Este estudio de cohorte retrospectivo compara la infiltración con resina combinada con sellado de fisuras y fosas con resina compuesta fluida frente al sellado solo para lesiones cariosas oclusales iniciales no cavitadas en molares permanentes.
Artículo de investigación
Infiltración de resina con sellado de composite fluido para caries oclusales no cavitadas: un estudio de cohorte retrospectivo
* These authors contributed equally
En este artículo
Resumen
Resumen
Las lesiones cariosas oclusales no cavitadas en fosas y fisuras de molares permanentes son comunes entre niños y adolescentes; sin embargo, la evidencia sigue siendo limitada sobre si la infiltración con resina, combinada con sellado de fosas y fisuras con resina compuesta fluida, proporciona un mejor control de la lesión a corto plazo en comparación con el sellado únicamente. Este estudio de cohorte retrospectivo realizado en un solo centro incluyó molares permanentes con lesiones cariosas oclusales no cavitadas en fosas y fisuras, clasificadas según los códigos 1-2 del Sistema Internacional de Detección y Evaluación de la Caries (ICDAS), en pacientes de 6 a 18 años de edad. El diente afectado sirvió como unidad de análisis. El resultado principal fue la progresión de la lesión dentro de los 12 meses, definida como cavitación o fractura localizada del esmalte, una nueva radiolucidez en la dentina o una restauración operatoria debido a la progresión de la caries en la misma superficie oclusal. Se incluyeron un total de 842 pacientes con 1.117 dientes afectados, de los cuales 989 dientes tuvieron resultados evaluables a los 12 meses, compuestos por 330 dientes en el grupo de tratamiento combinado y 659 dientes en el grupo de sellado únicamente. La progresión de la lesión ocurrió en el 6,97 % de los dientes tratados con el enfoque combinado en comparación con el 13,05 % de los dientes tratados solo con sellado, lo que corresponde a una reducción absoluta del riesgo de 6,08 puntos porcentuales. La regresión de Poisson modificada con ecuaciones de estimación generalizadas demostró que el tratamiento combinado se asoció con un riesgo significativamente menor de progresión de la lesión a los 12 meses tras el ajuste por factores de confusión predeterminados (RR ajustado, 0,52; IC del 95 %, 0,33-0,82; p = 0,005). Los análisis de sensibilidad, incluyendo el análisis de casos completos, el ponderado por la probabilidad inversa del tratamiento, la restricción a lesiones ICDAS 2 en la línea base y la exclusión de molares parcialmente erupcionados, arrojaron hallazgos consistentes (RR, 0,51; 0,54; 0,49 y 0,56; p = 0,006; 0,008; 0,009 y 0,022, respectivamente). Estos hallazgos sugieren que la infiltración con resina combinada con sellado de fosas y fisuras con resina compuesta fluida podría proporcionar un control más efectivo a corto plazo de la progresión de la lesión que el sellado únicamente, y podría representar una opción de tratamiento microinvasiva útil para lesiones cariosas iniciales no cavitadas en fosas y fisuras oclusales de molares permanentes.
Introducción
La caries dental sigue siendo una de las enfermedades orales con mayor carga global. La Organización Mundial de la Salud ha informado que las enfermedades orales afectan a casi 3.700 millones de personas en todo el mundo, y la caries sin tratamiento en dientes permanentes se encuentra entre las afecciones de salud más comunes en el Estudio de la Carga Global de Enfermedades1. Las superficies de fosas y fisuras de los molares permanentes en niños y adolescentes son particularmente susceptibles a la caries debido a su morfología profunda y estrecha, así como a la dificultad para controlar eficazmente la placa en estas áreas. La gestión moderna de la caries ha cambiado de restauraciones posteriores a la cavidad hacia el control temprano de lesiones y la preservación dental basada en la evaluación de riesgos2. El Sistema Internacional de Clasificación y Manejo de la Caries enfatiza que las estrategias de control no restauradoras deben tener prioridad en lesiones iniciales no cavitadas3. De manera similar, la Asociación Dental Americana y la Academia Americana de Odontología Pediátrica recomiendan el sellado de fosas y fisuras para caries oclusales no cavitadas en niños y adolescentes con el fin de prevenir o detener la progresión de la lesión4.
El composite resinoso fluido se ha utilizado como material de sellado de fosas y fisuras, y un estudio aleatorizado sugiere que podría proporcionar efectos de retención y control de caries comparables a los de los selladores resinosos convencionales a los 36 meses5. Sin embargo, las lesiones cariosas iniciales de fosas y fisuras no cavidadas no se limitan a cambios de color en la superficie. La desmineralización subsuperficial puede extenderse debajo de una superficie de esmalte aparentemente intacta, y el sellado superficial actúa principalmente en la entrada de la fisura, más que ocluyendo directamente las microporosidades dentro del cuerpo de la lesión6. La infiltración resinoso es un enfoque microinvasivo en el que una resina de baja viscosidad penetra en el cuerpo de la lesión desmineralizada y ocluye las microporosidades del esmalte, proporcionando así un mecanismo de sellado interno adicional7. La infiltración resinoso eficaz depende de una erosión adecuada de la capa superficial relativamente impermeable que recubre el cuerpo de la lesión. En un estudio in vitro de lesiones de fosas y fisuras ICDAS 2, el gel de ácido clorhídrico que contiene abrasivos y se aplicó con cepillado produjo una mayor erosión de la capa superficial y una penetración más profunda de la resina que el pretratamiento basado en ácido fosfórico, destacando la importancia del pretratamiento de la lesión antes de la infiltración oclusal8.
Aunque las guías clínicas siguen enfatizando el sellado para las caries oclusales iniciales, la evidencia clínica que respalda la infiltración con resina oclusal ha ido acumulándose gradualmente9. En un ensayo aleatorizado de boca dividida en molares primarios, tanto la infiltración como el sellado mostraron una alta eficacia para detener las caries oclusales iniciales durante un período de 2–3 años, y la progresión radiográfica fue significativamente menos frecuente tras la infiltración que tras el barniz de flúor solo10. Un ensayo aleatorizado de 3 años en dientes permanentes encontró que la infiltración con resina proporcionó un control de lesiones comparable al sellado convencional de fisuras, con hallazgos radiográficos favorables11. Un ensayo aleatorizado posterior de 24 meses informó un desempeño favorable en la prevención de caries cuando se combinó un infiltrante de resina con un sellador a base de resina compuesta nanopartículada12. Sin embargo, la evidencia sigue siendo limitada con respecto a la progresión de lesiones a nivel dental en la práctica clínica habitual y a la comparación directa entre la infiltración con resina combinada con sellado de resina compuesta fluida frente al sellado con resina compuesta fluida solo13.
Este estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro incluyó lesiones cariosas iniciales ocluidas en fosas y fisuras de primeros y segundos molares permanentes en pacientes de 6 a 18 años de edad. El objetivo principal fue comparar el riesgo de progresión de la lesión a los 12 meses tras la infiltración con resina combinada con sellado de fosas y fisuras con resina compuesta fluida frente al sellado de fosas y fisuras con resina compuesta fluida únicamente. La evaluación del resultado se basó en historiales clínicos, fotografías intraorales y radiografías interproximales digitales. Dado que la progresión de la lesión es más directamente relevante para la toma de decisiones clínicas que la retención del sellador por sí sola, el estudio se centró en si la lesión progresó más profundamente, con el fin de aportar evidencia más cercana a la práctica ambulatoria habitual para el manejo microinvasivo de la caries inicial de fosas y fisuras. La hipótesis nula fue que el riesgo de progresión de la lesión a los 12 meses no diferiría entre los dientes tratados con infiltración con resina combinada con sellado de fosas y fisuras con resina compuesta fluida y aquellos tratados únicamente con sellado de fosas y fisuras con resina compuesta fluida.
Protocolo
Este estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro se diseñó y reportó de acuerdo con la Declaración STROBE14. El estudio utilizó registros médicos ambulatorios, fotografías intraorales e imágenes digitales obtenidos previamente, sin requerir exámenes ni tratamientos adicionales. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Estomatológico Sinopharm Dongfeng, Universidad de Medicina de Hubei (número de aprobación LW-2026-01). Dado que todos los datos habían sido desidentificados antes del análisis, el comité de ética eximió el requisito de consentimiento informado.
Origen de los casos y población de estudio
El estudio se realizó en el Departamento de Odontología Preventiva del Hospital Stomatológico Sinopharm Dongfeng, Universidad de Medicina de Hubei. El período del estudio retrospectivo incluyó pacientes consecutivos que recibieron el tratamiento índice entre el 1 de enero de 2022 y el 31 de diciembre de 2023. Los datos de seguimiento se recuperaron hasta el 28 de febrero de 2025, y la base de datos se bloqueó el 31 de marzo de 2025. Los datos se obtuvieron del sistema de historias clínicas electrónicas, sistema de registros de tratamientos, sistema de códigos de facturación, archivo de imágenes digitales y sistema de fotografía intraoral. La fecha índice se definió como la fecha en que se completó el tratamiento microinvasivo elegible. La unidad de análisis fue la lesión oclusal índice del diente afectado, y no el paciente.
La asignación del tratamiento no fue aleatorizada ni se determinó con fines de investigación. En cambio, la selección del tratamiento fue realizada por el dentista tratante como parte de la práctica clínica habitual y no se registró sistemáticamente como una variable de decisión independiente. Las características de la lesión, el estado de erupción, la viabilidad del control de humedad, la preferencia del operador y otras consideraciones clínicas pudieron influir todas en la selección del tratamiento. En consecuencia, diferentes dientes elegibles dentro del mismo paciente podrían recibir estrategias de tratamiento distintas, y cada diente se clasificó según el tratamiento efectivamente recibido. Los tamaños desiguales de los grupos reflejaban la frecuencia relativa con la que se utilizaron las dos estrategias de tratamiento en la práctica clínica habitual, en lugar de una asignación planificada de 1:1. Los análisis estadísticos tuvieron en cuenta la agrupación a nivel del paciente.
La población de estudio consistió en molares permanentes primero o segundos en pacientes de 6 a 18 años de edad. Los dientes elegibles cumplían todos los siguientes criterios de inclusión: en la visita índice, la superficie oclusal objetivo fue diagnosticada con código 1 o 2 del Sistema Internacional de Detección y Evaluación de la Caries (ICDAS) tras la limpieza del diente, aislamiento y secado continuo con aire durante 5 s; la radiografía bitewing digital basal no mostró radiolucidez dentinaria en la superficie oclusal; y se completó, durante la misma visita, ya sea la infiltración con resina combinada con sellado de fosas y fisuras con resina compuesta fluida, o únicamente el sellado de fosas y fisuras con resina compuesta fluida.
Para los dientes sin un evento de resultado dentro de los 12 meses, se requirió un seguimiento en el mismo hospital entre los 10 y 14 meses posteriores al tratamiento inicial, con registros clínicos interpretables, fotografías intraorales y radiografías bitewing digitales disponibles. Para los dientes que recibieron una restauración operatoria debido a la progresión de la caries en la misma superficie oclusal dentro de los 12 meses, el registro del tratamiento que documentaba la restauración sirvió como evidencia del resultado, y no se requirió imagen adicional del punto final.
Los criterios de exclusión fueron los siguientes: infiltración previa con resina, sellado de fosas y fisuras, restauración, restauración de corona o tratamiento de conducto que involucrara la superficie oclusal índice; fractura localizada del esmalte, una cavidad definida, una sombra dentinaria subyacente o radiolucidez dentinaria en la radiografía al inicio; hipoplasia del esmalte concomitante, defectos estructurales relacionados con fluorosis moderada a severa o defectos traumáticos de la corona; aditamentos ortodóncicos que cubrieran la superficie oclusal índice; imposibilidad de confirmar la exposición primaria; o datos de seguimiento ininterpretables. Si se identificaron múltiples registros de tratamiento elegibles para el mismo diente durante el período del estudio, solo se conservó el tratamiento elegible más temprano como tratamiento índice.
Criterios para el diagnóstico y clasificación de lesiones
El diagnóstico inicial de la lesión se basó en un examen clínico estandarizado, fotografías intraorales y radiografías bitewing digitales obtenidas el día de la visita índice. Las radiografías bitewing digitales basales y de seguimiento se adquirieron utilizando el mismo modelo de sensor intraoral de semiconductor complementario de óxido metálico (CMOS), según un protocolo clínico estandarizado (70 kVp, 7 mA y un tiempo de exposición de 0,10–0,14 s, dependiendo del tamaño del diente y del arco). Se utilizó un sistema de posicionamiento bitewing compuesto por un portasensor, bloque mordedor, brazo de alineación y anillo de puntería para estandarizar la posición del sensor y la alineación del haz de rayos X. El sensor se colocó paralelo a las coronas de los molares índice, y el haz central de rayos X se dirigió a través de los contactos interproximales. En el seguimiento, siempre que fue técnicamente factible, se utilizó el mismo tipo de sensor, sistema de posicionamiento, protocolo de exposición y condiciones de visualización del software. Las imágenes que mostraban una superposición importante de los contactos proximales, distorsión geométrica o una visualización incompleta de la superficie oclusal índice se consideraron no interpretables. Durante todo el período del estudio se realizaron controles diarios rutinarios del sistema y procedimientos mensuales de control de calidad.
Antes del examen clínico, la superficie del diente se limpió con una pasta profiláctica sin flúor. Después del aislamiento, el diente se secó continuamente con aire durante 5 s, y la evaluación de la lesión se realizó bajo luz estándar del consultorio por dentistas capacitados en el Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries (ICDAS). Cuando fue necesario, se utilizó una sonda de punta esférica únicamente para eliminar restos de detritos y confirmar la continuidad de la superficie; no se realizó sondaje agudo. El código ICDAS 1 se definió como el primer cambio visual en el esmalte que se hizo visible solo tras el secado con aire, incluyendo una lesión blanquecina o descolorida. El código ICDAS 2 se definió como un cambio visual evidente en el color del esmalte o en su translucidez, que era visible cuando estaba húmedo y se hacía más evidente tras el secado con aire15. Ambos códigos ICDAS requerían una superficie de esmalte intacta, sin ruptura localizada del esmalte ni cavidad definida.
Dado que las radiografías interproximales no proporcionan la misma precisión anatómica para las lesiones oclusales que para las lesiones proximales, las categorías radiográficas E0, E1, E2, D1, D2 y D3 se utilizaron únicamente como descriptores ordinales específicos del estudio de la apariencia radiográfica, y no como medidas directas de la profundidad histológica de la lesión. E0 indicaba ausencia de radiolucidez oclusal visible; E1 y E2 indicaban radiolucidez aparentemente limitada a la mitad externa e interna del esmalte, respectivamente; y D1, D2 y D3 indicaban radiolucidez que aparentemente se extendía hacia el tercio externo, medio e interno de la dentina, respectivamente16. Las lesiones elegibles se clasificaron clínicamente como código ICDAS 1 o 2 y no mostraron evidencia radiográfica de afectación de la dentina, correspondiendo a las categorías radiográficas específicas del estudio E0–E2.
Cuando existían discrepancias entre los registros clínicos, las fotografías intraorales y los hallazgos radiográficos, dos evaluadores revisaron independientemente el caso. Si persistía el desacuerdo tras la revisión independiente, el caso se remitió a un tercer dentista senior para su resolución de acuerdo con el procedimiento de resolución predefinido descrito a continuación. Los casos que seguían siendo ininterpretables tras la resolución se excluyeron del estudio.
Protocolos de exposición y tratamiento
La exposición de interés fue la estrategia de tratamiento microinvasiva implementada en la visita índice. Todos los procedimientos se realizaron según un protocolo departamental estandarizado por tres dentistas con más de 5 años de experiencia en odontología preventiva y restauradora: operador 1 (X.Q.), operador 2 (Z.Z.) y operador 3 (J.Z.). Antes del inicio del estudio, todos los operadores recibieron una formación estandarizada sobre los procedimientos clínicos y los protocolos de tratamiento utilizados en este estudio.
Antes del tratamiento, la superficie del diente se limpió con una pasta profiláctica sin flúor. El aislamiento se logró mediante un dique de goma o rollos de algodón en combinación con succión de alto volumen. Se prefirió el aislamiento con dique de goma cuando el estado de erupción y la posición del diente permitían una colocación estable del grampo y un control completo del campo. Se utilizaron rollos de algodón combinados con succión de alto volumen cuando la erupción parcial, la posición del diente o la estabilidad inadecuada del grampo impedían una colocación confiable del dique de goma. El método de aislamiento se registró para cada diente afectado y se incluyó como una covariable preespecificada, ya que el control de la humedad podría influir tanto en la selección del tratamiento como en el rendimiento del material. La distribución de los métodos de aislamiento entre los grupos de tratamiento se presenta en Tabla 1. Todos los procedimientos de fotopolimerización se realizaron utilizando una unidad de curado LED con una intensidad de salida de al menos 1000 mW/cm2.
En el grupo de tratamiento combinado, se aplicó un gel de pretratamiento con ácido clorhídrico al 15 % sobre la lesión de fosa y fisura oclusal durante 120 s, luego se enjuagó con agua durante 30 s y se secó con aire. A continuación, la lesión se deshidrató con etanol al 99 % durante 30 s. Posteriormente, se aplicó un infiltrante resinoso fotopolimerizable de baja viscosidad durante 3 min y se fotopolimerizó durante 40 s. Se repitió la aplicación del infiltrante durante 1 min, seguida de un segundo ciclo de fotopolimerización de 40 s. Tras completar la infiltración resinosa, se grabaron la entrada de la fisura y el esmalte adyacente con ácido fosfórico al 37 % durante 20 s, se enjuagaron exhaustivamente y se secaron con aire. Luego se aplicó un adhesivo universal y se fotopolimerizó durante 20 s, tras lo cual se selló el sistema de fisuras con un composite resinoso fluido. Se utilizó una sonda dental para facilitar la penetración del material en las fisuras y eliminar cualquier burbuja de aire atrapada antes de la fotopolimerización durante 40 s. Finalmente, se evaluó y ajustó, según fuera necesario, la adaptación marginal y los contactos oclusales.
En el grupo de sellado únicamente, no se realizó la infiltración con resina. En cambio, las fisuras y el esmalte adyacente se grabaron directamente con ácido fosfórico al 37% durante 20 s, luego se enjuagaron y secaron con aire. Se aplicó el mismo adhesivo universal y se fotopolimerizó durante 20 s, y se utilizó el mismo composite fluido para completar el sellado de fosas y fisuras. La fotopolimerización final, la evaluación de la adaptación marginal y el ajuste oclusal se realizaron utilizando los mismos procedimientos que los empleados en el grupo de tratamiento combinado.
Tras el tratamiento, los pacientes de ambos grupos recibieron instrucciones idénticas de higiene bucal y se les aconsejó cepillarse los dientes dos veces al día con pasta dental que contenga 1450 ppm de flúor. No se supervisó sistemáticamente el cumplimiento de estas instrucciones de higiene bucal debido al diseño retrospectivo del estudio. El sellado complementario realizado dentro de los 30 días posteriores al tratamiento índice para corregir burbujas marginales o rellenos incompletos localizados se consideró parte del procedimiento de tratamiento original y no se clasificó como un evento de resultado.
Datos basales y posibles factores de confusión
Los posibles factores de confusión se especificaron previamente antes de la extracción de los datos. Las variables a nivel del paciente incluyeron la edad, el sexo, la puntuación total dmft+DMFT y el índice de placa visible. La puntuación total dmft+DMFT se obtuvo a partir del registro de boca completa de dientes cariados, perdidos y obturados el día de la visita índice, y el índice de placa visible se obtuvo a partir del examen de boca completa realizado en la misma visita.
Las variables a nivel dental incluyeron el arco dental (maxilar o mandibular), el tipo de molar (primer o segundo molar permanente), el estado de erupción, la clasificación ICDAS basal y la categoría radiográfica específica del estudio al inicio. Las variables a nivel del operador incluyeron la identidad del operador y el método de aislamiento.
Se definió la erupción completa como la totalidad de la superficie oclusal por encima del margen gingival, permitiendo una aislación completa. La erupción parcial se definió como la persistencia de un opérculo gingival que cubre parte de la superficie oclusal. El índice de placa visible se calculó como la proporción de superficies dentales examinadas que resultaron positivas para placa visible durante la visita índice. Todas las covariables se determinaron en el momento del tratamiento índice, y no se utilizó información de seguimiento para definir las variables basales.
Seguimiento y evaluación del resultado
El seguimiento ambulatorio rutinario fue realizado por los dentistas tratantes aproximadamente a los 6 y 12 meses después del tratamiento, como parte de la atención clínica estándar. El período de observación de este estudio fue de 12 meses tras el tratamiento índice. Para los dientes afectados sin evidencia de progresión de la lesión durante el período de observación, la visita de seguimiento más cercana a los 12 meses, dentro de una ventana preespecificada de 10 a 14 meses, fue designada como la visita final. Para los dientes afectados que requirieron restauración operatoria debido a la progresión de lesiones cariosas en la misma superficie oclusal dentro de los 12 meses, la primera visita que documentó la progresión de la lesión se utilizó como el punto temporal para la determinación del resultado. Los dientes afectados sin un resultado registrado dentro de los 12 meses y sin una visita de seguimiento calificadora entre los 10 y 14 meses fueron clasificados como pérdidas en el seguimiento. La visita a los 6 meses se realizó principalmente como una revisión clínica rutinaria. Los hallazgos de esta visita informaron la gestión clínica posterior y se utilizaron para determinar los resultados si se identificó progresión de la lesión; de lo contrario, el resultado principal se determinó mediante la visita de seguimiento más cercana a los 12 meses.
El resultado principal fue la progresión de la lesión dentro de los 12 meses. La progresión de la lesión se definió como la ocurrencia de alguno de los siguientes eventos durante el período de observación: (1) desarrollo de una cavidad definida o de una ruptura localizada del esmalte en el margen del sellante o en la superficie oclusal correspondiente debajo del sellante, con la lesión confirmada como cariosa en el registro clínico; (2) aparición de una nueva radiolucidez que se extiende más allá del esmalte hacia la dentina en una radiografía interproximal digital de la superficie oclusal índice, clasificada con fines del estudio como D1, D2 o D3; o (3) colocación de una restauración operatoria en la superficie oclusal debido a la progresión de la lesión cariosa.
La pérdida parcial o completa del sellante en ausencia de cualquiera de los hallazgos anteriores no se consideró progresión de la lesión. De manera similar, las restauraciones colocadas debido a traumatismo, interferencia oclusal o fractura del material no cariosa no se clasificaron como eventos de resultado.
Extracción de datos y control de calidad
La extracción de datos se realizó utilizando un diccionario de datos preespecificado y formularios estandarizados de extracción. Dos investigadores (X.Q. y Z.Z.) extrajeron independientemente los datos del sistema de historial médico electrónico, sistema de registros de tratamiento, sistema de códigos de facturación, archivo de imágenes digitales y sistema de fotografía intraoral. La base de datos del estudio se estableció mediante entrada doble de datos, y cualquier discrepancia se resolvió revisando los registros fuente originales.
La asignación del tratamiento debía confirmarse mediante los registros del tratamiento y los códigos de facturación correspondientes. Cuando se identificaron discrepancias entre estas fuentes, se revisaron los registros del procedimiento y las fotografías intraoperatorias. Se excluyeron los casos para los cuales no pudo confirmarse la asignación del tratamiento tras la revisión.
Antes de la evaluación, todos los archivos de imágenes fueron desidentificados, rotulados nuevamente con números de identificación del estudio y separados de los registros de tratamiento e información de facturación. La interpretación inicial de las imágenes se realizó sin acceso a identificadores del paciente ni a la asignación documentada de tratamiento. Cuando fue necesario revisar los registros clínicos para la adjudicación del resultado, estos registros solo se consultaron tras completar la interpretación inicial de las imágenes.
Dos dentistas entrenados de manera uniforme (X.Q. y Z.Z.) evaluaron de forma independiente la clasificación ICDAS basal, la categoría específica del estudio sobre la apariencia radiográfica y los resultados del seguimiento. Ambos evaluadores también habían actuado como dentistas tratantes dentro de la cohorte clínica. Por lo tanto, aunque se documentó la información sobre el tratamiento, no se pudo garantizar un enmascaramiento completo de la asignación del tratamiento durante la revisión inicial de las imágenes.
Antes de la interpretación formal de las imágenes, se realizó la calibración del evaluador utilizando 50 casos no incluidos en el estudio. La evaluación formal comenzó únicamente tras la ponderación κ los coeficientes alcanzaron 0,80 tanto para la clasificación ICDAS como para la categoría específica del estudio de apariencia radiográfica. En el conjunto de datos de calibración, el peso final κ los coeficientes fueron 0,84 para la clasificación ICDAS y 0,88 para la categoría específica del estudio de apariencia radiográfica.
Cuando surgieron desacuerdos durante la evaluación formal, los dos evaluadores realizaron primero una reaprobación conjunta. Si no se podía alcanzar un consenso, el caso era resuelto por un tercer dentista senior (J.L.), quien no había participado en la evaluación inicial por pares. Se requirió la adjudicación de la tercera revisión en 58 de las 1.117 evaluaciones basales (5,19 %) y en 46 de las 989 evaluaciones de resultados de seguimiento (4,65 %).
Se excluyeron del análisis los casos con datos faltantes sobre la exposición principal o el resultado principal. Los datos faltantes se limitaron al puntaje total dmft+DMFT y al índice de placa visible, y se manejaron mediante imputación múltiple por ecuaciones encadenadas con 20 imputaciones. El modelo de imputación incluyó el grupo de tratamiento, la progresión de lesiones a los 12 meses, la edad, el sexo, el puntaje total dmft+DMFT, el índice de placa visible, el arco dental, el tipo de molar, el estado de erupción, la clasificación ICDAS basal, la categoría radiográfica específica del estudio al inicio, el operador y el método de aislamiento.
Análisis estadístico
No a priori Se realizó un cálculo del tamaño de la muestra. En cambio, se incluyeron en el análisis todos los casos elegibles consecutivos identificados durante el período de estudio. El diente afectado se utilizó como unidad de análisis, y todos los modelos estadísticos tuvieron en cuenta la agrupación a nivel del paciente para ajustar la correlación entre múltiples dientes afectados dentro del mismo individuo.
Las variables continuas se evaluaron primero según su distribución. Las variables con distribución normal se presentan como media ± desviación estándar, mientras que las variables con distribución no normal se presentan como mediana y rango intercuartílico. Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes. El equilibrio de covariables basales se evaluó mediante diferencias medias estandarizadas (DME), considerando un valor absoluto de DME <0,10 como indicativo de equilibrio adecuado. No se utilizó la prueba de hipótesis basal para determinar la inclusión de covariables en los modelos de regresión.
La hipótesis nula preespecificada fue que el riesgo a los 12 meses de progresión de la lesión no diferiría entre los dos grupos de tratamiento, lo que corresponde a un riesgo relativo (RR) de 1,00. El análisis primario estimó primero la incidencia acumulada y el RR crudo de la progresión de la lesión a los 12 meses en los dos grupos, junto con intervalos de confianza del 95 % (IC). Los análisis no ajustados se realizaron utilizando regresión de Poisson modificada con ecuaciones de estimación generalizadas (GEE), incluyendo el grupo de tratamiento como la única variable independiente. El análisis ajustado utilizó el mismo marco de modelado e incluyó además la edad, el sexo, la puntuación total dmft+DMFT, el índice de placa visible, el tipo de molar, el arco dental, el estado de erupción, la clasificación ICDAS basal, la categoría radiográfica basal específica del estudio, el operador y el método de aislamiento. Se utilizó una estimación robusta de la varianza con una estructura de correlación intercambiable, y se informaron los RR ajustados con sus IC del 95 % correspondientes. Las covariables se seleccionaron a priori en función de su relevancia clínica y secuencia temporal, y no en función de los valores p univariables.
No se realizó imputación para la exposición principal ni para el resultado principal. Los datos faltantes de las covariables se manejaron mediante imputación múltiple por ecuaciones encadenadas, generando 20 conjuntos de datos imputados, y las estimaciones se combinaron según las reglas de Rubin. Se realizaron cuatro análisis de sensibilidad preespecificados para evaluar la solidez de los hallazgos principales. Primero, se repitió el análisis principal utilizando un análisis de casos completos. Segundo, se repitió el análisis principal utilizando ponderación por la probabilidad inversa del tratamiento (IPTW) basada en las puntuaciones de propensión. El modelo de puntuación de propensión incluyó las mismas covariables basales que el análisis principal ajustado, y el equilibrio de covariables tras la ponderación se reevaluó utilizando diferencias medias estandarizadas. Tercero, se repitió el análisis restringiendo la población de estudio únicamente a dientes con lesiones de código ICDAS 2 en la línea de base. Cuarto, se repitió el análisis tras excluir los molares parcialmente erupcionados.
Todas las pruebas estadísticas fueron bilaterales, y se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software R, versión 4.4.2.
Resultados
Población estudiada: cribado y características basales
Durante el período del estudio, se evaluaron 1.278 pacientes y se identificaron 1.694 registros de dientes afectados candidatos. Tras la exclusión de 577 dientes, se incluyeron 1.117 dientes afectados procedentes de 842 pacientes en la cohorte basal. Un total de 989 dientes afectados tuvieron un resultado primario evaluable a los 12 meses: 330 dientes en el grupo de tratamiento combinado (292 pacientes) y 659 dientes en el grupo de sellado únicamente (593 pacientes).
Como se describió en el Protocolo, las dos estrategias de tratamiento se seleccionaron como parte de la atención clínica habitual y no se asignaron según una proporción de distribución preestablecida. Durante el período del estudio se utilizó con mayor frecuencia el sellado de fosas y fisuras con composite resinoso fluido, lo que dio lugar a una distribución aproximada de los grupos de 1:2. Las razones específicas para la selección del tratamiento no se registraron sistemáticamente como una variable independiente. Sin embargo, las diferencias basales observadas en las características de las lesiones, la distribución de los operadores y el método de aislamiento sugieren que tanto factores clínicos como procedimentales pudieron haber influido en la selección del tratamiento.
Dado que la unidad de análisis era el diente afectado, los pacientes individuales podían aportar más de un diente y también podían aportar dientes a ambos grupos de tratamiento. En consecuencia, el número de pacientes en los dos grupos no puede sumarse directamente (Figura 1).
El equilibrio de covariables basales se evaluó utilizando la diferencia media estandarizada absoluta (SMD), donde una SMD absoluta < 0,10 indica un equilibrio adecuado. Se observó desequilibrio en la edad, puntuación total dmft+DMFT, índice de placa visible, proporción de segundos molares, estado de erupción, clasificación ICDAS basal, categorías específicas del estudio de apariencia radiográfica E0 y E2, distribución del operador y método de aislamiento. En contraste, el sexo, el arco dental, la categoría específica del estudio de apariencia radiográfica E1 y la distribución del operador 2 estuvieron relativamente bien equilibrados entre los grupos de tratamiento (Tabla 1).
Finalización del seguimiento a doce meses y resultados de progresión de la lesión
Entre los dientes afectados con un resultado primario evaluable a los 12 meses, la progresión de la lesión ocurrió en 23 de 330 dientes (6,97 %) en el grupo de tratamiento combinado y en 86 de 659 dientes (13,05 %) en el grupo con sellado únicamente. Por consiguiente, 307 de 330 dientes (93,03 %) y 573 de 659 dientes (86,95 %), respectivamente, no mostraron evidencia de progresión de la lesión.
Entre los componentes de la progresión de la lesión, la radiolucidez recién detectada que se extendía hacia la dentina fue el evento más frecuente, seguido por la restauración operatoria realizada debido a la progresión de la caries en la misma superficie oclusal (Tabla 2).
Análisis primario del riesgo a 12 meses de progresión de la lesión entre las dos estrategias de tratamiento
La regresión de Poisson modificada con ecuaciones de estimación generalizadas demostró que la estrategia de tratamiento combinado se asoció con un menor riesgo a los 12 meses de progresión de la lesión en comparación con el sellado de fosas y fisuras con resina compuesta fluída únicamente. El riesgo relativo crudo (RR) fue de 0,53 (IC del 95 %, 0,34–0,84; p = 0,006). Tras el ajuste por los factores de confusión preespecificados, la asociación permaneció estadísticamente significativa, con un RR ajustado de 0,52 (IC del 95 %, 0,33–0,82; p = 0,005).
Dado que el intervalo de confianza ajustado del 95 % excluyó el valor 1,00 y el valor p correspondiente fue <0,05, se rechazó la hipótesis nula predeterminada de que no habría diferencia en el riesgo a los 12 meses de progresión de la lesión entre los dos grupos de tratamiento (Tabla 3).
Análisis de sensibilidad y solidez de los resultados
Antes del ponderado por la probabilidad inversa de tratamiento (IPTW), varias covariables basales mostraron un desequilibrio significativo, particularmente el método de aislamiento, el operador 1, la categoría específica del estudio de apariencia radiográfica E2, la edad y el código ICDAS basal 2. Después del IPTW, todos los valores absolutos de la diferencia media estandarizada (SMD) fueron <0,10, cumpliendo así el criterio preespecificado de equilibrio adecuado de covariables (Figura 2).
La distribución de los pesos estabilizados fue relativamente concentrada, sin evidencia de pesos extremos (mediana, 0,98; rango intercuartílico, 0,86–1,17; rango, 0,57–2,46). Los tamaños muestrales efectivos estimados tras la ponderación fueron de 308,6 dientes afectados en el grupo de tratamiento combinado y 606,8 dientes afectados en el grupo con sellado únicamente, para un total de 915,4 dientes afectados.
Todos los análisis de sensibilidad preespecificados produjeron resultados consistentes con los del análisis primario. En el análisis de casos completos, el análisis IPTW, el análisis restringido a lesiones con código ICDAS 2 al inicio y el análisis que excluyó molares parcialmente erupcionados, el tratamiento combinado siguió asociado con un menor riesgo de progresión de la lesión a los 12 meses. En estos análisis, los RR estimados oscilaron entre 0,49 y 0,56, con valores de p correspondientes que variaron de 0,006 a 0,022 (Tabla 4).
DISPONIBILIDAD DE LOS DATOS:
El conjunto de datos desidentificado que sustenta los hallazgos de este estudio, junto con la documentación asociada de los datos, está disponible públicamente en Figshare: https://doi.org/10.6084/m9.figshare.33061760.
Figura 1: Diagrama de flujo del cribado y la inclusión de la población de estudio. El tratamiento se seleccionó durante la atención clínica habitual sin una proporción de asignación preespecificada; por lo tanto, durante el período del estudio se utilizó con mayor frecuencia el sellado únicamente que el tratamiento combinado. Un mismo paciente podía aportar varios dientes afectados y también podía aportar dientes afectados a ambos grupos de tratamiento; por consiguiente, los números de pacientes en los distintos grupos no pueden sumarse directamente. El análisis principal incluyó únicamente dientes afectados con un resultado primario evaluable a los 12 meses. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Equilibrio de covariables antes y después del ponderado por la probabilidad inversa de tratamiento basado en puntuaciones de propensión. Cada punto representa la diferencia media estandarizada absoluta para una covariable basal o un nivel de variable ficticia (dummy) de una variable multicategórica. La línea discontinua indica el umbral de equilibrio preespecificado de una diferencia media estandarizada absoluta de 0,10. Las variables multicategóricas ingresaron al gráfico de equilibrio como k−1 variables ficticias; los niveles de referencia omitidos en este gráfico fueron la categoría E0 de apariencia radiográfica específica del estudio basal y el operador 3. Este gráfico se generó basándose en 989 dientes afectados con un resultado primario evaluable a los 12 meses. Los diagnósticos de equilibrio de covariables para el ponderado por la probabilidad inversa de tratamiento se realizaron después de manejar las covariables faltantes mediante imputación múltiple de 20 pliegues, de forma consistente con el análisis primario. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Variable | General (n = 1117) | Grupo de tratamiento combinado (n = 369) | Grupo con sellado únicamente (n = 748) | |DME| |
| Pacientes incluidos, n | 842 | 292 | 593 | — |
| Edad, años | 12,71 ± 2,31 | 13,21 ± 2,24 | 12,46 ± 2,31 | 0,33 |
| Mujeres | 536 (47,99 %) | 184 (49,86 %) | 352 (47,06 %) | 0,056 |
| Puntuación total dmft+DMFT | 3 [1, 5] | 4 [2, 6] | 3 [1, 5] | 0,247 |
| Índice de placa visible, % | 24,32 [15,57, 35,86] | 27,18 [18,36, 39,14] | 22,91 [14,69, 34,08] | 0,241 |
| Molares superiores | 522 (46,73 %) | 181 (49,05 %) | 341 (45,59 %) | 0,069 |
| Segundos molares | 294 (26,32 %) | 118 (31,98 %) | 176 (23,53 %) | 0,19 |
| Erupción completa | 859 (76,90 %) | 301 (81,57 %) | 558 (74,60 %) | 0,169 |
| ICDAS basal 2 | 579 (51,84 %) | 230 (62,33 %) | 349 (46,66 %) | 0,319 |
| Profundidad radiográfica basal E0 | 492 (44,05 %) | 132 (35,77 %) | 360 (48,13 %) | 0,252 |
| Profundidad radiográfica basal E1 | 418 (37,42 %) | 135 (36,59 %) | 283 (37,83 %) | 0,026 |
| Profundidad radiográfica basal E2 | 207 (18,53 %) | 102 (27,64 %) | 105 (14,04 %) | 0,34 |
| Operador 1 | 372 (33,30 %) | 164 (44,44 %) | 208 (27,81 %) | 0,352 |
| Operador 2 | 383 (34,29 %) | 121 (32,79 %) | 262 (35,03 %) | 0,047 |
| Operador 3 | 362 (32,41 %) | 84 (22,76 %) | 278 (37,17 %) | 0,318 |
| Aislamiento con dique de goma | 689 (61,68 %) | 271 (73,44 %) | 418 (55,88 %) | 0,374 |
Tabla 1: Comparación de las características basales de los pacientes y los dientes afectados entre los dos grupos de tratamiento. Excepto por «Pacientes contribuyentes», todas las demás características basales se resumieron a nivel del diente afectado; las variables a nivel del paciente se asignaron a cada diente afectado incluido. La suma del número de pacientes en los dos grupos puede superar el número total de pacientes porque el mismo paciente podría aportar dientes afectados a ambos grupos de tratamiento. La edad se presenta como media ± desviación estándar, la puntuación total dmft+DMFT y el índice de placa visible se presentan como mediana [rango intercuartílico], y las variables restantes se presentan como n (%). Una diferencia media estandarizada absoluta menor de 0,10 se consideró indicativa de un buen equilibrio basal. En la cohorte basal, se observó ausencia de datos únicamente para la puntuación total dmft+DMFT (30/1117, 2,69 %) y el índice de placa visible (26/1117, 2,33 %); todas las demás covariables basales estaban completas. Abreviaturas: SMD = diferencia media estandarizada; dmft+DMFT = puntuación de dientes cariados, perdidos y obturados; ICDAS = Sistema Internacional de Detección y Evaluación de la Caries.
| Elemento | General (n = 989) | Grupo de tratamiento combinado (n = 330) | Grupo de sellado únicamente (n = 659) |
| Resultado primario | |||
| Progresión de la lesión dentro de los 12 meses | 109（11,02%） | 23（6,97%） | 86（13,05%） |
| Sin progresión de la lesión dentro de los 12 meses | 880（88,98%） | 307（93,03%） | 573（86,95%） |
| Componentes de los eventos de progresión | |||
| Cavidad definida o fractura localizada del esmalte, confirmada clínicamente como lesión cariosa | 42 | 8 | 34 |
| Nueva radiolucidez en dentina | 79 | 16 | 63 |
| De los cuales, D1 | 46 | 10 | 36 |
| De los cuales, D2 | 22 | 4 | 18 |
| De los cuales, D3 | 11 | 2 | 9 |
| Reconstrucción operatoria debido a la progresión de lesiones cariosas en la misma superficie oclusal | 58 | 11 | 47 |
Tabla 2: Finalización del seguimiento a doce meses y resultados de progresión de lesiones en los dos grupos de tratamiento. Los denominadores para los porcentajes de «Progresión de la lesión dentro de los 12 meses» y «Sin progresión de la lesión dentro de los 12 meses» fueron los números de dientes afectados con un resultado primario evaluable a los 12 meses en cada columna. Para los componentes de los eventos de progresión, solo se informan números de casos, y los eventos componentes no fueron mutuamente excluyentes; el mismo diente afectado podría cumplir varios criterios de progresión. Una radiolucidez recién detectada que se extiende hacia la dentina se informa utilizando las categorías ordinales específicas del estudio D1, D2 y D3.
| Medida | Grupo con tratamiento combinado frente al grupo con sellado únicamente (grupo de referencia) |
| RR bruto | 0.53 |
| 95% IC | 0.34–0.84 |
| P | 0.006 |
| RR ajustado | 0.52 |
| 95% IC | 0.33–0.82 |
| P | 0.005 |
Tabla 3: Regresión de Poisson modificada con ecuaciones de estimación generalizadas de la asociación entre las 2 estrategias de tratamiento y el riesgo a los 12 meses de progresión de la lesión. El grupo de referencia fue el grupo tratado únicamente con sellado de fosas y fisuras con composite fluido. Tanto el modelo crudo como el ajustado utilizaron regresión de Poisson modificada con ecuaciones de estimación generalizadas, estimación de varianza robusta, una estructura de correlación intercambiable y agrupamiento a nivel del paciente. El modelo ajustado incluyó edad, sexo, puntuación total dmft+DMFT, índice de placa visible, arco maxilar o mandibular, tipo de molar, estado de erupción, clasificación basal ICDAS, categoría radiográfica basal específica del estudio, operador y método de aislamiento. Las covariables faltantes se manejaron mediante imputación múltiple de 20 pliegues; no se realizó imputación para la exposición principal o los datos faltantes del resultado primario. Los valores p se obtuvieron mediante la prueba de Wald. Abreviaturas: RR = riesgo relativo; CI = intervalo de confianza; ICDAS = Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries.
| Esquema de análisis de sensibilidad | Dientes afectados incluidos, n | Eventos de progresión, n | RR (IC 95 %) | P |
| Análisis de casos completos | 947 | 105 | 0.51 (0.32–0.83) | 0.006 |
| Análisis basado en ponderación por probabilidad inversa utilizando puntuaciones de propensión | 989 | 109 | 0.54 (0.34–0.85) | 0.008 |
| Análisis que incluye únicamente lesiones ICDAS 2 en la línea base | 517 | 69 | 0.49 (0.29–0.84) | 0.009 |
| Análisis tras excluir molares parcialmente erupcionados | 781 | 76 | 0.56 (0.34–0.92) | 0.022 |
Tabla 4: Resultados del análisis de sensibilidad para el resultado principal. Todos los riesgos relativos representan el riesgo de progresión de la lesión a los 12 meses en el grupo de tratamiento combinado en comparación con el grupo con sellado únicamente. El análisis de casos completos, el análisis restringido de lesiones ICDAS 2 basales y el análisis tras excluir los molares parcialmente erupcionados utilizaron regresión de Poisson modificada con ecuaciones de estimación generalizadas, estimación de varianza robusta, una estructura de correlación intercambiable y agrupamiento por paciente, de forma consistente con el análisis principal. En los análisis restringidos, las variables de restricción sin variación en la submuestra correspondiente no se incluyeron. El análisis con ponderación por probabilidad inversa utilizó pesos construidos a partir de puntuaciones de propensión basadas en regresión logística y empleó regresión de Poisson modificada ponderada con ecuaciones de estimación generalizadas para estimar el riesgo relativo. Todos los valores p se obtuvieron mediante la prueba de Wald. Abreviaturas: RR = riesgo relativo; IC = intervalo de confianza; ICDAS = Sistema Internacional de Detección y Evaluación de Caries.
Discusión
La infiltración con resina combinada con sellado de fisuras y fosas mediante resina compuesta fluida se asoció con un riesgo significativamente menor de progresión de la lesión a los 12 meses en comparación con el sellado únicamente. El riesgo relativo ajustado fue de 0,52, con un intervalo de confianza del 95 % que excluye el valor 1,00 y un valor de p correspondiente de 0,005; por lo tanto, se rechazó la hipótesis nula predeterminada de ausencia de diferencias entre los dos grupos de tratamiento. Dado que el tratamiento no se asignó al azar, estos hallazgos deben interpretarse como una asociación ajustada más que como evidencia definitiva de causalidad. En las lesiones cariosas iniciales de fisuras y fosas no cavitadas, el objetivo del tratamiento es estabilizar la desmineralización subsuperficial bajo una superficie de esmalte clínicamente pseudointacta17. El sellado con resina compuesta fluida proporciona principalmente una barrera externa que limita la acumulación de placa y la difusión del sustrato, mientras que la infiltración con resina puede además penetrar en el cuerpo poroso de la lesión, reducir su permeabilidad y proporcionar un sellado interno18. Por consiguiente, el enfoque combinado integra la estabilización interna de la lesión con el aislamiento externo de la superficie, lo que ofrece una explicación biológicamente plausible para el menor riesgo de progresión observado en este estudio19.
La evidencia de laboratorio y clínica respalda este concepto de tratamiento. Los infiltrantes de resina demuestran una mayor penetración, menor microfiltración y mejor adhesión en comparación con los sellantes de fisuras convencionales en fosas y fisuras desmineralizadas20,21, mientras que estudios ex vivo indican que los infiltrantes son compatibles con procedimientos adhesivos de resina sin afectar negativamente la formación de la capa híbrida22. Meyer-Lueckel et al. mostraron además que una erosión efectiva de la capa superficial mejora la penetración de la resina, destacando la importancia de un pretratamiento adecuado de la lesión8. Estudios clínicos previos también proporcionan un contexto importante. Bakhshandeh y Ekstrand informaron que la infiltración y sellado detuvieron eficazmente las lesiones oclusales iniciales en molares temporales, siendo la infiltración combinada con barniz de flúor más efectiva en reducir la progresión radiográfica que el barniz de flúor solo10. De manera similar, Anauate-Netto et al. observaron tasas bajas de progresión a los tres años tras la infiltración con resina y sellado convencional de fisuras en dientes permanentes11, y un ensayo posterior de 24 meses demostró resultados favorables con la infiltración de resina combinada con un sellante basado en resina de nanopartículas12. En lugar de introducir un nuevo concepto de tratamiento, el presente estudio amplía las evidencias previas al evaluar este enfoque combinado en una cohorte más grande del mundo real y al compararlo directamente con el sellado exclusivo mediante resina compuesta fluida.
La mayoría de los eventos de progresión en el presente estudio se identificaron como radiolucencias dentinarias nuevas en lugar de cavidades clínicamente visibles, lo que indica que el fracaso generalmente reflejó la progresión de la enfermedad subsuperficial antes de la ruptura evidente de la superficie. Este patrón es consistente con la historia natural de la caries oclusal no cavitada, en la cual la superficie del esmalte a menudo permanece clínicamente intacta a pesar de la desmineralización subsuperficial continua23. La infiltración con resina puede ocluir las vías porosas dentro de la lesión antes de la colocación del sellante externo, complementando así el efecto protector del sellado superficial24,25,26. Aunque el grupo de tratamiento combinado incluía proporciones más altas de lesiones ICDAS 2 y E2, aún así mostró un riesgo ajustado menor de progresión, lo que sugiere que la asociación observada probablemente no se explique únicamente por la selección preferencial de lesiones de menor riesgo. Por lo tanto, la evaluación radiográfica del compromiso dentinario fue clínicamente significativa, aunque deben reconocerse las limitaciones inherentes de la radiografía interproximal para lesiones oclusales tempranas27.
El diseño observacional introduce fuentes potenciales de sesgo. El tratamiento reflejó la toma de decisiones clínicas rutinarias en lugar de una asignación aleatoria, y las razones específicas para seleccionar una estrategia de tratamiento sobre otra no se documentaron sistemáticamente. En consecuencia, no puede descartarse el sesgo por indicación. Sin embargo, el ajuste por factores de confusión predeterminados, las ecuaciones de estimación generalizadas, la imputación múltiple, el ponderado por la probabilidad inversa de tratamiento y cuatro análisis de sensibilidad produjeron todas estimaciones consistentes, lo que respalda la coherencia interna de los hallazgos28. El estudio también se beneficia de varias fortalezas, incluyendo una cohorte grande y consecutiva del mundo real, protocolos clínicos estandarizados, evaluación de resultados mediante historiales clínicos, fotografías intraorales y radiografías interproximales, evaluación independiente y calibrada por dos examinadores, y corrección por agrupamiento de múltiples dientes dentro de pacientes individuales. Estas características complementan, en lugar de sustituir, la inferencia causal más robusta proporcionada por ensayos clínicos aleatorizados.
También se deben considerar varias limitaciones. El período de observación se limitó a 12 meses, lo que impide evaluar la estabilidad a largo plazo de las lesiones, la durabilidad del sellador y la reintervención. El estudio se realizó en un solo centro e incluyó únicamente primeros y segundos molares permanentes de pacientes de 6 a 18 años, lo que limita la generalización a otras poblaciones, tipos de dientes o materiales restauradores. Además, el protocolo combinado utilizó profilaxis sin flúor antes del acondicionamiento con ácido clorhídrico, pero no incluyó la deproteinización con hipoclorito de sodio. Estudios experimentales y ex vivo sugieren que el hipoclorito de sodio podría mejorar la eliminación del material orgánico residual, aumentar la penetración de la resina, mejorar el sellado inicial de las fisuras y fortalecer el enlace entre el esmalte infiltrado y el compósito de resina29,30,31. Sin embargo, estos hallazgos siguen siendo principalmente basados en laboratorio, y su relevancia clínica requiere una evaluación prospectiva. Aunque la obtención de imágenes se estandarizó y la interpretación de las imágenes se realizó de forma independiente utilizando registros desidentificados, no se pudo garantizar el enmascaramiento completo de la asignación del tratamiento, ya que los evaluadores también habían participado en el tratamiento de los pacientes.
En conclusión, la infiltración con resina combinada con sellado de fosas y fisuras con composite fluido se asoció con un mejor control a corto plazo de lesiones cariosas oclusales no cavitadas en fosas y fisuras que el sellado únicamente en esta cohorte retrospectiva. La reducción absoluta de aproximadamente seis puntos porcentuales en la progresión de la lesión corresponde a casi un evento menos de progresión por cada 17 dientes tratados durante 12 meses, lo que sugiere que el protocolo combinado podría ser una opción de tratamiento mínimamente invasiva útil cuando se logra un aislamiento adecuado y procedimientos operatorios estandarizados. El seguimiento clínico y radiográfico continuo sigue siendo esencial, y estudios prospectivos futuros deberían determinar la durabilidad a largo plazo de este enfoque, identificar las lesiones con mayor probabilidad de beneficiarse y evaluar si estrategias optimizadas de pretratamiento, incluyendo la deproteinización con hipoclorito de sodio, mejoran aún más los resultados clínicos.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen intereses en conflicto relacionados con este estudio. No existen conflictos financieros ni no financieros, incluyendo empleo, consultorías, propiedad de acciones, honorarios o testimonios de expertos remunerados.
Agradecimientos
No aplicable. Este estudio no recibió financiamiento específico.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Gel grabador con ácido fosfórico al 37 % (Total Etch) | Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein | 550588AN | Gel grabador con ácido fosfórico al 37 % utilizado para el grabado del esmalte antes del sellado de fisuras y fosas. |
| Explorador de extremo redondeado / explorador OMS (Qulix CP-11.5B Probe) | HuFriedyGroup, Chicago, IL, EE. UU. | PCP11.5B6 | Explorador de extremo redondeado CP-11.5B de un solo extremo, codificado por colores, utilizado para eliminar restos de detritos y confirmar la continuidad de la superficie sin usar una exploración aguda. |
| Sistema digital de imagenología de mordida (Sensor intraoral RVG 6200, tamaño 2) | Carestream Dental LLC, Atlanta, GA, EE. UU. | 1065804 | Sensor intraoral digital CMOS tamaño 2 utilizado para radiografía de mordida posterior. |
| Resina compuesta fluida (Filtek Supreme Flowable Restorative, tono A2) | 3M Cuidado Oral / Solventum, St. Paul, MN, EE. UU. | 6032A2 | Resina compuesta fluida fotocurable utilizada para el sellado de fisuras y fosas tras la aplicación del adhesivo. |
| Pasta profiláctica sin flúor (Cleanic in Tube sin Flúor, sabor menta, 100 g) | Kerr Corporation / Envista, Orange, CA, EE. UU. | 3183 | Pasta profiláctica sin flúor utilizada para la limpieza de la superficie dental antes del examen y tratamiento. |
| Sistema de fotografía intraoral (Cámara dental EyeSpecial C-V) | SHOFU Dental GmbH, Ratingen, Alemania | E0027 | Sistema de cámara dental utilizado para la fotografía intraoral estandarizada y la revisión retrospectiva de resultados. |
| Unidad de fotopolimerización LED (Woodpecker iLED Plus) | Guilin Woodpecker Medical Instrument Co., Ltd., Guilin, Guangxi, China | iLED Plus | Luz de curado LED dental con una intensidad de salida de 1.000–2.500 mW/cm². |
| Software estadístico R y paquetes | Foundation R para la Computación Estadística, Viena, Austria; Red Integral de Archivos R | R 4.4.2; geepack 1.3.12; mice 3.17.0; WeightIt 1.4.0; cobalt 4.5.5; tableone 0.13.2 | Utilizado para ecuaciones de estimación generalizadas de Poisson modificadas, estimación de varianza robusta por conglomerados, imputación múltiple, ponderación por probabilidad inversa del puntaje de propensión al tratamiento, diagnósticos de equilibrio de covariables, diferencias medias estandarizadas y generación de tablas basales. |
| Sistema de infiltración con resina (Icon; Icon Etch, Icon Dry e Icon Infiltrant) | DMG Chemisch-Pharmazeutische Fabrik GmbH, Hamburgo, Alemania | Número de catálogo del kit: 220403 (verificar con el empaque del producto) | Sistema que comprende gel grabador con ácido clorhídrico al 15 %, agente desecante con etanol al 99 % y resina infiltrante fotocurable de baja viscosidad, utilizado para la infiltración de lesiones del esmalte. |
| Sistema de dique de goma (Kit inicial de dique dental Hygenic con abrazaderas aladas) | COLTENE / Hygenic, Cuyahoga Falls, OH, EE. UU. | H02778 | Kit de aislamiento con dique dental utilizado cuando la posición y el estado de erupción del diente permitían una colocación estable de la abrazadera y un control completo del campo operatorio. |
| Adhesivo universal (Scotchbond Universal Adhesive) | 3M Cuidado Oral / Solventum, St. Paul, MN, EE. UU. | 41258 | Adhesivo dental universal fotocurable utilizado antes de colocar la resina compuesta fluida. |
Referencias
- World Health Organization. Oral health [Internet]. 2025 Mar 17. Available at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/oral-health
- Martignon S, et al. CariesCare practice guide: Consensus on evidence into practice. Br Dent J. 2019;227(5):353-362.
- Pitts NB, et al. ICCMS guide for practitioners and educators [Internet]. London: ICDAS Foundation; 2014. Available at: https://www.iccms-web.com/uploads/asset/59284654c0a6f822230100.pdf
- Wright JT, et al. Evidence-based clinical practice guideline for the use of pit-and-fissure sealants: A report of the American Dental Association and the American Academy of Pediatric Dentistry. J Am Dent Assoc. 2016;147(8):672-682.e12.
- Ozan G, et al. Comparative evaluation of a fissure sealant and a flowable composite: A 36-month split-mouth randomized clinical study. J Dent. 2022;123:104205.
- Paris S, et al. Comparison of sealant and infiltrant penetration into pit and fissure caries lesions in vitro. J Dent. 2014;42(4):432-438.
- Kielbassa AM, Muller J, Gernhardt CR. Closing the gap between oral hygiene and minimally invasive dentistry: A review on the resin infiltration technique of incipient (proximal) enamel lesions. Quintessence Int. 2009;40(8):663-681.
- Meyer-Lueckel H, Moser C, Wierichs RJ, Lausch J. Improved surface layer erosion of pit and fissure caries lesions in preparation for resin infiltration. Caries Res. 2022;56(5-6):496-502.
- Slayton RL, et al. Evidence-based clinical practice guideline on nonrestorative treatments for carious lesions: A report from the American Dental Association. J Am Dent Assoc. 2018;149(10):837-849.e19.
- Bakhshandeh A, Ekstrand K. Infiltration and sealing versus fluoride treatment of occlusal caries lesions in primary molar teeth: 2-3 years results. Int J Paediatr Dent. 2015;25(1):43-50.
- Anauate-Netto C, et al. Caries progression in non-cavitated fissures after infiltrant application: A 3-year follow-up of a randomized controlled clinical trial. J Appl Oral Sci. 2017;25(4):442-454.
- Elkwatehy WMA, Bukhari OM. The efficacy of different sealant modalities for prevention of pits and fissures caries: A randomized clinical trial. J Int Soc Prev Community Dent. 2019;9(2):119-128.
- Miranda SB, et al. Efficacy of resin infiltrants in non-cavitated occlusal carious lesions: A systematic review. J Clin Med. 2026;15(3):1310.
- von Elm E, et al. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: Guidelines for reporting observational studies. Ann Intern Med. 2007;147(8):573-577.
- International Caries Detection and Assessment System Coordinating Committee. Criteria manual: International Caries Detection and Assessment System II [Internet]. Revised 2008 Dec and 2009 Jul. Available at: https://www.iccms-web.com/uploads/asset/5ccb149905404942610729.pdf
- Anusavice KJ. Present and future approaches for the control of caries. J Dent Educ. 2005;69(5):538-554.
- Sadıkoğlu İS. White spot lesions: Recent detection and treatment methods. Cyprus J Med Sci. 2020;5(3):260-266.
- Chen Y, Chen D, Lin H. Infiltration and sealing for managing non-cavitated proximal lesions: A systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2021;21(1):13.
- Silva VB, et al. Sealing carious fissures with resin infiltrant in association with a flowable composite reduces immediate microleakage? Pesqui Bras Odontopediatria Clin Integr. 2020;20:e5114.
- Al Tuwirqi AA, Alshammari AM, Felemban OM, Ali Farsi NM. Comparison of penetration depth and microleakage of resin infiltrant and conventional sealant in pits and fissures of permanent teeth in vitro. J Contemp Dent Pract. 2019;20(11):1339-1344.
- Zhou Y, et al. Microleakage, microgap, and shear bond strength of an infiltrant for pit and fissure sealing. Heliyon. 2023;9(5):e16248.
- Kielbassa AM, Summer S, Frank W, Lynch E. Equivalence study of the resin-dentine interface of internal tunnel restorations when using an enamel infiltrant resin with ethanol-wet dentine bonding. Sci Rep. 2024;14:12444.
- Flemming J, Hannig C, Hannig M. Caries management—The role of surface interactions in de- and remineralization processes. J Clin Med. 2022;11(23):7044.
- Lausch J, Askar H, Paris S, Meyer-Lueckel H. Micro-filled resin infiltration of fissure caries lesions in vitro. J Dent. 2017;57:73-76.
- Featherstone JDB. Dental caries: A dynamic disease process. Aust Dent J. 2008;53(3):286-291.
- Weerheijm KL, Kidd EAM, Groen HJ. The effect of fluoridation on the occurrence of hidden caries in clinically sound occlusal surfaces. Caries Res. 1997;31(1):30-34.
- Lussi A, Megert B, Longbottom C, Reich E, Francescut P. Clinical performance of a laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions. Eur J Oral Sci. 2001;109(1):14-19.
- Simoneau G, et al. Recommendations for the use of propensity score methods in multiple sclerosis research. Mult Scler. 2022;28(9):1467-1480.
- Kielbassa AM, et al. Resin infiltration of deproteinised natural occlusal subsurface lesions improves initial quality of fissure sealing. Int J Oral Sci. 2017;9(2):117-124.
- Ulrich IB, Pasztorek M, Frank W, Kielbassa AM. An ex vivo study on the correlation between lesion size and resin infiltration area in natural proximal subsurface carious lesions deproteinized with sodium hypochlorite. J Dent. 2025;160:105858.
- He J, et al. Effect of NaOCl or EDTA pretreatments on the shear bond strength of the resin-infiltrated white spot lesions to the resin composite: An in vitro study. BMC Oral Health. 2025;25:1494.