Efecto del aprendizaje basado en casos combinado con un modelo de enseñanza en talleres sobre la calidad de la redacción de expedientes médicos entre los residentes

Resumen

Este estudio evalúa si el aprendizaje basado en casos, combinado con un modelo de enseñanza basado en talleres, mejora la calidad de la redacción de historiales médicos entre los residentes estandarizados.

Resumen

Este estudio evaluó el efecto de un aprendizaje basado en casos (CBL) combinado con un modelo de enseñanza de taller en la calidad de la redacción de historiales médicos entre los residentes estandarizados. Este estudio de educación controlado, no aleatorizado, de un solo centro incluyó a 200 residentes estandarizados, con 100 en el grupo de intervención y 100 en el grupo control. El grupo de intervención recibió el CBL combinado con el modelo de enseñanza de taller, mientras que el grupo control recibió aprendizaje tradicional basado en clases magistrales. Se compararon las puntuaciones de redacción de historiales médicos antes y después de la intervención. Se utilizó un modelo lineal de efectos mixtos para el análisis primario, y el análisis de la covarianza se realizó como análisis de sensibilidad. También se realizaron análisis a nivel de subgrupo y ítem. La edad inicial, el sexo, la especialidad, el año de formación y la puntuación total previa a la intervención fueron comparables entre ambos grupos ( todos los grupos > 0,05). Tras la intervención, las puntuaciones totales aumentaron significativamente en ambos grupos, de 69,26 ± 9,66 a 85,02 ± 6,86 en el grupo control y de 68,92 ± 9,65 a 89,87 ± 6,44 en el grupo de intervención (todos p < 0,001). La mejora en la puntuación fue mayor en el grupo de intervención que en el grupo control (20,95 ± 6,96 frente a 15,76 ± 6,19, p < 0,001). El modelo lineal de efectos mixtos mostró un efecto temporal significativo (β = 15,76, IC 95% 14,47–17,06, p < 0,001) y un grupo significativo × interacción temporal (β = 5,19, IC 95% 3,35–7,03, p < 0,001). El análisis de sensibilidad arrojó resultados similares. También se observaron mejoras mayores en varios puntos clave, incluyendo el diagnóstico y la planificación del tratamiento, el ajuste del tratamiento, la gestión de complicaciones, los registros quirúrgicos/procedimentales, los formularios de consentimiento informado e instrucciones de alta. El CBL, combinado con el modelo de enseñanza de taller, se asoció con una mayor mejora en la calidad de la redacción de historiales médicos que el aprendizaje tradicional basado en clases magistrales y puede representar una estrategia educativa eficaz para la formación estandarizada en residencia.

Introducción

La formación de residencia estandarizada es un componente esencial de la educación médica^{de posgrado 1}. La calidad de dicha formación está directamente relacionada con el desarrollo de la competencia clínica entre los residentes y también está estrechamente vinculada a la calidad sanitaria y la seguridad del^{paciente 2}. Durante la residencia, la redacción de historiales médicos sirve no solo como documentación legal de la práctica clínica, sino también como un reflejo importante del razonamiento clínico de los residentes, la integración de información y las capacidades diagnósticas y terapéuticas^{estandarizadas 3}. Los historiales médicos de alta calidad requieren no solo exhaustividad del contenido y expresión estandarizada, sino también la capacidad de resumir con precisión la información clínica clave, formular planes diagnósticos y de tratamiento adecuados, y demostrar juicio clínico continuo en los registros^{del curso 4}. Por ello, la competencia en la redacción de historiales médicos se ha convertido en uno de los indicadores clave para evaluar la competencia clínica global de los residentes estandarizados. En China, la educación médica de posgrado incluye un programa unificado nacionalmente de Formación de Residencia Estandarizada (SRT), que proporciona formación clínica basada en competencias para los graduados en medicina antes de la práctica clínica independiente. Los residentes completan rotaciones clínicas estructuradas y evaluaciones estandarizadas durante aproximadamente tres años, dependiendo de la especialidad.

Sin embargo, durante la enseñanza, surgen varios problemas relacionados con la redacción de los historiales médicos por parte de los residentes, incluyendo procedimientos incompletos para la toma de historial, enfoques diagnósticos y terapéuticos inadecuados, lógica débil en el análisis del desarrollo de enfermedades y la redacción de historiales médicos no estandarizados. El aprendizaje teórico (LBL), que se centra principalmente en transferir conocimientos a los alumnos de forma unidireccional, resulta eficaz para explicar sistemáticamente los conocimientos básicos a los alumnos, pero es poco eficaz para fomentar la implicación activa, análisis de casos, integración de problemas y redacción médica^{estandarizada 5}. En particular, para cultivar habilidades de redacción de historiales médicos, que implican tanto razonamiento clínico como documentación, la dependencia únicamente de la transmisión de conocimientos suele ser insuficiente para lograr resultados óptimos en la enseñanza.

El aprendizaje basado en casos (CBL) enfatiza el uso de casos clínicos reales como vehículos de aprendizaje. Promueve el pensamiento activo mediante el aprendizaje orientado a problemas y basado en la discusión, ayudando así a mejorar el razonamiento clínico y la capacidad analítica^{integral 6}. La enseñanza basada en talleres, en cambio, enfatiza la demostración estandarizada, la práctica en grupo, la retroalimentación inmediata y la corrección de errores, lo que la hace más adecuada para entrenar habilidades y comportamientos^{estandarizados 7,8}. Desde la perspectiva de los mecanismos de enseñanza, la CBL enfatiza si los alumnos pueden analizar problemas clínicos, mientras que el aprendizaje basado en talleres enfatiza si pueden implementar correctamente prácticas estandarizadas. La combinación de estos dos enfoques puede, por tanto, ofrecer ventajas complementarias en la enseñanza de la redacción de historiales médicos. Estudios previos han demostrado que la combinación de CBL y PBL puede mejorar significativamente el razonamiento clínico, el pensamiento crítico y el trabajo en equipo, y también puede potenciar notablemente la capacidad de pensamiento clínico de los médicos generales^asistentes. No obstante, la eficacia de combinar CBL con talleres sigue siendo insuficientemente explorada.

Además, las mejoras en la calidad de la redacción de historiales médicos pueden no reflejarse únicamente en un aumento de las puntuaciones totales. Aun así, pueden manifestarse de forma más específica en ámbitos clave como el diagnóstico y la planificación del tratamiento, el ajuste del tratamiento, la prevención de complicaciones, la documentación quirúrgica o procedimental, el consentimiento informado y las instrucciones de alta. Estos aspectos están estrechamente relacionados con la calidad de la toma de decisiones clínicas, la continuidad de la atención, la comunicación médico-paciente y la validez legal de la documentación médica, por lo que pueden reflejar mejor el valor práctico de las intervenciones educativas. Mientras tanto, los alumnos de distintas especialidades y en distintas etapas de formación pueden diferir en estructura de conocimientos, exposición clínica y necesidades de^{aprendizaje 10,11}. Si los diferentes modelos de enseñanza producen efectos consistentes entre estos subgrupos también merece una investigación más profunda.

Por ello, el estudio utilizó un diseño controlado para analizar el impacto de un modelo de enseñanza que combina aprendizaje basado en casos y talleres con un modelo convencional basado en conferencias magistrales sobre la calidad de la redacción de historiales médicos por parte de los residentes durante la formación estandarizada de residencia. En particular, el estudio actual examinó las diferencias entre las puntuaciones totales previas y posteriores a la intervención, mejoras en ítems específicos de puntuación y patrones de los cuales ciertos subgrupos se beneficiaron de la intervención, para generar evidencia empírica sobre modelos óptimos de enseñanza para la redacción de historiales médicos.

Protocolo

Este estudio estuvo exento de revisión ética formal porque fue un estudio educativo realizado entre residentes estandarizados y no involucró pacientes, datos clínicos de pacientes, muestras biológicas ni ninguna intervención que afectara al diagnóstico o tratamiento del paciente. Antes de comenzar el estudio, todos los participantes fueron completamente informados del propósito del estudio, los procedimientos y el uso previsto de los datos, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. La participación era voluntaria y los alumnos podían retirarse en cualquier momento sin afectar sus derechos o beneficios de formación.

Diseño del estudio y consideraciones éticas
Este estudio educativo controlado y no aleatorizado, de un solo centro y no aleatorizado, se llevó a cabo entre residentes estandarizados en un hospital de nivel superior en la provincia de Hebei, China, entre enero de 2024 y junio de 2024. Los participantes fueron asignados al grupo de intervención, que recibió el CBL combinado con el modelo de enseñanza del taller, o al grupo de control, que recibió aprendizaje tradicional basado en conferencias, según los arreglos rutinarios de enseñanza implementados durante el periodo de estudio en lugar de por asignación aleatoria. Por lo tanto, no se realizó ningún procedimiento de aleatorización ni de emparejamiento individual.

Inscripción de participantes y asignación de grupos
Se incluyeron un total de 200 residentes que participaron en la formación de residencia estandarizada en un hospital de nivel terciario de la provincia de Hebei y completaron la evaluación docente requerida, con 100 participantes en el grupo de intervención y 100 en el grupo de control. Como este estudio se basó en un programa educativo rutinario, no se realizó un cálculo formal a priori del tamaño de la muestra. Se utilizó muestreo consecutivo y se inscribieron todos los estudiantes elegibles que completaron el programa docente y cumplieron los criterios de inclusión durante el periodo de estudio. Los dos grupos no fueron emparejados individualmente; En su lugar, la comparabilidad basal se evaluó comparando características demográficas y puntuaciones de redacción de historiales médicos previas a la intervención. El estudio incluyó a residentes estandarizados de las cohortes de 2022, 2023 y 2024, representando diferentes etapas de la formación de residencia en lugar de solo residentes de primer año. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) datos de referencia completos; (2) puntuaciones disponibles para la redacción de historiales médicos tanto antes como después de la intervención; y (3) completar el programa completo de enseñanza durante el periodo de estudios. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (1) falta de datos clave de referencia; (2) ausencia de registros de puntuación previos o posteriores a la intervención; y (3) los alumnos que no completaron la formación requerida.

Según los arreglos rutinarios de enseñanza, los alumnos que recibieron aprendizaje tradicional basado en clases magistrales fueron asignados al grupo de control, mientras que aquellos que recibieron el CBL combinado con el modelo de enseñanza del taller fueron asignados al grupo de intervención. Se compararon las características basales, incluyendo edad, sexo, especialidad, año de formación y puntuación previa a la intervención en la redacción de historiales médicos, entre grupos para evaluar la comparabilidad basal.

Protocolo de intervención docente
La intervención docente duró 12 semanas consecutivas. Las sesiones de enseñanza se realizaban una vez por semana, durando medio día. Tanto el grupo de intervención como el de control siguieron el mismo horario de enseñanza, objetivos docentes, requisitos de evaluación y horas totales de contacto. La única diferencia entre los dos grupos era la estrategia de enseñanza. La enseñanza era impartida por instructores con experiencia en residencia estandarizada y gestión de la calidad de los historiales médicos, que habían recibido formación unificada antes del estudio para garantizar la coherencia en los objetivos docentes, el contenido y los estándares de evaluación.

Los grupos de intervención y control recibieron formación durante el mismo periodo de estudio, pero sus sesiones de enseñanza se organizaron por separado según el calendario rutinario de residencia. Los materiales del caso CBL + taller, preguntas orientativas, ejercicios del taller y documentos de retroalimentación se usaron solo durante las sesiones de intervención y no se distribuyeron formalmente al grupo de control antes de finalizar el estudio.

Para asegurar la comparabilidad entre grupos, el tiempo total de instrucción fue idéntico. En el grupo de intervención, parte del tiempo asignado a las clases convencionales se sustituyó por discusión estructurada de casos, práctica de redacción de historiales médicos en talleres y retroalimentación del instructor, sin aumentar el tiempo total de enseñanza.

Grupo de control (Grupo LBL)
El grupo de control recibió instrucción convencional basada en clases magistrales de acuerdo con el temario estandarizado de formación de residencia. La intervención docente duró 12 semanas consecutivas, con una sesión de enseñanza de medio día cada semana. El contenido docente se centraba en la redacción estandarizada de historiales médicos hospitalarios, incluyendo registros de ingresos, registros del primer curso, notas diarias de progreso, planificación diagnóstica y de tratamiento, ajuste de tratamiento, gestión de complicaciones, registros quirúrgicos/procedimentales, formularios de consentimiento informado e instrucciones de alta. Los materiales didácticos incluían diapositivas en PowerPoint, manuales didácticos, vídeos instructivos y ejemplos representativos de historiales médicos estandarizados para pacientes hospitalizados.

La enseñanza estaba centrada en el instructor. Los instructores explicaron los principios de la documentación estandarizada, demostraron errores comunes en la documentación y resumieron los requisitos de redacción clave. Los alumnos aprendían principalmente escuchando, tomando notas y revisando ejemplos representativos. No se proporcionó discusión estructurada de casos, práctica basada en talleres ni retroalimentación individualizada inmediata.

Grupo de intervención (CBL + grupo taller)
El grupo de intervención recibió el CBL combinado con el modelo de enseñanza de talleres durante el mismo periodo de 12 semanas, con una sesión de enseñanza de medio día por semana. El tiempo total de instrucción era idéntico al del grupo de control; Sin embargo, parte del tiempo convencional de las clases fue reemplazado por discusión estructurada de casos, prácticas basadas en talleres y retroalimentación del profesor.

El proceso de enseñanza constaba de tres etapas: (1) Preparación previa a clase: los instructores seleccionaban casos clínicos representativos según los objetivos de la enseñanza y preparaban preguntas orientadoras relacionadas con el razonamiento clínico y la redacción de historiales médicos. Los becarios revisaron la literatura relevante, los estándares para redactar historiales médicos y los materiales del caso antes de cada sesión. (2) Implementación en clase: Se realizaron primero las sesiones de CBL. Los participantes discutían los casos en pequeños grupos, analizaban problemas clínicos, desarrollaban planes diagnósticos y de tratamiento, y resumían puntos clave de documentación bajo la guía del instructor. A esto le siguió la formación en talleres, durante la cual los instructores demostraron la redacción estandarizada de historiales médicos utilizando las plantillas de historiales médicos hospitalarios del hospital, junto con el Formulario de Calidad del Contenido de Historias Médicas Hospitalarias y el Formulario de Evaluación de Capacidad de Pensamiento Clínico. Los alumnos completaban entonces ejercicios estructurados de redacción de historiales médicos basados en los mismos casos clínicos, mientras que los instructores proporcionaban orientación in situ y corregían errores de documentación. (3) Retroalimentación posterior a clase: Tras cada sesión de enseñanza, los instructores revisaban los historiales médicos completos y proporcionaban comentarios verbales inmediatos durante el taller, seguidos de comentarios escritos identificando deficiencias comunes y sugerencias de mejora. Los alumnos revisaban sus historiales médicos según los comentarios antes de la siguiente sesión de enseñanza.

Un caso representativo de CBL, que incluye el resumen del caso, las preguntas de discusión, la tarea de redacción de historiales médicos y el marco de retroalimentación del instructor, se proporciona en el Archivo Suplementario 1 para facilitar la replicación del protocolo educativo.

Evaluación de resultados
Los historiales médicos incluidos en la evaluación eran registros hospitalarios completados por residentes estandarizados durante la práctica clínica rutinaria. Se utilizaron registros médicos generados por pacientes hospitalizados reales en lugar de casos escritos simulados o estandarizados. Para minimizar la influencia de las diferencias en la complejidad del caso, se seleccionaron historiales médicos hospitalarios representativos con requisitos documentales comparables tanto para las evaluaciones previas como posteriores a la intervención. Todos los registros se evaluaron utilizando el mismo formulario de evaluación estandarizado y criterios de puntuación predefinidos. La evaluación se centró en la calidad de la documentación más que en características específicas de la enfermedad. Los historiales médicos fueron evaluados por un equipo multidisciplinar de evaluación compuesto por un clínico senior con experiencia en formación de residencia estandarizada y un especialista senior en control de calidad de historiales médicos. El clínico senior evaluó dominios orientados a la clínica, incluyendo la precisión diagnóstica, la planificación diagnóstica y del tratamiento, el razonamiento clínico reflejado en el registro, el ajuste del tratamiento y la continuidad de la atención. El especialista en control de calidad de historiales médicos evaluó la integridad de la documentación, la estandarización, el cumplimiento legal, la documentación de consentimiento informado y la documentación de alta. Ambos evaluadores estaban ciegos ante la asignación de grupos y los puntos de puntuación, y la puntuación final se calculó como la media de las dos valoraciones.

Resultado de las primarias
El resultado principal fue la calidad de la redacción de los historiales médicos. En este estudio, la calidad de la redacción de historiales médicos se definió como la integridad, precisión, estructura, estandarización, cumplimiento legal y documentación adecuada del razonamiento clínico dentro de los historiales médicos hospitalarios. Este formulario fue desarrollado por el equipo institucional de gestión de la calidad de los historiales médicos basándose en los requisitos estandarizados de formación de residencia y en los estándares de control de calidad de los historiales médicos hospitalarios. Se utilizaba habitualmente para la evaluación de la docencia durante la residencia y la gestión de la calidad de los historiales médicos. La puntuación total del formulario fue de 100 puntos, con puntuaciones más altas indicando mejor calidad en la redacción de historiales médicos.

La evaluación se centra en múltiples ámbitos de la calidad de los historiales médicos, incluyendo la integridad de la documentación; la historia clínica y el examen físico; precisión diagnóstica documentada en el registro; planificación diagnóstica y de tratamiento; continuidad de la atención; ajuste del tratamiento; documentación estandarizada; comunicación médico-paciente; cumplimiento legal; y documentación de alta.

La calidad de la redacción de expedientes médicos se evaluó utilizando el Formulario de Evaluación de Calidad del Contenido de Historial Médico para Pacientes Hospitalizados y el Formulario de Evaluación de Capacidad de Pensamiento Clínico de la institución. A pesar de su nombre histórico, este formulario de evaluación institucional se desarrolló principalmente para evaluar la calidad de los historiales médicos hospitalizados durante la formación de residencia estandarizada. Los ítems orientados a la clínica (por ejemplo, precisión diagnóstica, planificación diagnóstica y de tratamiento, y continuidad de la atención) se utilizaron para evaluar si el razonamiento clínico se reflejaba adecuadamente en el historial médico escrito, en lugar de medir directamente la capacidad de pensamiento clínico como un resultado educativo independiente.

Indicadores de evaluación a nivel de ítem
Además del análisis de la puntuación total, se compararon mejoras en los ítems individuales de puntuación. Estos ítems incluían la planificación diagnóstica y de tratamiento, la puntualidad del ajuste del régimen de tratamiento, la prevención y manejo de complicaciones, los registros quirúrgicos/procedimentales, la estandarización de los formularios de consentimiento informado e instrucciones de alta, para explorar las diferencias entre modelos de enseñanza en aspectos específicos de la redacción de historiales médicos.

Puntos temporales de medición
En este estudio se establecieron dos puntos temporales de medición: T0, la evaluación previa a la intervención, y T1, la evaluación posterior a la intervención al final de la intervención. La diferencia entre T1 y T0 se definió como la puntuación de mejora y se utilizó para evaluar los efectos de la intervención de diferentes modelos de enseñanza.

Clasificación de subgrupos
Los participantes se dividieron por especialidad en los grupos de medicina interna y cirugía, y por año de formación en las cohortes de 2022, 2023 y 2024. Se realizaron análisis de subgrupos para comparar cambios en las puntuaciones entre especialidades y años de formación bajo diferentes modelos de enseñanza. No se realizó ningún procedimiento de aleatorización porque la asignación de grupos seguía la estructura educativa rutinaria del departamento.

Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R, versión 4.3.2. Tras comprobar la normalidad, las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar (x̄ ± s), y las variables categóricas se expresaron como frecuencias y porcentajes. Para comparar las características de la línea base entre ambos grupos, se analizaron variables continuas utilizando la prueba t de muestras independientes, y las variables categóricas se analizaron mediante la prueba del chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher.

Para los cambios en las puntuaciones totales, primero se compararon los resultados descriptivos antes y después de la intervención entre ambos grupos. Se utilizaron pruebas de t emparejadas para comparar diferencias dentro del grupo antes y después de la intervención, y pruebas de t con muestras independientes para comparar diferencias en las puntuaciones de mejora entre ambos grupos. Además, se construyó un modelo lineal de efectos mixtos con la puntuación de escritura de historiales médicos como variable dependiente; grupo, tiempo y la interacción × tiempo del grupo como efectos fijos; y edad, sexo, especialidad y año de formación como covariables, incluyendo la identificación de participantes como efecto aleatorio, para evaluar los efectos de diferentes modelos de enseñanza en los cambios en las puntuaciones. Entre estos, el término de interacción temporal × grupo se consideró el principal indicador de efecto. Para verificar la robustez de los resultados, se realizó un análisis de sensibilidad utilizando un análisis de covarianza (ANCOVA), con la puntuación total postintervención como variable dependiente y la puntuación total previa a la intervención como covariable.

Para los análisis de subgrupos, los participantes se clasificaron por especialidad y año de formación, y se utilizó un modelo lineal de efectos mixtos para evaluar las diferencias en la mejora de las puntuaciones entre los grupos de intervención y control. Para los análisis a nivel de ítem, la puntuación de mejora de cada ítem se utilizó para comparar las mejoras entre ambos grupos. Se utilizaron pruebas de dos colas, considerándose p < 0,05 significativas.

Resultados

Características básicas
En total se incluyeron 200 residentes estandarizados en este estudio, con 100 en el grupo de control y 100 en el grupo de intervención. La edad media fue de (26,72 ± 3,44) años en el grupo de control y (25,95 ± 3,23) años en el grupo de intervención. Las puntuaciones totales de redacción del historial médico antes de la intervención fueron (69,26 ± 9,66) y (68,92 ± 9,65), respectivamente. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en la distribución por sexo, especialidad o año de formación ( todos p > 0,05), lo que indica una buena comparabilidad de las características basales entre ambos grupos. En las comparaciones iniciales, la diferencia de edad no fue estadísticamente significativa (p = 0,104), y la diferencia en la puntuación total previa a la intervención tampoco fue estadísticamente significativa (p = 0,804). Asimismo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la distribución por sexo, especialidad o año de formación (p = 0,109, 0,466 y 1,000, respectivamente) (Tabla 1).

Cambios en las puntuaciones totales antes y después de la intervención en ambos grupos
Tras la intervención, las puntuaciones totales de redacción de historiales médicos en ambos grupos fueron notablemente más altas que antes. En el grupo control, la puntuación total aumentó de (69,26 ± 9,66) a (85,02 ± 6,86), mientras que en el grupo de intervención aumentó de (68,92 ± 9,65) a (89,87 ± 6,44). Las pruebas t emparejadas mostraron que las diferencias antes y después de la intervención fueron estadísticamente significativas en ambos grupos ( todas p < 0,001). Concretamente, el aumento medio fue de 15,76 ± 6,19 puntos en el grupo control y de 20,95 ± 6,96 puntos en el grupo de intervención. La comparación de las puntuaciones de mejora entre ambos grupos mostró que el grupo de intervención tuvo un aumento significativamente mayor que el grupo control (t = -5,57, p < 0,001) (Tabla 2, Figura 1).

Resultados del modelo lineal de efectos mixtos
El modelo lineal de efectos mixtos mostró un efecto principal significativo del tiempo (β = 15,76, IC 95% 14,47–17,06, p < 0,001), lo que indica que las puntuaciones posteriores a la intervención fueron más altas que las anteriores. Más importante aún, la interacción × tiempo del grupo fue significativa (β = 5,19, IC 95% 3,35–7,03, p < 0,001), lo que sugiere que, tras ajustar por edad, sexo, especialidad y año de formación, el grupo de intervención logró una mejora adicional de aproximadamente 5,19 puntos en comparación con el grupo control. El análisis de sensibilidad ANCOVA arrojó resultados consistentes con el análisis primario, mostrando que la puntuación total posterior a la intervención se mantuvo significativamente más alta en el grupo de intervención que en el grupo control (β = 5,15, IC 95% 3,86–6,44, p < 0,001), indicando una buena robustez de los hallazgos (Tabla 3).

Análisis de subgrupos
El análisis de subgrupos reveló que, dentro de los dos subgrupos de especialidad de medicina interna y cirugía, el grupo de intervención logró un mayor cambio en la puntuación que el grupo control. El término de interacción entre el grupo y el tiempo dentro del subgrupo de medicina interna fue β = 4,34 (IC 95% 1,98 a 6,70, p < 0,001), mientras que el término de interacción para el subgrupo de cirugía fue β = 6,51 (IC 95% 3,51 a 9,51, p < 0,001). Sin embargo, el término de interacción entre especialidades fue insignificante (p = 0,260).

En el análisis estratificado por año de formación, se puede observar que todos los participantes en los años de cohorte 2022, 2023 y 2024 mostraron aumentos significativamente mayores en el rendimiento cuando se expusieron a la intervención que en el grupo control. Sin embargo, ninguna de las interacciones a tres bandas que involucraron el año de formación fue significativa ( todas p > 0,05) (Tabla 4).

Análisis a nivel de ítem
El análisis a nivel de ítem mostró que el grupo de intervención logró una mayor mejora que el grupo control en varios ámbitos clave de documentación, incluyendo la planificación diagnóstica y de tratamiento, la oportunidad del ajuste del régimen de tratamiento, la prevención y gestión de complicaciones, los registros quirúrgicos/procedimentales, la estandarización de los formularios de consentimiento informado y las instrucciones de alta. Para cada ítem, la puntuación previa a la intervención, la puntuación post-intervención, la puntuación de mejora, la diferencia media entre grupos, el IC del 95% y el valor p se presentan en la Tabla 5.

Disponibilidad de datos:
Los conjuntos de datos anonimizados utilizados y/o analizados durante el estudio actual están disponibles por el autor correspondiente a petición razonable y con permiso de la institución. No se realizó la declaración pública de los datos brutos de la puntuación porque el conjunto de datos se derivó de los registros institucionales de evaluación educativa de los residentes en formación y está sujeto a restricciones institucionales de gestión de datos.

Figura 1. Cambios en las puntuaciones totales de redacción de historiales médicos antes y después de la intervención. La figura muestra las puntuaciones totales de redacción de historiales médicos antes y después de la intervención para los grupos de control e intervención. Las barras de error representan desviaciones estándar. Ambos grupos mostraron puntuaciones aumentadas tras la intervención, observándose una mayor mejora en el grupo de intervención. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 2. Diagrama esquemático del diseño del estudio y del flujo de trabajo de intervención.
El diagrama esquemático muestra el reclutamiento de alumnos, la asignación de grupos, la intervención docente, las evaluaciones previas y posteriores a la intervención, la puntuación a ciegas y el análisis estadístico. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Variable	Grupo de control (n = 100)	Grupo de intervención (n = 100)	Estadística	valor p
Edad (años, x̄ ± s)	26.72 ± 3.44	25.95 ± 3.23	t = 1,634	0.104
Puntuación total previa a la intervención (puntos, x̄ ± s)	69,26 ± 9,66	68,92 ± 9,65	t = 0,249	0.804
Sexo [n (%)]			χ² = 2.568	0.109
Masculino	44	32
Femenino	56	68
Especialidad [n (%)]			χ² = 0.531	0.466
Medicina interna	65	59
Cirugía	35	41
Año de formación [n (%)]			χ² = 0.000	1
Cohorte 2022	34	34
Cohorte 2023	33	33
Cohorte 2024	33	33

Tabla 1: Comparación de las características de referencia entre los dos grupos de residentes estandarizados. Esta tabla presenta las características demográficas y relacionadas con la formación de referencia del grupo de control y del grupo de intervención, incluyendo la edad, la puntuación total previa a la intervención, el sexo, la especialidad y el año de formación.

Grupo	n	Preintervención (x̄ ± s)	Postintervención (x̄ ± s)	Mejora (x̄ ± s)	Valor p dentro del grupo
Grupo de control	100	69,26 ± 9,66	85,02 ± 6,86	15.76 ± 6.19	<0,001
Grupo de intervención	100	68,92 ± 9,65	89,87 ± 6,44	20.95 ± 6.96	<0,001
NOTA: La comparación entre grupos de las puntuaciones de mejora mostró una diferencia estadísticamente significativa (t = -5,57, p < 0,001).

Tabla 2: Comparación de las puntuaciones totales de redacción de historiales médicos antes y después de la intervención entre ambos grupos. Esta tabla presenta las puntuaciones pre-intervención, postintervención y mejora, junto con los valores p dentro del grupo, para los grupos control e intervención. La comparación entre grupos de las puntuaciones de mejora mostró una diferencia estadísticamente significativa.

Modelo	Variable	β	IC 95%	valor p
Modelo lineal de efectos mixtos	Grupo (grupo de intervención vs grupo control)	-0.29	-2.02–1.45	0.746
Modelo lineal de efectos mixtos	Tiempo (post-intervención vs pre-intervención)	15.76	14.47–17.06	<0,001
Modelo lineal de efectos mixtos	Tiempo × grupo	5.19	3.35–7.03	<0,001
ANCOVA	Grupo (grupo de intervención vs grupo control)	5.15	3.86–6.44	<0,001
NOTA: El modelo lineal de efectos mixtos se ajustó por edad, sexo, especialidad y año de formación. En el modelo ANCOVA, se utilizó la puntuación total postintervención como variable dependiente, con ajuste para la puntuación total previa a la intervención y las covariables iniciales.

Tabla 3: Resultados del análisis primario y análisis de sensibilidad para las puntuaciones totales de redacción de historiales médicos. Esta tabla presenta los resultados del modelo lineal de efectos mixtos y del análisis de sensibilidad ANCOVA. El modelo lineal de efectos mixtos se ajustó por edad, sexo, especialidad y año de formación. En el modelo ANCOVA, se utilizó la puntuación total postintervención como variable dependiente, con ajuste para la puntuación total previa a la intervención y las covariables iniciales.

Análisis	β	IC 95%	valor p
Análisis de subgrupos por especialidad
Interacción a tres para especialidad: grupo × tiempo × especialidad	—	—	0.26
Subgrupo de medicina interna: grupo × tiempo	4.3	1.98–6.70	<0,001
Subgrupo de cirugía: grupo × tiempo	6.5	3.51–9.51	<0,001
Análisis de subgrupos por año de formación
Interacción a tres bandas durante el año de formación: tiempo × grupo × cohorte de 2023	—	—	0.319
Interacción a tres bandas durante el año de formación: tiempo × grupo × cohorte de 2024	—	—	0.753
Subgrupo de cohorte 2022: Grupo × tiempo	4.4	1.67–7.09	0.002
Subgrupo de cohorte 2023: Grupo × tiempo	6.2	4.06–8.43	<0,001
Subgrupo de cohorte 2024: Grupo × tiempo	5	2.02–7.92	0.001

Tabla 4: Resultados de los análisis de subgrupos. Esta tabla presenta análisis de subgrupos por especialidad y año de formación, incluyendo los efectos grupo por tiempo dentro de cada subgrupo y los términos de interacción tripartita utilizados para evaluar si los efectos de la intervención difirieron entre subgrupos.

Punto	Control preintervención	Control tras la intervención	Mejora del control	Intervención previa a la intervención	Intervención posterior a la intervención	Mejora de la intervención	Diferencia media en la mejora (IC 95%)	valor p
Diagnóstico y planificación del tratamiento	6.53 ± 2.47	7.81 ± 1.55	1,28 ± 2,27	6.67 ± 2.31	8,64 ± 1,28	1,97 ± 1,85	0,69 (0,03 a 1,36)	0.042
Ajustamiento del régimen de tratamiento a tiempo	3.52 ± 1.07	4,23 ± 0,73	0,71 ± 0,82	3.43 ± 1.14	4,60 ± 0,55	1.17 ± 1.02	0,47 (0,17 a 0,76)	0.002
Prevención y manejo de complicaciones	3.41 ± 1.20	4.19 ± 0.78	0,77 ± 0,89	3.33 ± 1.27	4,52 ± 0,55	1.19 ± 1.07	0,41 (0,09 a 0,73)	0.011
Registros quirúrgicos/procedimentales	6.56 ± 2.17	8.00 ± 1.42	1,44 ± 1,52	6.37 ± 2.32	8,67 ± 1,24	2,29 ± 1,88	0,85 (0,30 a 1,40)	0.003
Estandarización de los formularios de consentimiento informado	3.40 ± 1.27	4,20 ± 0,75	0,80 ± 1,09	3.32 ± 1.40	4,56 ± 0,53	1.24 ± 1.25	0,44 (0,06 a 0,82)	0.023
Instrucciones/órdenes de baja	3.52 ± 1.21	4,39 ± 0,68	0,87 ± 0,96	3.24 ± 1.29	4,61 ± 0,54	1.37 ± 1.16	0,51 (0,16 a 0,85)	0.004

Tabla 5: Comparación de objetos significativamente mejorados a nivel de ítem. Esta tabla presenta puntuaciones previas a la intervención a nivel de ítem, postintervención, valores de mejora, diferencias medias entre grupos en la mejora, intervalos de confianza del 95% y valores p para dominios de documentación que mostraron mayor mejora en el grupo de intervención.

Archivo suplementario 1. Caso de taller representativo basado en casos (CBL) utilizado para la enseñanza de la redacción de historiales médicos. Este archivo complementario proporciona el caso clínico representativo, objetivos de aprendizaje, preguntas de discusión, actividades de taller, marco de retroalimentación del instructor y tareas de documentación utilizadas durante el CBL, combinadas con la intervención docente del taller, para facilitar la replicación del protocolo educativo. Por favor, haga clic aquí para descargar este archivo.

Discusión

Basándose en los datos estandarizados de los residentes en formación en la escritura de historiales médicos, este estudio comparó los efectos del CBL combinado con el modelo de enseñanza del taller y el modelo tradicional de enseñanza LBL en la calidad de la redacción de historiales médicos. Los resultados mostraron que las puntuaciones totales de ambos grupos aumentaron significativamente después de la intervención en comparación con antes, pero la magnitud de la mejora fue mayor en el grupo de intervención. El modelo lineal de efectos mixtos mostró una interacción significativa × tiempo, lo que indica que, tras ajustar por edad, sexo, especialidad y año de formación, el grupo de intervención obtuvo ganancias adicionales en la puntuación en comparación con el grupo control. El análisis de sensibilidad de ANCOVA arrojó resultados consistentes con los del análisis primario, lo que indicó buena robustez de los resultados. Estos hallazgos sugieren que, en comparación con el modelo tradicional de enseñanza teórica, la CBL combinada con el modelo de enseñanza en talleres podría estar asociada a una mayor mejora en la calidad de la redacción de historiales médicos entre los residentes estandarizados.

Estos resultados coinciden generalmente con otras investigaciones sobre intervenciones educativas en la redacción de historiales médicos y la formación en talleres. En investigaciones previas se ha comprobado que los talleres de redacción de historiales médicos para residentes mejoran la calidad de los historiales^médicos 12,13,14. Además, se ha observado que hay una mejora lenta pero constante en la documentación cuando los médicos residentes reciben formación estructurada en documentación de historiales clínicos en resúmenes de altas. Además, varios otros investigadores han descubierto que la educación en la documentación de historiales médicos mejora la capacidad de documentar para estudiantes de medicina y médicos residentes^15,16.

Desde una perspectiva docente, la CBL enfatiza los casos clínicos reales como núcleo del aprendizaje y promueve la integración activa de la historia clínica, los hallazgos físicos, los exámenes auxiliares y el razonamiento diagnóstico y terapéutico mediante el aprendizaje orientado a problemas y la discusión grupal, fortaleciendo así el proceso de razonamiento clínico. La enseñanza basada en talleres, en cambio, enfatiza la demostración estandarizada, la práctica en grupo, la retroalimentación inmediata y la corrección de errores, lo que es más propicio para traducir estándares de redacción abstracta en comportamientos de documentación ejecutables. La literatura existente sobre educación médica sugiere que el valor fundamental de la CBL radica en unir teoría y práctica, al tiempo que se mejora la participación activa y la capacidad de aplicación clínica de los estudiantes¹⁷. Mientras tanto, la documentación médica no es simplemente un proceso de registro de información, sino también un medio importante para apoyar el desarrollo del razonamiento clínico y la integración de problemas clínicos. Por lo tanto, la combinación de CBL y talleres pudo haber producido una mejora más notable en las puntuaciones totales al influir simultáneamente tanto en el desarrollo del pensamiento clínico como en la implementación de documentación estandarizada.

Un resultado adicional interesante obtenido a través del presente estudio es que los beneficios de utilizar el modelo de enseñanza de la CBL y el taller no parecieron ser igualmente beneficiosos para todos los criterios de evaluación, sino que se observaron principalmente en ciertas áreas importantes, como la realización de diagnósticos y el desarrollo de un plan de tratamiento, ajustes oportunos en el protocolo de tratamiento, medidas preventivas para posibles complicaciones, registro de procedimientos quirúrgicos, estandarización del formulario de consentimiento informado e instrucciones de alta. En comparación con aspectos más fundamentales de la conservación de registros médicos, como la recopilación de antecedentes clínicos e información general, estos criterios requieren un mayor nivel de competencia de los residentes en la evaluación del estado general de salud de los pacientes, el mantenimiento de la continuidad del diagnóstico y tratamiento, y la comprensión de las leyes y normativas sobre documentación médica.

Este hallazgo es coherente con estudios previos que sugieren que la calidad de la documentación no es solo cuestión de formato, sino que también está estrechamente relacionada con el razonamiento clínico y la calidad de la retroalimentación^18,19. Las herramientas de evaluación de documentación orientadas al razonamiento clínico, desarrolladas por investigadores anteriores, han enfatizado que los historiales médicos de alta calidad no solo deben documentar los hechos, sino también presentar claramente resúmenes de problemas, diagnósticos diferenciales y razonamiento diagnóstico. Otros estudios han demostrado que los talleres enfocados en notas de progreso pueden mejorar la comprensión de los residentes sobre la estructura y los estándares de evaluación de documentación de alta calidad y aumentar su confianza en la redacción^20,21. Estos hallazgos sugieren que las intervenciones educativas tienen más probabilidades de mejorar los dominios de documentación de nivel superior, como la planificación diagnóstica y de tratamiento, el ajuste del tratamiento y el análisis de la progresión de la enfermedad, cuando proporcionan tanto criterios de evaluación claros como retroalimentación dirigida.

Desde una perspectiva práctica, los hallazgos a nivel de ítem de este estudio aportan implicaciones significativas para la enseñanza. La planificación diagnóstica y del tratamiento, así como la rapidez del ajuste del régimen de tratamiento, reflejan si los alumnos pueden formular estrategias de manejo adecuadas basadas en la información disponible y revisarlas rápidamente según los cambios en la condición del paciente. La prevención y el manejo de complicaciones reflejan la conciencia del riesgo y la continuidad del pensamiento clínico. Los registros quirúrgicos/procedimentales, la estandarización de los formularios de consentimiento informado y las instrucciones de alta están directamente relacionados con la seguridad del paciente, la comunicación médico-paciente y el cumplimiento legal. Aunque la LBL tradicional tiene ciertas ventajas en la entrega del conocimiento, a menudo no aborda adecuadamente el proceso de traducir el razonamiento clínico en documentación estandarizada de historiales médicos. En cambio, el CBL combinado con el modelo de taller se asemeja más al ciclo de aprendizaje en la práctica clínica real, es decir, "análisis de casos–formulación de plan–ejecución estandarizada–adquisición de retroalimentación–revisión." Por lo tanto, las mejoras observadas a nivel de ítem pueden reflejar las características estructurales del CBL y el modelo de enseñanza del taller, aunque esta interpretación debería confirmarse en futuros estudios multicéntricos.

Tanto en los subgrupos de medicina interna como en el de cirugía, el grupo de intervención mostró mejoras significativamente mayores en las puntuaciones que el grupo control. Además, los becarios de las promociones de 2022, 2023 y 2024 también mostraron una tendencia hacia mejores puntuaciones. Esto sugiere que CBL y los métodos de enseñanza de talleres son útiles no solo para especialidades o grupos específicos de estudiantes, sino también para todos los estudiantes. En cuanto a los programas de formación estandarizados, parece razonable decir que el método será más valioso.

Sin embargo, cabe señalar que en esta investigación, los términos de interacción entre especialidades y entre años de formación no fueron estadísticamente significativos. Así, aunque se ha demostrado mediante el análisis estratificado que existe una tendencia hacia un efecto positivo de la intervención en el grupo de intervención, es demasiado pronto para concluir que el efecto de la intervención varió en relación con las especialidades o los años de formación, ya que actualmente no hay evidencia estadística disponible para ello. Por lo tanto, sería prematuro concluir que el efecto es mayor en medicina interna que en cirugía o cualquier otra especialidad, y que algunos años de formación se benefician más de la intervención que otros. Algunos estudios previos sugieren que la competencia, la experiencia y la retroalimentación pueden variar según las etapas de formación, afectando así la eficiencia docente. Sin embargo, esto no se verificó en el presente estudio por diversas razones, incluyendo el tamaño de la muestra y los indicadores de evaluación utilizados.

Estos hallazgos también sugieren que, al reformar la formación estandarizada en residencia, puede ser más importante establecer primero un marco docente central unificado, estandarizado y reproducible que sobrevalorar las diferencias específicas de especialidad en una etapa temprana. Para competencias como la redacción de historiales médicos, que implican tanto razonamiento clínico como estandarización documental, un módulo de enseñanza fundamental de alta calidad puede ser más importante que una diferenciación excesiva de subgrupos. Sobre esta base, futuros estudios con tamaños de muestra mayores, datos multicéntricos y análisis más refinados por tipos específicos de historiales médicos en diferentes especialidades podrían tener más probabilidades de identificar efectos diferenciales reales.

Los resultados de este estudio sugieren que la enseñanza en la redacción de historiales médicos no debería mantenerse al nivel de transmisión tradicional del conocimiento, sino que debería dar mayor importancia a la formación en razonamiento clínico basada en casos y en la formación estandarizada de habilidades basada en retroalimentación. Para los administradores de la formación de residencia, el valor del CBL combinado con el modelo de enseñanza del taller radica no solo en mejorar las puntuaciones totales, sino también en potenciar dominios clave como el diagnóstico y la planificación del tratamiento, la gestión dinámica de condiciones clínicas cambiantes, los registros quirúrgicos/procedimentales y las instrucciones de alta, todos ellos estrechamente relacionados con la calidad sanitaria, la seguridad del paciente, y control de riesgos legales. En otras palabras, las ventajas de este modelo docente no se limitan a ayudar a los alumnos a "escribir de forma más completa", sino que se reflejan más claramente en ayudarles a "escribir de una manera más coherente con la lógica de toma de decisiones clínicas y los estándares de documentación médica."

Junto con la literatura previa y los hallazgos de este estudio, la práctica docente futura podría optimizarse aún más en tres áreas. En primer lugar, la discusión estandarizada de casos, la evaluación entre pares y los mecanismos estructurados de retroalimentación deberían incorporarse en la formación rutinaria en la redacción de registros médicos para residentes estandarizados, de modo que puedan practicar repetidamente la resumen de problemas, la planificación diagnóstica y de tratamiento, y la expresión escrita en el contexto de casos clínicos auténticos. En segundo lugar, se pueden desarrollar módulos didácticos enfocados en los ámbitos que mostraron mayor mejora en este estudio, como la planificación diagnóstica y de tratamiento, la justificación del ajuste del tratamiento, la gestión del riesgo de complicaciones, el consentimiento informado y las instrucciones de alta. En tercer lugar, debe establecerse un mecanismo continuo de retroalimentación y reentrenamiento. La literatura previa sugiere que el efecto de la formación puntual puede ser limitado, mientras que los programas que implican la enseñanza continua de la documentación de expedientes o el refuerzo repetido durante ciclos cortos pueden tener más probabilidades de lograr una mejora sostenida en la calidad de la documentación.

Limitaciones del estudio
Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, se trataba de un estudio controlado de un solo centro y no aleatorizado. Los participantes fueron asignados según el modelo de enseñanza implementado durante el periodo de estudio en lugar de mediante asignaciones aleatorias. Por lo tanto, el sesgo de selección y los posibles efectos del periodo no pueden excluirse completamente, aunque las características basales fueron comparables entre grupos y los análisis ajustados arrojaron resultados consistentes. Se justifican futuros estudios multicéntricos aleatorizados para confirmar aún más estos hallazgos. En segundo lugar, el resultado principal de este estudio fue la puntuación de redacción de historiales médicos, que puede reflejar adecuadamente los cambios en la calidad de la documentación, pero no se incluyeron resultados más amplios de competencia clínica, como las puntuaciones de la escala de razonamiento clínico, tasas reales de error médico o resultados de los pacientes. Por lo tanto, la evaluación de la eficacia docente sigue siendo algo limitada. En tercer lugar, aunque se realizaron análisis de subgrupos por especialidad y año de formación, ninguno de los términos de interacción triple alcanzó significación estadística, lo que sugiere que el tamaño actual de la muestra puede seguir siendo insuficiente para detectar verdaderas diferencias entre subgrupos. Finalmente, este estudio adoptó evaluaciones de puntuación total y a nivel ítem, que tienen valor práctico para la gestión docente; Sin embargo, futuros estudios podrían incorporar herramientas de evaluación que pongan mayor énfasis en la calidad del razonamiento clínico expresado en la documentación, con el fin de mejorar la precisión en la identificación y la retroalimentación sobre la capacidad de redacción de historiales médicos de alta calidad entre los residentes estandarizados. Como solo se conservaba la puntuación promedio final en la base de datos de evaluación docente, las valoraciones separadas de los dos evaluadores no estaban disponibles; por lo tanto, no se pudieron calcular retrospectivamente indicadores de fiabilidad entre evaluadores, como el coeficiente de correlación intraclase. Los estudios futuros deberían mantener las puntuaciones de los evaluadores independientes para permitir una evaluación formal de la fiabilidad entre evaluadores. Dado que el resultado principal fue la calidad de la redacción de historiales médicos y no la capacidad de pensamiento clínico en sí, los ítems orientados a la clínica incluidos en el formulario de evaluación deben interpretarse como indicadores de qué grado se documentó el razonamiento clínico en la historia clínica, en lugar de como medidas directas de la competencia en razonamiento clínico.

Además, aunque ambos grupos asistieron a sesiones de enseñanza separadas y los materiales de CBL + Taller no se distribuyeron formalmente al grupo de control, todos los becarios eran de la misma institución. Por lo tanto, la comunicación informal entre los alumnos no puede ser completamente prevenida, y no se puede excluir por completo el posible sesgo de contaminación.

Además, aunque el equipo de evaluación incluyó tanto a un clínico senior como a un especialista en control de calidad de historiales médicos para mejorar la validez del contenido, la evaluación seguía basándose en un formulario de evaluación específico de cada institución. Los estudios futuros deberían utilizar instrumentos de evaluación validados externamente y conservar las puntuaciones de evaluadores independientes para un análisis formal de fiabilidad entre evaluadores.

Observaciones finales
En conclusión, en comparación con el aprendizaje tradicional basado en conferencias, el CBL combinado con el modelo de enseñanza de talleres se asoció con una mayor mejora en la calidad de la redacción de historiales médicos entre los residentes estandarizados. Se observaron mejoras mayores en varios ámbitos clave de documentación, incluyendo la planificación diagnóstica y de tratamiento, ajuste de tratamiento, gestión de complicaciones, registros quirúrgicos/procedimentales, documentación de consentimiento informado e instrucciones de alta. Estos hallazgos sugieren que el CBL combinado con el modelo de enseñanza de talleres puede representar una estrategia educativa útil para la formación estandarizada en residencia. Sin embargo, dado que se trató de un estudio académico monocéntrico, no aleatorizado y con seguimiento a corto plazo, se necesitan más estudios aleatorizados multicéntricos para confirmar estos hallazgos.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Formulario de Evaluación de Calidad de Connotación de Registro Médico Hospitalario y Capacidad de Pensamiento Clínico	El Segundo Hospital de la Universidad Médica de Hebei	No aplicable	Formulario de evaluación institucional utilizado para evaluar la calidad de la escritura del registro médico hospitalario durante el entrenamiento estandarizado de residencia.
Microsoft Excel	Microsoft Corporation	https://www.microsoft.com/microsoft-365/excel	Utilizado para entrada de datos, gestión de datos y preparación de archivos de tablas.
Software R	Fundación R para Computación Estadística	RRID: SCR_001905; Versión 4.3.2	Utilizado para análisis estadístico, incluyendo pruebas t, pruebas de chi-cuadrado, modelos lineales mixtos de efectos y ANCOVA.
Plantilla estándar de registro médico hospitalario	El Segundo Hospital de la Universidad Médica de Hebei	No aplicable	Utilizado durante la práctica de escritura de registros médicos basada en talleres.
Materiales de enseñanza	El Segundo Hospital de la Universidad Médica de Hebei	No aplicable	Incluye diapositivas de PowerPoint, manuales de enseñanza, videos instructivos, registros médicos representativos, materiales de casos CBL, preguntas guía, ejercicios de taller y documentos de retroalimentación.