Mecanismo por el cual la PFO conduce al ACV
Durante el período embrionario, antes de que se forme la circulación pulmonar, el foramen oval actúa como la única válvula entre las aurículas derecha e izquierda del corazón humano, permitiendo una comunicación continua a través de la vía circulatoria de derecha a izquierda. Después del nacimiento, el establecimiento de la circulación pulmonar altera el gradiente de presión interauricular: la presión en la aurícula izquierda aumenta mientras que la presión en la aurícula derecha disminuye simultáneamente. Ambos cambios hemodinámicos actúan en conjunto para oponer pasivamente la válvula del foramen oval contra el tabique interauricular, provocando así un cierre funcional. Actualmente se considera que el accidente cerebrovascular isquémico asociado con la PFO puede estar mediado por tres mecanismos subyacentes: embolia paradójica, trombosis in situ y factores hemodinámicos7.
La embolia paradójica constituye un mecanismo primario subyacente al accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con FOP, y su incidencia se correlaciona positivamente con el diámetro del FOP. Cuanto mayor sea el diámetro del FOP, mayor será el material embólico que puede atravesarlo, lo que resulta en una mayor incidencia de embolia paradójica8. El fracaso de la fusión normal postnatal entre el septum primum y el septum secundum deja un canal pérmite que mide de 1 a 6 mm de ancho y aproximadamente 7 mm de longitud. Cuando la presión auricular derecha supera a la presión auricular izquierda, el septum primum del lado izquierdo se adelgaza y se abre debido al gradiente de presión, creando así una derivación de derecha a izquierda (DDI). Esto constituye la base patológica de la embolia paradójica. Dicha embolia paradójica es un factor de riesgo potencial para migraña y accidente cerebrovascular isquémico. En particular, acciones como realizar maniobras de Valsalva, toser o defecar, que pueden aumentar la presión intraabdominal, pueden agravar la DDI y provocar diversos síntomas9. Los émbolos originados en la circulación venosa o en la aurícula derecha pueden sortear la circulación pulmonar y acceder directamente al sistema arterial a través del foramen oval, y su posterior migración hacia la circulación cerebral induce un accidente cerebrovascular, un fenómeno denominado embolia cerebral paradójica10.
La embolia anormal ocurre no solo debido a la presencia de una FOP, sino también por la presencia de un trombo. Un estado de hipercuagulabilidad sanguínea conduce fácilmente a trombosis venosa y a la formación in situ de un trombo en el sitio de la FOP11. Se ha propuesto que la trombosis in situ —el desarrollo de un coágulo sanguíneo directamente dentro del foramen oval— podría ser un mecanismo potencial, pero es extremadamente rara en la práctica clínica, si es que ocurre, y su contribución a la embolia sistémica se considera despreciable en comparación con la embolia paradójica. No obstante, un estado de hipercuagulabilidad, frecuentemente observado en pacientes con accidente cerebrovascular y FOP y a menudo impulsado por mutaciones del gen de la protrombina, sigue siendo un factor contribuyente importante al riesgo general de tromboembolismo12. Además, la razón por la cual rara vez ocurre una embolia paradójica en pacientes con un foramen oval normalmente cerrado es que los tejidos pulmonares, como las células epiteliales pulmonares y las células endoteliales vasculares pulmonares, producen activador tisular del plasminógeno (t-PA)13,14, una serina proteasa que escinde el plasminógeno en plasmina y, por tanto, promueve la disolución de los trombos.
Durante la circulación pulmonar normal, la sangre venosa es bombeada hacia los pulmones a través de la válvula pulmonar y entra en la arteria pulmonar. El activador tisular del plasminógeno (t-PA) producido por el tejido pulmonar puede disolver pequeños trombos en la sangre venosa, reduciendo así el riesgo de accidente cerebrovascular por trombosis venosa. Tras la oxigenación en los pulmones, la circulación venosa pulmonar devuelve la sangre oxigenada hacia la aurícula izquierda. Posteriormente, esta sangre pasa al ventrículo izquierdo, desde donde es bombeada a través de la circulación sistémica15. En presencia de una comunicación interauricular (PFO) que provoque un shunt de derecha a izquierda (RLS), una fracción de la sangre venosa o de la aurícula derecha evade la circulación pulmonar y es derivada directamente al sistema arterial. Esta sangre no entra en contacto con el t-PA del tejido pulmonar, lo que significa que los trombos existentes no se disuelven y pueden circular repetidamente por el torrente sanguíneo, constituyendo uno de los factores de riesgo de accidente cerebrovascular. Además, la PFO puede modificar las propiedades electrofisiológicas de la aurícula izquierda. Estudios han confirmado que las células miocárdicas en pacientes con un septo interauricular anormal son más frágiles que en aquellos sin tales anomalías16, lo que hace a los pacientes con PFO más susceptibles a arritmias. Si se produce fibrilación auricular, las contracciones auriculares se debilitan, provocando estasis sanguínea y aumentando el riesgo de formación de trombos.
Finalmente, la estructura auricular interactúa con la hemodinámica. Los cambios en la estructura auricular provocan alteraciones en la hemodinámica, lo que a su vez agrava aún más estos cambios. Típicamente, el shunt de derecha a izquierda a través de un FOP ocurre solo de forma intermitente bajo condiciones desencadenantes específicas. Si se produce un agrandamiento auricular izquierdo (AAI), este podría convertirse en un shunt bidireccional persistente, lo que conlleva trastornos hemodinámicos en la aurícula izquierda y favorece la formación de trombos17.
En comparación con individuos sanos, los pacientes con PFO presentan tiempos más prolongados de retención sanguínea en la aurícula izquierda. Los pacientes con PFO combinado con ictus tienen tiempos de retención sanguínea aún más largos que los pacientes asintomáticos. Esto podría atribuirse al PFO, que genera un vórtice de sangre que entra en la aurícula izquierda a través del foramen oval, alterando el sistema de vórtices normalmente ordenado de las venas pulmonares derecha e izquierda y prolongando así el tiempo de retención sanguínea. Esto también podría ser un mecanismo potencial mediante el cual el PFO conduce al CS.
Con base en los mecanismos fisiopatológicos y los fundamentos teóricos del FOP que conducen a la ACV, esta revisión propone que la tromboprofilaxis en dichos pacientes podría favorecer la terapia anticoagulante frente a la terapia antiagregante. Esta opinión se basa en ensayos aleatorizados fundamentales y análisis comparativos que evalúan el cierre del FOP, la anticoagulación y la terapia antiagregante para la prevención del ACV recurrente18,19.
Diagnóstico clínico del FOP
La investigación actual indica que la longitud del canal del FOP abarca de 3 a 18 mm (promedio, 8 mm), mientras que su diámetro mide de 1 a 19 mm (promedio, 4,9 mm), con ambas dimensiones que muestran un aumento dependiente de la edad20. Con un acceso más amplio a tecnologías diagnósticas, el FOP se está diagnosticando con mayor precisión y rapidez en entornos clínicos. El diagnóstico actual del FOP se basa principalmente en técnicas de imagen, especialmente la ecocardiografía, que puede identificar y evaluar eficazmente las anomalías estructurales del corazón y observar las características hemodinámicas, proporcionando información diagnóstica crucial para los médicos. Existen varios métodos diagnósticos principales.
Doppler transcraneal con contraste (c-TCD) es un método diagnóstico no invasivo que utiliza agentes de contraste administrados por vía intravenosa para mejorar la detección ultrasónica de la hemodinámica cerebral a través de las ventanas acústicas transcraneales. Este método es altamente seguro y puede confirmar indirectamente la existencia y el tamaño del foramen oval permeable (FOP) al monitorear si el agente de contraste aparece finalmente en el flujo sanguíneo cerebral tras su inyección en una vena21. El c-TCD presenta alta sensibilidad para detectar el FOP, especialmente durante las maniobras de Valsalva. Se trata de un método de exploración seguro, aunque no permite obtener detalles anatómicos del FOP y depende en cierta medida de la habilidad del operador.
La ecocardiografía transtorácica (ETT) es una técnica que utiliza ultrasonido para examinar el corazón a través de la pared torácica, evaluando la estructura y función cardíacas. Aunque puede utilizarse para detectar la FOP, su sensibilidad es baja. La ETT con contraste (ETTc), que mejora la imagen ecocardiográfica mediante la inyección de agentes de contraste ecográfico, puede aumentar la sensibilidad en la detección de la FOP. La mayoría de los hospitales secundarios y superiores pueden realizar este procedimiento, lo que lo hace ampliamente aplicable. Es un método relativamente sencillo y seguro para diagnosticar la FOP, especialmente adecuado para el cribado inicial de esta alteración22. Sin embargo, resulta difícil realizar una evaluación precisa adicional, detectar FOP más pequeñas y evaluar los detalles anatómicos de la FOP.
Ecocardiografía transesofágica mejorada (ecocardiografía transesofágica con contraste, cTEE) es una técnica seminvasiva que consiste en colocar una sonda de ultrasonido en el esófago para evaluar la estructura y función cardíacas. Debido a su proximidad al corazón, proporciona imágenes más nítidas que la ecocardiografía transtorácica (TTE), estableciéndose así como un referente importante para la identificación de una comunicación interauricular persistente (PFO). Puede mostrar claramente la ubicación, el tamaño y otras características anatómicas del PFO, no solo para diagnosticar esta afección, sino también para guiar su cierre23. Sin embargo, sus limitaciones incluyen la naturaleza invasiva del examen, el malestar para el paciente y la necesidad de operación e interpretación profesional.
La ecocardiografía con contraste en el corazón derecho (RHCE), que puede mostrar dinámicamente si ocurre un shunt intracardíaco derecho-izquierdo (RLS) en enfermedades cardíacas congénitas tras la administración de un agente de contraste, permite evaluar de forma eficaz la presencia de RLS y el grado de shunt en pacientes con foramen oval permeable (FOP) bajo estrés, es un examen no invasivo, aunque requiere la inyección intravenosa de un agente de contraste y tiene altos requisitos técnicos para el operador24.
La resonancia magnética cardiovascular (CMR) es una modalidad de imagen avanzada que evalúa de forma no invasiva la estructura y función cardíacas, eliminando la necesidad de agentes de contraste. La CMR puede evaluar el tamaño de las cavidades, el movimiento miocárdico y la hemodinámica25. Sin embargo, el equipo de CMR es costoso y tiene disponibilidad limitada, y está contraindicado en algunos pacientes con implantes metálicos. Las ventajas y desventajas de varios métodos diagnósticos se muestran en la tabla 1. En resumen, el diagnóstico del PFO requiere combinar la historia clínica con exámenes ecocardiográficos. Al evaluar la relación entre el PFO y el ACV, a menudo es necesario que equipos multidisciplinarios (que incluyen neurólogos, cardiólogos y expertos en imagen) discutan y determinen la correlación entre ambos.
Evaluación clínica del FOP causante de AC
Según el estudio de 2019 sobre la Carga Global de Enfermedades, factores de riesgo potencialmente modificables representaron el 87,9 % de los años de vida ajustados por discapacidad (YAVAD) atribuibles al accidente cerebrovascular isquémico26. Estos factores de riesgo potencialmente modificables pueden reducirse mediante la prevención primaria, disminuyendo así los YAVAD asociados al accidente cerebrovascular isquémico. El reconocimiento oportuno y la estratificación de los factores de riesgo específicos del paciente sustentan la prevención primaria del accidente cerebrovascular isquémico. Actualmente, hasta la mitad de los casos de AC podrían estar relacionados con FOP27. Datos basados en cuatro ensayos principales (RESPECT, CLOSE, DEFENSE-PFO, REDUCE) en 2021 indicaron que, en pacientes de ≤60 años con accidente cerebrovascular críptico, puede considerarse el cierre del FOP para prevenir la recurrencia, siempre que se haya realizado una evaluación exhaustiva y se hayan discutido detalladamente los beneficios y riesgos del procedimiento, particularmente la fibrilación auricular (FA)28. Sin embargo, el cierre o el tratamiento farmacológico del FOP no relacionado con la ocurrencia de un accidente cerebrovascular podría no reducir la recurrencia del accidente cerebrovascular y podría exponer a los pacientes a riesgos innecesarios. Es fundamental establecer una relación causal entre el FOP del paciente y el accidente cerebrovascular índice, así como identificar fenotipos de FOP de alto riesgo para guiar las estrategias terapéuticas posteriores.
Para pacientes con FOP, las características de imagen del accidente cerebrovascular criptogénico asociado pueden orientar la evaluación clínica. Entre los pacientes con AC que presentan FOP, los estudios sugieren que se observan las siguientes características de imagen: múltiples infartos corticales pequeños en T2WI o DWI, menos lesiones en regiones subcorticales/cortico-subcorticales y afectación predominantemente en la circulación posterior29.
Además, la anatomía de PFO de alto riesgo incluye aneurisma del septo auricular (ASA), válvula de Eustaquio prominente o red de Chiari, y PFO de gran tamaño (distancia entre septo primario y secundario ≥ 2 mm durante la maniobra de Valsalva)30, RLS en reposo, RLS de alto volumen (≥ 20 microburbujas), canal largo de PFO (≥ 10 mm) y movilidad excesiva del septo. Estas características se consideran factores anatómicos de alto riesgo para accidente cerebrovascular en pacientes con PFO. La presencia de estos factores incrementa el riesgo de recurrencia de accidente cerebrovascular31,32.
Kent desarrolló en 2013 la escala de Riesgo de Embolia Paradójica (RoPE)33, que incluye seis factores: edad, antecedente de hipertensión, antecedente de diabetes, antecedente de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (AIT), estado de tabaquismo y presencia de infarto cortical en las imágenes. La puntuación total oscila entre 0 y 10 puntos y puede predecir la asociación entre FOP y AC antes de la ecocardiografía transesofágica (ETE). He et al. propusieron en 2018 la fórmula de juicio de FOP (Hr-PFOJ), basada en la presentación clínica, las características de neuroimagen y los resultados de pruebas de laboratorio. Esta fórmula evalúa de forma integral la historia del paciente, el patrón de infarto, la función plaquetaria, la función de coagulación y la hemodinámica para determinar la correlación entre el accidente cerebrovascular y el FOP. Esta fórmula es más completa que la escala RoPE y presenta mayor sensibilidad y especificidad para predecir accidentes cerebrovasculares relacionados con FOP. En general, tras la evaluación, si el diámetro del FOP es ≥ 2 mm, se recomienda el cierre transcater del FOP. Sin embargo, según estas escalas, algunos pacientes con FOP presentan un tamaño de orificio menor que el umbral actual de tratamiento para el cierre intervencionista y aún así conservan el riesgo de provocar un accidente cerebrovascular isquémico.
Para tales pacientes, se debe prestar especial atención, dada la alta probabilidad de recurrencia del ACV. Es fundamental la prevención antes de que ocurra el ACV. Asimismo, existen estudios que muestran que la hiperhomocisteinemia (Hcy) puede alterar la función endotelial vascular y provocar un estado de hipocoagulabilidad en la sangre, aumentando así el riesgo de trombosis34. En pacientes con FOP, niveles elevados de Hcy incrementan el riesgo de ACV y orientan la evaluación clínica. También es necesario realizar un cribado cuidadoso en estos pacientes. En 2024, Chiriac et al. propusieron un nuevo algoritmo de estratificación del riesgo34. Primero, se utilizó la puntuación RoPE para la evaluación inicial. Para los pacientes con alto riesgo en la evaluación inicial, se realizaron evaluaciones más detalladas, incluyendo imágenes como la EETc o la RMC para evaluar las características anatómicas del FOP. Se determinaron indicadores sanguíneos, como los niveles de Hcy. Basándose en una evaluación integral, los pacientes se clasificaron en grupos de alto, intermedio y bajo riesgo, con el fin de optimizar el manejo clínico del FOP.
Con base en las consideraciones anteriores, los clínicos pueden evaluar la probabilidad de que la PFO cause el AC utilizando escalas disponibles. Sin embargo, las personas con defectos septales atriales menores (<2 mm) que no son candidatas al cierre de la PFO siguen siendo susceptibles al AC. Esta revisión sugiere que una PFO persistente puede ser un factor de riesgo independiente para el AC. Estos pacientes deben acudir regularmente al hospital a medida que envejecen, con el fin de evaluar si se requiere un cierre intervencionista adicional o medicación para prevenir el AC.
Estrategias de tratamiento para la PFO
Dado que la RLS causada por la PFO puede favorecer el ACV, actualmente en la práctica clínica se utilizan el cierre intervencional y la terapia farmacológica para eliminar los trombos o prevenir el ACV. En un estudio de seguimiento a largo plazo que abarcó hasta 15 años, Wahl et al.35 monitorearon a 308 pacientes con accidente cerebrovascular de origen criptogénico y PFO concurrente. Sus hallazgos revelaron que la incidencia de ACV recurrente, AIT o embolismo periférico se redujo significativamente en el grupo con cierre de la PFO (11 %) en comparación con el grupo que recibió solo tratamiento médico (21 %). Destacablemente, en el seguimiento a los 10 años, los pacientes que se sometieron al cierre de la PFO también mostraron una reducción significativa de la mortalidad general en comparación con aquellos que recibieron solo tratamiento farmacológico, lo que subraya el efecto protector duradero del cierre intervencional. Otros ensayos que comparan el cierre intervencional de la PFO con la terapia antiagregante para la prevención del ACV recurrente han mostrado una tasa menor de recurrencia de ACV isquémico tras el cierre intervencional que tras el tratamiento farmacológico aislado18. Sin embargo, no todos los pacientes con PFO deben someterse a tratamiento intervencional, ya que esto podría desperdiciar recursos médicos y aumentar los costos de atención al paciente.
Primero, los médicos pueden evaluar si la FOP es la causa principal del ACV y decidir si realizar el cierre intervencional de la FOP. Aunque puntuaciones de riesgo como RoPE y PASCAL pueden ayudar a identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse, no deben utilizarse como criterios absolutos de exclusión que priven a los pacientes del cierre intervencional cuando exista un vínculo causal plausible entre la FOP y el evento inicial. De hecho, evidencia reciente sugiere que el cierre intervencional de la FOP es seguro, con un riesgo procedural muy bajo36, y puede considerarse en pacientes seleccionados en los que la FOP pudo haber contribuido al evento, así como en individuos con anatomía de FOP demostrablemente de alto riesgo tras una evaluación individualizada. La tasa de fracaso del cierre intervencional de la FOP es relativamente baja. La tasa de éxito de la mayoría de los procedimientos supera el 90 %. Las principales razones del fracaso intervencional incluyen complicaciones relacionadas con el oclusor y diferencias individuales entre los pacientes. Especialmente en pacientes ancianos o con condiciones graves, se debe reforzar la atención postprocedimiento. Las últimas guías europeas36 también sugieren emplear simultáneamente la puntuación RoPE y el sistema de clasificación PASCAL; esta estrategia ayuda a evaluar con mayor precisión la asociación causal entre la FOP y el ACV e identificar a los pacientes más adecuados para el cierre de la FOP. En cuanto a alternativas mínimamente invasivas, el sistema de cierre percutáneo mediante sutura NobleStitch está disponible desde hace más de 15 años. Aunque elimina la necesidad de un implante metálico permanente, la experiencia clínica ha revelado limitaciones, incluyendo una tasa relativamente alta de shunt residual de derecha a izquierda, complicaciones procedurales como desgarro del tabique y resultados a largo plazo que siguen siendo inferiores a los de los sistemas de cierre basados en dispositivos establecidos37. Su papel en la práctica clínica, por lo tanto, sigue siendo limitado y requiere una evaluación adicional antes de que pueda recomendarse su adopción más amplia.
En cuanto a los pacientes con AC asociado a FOP, la farmacoterapia óptima sigue siendo objeto de debate. Las principales opciones son los medicamentos antiagregantes y anticoagulantes. Las guías de 201838 indican que, en pacientes menores de 60 años cuyo AC se considera relacionado con FOP, se recomienda débilmente la terapia anticoagulante en comparación con el uso exclusivo de terapia antiagregante. En el consenso de expertos de 201939, cuando los pacientes presentan contraindicaciones o rechazan el cierre intervencionista y no tienen un alto riesgo de sangrado, se debería considerar el uso de antagonistas de la vitamina K para la anticoagulación. En un documento de posición europeo de 2019 sobre el manejo de pacientes con FOP, Pristipino et al.40 destacaron un compromiso: los anticoagulantes orales superan a los medicamentos antiagregantes en la prevención de accidentes cerebrovasculares, pero aumentan significativamente la probabilidad de hemorragias graves. Sin embargo, estas conclusiones se basan en evidencia con una incertidumbre extremadamente alta.
En el estudio de Shariat41, se realizó un seguimiento de 18 meses en pacientes asignados aleatoriamente para recibir aspirina o warfarina, y finalmente no se encontró diferencia en la tasa de recurrencia de eventos isquémicos, mortalidad ni reacciones adversas entre los pacientes con PFO que tomaban aspirina y los que tomaban warfarina. En las guías de la AAN de 202042, también se mencionó que para pacientes con CS acompañada de PFO, la terapia anticoagulante puede demostrar una eficacia comparable a la terapia antiplaquetaria para prevenir la recurrencia de accidente cerebrovascular. Además, estudios comparativos recientes entre anticoagulantes orales de nueva generación (NOACs) y agentes antiplaquetarios indican que, en pacientes con accidente cerebrovascular embólico criptogénico y PFO concurrente, la tasa de recurrencia de accidente cerebrovascular es similar si se tratan con dabigatrán o aspirina43. Las guías europeas recomiendan que, para pacientes sin otras causas evidentes de accidente cerebrovascular además del PFO, la eficacia y seguridad comparativas de la terapia anticoagulante frente a la terapia antiplaquetaria siguen siendo inconclusas.
Aunque las guías actuales y algunos estudios sugieren que la terapia anticoagulante y la terapia antiagregante no difieren significativamente en la incidencia de enfermedad cardiovascular entre pacientes con síndrome de Churg-Strauss (CS) y foramen oval permeable (PFO), desde una perspectiva fisiopatológica, la fuente embólica presunta suele ser la trombosis venosa más que la trombosis arterial rica en plaquetas. Por lo tanto, la terapia anticoagulante podría tener una justificación mecanicista más sólida que la terapia antiagregante. Estudios recientes han mostrado que, en pacientes con CS, el grupo tratado con warfarina oral tuvo tasas más bajas de mortalidad y de recurrencia de infarto cerebral en comparación con aquellos que tomaban aspirina oralmente. Sin embargo, el uso de anticoagulantes también incrementa el riesgo de sangrado. El estudio de Chen et al.44 incluyó a 375 pacientes con CS y PFO asignados aleatoriamente a tratamiento con dabigatrán o aspirina. Tras dos años de seguimiento, se encontró que el dabigatrán era más eficaz para prevenir el CS combinado con PFO sin aumentar el riesgo de complicaciones por sangrado. También existen informes que indican que el tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa (NOAC) para el CS podría ser tan eficaz como el warfarina y podría reducir la aparición de hemorragia intracraneal. Con el aumento en el uso clínico de NOACs como rivaroxabán, apixabán y dabigatrán, que han ayudado a reducir el riesgo de sangrado, el papel de la terapia anticoagulante ha recibido una atención creciente.
Evidencia posterior a 2022 ha examinado más a fondo el papel de los ACOD en subgrupos específicos de FOP. El ensayo aleatorizado ATTICUS fue diseñado para evaluar apixabán frente a aspirina en pacientes con accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado y factores de riesgo cardioembólicos adicionales45. Se necesitan más estudios para determinar si los pacientes con anatomía de FOP de alto riesgo, como una derivación grande o aneurisma del tabique auricular concurrente, obtienen un beneficio mayor del tratamiento con ACOD que aquellos con características anatómicas de bajo riesgo. No obstante, el agente ACOD óptimo y la duración del tratamiento para el ACV asociado al FOP deben determinarse en ensayos aleatorizados prospectivos diseñados específicamente para este subgrupo. En cuanto a los resultados de seguridad, los medicamentos antiagregantes están generalmente asociados con el menor riesgo de sangrado, mientras que el cierre intervencionista y los anticoagulantes conllevan riesgos diferentes relacionados con el procedimiento y con el sangrado. Por lo tanto, al prevenir el ACV causado por FOP, el riesgo relativamente alto de sangrado puede limitar el uso de medicamentos anticoagulantes.
Dado que las diferencias individuales, las predisposiciones genéticas y las comorbilidades pueden afectar el equilibrio de la coagulación, los clínicos deben evaluar de forma integral los riesgos trombóticos y hemorrágicos de los pacientes y ayudar a formular planes de anticoagulación seguros y eficaces. Esto incluye ajustar las dosis y reforzar los seguimientos para evitar eventos hemorrágicos en la mayor medida posible46. El contenido del seguimiento debe abarcar múltiples aspectos, como el progreso del tratamiento del paciente, la evaluación dinámica de los riesgos trombóticos y hemorrágicos, el monitoreo de reacciones adversas a medicamentos, la adherencia al tratamiento, y los indicadores clave como las pruebas de coagulación y la función hepática y renal. Si aún ocurren eventos hemorrágicos, se debe administrar un tratamiento sintomático según la gravedad de la hemorragia, con orientación terapéutica integral, refinada y dinámica para garantizar la seguridad y eficacia de la terapia anticoagulante.
Además, Ghannam et al.47 analizaron siete ensayos controlados aleatorizados que incluyeron a 14.804 pacientes, de los cuales 7.406 recibieron terapia anticoagulante y 7.398 recibieron terapia antiagregante plaquetaria. Para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular en pacientes con accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado (ESUS), la anticoagulación empírica no superó a la terapia antiagregante plaquetaria en cuanto a las tasas de accidente cerebrovascular isquémico recurrente, hemorragia mayor o mortalidad, destacando así la necesidad de estrategias terapéuticas personalizadas. Asimismo, el riesgo de recurrencia del accidente cerebrovascular isquémico fue comparable entre los dos regímenes farmacológicos en todos los subgrupos estratificados por edad (< 75 frente a ≥ 75), sexo, EAL y cardiopatía atrial. Sin embargo, se observó un beneficio distinto en los pacientes con ESUS y FOP; en este grupo tratado médicamente, la anticoagulación ofreció una mayor ventaja frente a los agentes antiagregantes plaquetarios para reducir el accidente cerebrovascular isquémico.
Con base en los resultados del ECA y del metaanálisis anteriores, en pacientes con FOP que han sufrido un ACV, dada la alta tasa de recurrencia del ACV, se debe evaluar activamente el cierre intervencionista o el uso de fármacos anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios para la prevención secundaria. Con el uso creciente e investigación sobre los ACOD, se pueden evitar y manejar mejor los eventos hemorrágicos durante la anticoagulación, y la terapia anticoagulante sigue siendo una opción potencial para pacientes seleccionados con FOP. Esta revisión recomienda opciones de tratamiento individualizadas para pacientes con ACV y FOP. En el cuadro 2 se resumen metaanálisis recientes relacionados con el tratamiento del FOP.