones, fuentes comunes de errores, solución de problemas y enfoques alternativos cuando no se puede completar el procedimiento. El protocolo se basa en métodos previamente establecidos y en los criterios diagnósticos actuales; por tanto, su aporte no consiste en la introducción de una nueva prueba diagnóstica, sino en el desarrollo de un marco práctico y reproducible para la evaluación autónoma en la cabecera del paciente.

La evaluación «básica» se refiere a tareas esenciales de cribado que pueden realizarse en cualquier entorno. Dichas técnicas no requieren equipos especializados, aparte de las herramientas disponibles en todas las instituciones médicas, como los esfigmomanómetros, que son rentables y técnicamente accesibles. La evaluación «opcional» implica el uso de herramientas especializadas; aunque no es estrictamente obligatoria, se recomienda encarecidamente para el diagnóstico y manejo de pacientes con EP y AMS, y puede realizarse con una capacitación mínima. Por el contrario, las pruebas «avanzadas» comprenden exámenes que son beneficiosos para el manejo de la AMS y la EP, pero no estrictamente esenciales. Dichas pruebas deben requerir equipos especializados y un período significativo de entrenamiento para alcanzar competencia. Aunque la disfunción autonómica se asocia con diversas enfermedades neurodegenerativas, el momento de inicio, las características clínicas y los criterios diagnósticos varían entre enfermedades individuales.

En este artículo, los protocolos e interpretaciones se centran en la disfunción autonómica asociada con la enfermedad de Parkinson (PD) o la atrofia multisistémica (MSA); por lo tanto, las características clínicas e interpretaciones no son aplicables a todas las enfermedades neurodegenerativas. En este manuscrito, la sección titulada «Protocolo de evaluación clínica» proporciona los protocolos y métodos para la interpretación. La sección titulada "Resultados representativos" describe consideraciones importantes y cómo aplicar los hallazgos en la práctica clínica de la enfermedad de Parkinson y la atrofia multisistémica.

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Protocolo

Este manuscrito sirve exclusivamente como una demostración educativa y no constituye una investigación clínica con sujetos humanos. La participación del personal del Departamento de Neurología de la Escuela de Medicina de Posgrado de la Universidad de Gifu fue completamente voluntaria. Cada participante proporcionó un consentimiento informado por escrito para participar. La lista de materiales utilizados para este protocolo se proporciona en la Tabla de materiales.

1. Preparación antes del examen

  1. Identifique las principales quejas de los pacientes y las variaciones diurnas en la disfunción autonómica.
  2. Confirme los factores que pueden afectar la función autonómica, incluyendo medicamentos y comorbilidades como diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, deshidratación, enfermedad cardíaca, afecciones prostáticas, trastornos del suelo pélvico, afecciones dermatológicas y neuropatía periférica.
  3. Explique el propósito y los métodos de los exámenes.
  4. Confirme los medicamentos actuales del paciente y el momento de su última comida y bebida.
  5. Prepare al personal y dispositivos necesarios.
  6. Decida si debe interrumpirse el medicamento que interfiere.
    1. Confirme los medicamentos del paciente.
    2. Evalue los riesgos de la suspensión: Reconozca que la interrupción repentina de ciertos fármacos puede desencadenar eventos adversos graves (Tabla 1)9,10.
    3. Tomar una decisión clínica individualizada sobre la interrupción del medicamento.
      NOTA: Cuando no sea posible interrumpir el medicamento, ajuste la interpretación de los hallazgos de la evaluación en consecuencia (Tabla 1)9,10.

2. Protocolo de evaluación al pie de cama

  1. Evaluación circulatoria
    1. Entrevista médica (Núcleo)
      ​NOTA: La entrevista médica debe centrarse en la circulación periférica y en la hipotensión ortostática (HO).
      1. Circulación periférica.
        1. Preguntar sobre episodios de frío y cambios en el color de la piel de las manos y los pies.
        2. Si están presentes, identificar la temperatura y las situaciones que desencadenan estos cambios.
        3. Confirmar si los síntomas mejoran con el calentamiento.
      2. Hipotensión ortostática (HO)
        1. Preguntar sobre los síntomas que ocurren en posición de pie y que desaparecen en posición supina11, especialmente síncope, mareo, molestias visuales y cefalea, fatiga y disminución de la concentración.
        2. Confirmar el tiempo transcurrido entre la posición de pie y el inicio de los síntomas, así como posibles situaciones desencadenantes (por ejemplo, después de comer, bañarse o defecar).
    2. Extremidades frías con cambios de color
      ​NOTA: Las extremidades frías con cambios de color se refieren al frío y a los cambios de color en las manos y los pies causados por insuficiencia de la circulación periférica12,13.
      1. Inspección de las extremidades (Núcleo)4,14
        1. Confirmar si la piel presenta un tono púrpura o palidez.
        2. Palpar las manos y los pies y evaluar el enfriamiento de la piel.
        3. Evaluar las diferencias entre los lados izquierdo y derecho, así como entre las manos y los pies.
          NOTA: Un termómetro digital, junto con la termografía, proporciona una evaluación más objetiva (Avanzado).
      2. Llenado capilar (Núcleo)4,12
        1. Aplicar presión con el pulgar sobre el dorso de la propia mano o pie (como control sano) hasta que la superficie de la piel se vuelva pálida.
        2. Soltar la presión.
        3. Medir el tiempo que tarda la piel en recuperar su color original (tiempo de llenado capilar).
        4. Aplicar la misma cantidad de presión sobre el dorso de la mano o pie del paciente.
        5. Soltar la presión.
        6. Medir el tiempo de llenado capilar del paciente.
        7. Comparar el tiempo de llenado capilar del paciente con el propio.
          NOTA: Un tiempo de llenado capilar más prolongado en el paciente que en el control sano puede indicar una anomalía.
      3. Prueba de estrés con agua fría durante 10 s (Opcional)15
        1. Verificar las siguientes contraindicaciones: fenómeno de Raynaud, hipertensión grave no controlada, enfermedad cardiovascular, enfermedad vascular periférica y antecedentes de congelación en las manos.
        2. Medir la temperatura de la piel tras 15 min de reposo en una habitación con temperatura controlada a 25 °C y humedad del 50 %.
        3. Sumergir el dedo del paciente en agua a 4 °C durante 10 s.
        4. Sacar el dedo del agua.
        5. Medir la temperatura de la piel cada minuto durante 15 min mediante un termómetro digital.
    3. Prueba activa de posición erecta (Núcleo)4,5
      1. Realizar el examen por la mañana en una habitación tranquila con temperatura controlada (20–25 °C) y humedad (40–60 %).
      2. Seleccionar un monitor de presión arterial. Es preferible un monitor automático; sin embargo, también puede usarse uno manual.
      3. Elegir una manga que cubra aproximadamente el 80 % del brazo superior16.
      4. Colocar los monitores de presión arterial (PA) y frecuencia cardíaca (FC) al paciente.
      5. Mantener al paciente en posición supina durante 10 min.
      6. Medir la PA y la FC.
      7. Pedir al paciente que se ponga de pie rápidamente desde la posición supina (en menos de 3 s).
      8. Sujetar el brazo del paciente para asegurar que la manga esté al nivel de la aurícula derecha (ángulo esternal).
      9. Medir la PA y la FC inmediatamente después de ponerse de pie, y luego cada minuto durante 10 min.
      10. Detener la prueba inmediatamente si el paciente presenta fatiga, palidez, hiperventilación o una disminución de la PA de ≥60 mmHg.
      11. Clasificar la HO como inicial, clásica o tardía. La HO inicial se define como una disminución de >40 mmHg en la presión arterial sistólica (PAS) y/o >20 mmHg en la presión arterial diastólica (PAD) dentro de los 15 s de ponerse de pie. La HO clásica se define como una disminución sostenida en la PAS > 20 mmHg y/o en la PAD > 10 mmHg dentro de los 3 min de ponerse de pie. La HO tardía se define como una HO que ocurre más de 3 min después de ponerse de pie.
      12. Cuando la PAS disminuye en >20 mmHg, calcular la razón ΔFC/ΔPAS. Una razón ΔFC/ΔPAS < 0,5 sugiere una HO neurogénica17. Sin embargo, este criterio no puede aplicarse a pacientes que toman betabloqueantes o que tienen marcapasos.
      13. Realizar una prueba de inclinación si se sospecha HO, incluso cuando los resultados de la prueba ortostática sean negativos.
      14. Realizar un monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) para evaluar el impacto de la variación diurna y de eventos específicos sobre la PA si es necesario16.
    4. Otras evaluaciones (CVR-R y oximetría nocturna) (Opcional, Avanzado)
      NOTA: Tras una entrevista médica adecuada y pruebas ortostáticas, el coeficiente de los intervalos R-R (CVR-R), el MAPA y la oximetría nocturna pueden proporcionar una evaluación más detallada de la disfunción autonómica circulatoria. Sin embargo, estos exámenes tienen limitaciones institucionales, geográficas y temporales, ya que requieren equipos especializados y un monitoreo prolongado, incluyendo grabaciones nocturnas.
      1. CVR-R (Opcional)
        ​NOTA: El CVR-R refleja la variabilidad de la frecuencia cardíaca en reposo. Está influenciado principalmente por el sistema nervioso parasimpático; sin embargo, el sistema nervioso simpático también contribuye parcialmente5,18.
        1. Mantener al paciente en reposo en posición supina durante 15 min en una habitación mantenida a 25 °C.
        2. Registrar un electrocardiograma durante 100 latidos en reposo y durante respiración controlada a seis respiraciones profundas por minuto (5 s de inhalación y 5 s de exhalación).
        3. Obtener los intervalos R-R medios (mRR) y la desviación estándar de R-R (RR-SD) mediante electrocardiograma. Calcular el CVR-R como RR-SD/mRR x 100(%)18.
        4. Comparar los resultados con valores de referencia. Los valores promedio de CVR-R son los siguientes: 10–29 años, 6 %; 30–59 años, 3,4 %; y >60 años, 2,8 %. Un CVR-R < 2 % en reposo se considera anormal a cualquier edad. El CVR-R es mayor durante la respiración profunda que en reposo, lo que proporciona mayor sensibilidad para detectar disfunción autonómica18.
        5. No interpretar los resultados del CVR-R en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca isquémica, arritmias concurrentes o que toman medicamentos que influyen en la FC (por ejemplo, betabloqueantes u otros fármacos antiarrítmicos)5,18,19.
      2. Oximetría nocturna (Avanzado)20
        NOTA: La oximetría nocturna evalúa la variabilidad de la frecuencia cardíaca en respuesta a la hipoxia durante el sueño.
        1. Colocar un oxímetro de pulso en el dedo del paciente y asegurar el dispositivo de registro a la muñeca con la correa proporcionada.
        2. Registrar las variaciones nocturnas de la saturación de oxígeno (SpO2) y de la frecuencia del pulso.
        3. Confirmar el índice de desaturación de oxígeno (IDO) y el índice de eventos de pulso (IEP).
          ​NOTA: El IDO se define como el número de disminuciones >4 % en SpO2 respecto al promedio por hora. El IEP es el número de disminuciones >6 lpm en la frecuencia del pulso respecto al promedio por hora.
        4. Calcular la razón IEP/IDO. Un valor <1 sugiere disfunción autonómica en pacientes con AMS20.
  2. Evaluación sudomotora6
    1. Entrevista médica (Núcleo)
      1. Preguntar sobre los síntomas de alteraciones sudorales, incluyendo sudoración aumentada o disminuida, su distribución y situaciones desencadenantes.
      2. Clasificar los síntomas como hipohidrosis, anhidrosis e hiperhidrosis.
      3. Identificar la zona de sudoración, ya sea en palmas y plantas o en todo el cuerpo.
      4. Al evaluar la hipohidrosis, confirmar si la sudoración en condiciones que normalmente la provocan (por ejemplo, durante el calor estival, tras el ejercicio o tras el baño) ha disminuido respecto al estado basal del paciente.
      5. Confirmar si la hipohidrosis es generalizada o segmentaria/parcial, incluyendo las formas unilaterales, de la parte inferior del cuerpo, localizadas y distales.
      6. Al evaluar la hiperhidrosis, identificar las condiciones desencadenantes, incluyendo temperatura, actividad física, estrés emocional e ingesta de alimentos.
      7. Determinar si la hiperhidrosis es generalizada o parcial.
    2. Inspección y palpación de la piel5,6 (Núcleo)
      1. Permitir que el paciente descanse durante 10–15 min en una habitación con clima controlado a 25 °C y humedad relativa inferior al 40 %.
      2. Tocar y observar las regiones con hipohidrosis, que pueden sentirse secas y presentar un aspecto liso debido a la reducción de humedad.
        ​NOTA: Estos resultados pueden verse influenciados por la edad, la temperatura ambiente, la humedad, el estado de hidratación, los medicamentos, el estado mental, la condición de la piel y la interpretación del examinador.
    3. Prueba de la cuchara (Núcleo)21,22
      1. Sostener una cuchara seca entre el pulgar y el índice.
      2. Deslizar suavemente la parte posterior de la cuchara sobre la superficie de la piel, siguiendo los pliegues cutáneos.
      3. Deslizar la cuchara una vez sobre cada una de las siguientes áreas en ambos lados izquierdo y derecho: frente, cuello, tórax, antebrazo, dorso de la mano, pierna proximal y dorso del pie.
      4. Verificar si la cuchara deja de moverse sobre la piel.
      5. Si la cuchara deja de moverse, registrar el resultado como positivo.
      6. En las áreas donde la cuchara se adhiera a la piel húmeda, secar rápidamente la zona antes de pasar a la siguiente.
        NOTA: Aunque la prueba de la cuchara tiene baja variabilidad interexaminador, sigue siendo una evaluación cualitativa21.
    4. Inducción de sudoración mediante cálculo mental (Núcleo)
      1. Indicar al paciente que reste 7 de 100 continuamente.
      2. Examinar si se induce sudoración en palmas y plantas durante el cálculo mental.
      3. Terminar el examen tras evaluar la sudoración en todas las extremidades.
      4. Evaluar las diferencias en la sudoración entre distintas regiones cutáneas, incluyendo asimetría y distribución regional. En las áreas anhidróticas, se observan manchas tipo leopardo de sudoración conservada, denominadas sudoración en parches. En las áreas de hiperhidrosis, se observa mayor humedad cutánea y "sudor perlado".
    5. Prueba de arrugamiento de los dedos (Opcional)24,25
      NOTA: Esta prueba evalúa la función del nervio autónomo que rodea las glándulas sudoríparas.
      1. Sumergir la mano del paciente en agua a 40 °C durante 30 min.
      2. Evaluar el grado de arrugamiento de los dedos en los 10 dedos.
      3. Calificar el resultado en las yemas de los dedos según la siguiente escala25: Grado 0- sin evidencia de arrugamiento de la piel; Grado 1- piel no completamente lisa; Grado 2- dos líneas o menos de arrugamiento; Grado 3- tres o más líneas de arrugamiento; Grado 4- arrugamiento que distorsiona completamente la pulpa del dedo. Comparar las calificaciones entre las manos izquierda y derecha (Figura 2).
        NOTA: Esta prueba es susceptible a factores como las condiciones de la piel y debe considerarse únicamente como un examen complementario.
  3. Evaluación de la función urinaria
    1. Entrevista médica (Núcleo)
      1. Almacenamiento urinario
        1. Confirmar la frecuencia urinaria durante el día y la noche.
        2. Confirmar si la frecuencia es molesta.
          ​NOTA: En la micción diaria, más de 8 veces al día es un criterio para reducir la calidad de vida (CV)26,27. Por la noche, la micción (más de dos micciones por noche) afecta negativamente la CV28.
        3. Confirmar la urgencia urinaria, que es un impulso súbito e insoportable.
        4. Confirmar la incontinencia urinaria, caracterizada por un fuerte impulso de orinar y pérdida involuntaria de orina.
      2. Trastornos miccionales
        1. Confirmar retrasos en el inicio de la micción y del flujo urinario, necesidad de esfuerzo abdominal y tiempo prolongado de micción.
      3. Evaluar factores que afectan tanto la función de almacenamiento como la de vaciamiento, incluyendo medicación, sueño, ansiedad, deterioro cognitivo, síntomas neurológicos y hernia de disco lumbar (HDL).
    2. Diario miccional29 (Núcleo)
      1. Indicar a los pacientes que registren la hora de micción, hidratación e incontinencia urinaria.
      2. Instruir al paciente para que mida y registre con precisión su ingesta de líquidos y su diuresis, si es posible.
      3. Instruir a los pacientes para que registren síntomas subjetivos como urgencia urinaria.
      4. Indicar a los pacientes que registren la hora de levantarse y acostarse, y la hora de toma de medicamentos.
      5. Instruir al paciente para que continúe registrando durante al menos tres días.
    3. Medición del volumen residual postmiccional (VPR) (Núcleo, Opcional)
      NOTA: La evaluación del volumen de VPR es importante para diferenciar y manejar los trastornos de almacenamiento y vaciamiento. Realizar la evaluación inmediatamente después de orinar.
      1. Examen abdominal para evaluar el volumen de VPR (Núcleo)
        1. Colocar al paciente en posición supina con las rodillas flexionadas.
        2. Observar la distensión suprapúbica, que puede volverse visible cuando el volumen de la vejiga supera los 500 mL.
        3. Realizar palpación y percusión abdominales; pueden detectarse hallazgos anormales cuando el volumen supera los 150-200 mL30. Realizar el examen con suavidad para minimizar la irritación vesical.
      2. Escáner vesical automático (Opcional)31,32
        1. Realizar el escaneo inmediatamente después de orinar (dentro de los 10 min).
        2. Colocar al paciente en posición supina.
        3. Aplicar gel en la superficie de contacto de la sonda.
        4. Localizar manualmente la sínfisis púbica.
        5. Colocar la sonda en la línea media, por encima de la sínfisis púbica.
        6. Pulsar el botón "Inicio/Determinar".
        7. Mover la sonda cranealmente hasta que el volumen máximo de vejiga mostrado coincida con el pico de la gráfica.
        8. Pulsar el botón "Inicio/Determinar" en esa posición.
        9. No mover la sonda durante el escaneo.
        10. Repetir la prueba al menos dos veces para asegurar una evaluación precisa.
          ​NOTA: Las mediciones con escáner vesical pueden ser inexactas en pacientes con ascitis, cirugía pélvica previa, catéter urinario permanente u obesidad31.
      3. Otros métodos para medir el volumen de VPR (Avanzado)31,32
        1. Medir los diámetros longitudinal, transversal y anteroposterior de la vejiga mediante ecografía, o medir el volumen de VPR mediante cateterización para calcular el volumen vesical en casos en los que el escaneo vesical no sea adecuado.
        2. Consultar con el servicio de urología si no se puede obtener el volumen de VPR o si los resultados son inconsistentes.
    4. Otras evaluaciones (Núcleo)
      NOTA: Los trastornos orgánicos también pueden causar disfunción urinaria.
      1. Realizar inspección y palpación del abdomen y de los genitales para evaluar condiciones como HDL, prolapso de órganos pélvicos y leiomioma uterino.
      2. Realizar un examen rectal digital para detectar hipertrofia prostática.
      3. Realizar exámenes cognitivos y neurológicos para identificar las condiciones subyacentes que causan incontinencia urinaria funcional.
  4. Evaluación de la función intestinal
    1. Entrevista médica (Núcleo)34,35
      1. Confirmar si el paciente es consciente del estreñimiento.
      2. Preguntar sobre el inicio del estreñimiento.
      3. Confirmar el número de deposiciones por semana. El estreñimiento de tránsito lento se define como menos de tres deposiciones por semana.
      4. Preguntar sobre la consistencia y forma de las heces.
      5. Confirmar si las deposiciones van acompañadas de dolor abdominal y heces sueltas no relacionadas con el uso de laxantes, para ayudar a diferenciar el estreñimiento del síndrome del intestino irritable con estreñimiento.
      6. Confirmar si las deposiciones van acompañadas de obstrucción de salida, esfuerzo excesivo, evacuación incompleta y maniobras manuales.
      7. Evaluar causas farmacológicas del estreñimiento y antecedentes de cirugía abdominal.
      8. Clasificar la gravedad de los síntomas subjetivos de estreñimiento según el ítem de estreñimiento de la revisión patrocinada por la Sociedad de Trastornos del Movimiento de la Escala Unificada de Evaluación de la Enfermedad de Parkinson (MDS-UPDRS).
        ​NOTA: La escala de calificación según MDS-UPDRS es: 0- sin estreñimiento, 1- el estreñimiento está presente y requiere esfuerzo adicional para defecar, pero no interfiere con la vida diaria ni causa molestias, 2- el estreñimiento causa algunos problemas con la vida diaria o sensación de malestar, 3- el estreñimiento causa problemas significativos con la vida diaria o malestar considerable, aunque el paciente no es completamente incapaz de funcionar, 4- generalmente se requiere asistencia física de otra persona (por ejemplo, enema o desimpactación manual) para defecar36.
    2. Diario de defecación (Núcleo)
      NOTA: Un diario de defecación es útil para evaluar la disfunción intestinal, considerando el tiempo limitado de consulta ambulatoria y la variabilidad diaria de los síntomas intestinales.
      1. Instruir al paciente para que registre la hora de defecación, volumen de heces, consistencia de heces y síntomas durante la defecación.
      2. Categorizar objetivamente la consistencia de las heces según la escala Bristol de Forma de Heces37.
    3. Examen físico del abdomen (Núcleo)
      NOTA: Los exámenes físicos deben incluir un examen abdominal, inspección del periné y examen rectal digital.
      1. Colocar al paciente en posición supina con las rodillas flexionadas para relajar los músculos abdominales.
      2. Realizar auscultación para escuchar los ruidos intestinales que indican peristaltismo intestinal.
      3. Realizar percusión del abdomen para verificar la timpanización, que sugiere la presencia de gas intestinal.
      4. Realizar palpación abdominal para detectar distensión abdominal, dolor a la palpación y masas. Examinar todo el abdomen sistemáticamente, evaluando las áreas de dolor o síntomas al final.
      5. Realizar inspección del periné. Buscar lesiones perianales como hemorroides, fisuras anales y prolapso rectal.
      6. Observar el descenso perineal y la apertura anal durante el esfuerzo, imagen de evacuación.
      7. El examen rectal digital.
        1. Colocar al paciente en posición lateral con las rodillas flexionadas.
        2. Indicar al paciente que exhale lentamente.
        3. Introducir suavemente el dedo índice lubricado en el canal anal.
        4. Verificar la contracción del tono del esfínter y la presencia de masa fecal en el recto.
        5. Evaluar la relajación del esfínter anal durante la defecación simulada.
    4. Ultrasonografía rectal (Avanzado)
      ​NOTA: La ultrasonografía rectal transabdominal puede evaluar de forma no invasiva la retención fecal rectal y es útil para el diagnóstico del estreñimiento y la evaluación del tratamiento38.
      1. Realizar la ultrasonografía rectal cuando la vejiga esté llena.
      2. Establecer la frecuencia de ultrasonido en 5 MHz y la profundidad en 6–15 cm.
      3. Colocar la sonda (tipo convexa) en el abdomen inferior en posición supina, transversalmente.
      4. Explorar caudalmente para identificar el nivel de área máxima de la vejiga.
      5. Verificar la apariencia del recto: “signo de media luna”, “signo de luna llena” o ausencia de área hiperecoica evidente 39.
        NOTA: El “signo de media luna” indica una pequeña cantidad de material fecal retenido a lo largo de la pared rectal. El “signo de luna llena” indica material fecal que ocupa toda la luz rectal. En ausencia de heces rectales, el recto puede visualizarse detrás de la vejiga sin una sombra hiperecoica asociada. Este método sirve como evaluación complementaria de la impactación fecal, pero no es suficiente para diagnosticar la etiología subyacente del estreñimiento. En casos de obesidad, volumen vesical inferior a 100 mL y presencia de gas gastrointestinal, la precisión de la evaluación puede verse comprometida en ocasiones.

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Resultados

Esta sección resume la interpretación de los hallazgos de la evaluación clínica en la DP y la AMS. La interpretación de los hallazgos se organiza según las características clínicas de apoyo, los hallazgos de investigación exploratorios y los criterios diagnósticos validados.

Evaluación circulatoria

Extremidades decoloradas por frío: criterios diagnósticos validados

El examen de casos de autopsia reveló la...

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Discusión

Estos protocolos proporcionan un enfoque para la evaluación clínica de la disfunción autónoma. Al evaluar cualquier dominio, es esencial contar con un historial médico completo y realizar entrevistas al paciente, seguidas de una evaluación mediante procedimientos clínicos adecuados. La ventaja principal de estos protocolos de evaluación clínica es su alta accesibilidad, lo que facilita el monitoreo continuo. Esto permite la detección temprana de la disfunción autónoma, brindando así oportunidades para intervenciones clín...

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Divulgaciones

Los autores no tienen divulgaciones respecto a este manuscrito.

Agradecimientos

Queremos agradecer a Editage por la corrección del idioma inglés. Agradecemos al personal del Departamento de Neurología de la Escuela de Medicina de la Universidad de Gifu por su cooperación en la grabación del video.

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Elemano2TERUMO228AHBZX00029
FCP-9800Fukuda Denshi303ADBZX00038000
GEL-SCAN-CAFUJIFILM66-0038-95
Lilium α-200Ozuka227ADBZX00146000
PULSOX-300iKONICA MINOLTA225AABZX00066000
Termógrafo Mini2 V2  HIKMICREA3141976
Vscan AirGE Healthcare JapónVA002001517

Referencias

  1. Fereshtehnejad SM, Lökk J. Orthostatic hypotension in patients with Parkinson's disease and atypical parkinsonism. Parkinsons Dis. 2014;2014:475854.
  2. Illigens BM, Gibbons CH. Sweat testing to evaluate autonomic function. Clin Auton Res. 2009;19:79-87.
  3. Raz O, Tse V, Chan L. Urodynamic testing: physiological background, setting-up, calibration and artefacts. BJU Int. 2014;114:22-8.
  4. Campese N, Leys F, Wenning GK, Fanciulli A. Bedside assessment of autonomic dysfunction in multiple system atrophy. J Parkinsons Dis. 2022;12:2277-81.
  5. Japan Society of Neurovegetative Research. Diagnostic test of autonomic nervous function, 5th ed. Bunkodo; Tokyo; 2015.
  6. Hirayama K, editor. Neurological symptomatology with color illustrations. Rev. 2nd ed. Bunkodo; Tokyo; 2005.
  7. Zeng J, et al. The differences of orthostatic hypotension in patients with Parkinson's disease and multiple system atrophy. Front Neurol. 2023 14:1070943.
  8. Oikonomou P, Koschel J, Altmann CF, Jost WH. Differences in prevalence of orthostatic hypotension between Parkinson's Disease motor subtypes. Neurol Neurochir Pol. 2025;59:188-90.
  9. Lipp A, et al. Ventilatory and cardiovascular responses to hypercapnia and hypoxia in multiple-system atrophy. Arch Neurol. 2010;67:211-6.
  10. Huang CC, Lai YR, Lien CY, Cheng BC, Kung CT, Chiang YF, et al. Effectiveness of different methods for baroreflex sensitivity assessment in determining the severity of cardiovascular autonomic neuropathy in patients with Parkinson's disease. Front Neurosci. 2022;16:833344.
  11. Kaufmann H, et al. The orthostatic hypotension questionnaire (OHQ): validation of a novel symptom assessment scale. Clin Auton Res. 2012;22:79-90.
  12. Klein C, Brown R, Wenning G, Quinn N. The cold hands sign in multiple system atrophy. Mov Disord. 1997;12:514-8.
  13. Shindo K, Tsuchiya M, Ichinose Y, Koh K, Hata T, Yamashiro N, et al. Pre- and postganglionic vasomotor dysfunction causes distal limb coldness in multiple system atrophy. J Neurol Sci. 2017;380:191-195.
  14. Reich SG. The cold hands sign in MSA. Multiple system atrophy. Neurology. 2003;60:719.
  15. Takahashi M, Hagiwara W, Itaya S, Abe K, Maeda T, Inaba A, et al. Ten-second cold water stress test differentiates Parkinson's disease from multiple system atrophy: a cross-sectional pilot study. Biomedicines. 2025;13:1585.
  16. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Amery A. A consensus view on the technique of ambulatory blood pressure monitoring. The fourth international consensus conference on 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension. 1995;26:912-8.
  17. Wenning GK, et al. The movement disorder society criteria for the diagnosis of multiple system atrophy. Mov Disord. 2022;37:1131-48.
  18. Miyamoto M, et al. The correlation between CVR-R and carotid atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus patients with diabetic neuropathy. J Physiol Anthropol. 2010;29:149-52.
  19. Lalanza JF, et al. Methods for heart rate variability biofeedback (HRVB): a systematic review and guidelines. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2023;48:275-97.
  20. Ohshima Y, et al. Variation of respiratory and pulse events in multiple system atrophy. Parkinsonism Relat Disord. 2023;115:105817.
  21. Tsementzis SA, Hitchcock ER. The spoon test: a simple bedside test for assessing sudomotor autonomic failure. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1985;48:378-80.
  22. Khurana RK, Russell C. The spoon test: a valid and reliable bedside test to assess sudomotor function. Clin Auton Res. 2017;27:91-5.
  23. Shindo K, et al. Sympathetic sudomotor and vasoconstrictive neural function in patients with Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2008;14:548-52.
  24. Djaldetti R, Melamed E, Gadoth N. Abnormal skin wrinkling in the less affected side in hemiparkinsonism-a possible test for sympathetic dysfunction in Parkinson's disease. Biomed Pharmacother. 2001;55:475-8.
  25. Van Barneveld S, van der Palen J, van Putten MJ. Evaluation of the finger wrinkling test: a pilot study. Clin Auton Res. 2010;20:249-53.
  26. Coyne KS, et al. The impact of urinary urgency and frequency on health-related quality of life in overactive bladder: results from a national community survey. Value Health. 2004;7:455-63.
  27. Lukacz ES, et al. Urinary frequency in community-dwelling women: what is normal? Am J Obstet Gynecol. 2009;200:552.
  28. Tikkinen KA, et al. Auvinen A. Nocturia frequency, bother, and quality of life: how often is too often? A population-based study in Finland. Eur Urol. 2010;57:488-96.
  29. Panicker JN, et al. European Academy of Neurology (EAN)/European Federation of Autonomic Societies (EFAS)/International Neuro-Urology Society (INUS) Guidelines for practising neurologists on the assessment and treatment of neurogenic urinary and sexual symptoms (NEUROGED Guidelines). Eur J Neurol. 2025;32:e70119.
  30. Selius BA, Subedi R. Urinary retention in adults: diagnosis and initial management. Am Fam Physician. 2008;77:643-50.
  31. Prentice DM, et al. Discrepancies in measuring bladder volumes with bedside ultrasound and bladder scanning in the intensive care unit: A pilot study. J Intensive Care Soc. 2018;19(2):122-6.
  32. Agency for Clinical Innovation. Using a bladder scanner for adult patients: Clinician toolkit [Internet]. Chatswood: ACI; 2025 May [cited 2026 Jul 20]. Available from: https://aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0019/191062/ACI-Bladder-scanner-clinician-toolkit.pdf
  33. Lilium Otsuka Co., Ltd. Lilium α-200 [Internet]. Tokushima: Lilium Otsuka Co., Ltd.; [n.d.] [cited 2026 Jul 20]. Available from: https://www.lilium-otsuka.co.jp/product/alpha-200/
  34. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: what's new for Rome IV?. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1:6-8.
  35. Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation. Gastroenterology. 2020;158:1232-49.
  36. Goetz CG, et al. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric testing results. Mov Disord. 2008;23:2129-70.
  37. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32:920-4.
  38. Matsumoto M, et al. Expert consensus document: diagnosis for chronic constipation with faecal retention in the rectum using ultrasonography. Diagnostics (Basel). 2022;12:300.
  39. Tanaka S, et al. Fecal distribution changes using colorectal ultrasonography in older people with physical and cognitive impairment living in long-term care facilities: a longitudinal observational study. Healthcare (Basel). 2018;6:55.
  40. Miki Y, et al. Identification of multiple system atrophy mimicking Parkinson's disease or progressive supranuclear palsy. Brain. 2021;144:1138-51.
  41. Cao B, et al. The cold hand sign in multiple system atrophy: frequency-associated factors and its impact on survival. Front Aging Neurosci. 2021;13:767211.
  42. Asahina M, et al. Skin temperature of the hand in multiple system atrophy and Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2013;19:560-2.
  43. Augustis S, Saferis V, Jost WH. Autonomic disturbances including impaired hand thermoregulation in multiple system atrophy and Parkinson's disease. J Neural Transm (Vienna). 2017;124:965-72.
  44. Shibata M, et al. Cardiac parasympathetic dysfunction concurrent with cardiac sympathetic denervation in Parkinson's disease. J Neurol Sci. 2009;276:79-83.
  45. Sakakibara R, et al. Bladder dysfunction as the initial presentation of multiple system atrophy: a prospective cohort study. Clin Auton Res. 2019;29:627-31.
  46. Fanciulli A, et al. Urinary retention discriminates multiple system atrophy from Parkinson's disease. Mov Disord. 2019;34:1926-8.
  47. Camacho M, et al. Early constipation predicts faster dementia onset in Parkinson's disease. NPJ Parkinsons Dis. 2021;7:45.
  48. Dupriez F, et al. Point-of-care ultrasound diagnostic accuracy for fecal impaction in the emergency department: a prospective study. Intern Emerg Med. 2025. Advance online publication.
  49. Bartels K, Esper SA, Thiele RH. Blood pressure monitoring for the anesthesiologist: a practical review. Anesth Analg. 2016;122:1866-79.
  50. Oyake K, et al. Comparison of the sit-up test and head-up tilt test for assessing blood pressure and hemodynamic responses in healthy young individuals. Blood Press Monit. 2022;27:79-86.

Acceso restringido. Inicie sesión o comience una prueba gratuita para ver este contenido.

Reimpresiones y permisos

Etiquetas

Evaluación circulatoriasíntomas sudomotoresevaluación urinariaevaluación intestinalprueba de bipedestación activavariación del intervalo R-R

Este artículo ha sido publicado

Video próximamente

Contáctenos
Recomendar a la biblioteca

Privacidad

Términos de uso

Políticas

Copyright © 2026 MyJoVE Corporation. Todos los derechos reservados.