Este estudio evalúa si el aprendizaje basado en casos, combinado con un modelo de enseñanza basado en talleres, mejora la calidad de la redacción de historiales médicos entre los residentes estandarizados.
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Artículo de investigación
Este estudio evalúa si el aprendizaje basado en casos, combinado con un modelo de enseñanza basado en talleres, mejora la calidad de la redacción de historiales médicos entre los residentes estandarizados.
Este estudio evaluó el efecto de un aprendizaje basado en casos (CBL) combinado con un modelo de enseñanza de taller en la calidad de la redacción de historiales médicos entre los residentes estandarizados. Este estudio de educación controlado, no aleatorizado, de un solo centro incluyó a 200 residentes estandarizados, con 100 en el grupo de intervención y 100 en el grupo control. El grupo de intervención recibió el CBL combinado con el modelo de enseñanza de taller, mientras que el grupo control recibió aprendizaje tradicional basado en clases magistrales. Se compararon las puntuaciones de redacción de historiales médicos antes y después de la intervención. Se utilizó un modelo lineal de efectos mixtos para el análisis primario, y el análisis de la covarianza se realizó como análisis de sensibilidad. También se realizaron análisis a nivel de subgrupo y ítem. La edad inicial, el sexo, la especialidad, el año de formación y la puntuación total previa a la intervención fueron comparables entre ambos grupos ( todos los grupos > 0,05). Tras la intervención, las puntuaciones totales aumentaron significativamente en ambos grupos, de 69,26 ± 9,66 a 85,02 ± 6,86 en el grupo control y de 68,92 ± 9,65 a 89,87 ± 6,44 en el grupo de intervención (todos p < 0,001). La mejora en la puntuación fue mayor en el grupo de intervención que en el grupo control (20,95 ± 6,96 frente a 15,76 ± 6,19, p < 0,001). El modelo lineal de efectos mixtos mostró un efecto temporal significativo (β = 15,76, IC 95% 14,47–17,06, p < 0,001) y un grupo significativo × interacción temporal (β = 5,19, IC 95% 3,35–7,03, p < 0,001). El análisis de sensibilidad arrojó resultados similares. También se observaron mejoras mayores en varios puntos clave, incluyendo el diagnóstico y la planificación del tratamiento, el ajuste del tratamiento, la gestión de complicaciones, los registros quirúrgicos/procedimentales, los formularios de consentimiento informado e instrucciones de alta. El CBL, combinado con el modelo de enseñanza de taller, se asoció con una mayor mejora en la calidad de la redacción de historiales médicos que el aprendizaje tradicional basado en clases magistrales y puede representar una estrategia educativa eficaz para la formación estandarizada en residencia.
La formación de residencia estandarizada es un componente esencial de la educación médicade posgrado 1. La calidad de dicha formación está directamente relacionada con el desarrollo de la competencia clínica entre los residentes y también está estrechamente vinculada a la calidad sanitaria y la seguridad delpaciente 2. Durante la residencia, la redacción de historiales médicos sirve no solo como documentación legal de la práctica clínica, sino también como un reflejo importante del razonamiento clínico de los residentes, la integración de información y las capacidades diagnósticas y terapéuticasestandarizadas 3. Los historiales médicos de alta calidad requieren no solo exhaustividad del contenido y expresión estandarizada, sino también la capacidad de resumir con precisión la información clínica clave, formular planes diagnósticos y de tratamiento adecuados, y demostrar juicio clínico continuo en los registrosdel curso 4. Por ello, la competencia en la redacción de historiales médicos se ha convertido en uno de los indicadores clave para evaluar la competencia clínica global de los residentes estandarizados. En China, la educación médica de posgrado incluye un programa unificado nacionalmente de Formación de Residencia Estandarizada (SRT), que proporciona formación clínica basada en competencias para los graduados en medicina antes de la práctica clínica independiente. Los residentes completan rotaciones clínicas estructuradas y evaluaciones estandarizadas durante aproximadamente tres años, dependiendo de la especialidad.
Sin embargo, durante la enseñanza, surgen varios problemas relacionados con la redacción de los historiales médicos por parte de los residentes, incluyendo procedimientos incompletos para la toma de historial, enfoques diagnósticos y terapéuticos inadecuados, lógica débil en el análisis del desarrollo de enfermedades y la redacción de historiales médicos no estandarizados. El aprendizaje teórico (LBL), que se centra principalmente en transferir conocimientos a los alumnos de forma unidireccional, resulta eficaz para explicar sistemáticamente los conocimientos básicos a los alumnos, pero es poco eficaz para fomentar la implicación activa, análisis de casos, integración de problemas y redacción médicaestandarizada 5. En particular, para cultivar habilidades de redacción de historiales médicos, que implican tanto razonamiento clínico como documentación, la dependencia únicamente de la transmisión de conocimientos suele ser insuficiente para lograr resultados óptimos en la enseñanza.
El aprendizaje basado en casos (CBL) enfatiza el uso de casos clínicos reales como vehículos de aprendizaje. Promueve el pensamiento activo mediante el aprendizaje orientado a problemas y basado en la discusión, ayudando así a mejorar el razonamiento clínico y la capacidad analíticaintegral 6. La enseñanza basada en talleres, en cambio, enfatiza la demostración estandarizada, la práctica en grupo, la retroalimentación inmediata y la corrección de errores, lo que la hace más adecuada para entrenar habilidades y comportamientosestandarizados 7,8. Desde la perspectiva de los mecanismos de enseñanza, la CBL enfatiza si los alumnos pueden analizar problemas clínicos, mientras que el aprendizaje basado en talleres enfatiza si pueden implementar correctamente prácticas estandarizadas. La combinación de estos dos enfoques puede, por tanto, ofrecer ventajas complementarias en la enseñanza de la redacción de historiales médicos. Estudios previos han demostrado que la combinación de CBL y PBL puede mejorar significativamente el razonamiento clínico, el pensamiento crítico y el trabajo en equipo, y también puede potenciar notablemente la capacidad de pensamiento clínico de los médicos generalesasistentes. No obstante, la eficacia de combinar CBL con talleres sigue siendo insuficientemente explorada.
Además, las mejoras en la calidad de la redacción de historiales médicos pueden no reflejarse únicamente en un aumento de las puntuaciones totales. Aun así, pueden manifestarse de forma más específica en ámbitos clave como el diagnóstico y la planificación del tratamiento, el ajuste del tratamiento, la prevención de complicaciones, la documentación quirúrgica o procedimental, el consentimiento informado y las instrucciones de alta. Estos aspectos están estrechamente relacionados con la calidad de la toma de decisiones clínicas, la continuidad de la atención, la comunicación médico-paciente y la validez legal de la documentación médica, por lo que pueden reflejar mejor el valor práctico de las intervenciones educativas. Mientras tanto, los alumnos de distintas especialidades y en distintas etapas de formación pueden diferir en estructura de conocimientos, exposición clínica y necesidades deaprendizaje 10,11. Si los diferentes modelos de enseñanza producen efectos consistentes entre estos subgrupos también merece una investigación más profunda.
Por ello, el estudio utilizó un diseño controlado para analizar el impacto de un modelo de enseñanza que combina aprendizaje basado en casos y talleres con un modelo convencional basado en conferencias magistrales sobre la calidad de la redacción de historiales médicos por parte de los residentes durante la formación estandarizada de residencia. En particular, el estudio actual examinó las diferencias entre las puntuaciones totales previas y posteriores a la intervención, mejoras en ítems específicos de puntuación y patrones de los cuales ciertos subgrupos se beneficiaron de la intervención, para generar evidencia empírica sobre modelos óptimos de enseñanza para la redacción de historiales médicos.
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Este estudio estuvo exento de revisión ética formal porque fue un estudio educativo realizado entre residentes estandarizados y no involucró pacientes, datos clínicos de pacientes, muestras biológicas ni ninguna intervención que afectara al diagnóstico o tratamiento del paciente. Antes de comenzar el estudio, todos los participantes fueron completamente informados del propósito del estudio, los procedimientos y el uso previsto de los datos, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. La participación era voluntaria y los alumnos podían retirarse en cualquier momento sin afectar sus derechos o beneficios de formación.
Diseño del estudio y consideraciones éticas
Este estudio educativo controlado y no aleatorizado, de un solo centro y no aleatorizado, se llevó a cabo entre residentes estandarizados en un hospital de nivel superior en la provincia de Hebei, China, entre enero de 2024 y junio de 2024. Los participantes fueron asignados al grupo de intervención, que recibió el CBL combinado con el modelo de enseñanza del taller, o al grupo de control, que recibió aprendizaje tradicional basado en conferencias, según los arreglos rutinarios de enseñanza implementados durante el periodo de estudio en lugar de por asignación aleatoria. Por lo tanto, no se realizó ningún procedimiento de aleatorización ni de emparejamiento individual.
Inscripción de participantes y asignación de grupos
Se incluyeron un total de 200 residentes que participaron en la formación de residencia estandarizada en un hospital de nivel terciario de la provincia de Hebei y completaron la evaluación docente requerida, con 100 participantes en el grupo de intervención y 100 en el grupo de control. Como este estudio se basó en un programa educativo rutinario, no se realizó un cálculo formal a priori del tamaño de la muestra. Se utilizó muestreo consecutivo y se inscribieron todos los estudiantes elegibles que completaron el programa docente y cumplieron los criterios de inclusión durante el periodo de estudio. Los dos grupos no fueron emparejados individualmente; En su lugar, la comparabilidad basal se evaluó comparando características demográficas y puntuaciones de redacción de historiales médicos previas a la intervención. El estudio incluyó a residentes estandarizados de las cohortes de 2022, 2023 y 2024, representando diferentes etapas de la formación de residencia en lugar de solo residentes de primer año. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) datos de referencia completos; (2) puntuaciones disponibles para la redacción de historiales médicos tanto antes como después de la intervención; y (3) completar el programa completo de enseñanza durante el periodo de estudios. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) falta de datos clave de referencia; (2) ausencia de registros de puntuación previos o posteriores a la intervención; y (3) los alumnos que no completaron la formación requerida.
Según los arreglos rutinarios de enseñanza, los alumnos que recibieron aprendizaje tradicional basado en clases magistrales fueron asignados al grupo de control, mientras que aquellos que recibieron el CBL combinado con el modelo de enseñanza del taller fueron asignados al grupo de intervención. Se compararon las características basales, incluyendo edad, sexo, especialidad, año de formación y puntuación previa a la intervención en la redacción de historiales médicos, entre grupos para evaluar la comparabilidad basal.
Protocolo de intervención docente
La intervención docente duró 12 semanas consecutivas. Las sesiones de enseñanza se realizaban una vez por semana, durando medio día. Tanto el grupo de intervención como el de control siguieron el mismo horario de enseñanza, objetivos docentes, requisitos de evaluación y horas totales de contacto. La única diferencia entre los dos grupos era la estrategia de enseñanza. La enseñanza era impartida por instructores con experiencia en residencia estandarizada y gestión de la calidad de los historiales médicos, que habían recibido formación unificada antes del estudio para garantizar la coherencia en los objetivos docentes, el contenido y los estándares de evaluación.
Los grupos de intervención y control recibieron formación durante el mismo periodo de estudio, pero sus sesiones de enseñanza se organizaron por separado según el calendario rutinario de residencia. Los materiales del caso CBL + taller, preguntas orientativas, ejercicios del taller y documentos de retroalimentación se usaron solo durante las sesiones de intervención y no se distribuyeron formalmente al grupo de control antes de finalizar el estudio.
Para asegurar la comparabilidad entre grupos, el tiempo total de instrucción fue idéntico. En el grupo de intervención, parte del tiempo asignado a las clases convencionales se sustituyó por discusión estructurada de casos, práctica de redacción de historiales médicos en talleres y retroalimentación del instructor, sin aumentar el tiempo total de enseñanza.
Grupo de control (Grupo LBL)
El grupo de control recibió instrucción convencional basada en clases magistrales de acuerdo con el temario estandarizado de formación de residencia. La intervención docente duró 12 semanas consecutivas, con una sesión de enseñanza de medio día cada semana. El contenido docente se centraba en la redacción estandarizada de historiales médicos hospitalarios, incluyendo registros de ingresos, registros del primer curso, notas diarias de progreso, planificación diagnóstica y de tratamiento, ajuste de tratamiento, gestión de complicaciones, registros quirúrgicos/procedimentales, formularios de consentimiento informado e instrucciones de alta. Los materiales didácticos incluían diapositivas en PowerPoint, manuales didácticos, vídeos instructivos y ejemplos representativos de historiales médicos estandarizados para pacientes hospitalizados.
La enseñanza estaba centrada en el instructor. Los instructores explicaron los principios de la documentación estandarizada, demostraron errores comunes en la documentación y resumieron los requisitos de redacción clave. Los alumnos aprendían principalmente escuchando, tomando notas y revisando ejemplos representativos. No se proporcionó discusión estructurada de casos, práctica basada en talleres ni retroalimentación individualizada inmediata.
Grupo de intervención (CBL + grupo taller)
El grupo de intervención recibió el CBL combinado con el modelo de enseñanza de talleres durante el mismo periodo de 12 semanas, con una sesión de enseñanza de medio día por semana. El tiempo total de instrucción era idéntico al del grupo de control; Sin embargo, parte del tiempo convencional de las clases fue reemplazado por discusión estructurada de casos, prácticas basadas en talleres y retroalimentación del profesor.
El proceso de enseñanza constaba de tres etapas: (1) Preparación previa a clase: los instructores seleccionaban casos clínicos representativos según los objetivos de la enseñanza y preparaban preguntas orientadoras relacionadas con el razonamiento clínico y la redacción de historiales médicos. Los becarios revisaron la literatura relevante, los estándares para redactar historiales médicos y los materiales del caso antes de cada sesión. (2) Implementación en clase: Se realizaron primero las sesiones de CBL. Los participantes discutían los casos en pequeños grupos, analizaban problemas clínicos, desarrollaban planes diagnósticos y de tratamiento, y resumían puntos clave de documentación bajo la guía del instructor. A esto le siguió la formación en talleres, durante la cual los instructores demostraron la redacción estandarizada de historiales médicos utilizando las plantillas de historiales médicos hospitalarios del hospital, junto con el Formulario de Calidad del Contenido de Historias Médicas Hospitalarias y el Formulario de Evaluación de Capacidad de Pensamiento Clínico. Los alumnos completaban entonces ejercicios estructurados de redacción de historiales médicos basados en los mismos casos clínicos, mientras que los instructores proporcionaban orientación in situ y corregían errores de documentación. (3) Retroalimentación posterior a clase: Tras cada sesión de enseñanza, los instructores revisaban los historiales médicos completos y proporcionaban comentarios verbales inmediatos durante el taller, seguidos de comentarios escritos identificando deficiencias comunes y sugerencias de mejora. Los alumnos revisaban sus historiales médicos según los comentarios antes de la siguiente sesión de enseñanza.
Un caso representativo de CBL, que incluye el resumen del caso, las preguntas de discusión, la tarea de redacción de historiales médicos y el marco de retroalimentación del instructor, se proporciona en el Archivo Suplementario 1 para facilitar la replicación del protocolo educativo.
Evaluación de resultados
Los historiales médicos incluidos en la evaluación eran registros hospitalarios completados por residentes estandarizados durante la práctica clínica rutinaria. Se utilizaron registros médicos generados por pacientes hospitalizados reales en lugar de casos escritos simulados o estandarizados. Para minimizar la influencia de las diferencias en la complejidad del caso, se seleccionaron historiales médicos hospitalarios representativos con requisitos documentales comparables tanto para las evaluaciones previas como posteriores a la intervención. Todos los registros se evaluaron utilizando el mismo formulario de evaluación estandarizado y criterios de puntuación predefinidos. La evaluación se centró en la calidad de la documentación más que en características específicas de la enfermedad. Los historiales médicos fueron evaluados por un equipo multidisciplinar de evaluación compuesto por un clínico senior con experiencia en formación de residencia estandarizada y un especialista senior en control de calidad de historiales médicos. El clínico senior evaluó dominios orientados a la clínica, incluyendo la precisión diagnóstica, la planificación diagnóstica y del tratamiento, el razonamiento clínico reflejado en el registro, el ajuste del tratamiento y la continuidad de la atención. El especialista en control de calidad de historiales médicos evaluó la integridad de la documentación, la estandarización, el cumplimiento legal, la documentación de consentimiento informado y la documentación de alta. Ambos evaluadores estaban ciegos ante la asignación de grupos y los puntos de puntuación, y la puntuación final se calculó como la media de las dos valoraciones.
Resultado de las primarias
El resultado principal fue la calidad de la redacción de los historiales médicos. En este estudio, la calidad de la redacción de historiales médicos se definió como la integridad, precisión, estructura, estandarización, cumplimiento legal y documentación adecuada del razonamiento clínico dentro de los historiales médicos hospitalarios. Este formulario fue desarrollado por el equipo institucional de gestión de la calidad de los historiales médicos basándose en los requisitos estandarizados de formación de residencia y en los estándares de control de calidad de los historiales médicos hospitalarios. Se utilizaba habitualmente para la evaluación de la docencia durante la residencia y la gestión de la calidad de los historiales médicos. La puntuación total del formulario fue de 100 puntos, con puntuaciones más altas indicando mejor calidad en la redacción de historiales médicos.
La evaluación se centra en múltiples ámbitos de la calidad de los historiales médicos, incluyendo la integridad de la documentación; la historia clínica y el examen físico; precisión diagnóstica documentada en el registro; planificación diagnóstica y de tratamiento; continuidad de la atención; ajuste del tratamiento; documentación estandarizada; comunicación médico-paciente; cumplimiento legal; y documentación de alta.
La calidad de la redacción de expedientes médicos se evaluó utilizando el Formulario de Evaluación de Calidad del Contenido de Historial Médico para Pacientes Hospitalizados y el Formulario de Evaluación de Capacidad de Pensamiento Clínico de la institución. A pesar de su nombre histórico, este formulario de evaluación institucional se desarrolló principalmente para evaluar la calidad de los historiales médicos hospitalizados durante la formación de residencia estandarizada. Los ítems orientados a la clínica (por ejemplo, precisión diagnóstica, planificación diagnóstica y de tratamiento, y continuidad de la atención) se utilizaron para evaluar si el razonamiento clínico se reflejaba adecuadamente en el historial médico escrito, en lugar de medir directamente la capacidad de pensamiento clínico como un resultado educativo independiente.
Indicadores de evaluación a nivel de ítem
Además del análisis de la puntuación total, se compararon mejoras en los ítems individuales de puntuación. Estos ítems incluían la planificación diagnóstica y de tratamiento, la puntualidad del ajuste del régimen de tratamiento, la prevención y manejo de complicaciones, los registros quirúrgicos/procedimentales, la estandarización de los formularios de consentimiento informado e instrucciones de alta, para explorar las diferencias entre modelos de enseñanza en aspectos específicos de la redacción de historiales médicos.
Puntos temporales de medición
En este estudio se establecieron dos puntos temporales de medición: T0, la evaluación previa a la intervención, y T1, la evaluación posterior a la intervención al final de la intervención. La diferencia entre T1 y T0 se definió como la puntuación de mejora y se utilizó para evaluar los efectos de la intervención de diferentes modelos de enseñanza.
Clasificación de subgrupos
Los participantes se dividieron por especialidad en los grupos de medicina interna y cirugía, y por año de formación en las cohortes de 2022, 2023 y 2024. Se realizaron análisis de subgrupos para comparar cambios en las puntuaciones entre especialidades y años de formación bajo diferentes modelos de enseñanza. No se realizó ningún procedimiento de aleatorización porque la asignación de grupos seguía la estructura educativa rutinaria del departamento.
Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R, versión 4.3.2. Tras comprobar la normalidad, las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar (x̄ ± s), y las variables categóricas se expresaron como frecuencias y porcentajes. Para comparar las características de la línea base entre ambos grupos, se analizaron variables continuas utilizando la prueba t de muestras independientes, y las variables categóricas se analizaron mediante la prueba del chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher.
Para los cambios en las puntuaciones totales, primero se compararon los resultados descriptivos antes y después de la intervención entre ambos grupos. Se utilizaron pruebas de t emparejadas para comparar diferencias dentro del grupo antes y después de la intervención, y pruebas de t con muestras independientes para comparar diferencias en las puntuaciones de mejora entre ambos grupos. Además, se construyó un modelo lineal de efectos mixtos con la puntuación de escritura de historiales médicos como variable dependiente; grupo, tiempo y la interacción × tiempo del grupo como efectos fijos; y edad, sexo, especialidad y año de formación como covariables, incluyendo la identificación de participantes como efecto aleatorio, para evaluar los efectos de diferentes modelos de enseñanza en los cambios en las puntuaciones. Entre estos, el término de interacción temporal × grupo se consideró el principal indicador de efecto. Para verificar la robustez de los resultados, se realizó un análisis de sensibilidad utilizando un análisis de covarianza (ANCOVA), con la puntuación total postintervención como variable dependiente y la puntuación total previa a la intervención como covariable.
Para los análisis de subgrupos, los participantes se clasificaron por especialidad y año de formación, y se utilizó un modelo lineal de efectos mixtos para evaluar las diferencias en la mejora de las puntuaciones entre los grupos de intervención y control. Para los análisis a nivel de ítem, la puntuación de mejora de cada ítem se utilizó para comparar las mejoras entre ambos grupos. Se utilizaron pruebas de dos colas, considerándose p < 0,05 significativas.
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Características básicas
En total se incluyeron 200 residentes estandarizados en este estudio, con 100 en el grupo de control y 100 en el grupo de intervención. La edad media fue de (26,72 ± 3,44) años en el grupo de control y (25,95 ± 3,23) años en el grupo de intervención. Las puntuaciones totales de redacción del historial médico antes de la intervención fueron (69,26 ± 9,66) y (68,92 ± 9,65), respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas entr...
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Basándose en los datos estandarizados de los residentes en formación en la escritura de historiales médicos, este estudio comparó los efectos del CBL combinado con el modelo de enseñanza del taller y el modelo tradicional de enseñanza LBL en la calidad de la redacción de historiales médicos. Los resultados mostraron que las puntuaciones totales de ambos grupos aumentaron significativamente después de la intervención en comparación con antes, pero la magnitud de la mejora fue mayor en el ...
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Los autores no tienen conflictos de interés que revelar.
Este trabajo fue apoyado por el Proyecto de Investigación en Ciencias Médicas de la provincia de Hebei, China (Subvención nº 20230555). Los autores desean agradecer a todos los residentes estandarizados que participaron en este estudio, así como al personal docente y evaluadores por su apoyo y cooperación.
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| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Formulario de Evaluación de Calidad de Connotación de Registro Médico Hospitalario y Capacidad de Pensamiento Clínico | El Segundo Hospital de la Universidad Médica de Hebei | No aplicable | Formulario de evaluación institucional utilizado para evaluar la calidad de la escritura del registro médico hospitalario durante el entrenamiento estandarizado de residencia. |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation | https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel | Utilizado para entrada de datos, gestión de datos y preparación de archivos de tablas. |
| Software R | Fundación R para Computación Estadística | RRID: SCR_001905; Versión 4.3.2 | Utilizado para análisis estadístico, incluyendo pruebas t, pruebas de chi-cuadrado, modelos lineales mixtos de efectos y ANCOVA. |
| Plantilla estándar de registro médico hospitalario | El Segundo Hospital de la Universidad Médica de Hebei | No aplicable | Utilizado durante la práctica de escritura de registros médicos basada en talleres. |
| Materiales de enseñanza | El Segundo Hospital de la Universidad Médica de Hebei | No aplicable | Incluye diapositivas de PowerPoint, manuales de enseñanza, videos instructivos, registros médicos representativos, materiales de casos CBL, preguntas guía, ejercicios de taller y documentos de retroalimentación. |
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