Artículo de revisión

Del protocolo a la práctica: fuentes ocultas de variabilidad en la estimulación transcraneal de corriente continua

DOI:

10.3791/72415

⸱

21 de agosto de 2026

 ,  , 
1Institute for Medical Research, University of Belgrade, 2Faculty of Philosophy, Institute of Psychology, University of Belgrade

En este artículo

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Esta revisión evalúa críticamente los elementos procedimentales difíciles de estandarizar en los protocolos de estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS), incluyendo la selección del dispositivo, la preparación del electrodo y del cuero cabelludo, el medio conductor, la colocación, la fijación y la gestión de la impedancia, y ofrece recomendaciones basadas en la experiencia para reducir la variabilidad procedimental y mejorar la consistencia metodológica.

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La estimulación transcraneal con corriente continua (tDCS) se utiliza ampliamente en la investigación en neurociencia y en contextos clínicos porque es no invasiva, relativamente económica, técnicamente accesible y tiene un perfil de seguridad muy favorable. Sin embargo, su aparente simplicidad puede ocultar desafíos de implementación y fuentes prácticas de variabilidad que influyen en la calidad de la estimulación, la comodidad del participante, la reproducibilidad y la interpretación de los resultados. Los protocolos estándar suelen especificar la intensidad de la corriente, la duración de la estimulación, el tamaño del electrodo y la montura, pero con frecuencia se presta menos atención a la selección del dispositivo, la preparación del electrodo, el medio conductor, el manejo del cabello y del cuero cabelludo, la resolución de problemas de impedancia, la fijación del electrodo, la precisión en la colocación y las decisiones dependientes del operador. Estos aspectos son difíciles de estandarizar completamente porque dependen de factores específicos del participante, de los dispositivos y materiales de consumo, y de las habilidades y experiencia del operador. No obstante, son fundamentales para la fidelidad del protocolo y deben considerarse variables metodológicas, y no meros detalles técnicos. Esta revisión analiza los desafíos prácticos en la implementación de la tDCS y ofrece recomendaciones basadas en la experiencia para mejorar la precisión, la calidad y la consistencia entre sesiones, participantes y centros de investigación o clínicos. El enfoque se centra en los pasos procedimentales «ocultos» que determinan si un protocolo de estimulación nominalmente idéntico se aplica realmente de manera comparable. La discusión sobre estos aspectos prácticos de implementación tiene como objetivo complementar las guías existentes sobre seguridad y reporte, y destacar el papel de la formación práctica para lograr una administración de tDCS confiable y reproducible.

Introducción

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La estimulación transcraneal con corriente continua (tDCS) es una técnica ampliamente utilizada de estimulación cerebral no invasiva que aplica una corriente eléctrica débil mediante electrodos colocados sobre el cuero cabelludo para modular la actividad cerebral1. Las intensidades de estimulación más comunes oscilan entre 1 y 2 mA, aunque algunos estudios han empleado corrientes de aproximadamente 0,5 a 4 mA, dependiendo de la aplicación2. Su amplia adopción en neurociencia básica y clínica se sustenta no solo en su potencial científico y terapéutico, sino también en sus ventajas prácticas: los dispositivos de tDCS son portátiles, relativamente económicos, técnicamente accesibles y bien tolerados, con un perfil de seguridad favorable establecido en miles de participantes1,2. En comparación con la estimulación magnética transcraneal (TMS), ofrece menores costos de equipo, la posibilidad de administración en el hogar y un perfil de elegibilidad más amplio debido a menos contraindicaciones3. Como resultado, el uso de tDCS se ha expandido considerablemente en las últimas dos décadas, una tendencia claramente reflejada en análisis bibliométricos del campo4,5. La tDCS convencional utiliza típicamente dos electrodos colocados sobre el cuero cabelludo6, aunque en ciertos paradigmas experimentales también se emplean ubicaciones extracefálicas para el electrodo de retorno7, mientras que la tDCS de alta definición (HD-tDCS) y otros protocolos con múltiples electrodos utilizan varios electrodos más pequeños para lograr una estimulación más focalizada8. El uso de ambas aproximaciones está respaldado por una creciente cantidad de directrices que abordan estándares de seguridad, reporte y metodología1,9,10,11.

A diferencia de la TMS, que normalmente implica una mayor supervisión integrada, como neuronavegación y retroalimentación en tiempo real del umbral motor, el bajo costo, la portabilidad y la simplicidad técnica de la tDCS son también factores que permiten que la ejecución del procedimiento varíe considerablemente entre operadores y centros sin que se detecten las desviaciones, lo que convierte a la variabilidad a nivel de implementación en un problema particularmente significativo específicamente para la tDCS.

Es decir, la aparente simplicidad de la estimulación transcraneal con corriente continua (tDCS) puede ser engañosa, y aún existe una brecha importante entre las recomendaciones metodológicas y las realidades prácticas de implementar la tDCS en entornos de investigación y clínicos. Las guías existentes enfatizan adecuadamente los parámetros de estimulación, consideraciones de seguridad y estándares de reporte; sin embargo, generalmente ofrecen una discusión limitada sobre las decisiones procedimentales que determinan si un protocolo se aplica de manera consistente en la práctica.

En otras palabras, teóricamente, los protocolos se definen por parámetros como la intensidad de la corriente, la duración de la estimulación, el tamaño de los electrodos y la montura de los electrodos. Sin embargo, en la práctica, la calidad y la consistencia de lo que realmente se administra dependen de una serie de decisiones procedimentales que rara vez se discuten en detalle en los manuscritos publicados, incluyendo cómo se selecciona y configura el dispositivo, cómo se preparan los electrodos y qué medio conductor se utiliza, cómo se gestiona el cuero cabelludo y el cabello para garantizar un contacto adecuado, cómo se identifican y verifican las posiciones de los electrodos, cómo se asegura la configuración durante toda la sesión y cómo se interpreta y aborda la impedancia cuando surgen problemas12,13,14. En consecuencia, protocolos que en la literatura parecen altamente estandarizados pueden diferir sustancialmente en su implementación práctica entre participantes, sesiones, operadores y laboratorios. En esta revisión, se examina la variabilidad en estos parámetros contextuales y prácticos, centrándose en los detalles procedimentales que determinan si un protocolo nominalmente idéntico se aplica de manera consistente y reproducible entre participantes, sesiones, operadores y laboratorios. Estos factores, a menudo pasados por alto, influyen en la fidelidad de la administración de la estimulación y, por consiguiente, pueden afectar los efectos observados de la estimulación transcraneal con corriente continua (tDCS). Dichos detalles de implementación no son periféricos al protocolo; más bien, determinan si el protocolo se aplica tal como fue diseñado. El objetivo de este artículo es hacer explícito el conocimiento tácito que los investigadores experimentados en tDCS acumulan con el tiempo, pero que rara vez se registra en los informes metodológicos formales.

Las directrices existentes que abordan los estándares de seguridad, ética, legalidad y reporte para la estimulación eléctrica transcraneal (tES) ya proporcionan una orientación exhaustiva sobre la especificación de parámetros y la dosificación1,9,10,11,15. Esta revisión tiene como objetivo complementarlas al centrarse específicamente en la ejecución de procedimientos, es decir, la calidad en la preparación de los electrodos, las técnicas de manejo del cuero cabelludo y del cabello, los compromisos relacionados con la fijación y la resolución de problemas durante la sesión, aspectos que no se abordan de forma sistemática en otra parte de la literatura metodológica sobre tDCS. Se espera que esta revisión sea de mayor beneficio directo para investigadores y clínicos nuevos en tDCS, para personal en formación que se incorpore a un nuevo laboratorio y para equipos que coordinen estudios multicéntricos, en los que es más probable que la variabilidad procedimental no documentada afecte la reproducibilidad. Aunque esta revisión se enfoca en tDCS, muchos de los principios procedimentales discutidos son aplicables también a otras modalidades de tES , incluyendo la estimulación transcraneal con corriente alterna (tACS) y la tDCS oscilatoria (otDCS).

Al mismo tiempo, esta revisión reduce la brecha entre la evidencia empírica establecida y la ejecución en el mundo real al combinar la literatura publicada con la experiencia acumulada en laboratorio y clínica. Este enfoque nos permite ofrecer estrategias basadas en evidencia junto con recomendaciones derivadas de la experiencia para factores procedimentales matizados que aún no han sido evaluados exhaustivamente en ensayos controlados.

Revisión y perspectiva

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Selección del dispositivo

A medida que aumenta la popularidad de la ECTD, también crece el número de sistemas comerciales que ingresan al mercado. Todos los dispositivos de ECTD comparten características fundamentales: un estimulador de corriente constante alimentado por batería, electrodos con un componente electrolítico y un sistema de sujeción diseñado para fijar las posiciones de los electrodos sobre el cuero cabelludo16. Sin embargo, más allá de esto, los dispositivos difieren considerablemente en otras características, como la capacidad de monitoreo de impedancia, opciones de estimulación simulada (sham), flexibilidad en la rampa de corriente, registro de datos, cortes de seguridad y compatibilidad con diferentes tipos y tamaños de electrodos. Los estimuladores de uso clínico e investigativo suelen estar sujetos a normas regulatorias y de calidad formales (incluyendo pruebas de biocompatibilidad según la norma ISO 10993-12717 y certificación de dispositivos médicos como el marcado CE o la aprobación/liberación de la FDA, dependiendo de la jurisdicción y del uso previsto), con precisión documentada de la corriente y mecanismos de corte de seguridad, mientras que los dispositivos comercializados al consumidor no necesariamente están sujetos a las mismas pruebas previas al mercado ni a garantías continuas de calidad. Estas diferencias en las características de los dispositivos tienen consecuencias prácticas que a menudo se subestiman. Por ejemplo, algunos dispositivos imponen una corriente máxima de 2 mA, mientras que intensidades de hasta 4 mA se han demostrado bien toleradas y se utilizan cada vez más en protocolos de investigación; algunos sistemas son compatibles únicamente con un tipo o tamaño específico de electrodo; y algunos auriculares comerciales ofrecen solo un conjunto limitado de posiciones predefinidas para los electrodos. Los protocolos que requieren estimulación multicanal mediante electrodos más pequeños, como la ECTD-HD, imponen sus propias restricciones de compatibilidad. En entornos clínicos y domésticos, la viabilidad de protocolos con múltiples electrodos puede verse aún más limitada por las capacidades del dispositivo y los requisitos regulatorios, ya que los dispositivos utilizados en contextos clínicos deben contar con la aprobación o autorización regulatoria correspondiente, un requisito que a menudo se traduce en sistemas menos flexibles con límites más estrictos impuestos por el fabricante. La duración de la batería y la dependencia de una conexión a internet estable, en los casos en que los dispositivos están controlados por software, son factores adicionales que pueden afectar la fiabilidad de las sesiones de formas rara vez reconocidas.

La implicación clave es que la selección del dispositivo debe guiarse por los objetivos de la investigación y no al revés. En la práctica, esto no siempre es posible debido a limitaciones de recursos y disponibilidad. Lo importante es que las limitaciones relacionadas con el dispositivo se reconozcan explícitamente en la presentación del estudio; es decir, en lugar de considerarlo como una infraestructura de laboratorio de fondo, el dispositivo debe considerarse una parte integral del protocolo, especialmente al comparar hallazgos entre estudios. Independientemente de la elección del dispositivo, la seguridad debe mantenerse como prioridad: se prefieren dispositivos alimentados por batería con aislamiento óptico frente a sistemas conectados a la red eléctrica, ya que una falla del equipo en estos últimos podría suministrar intensidades de corriente no controladas sin una protección adecuada18. Todos los dispositivos deben mantenerse regularmente y ser operados por personal debidamente capacitado.

Propiedades y mantenimiento del electrodo

Los electrodos son la interfaz a través de la cual se aplica la corriente, y su tipo, tamaño, material y preparación pueden afectar la distribución de la corriente, la impedancia, las sensaciones cutáneas y la fidelidad de la estimulación. Aunque las opciones disponibles de electrodos se han ampliado en los últimos años, la elección entre ellas rara vez es sencilla.

Material del electrodo

La tDCS convencional ha utilizado tradicionalmente electrodos de goma encerrados en bolsillos de esponja empapados en solución salina, y esta configuración sigue siendo ampliamente utilizada. Sin embargo, existe variabilidad incluso dentro de esta categoría, ya que los materiales de esponja difieren en porosidad y grosor6,19, lo que afecta la cantidad de solución salina necesaria, la rapidez con que la esponja se seca durante una sesión y el número de veces que puede reutilizarse entre participantes. Los bolsillos de electrodos de esponja no tienen un límite establecido de reutilización y generalmente pueden usarse durante un largo período (mucho más allá de un solo estudio, potencialmente durante años), siempre que se manipulen, limpien y almacenen adecuadamente entre usos; deben reemplazarse cuando muestren signos de degradación (por ejemplo, desgastados, rotos o endurecidos), y no tras un número fijo de sesiones, ya que su vida útil depende en gran medida de la calidad de la esponja, así como de las prácticas de manipulación y almacenamiento.

También se emplean electrodos de metal y de plata/cloruro de plata (Ag/AgCl), particularmente en configuraciones con múltiples electrodos como la HD-tDCS20. Los electrodos de plata reutilizables ofrecen la ventaja de una impedancia más baja; sin embargo, también tienen una vida útil más corta. Aunque algunos sugieren que, cuando se siguen las mejores prácticas (incluyendo la rotación de electrodos en montajes 4x1, la aplicación consistente de gel conductor, una fase adecuada de saturación y el monitoreo de la impedancia), los electrodos pueden usarse de forma segura durante aproximadamente 10 sesiones20, las especificaciones del fabricante pueden variar considerablemente. Aun así, en la práctica, los electrodos a menudo se utilizan durante mucho más tiempo (si no se detecta cambio en la calidad de la señal) o mucho menos (si se observa deterioro; Figura 1) de lo recomendado. No obstante, es necesario realizar una inspección regular antes de cada uso para identificar posibles defectos que podrían comprometer la administración de la estimulación. Además, para mantener su funcionalidad y prolongar su vida útil, los electrodos deben cuidarse adecuadamente, incluyendo una limpieza y secado exhaustivos después de su uso.

Medio conductor

La elección del medio conductor es uno de los aspectos más trascendentales y menos estandarizados en la preparación de la estimulación transcraneal con corriente continua (tDCS). Los materiales conductores basados en electrolitos facilitan una conducción iónica uniforme entre el electrodo y la piel, reducen la impedancia y minimizan la densidad de corriente localizada6. Sin embargo, cada opción disponible presenta un conjunto distinto de compromisos. La solución salina es económica, fácilmente disponible y sencilla de aplicar, lo que la convierte en el conductor más utilizado, reservado exclusivamente para electrodos de goma insertados en bolsillos de esponja. No obstante, es difícil predefinir la cantidad adecuada de solución salina. En concreto, las esponjas demasiado húmedas pueden gotear y extenderse sobre el cuero cabelludo14, lo que potencialmente crea un «puente» no deseado entre electrodos o genera una distribución de corriente no controlada; por otro lado, las esponjas demasiado secas provocan un aumento de la impedancia y un contacto no uniforme. Los intentos de estandarizar la aplicación de solución salina mediante la prescripción de un volumen fijo, por ejemplo, 10–15 ml7, pueden resultar engañosos, especialmente para usuarios inexpertos, ya que la cantidad óptima depende del tipo y tamaño de la esponja, de la temperatura y humedad ambientales, así como de las características del cabello14. Las esponjas más gruesas o absorbentes requieren un mayor volumen de solución salina para alcanzar la saturación; los electrodos más pequeños necesitan esponjas más reducidas, por lo que se requiere un volumen menor para evitar goteo. Una humedad ambiental baja acelera la evaporación, provocando una mayor deriva de impedancia durante la sesión; si la temperatura ambiente es más alta, puede causar una evaporación más rápida de la solución salina y la necesidad de aplicar cantidades adicionales. La conclusión principal es que, según las observaciones prácticas de los autores, la aplicación debe basarse en el contexto y guiarse por un juicio experimentado, en lugar de ejecutarse de forma rígida. Debido al riesgo de esparcimiento de la solución salina, los geles y pastas conductores son más apropiados para electrodos más pequeños. Figura 2 ilustra la aplicación y la cantidad adecuada para ambos medios conductores.

El gel proporciona un contacto más estable y con menor riesgo de puenteo que la solución salina, aunque puede extenderse más allá del límite del electrodo cuando se comprime, aumentando efectivamente la superficie de contacto activa de manera difícil de monitorear o cuantificar. La pasta conductora ofrece el contacto más estable, especialmente para electrodos más pequeños, proporcionando la mejor fijación y adherencia a la piel, siempre que el vello lo permita. La pasta se aplica directamente sobre el electrodo y no requiere mezcla; sin embargo, debe aplicarse en una capa controlada y uniforme que coincida con el límite del electrodo. Lograr un espesor consistente en toda la capa requiere cierto nivel de habilidad y, por lo tanto, a menudo es propenso a ejecuciones subóptimas en entornos de investigación ocupados. Una aplicación inconsistente de la pasta puede provocar una distribución desigual de la corriente y aumentar el riesgo de reacciones cutáneas localizadas14. Es importante destacar que, a diferencia de la solución salina o el gel, la pasta no es absorbida por el vello. En consecuencia, en participantes con cabello grueso o en sitios del cuero cabelludo con cobertura densa de vello, lograr una superficie de contacto estable puede ser más difícil21. Además, su eliminación de la piel y el cabello posteriormente es más laboriosa que un simple enjuague. Figura 3 muestra ejemplos adecuados e inadecuados de la aplicación de pasta conductora.

Tamaño del electrodo

Una consideración relacionada es el tamaño del electrodo y su relación con la densidad de corriente. El tamaño del electrodo determina la densidad de corriente (intensidad de corriente dividida por el área del electrodo), la cual está limitada por límites de seguridad establecidos y, por lo tanto, requiere una consideración cuidadosa. La mayoría de los estudios en humanos operan dentro de un rango de densidad de corriente de aproximadamente 0,04–0,06 mA/cm2. Sin embargo, el área de contacto efectiva no siempre corresponde a las dimensiones nominales del electrodo. Por ejemplo, los bolsillos de esponja que rodean el electrodo pueden aumentar sustancialmente el área de contacto efectiva si son excesivamente gruesos (Figura 4). De manera similar, cuando el gel conductor se extiende más allá del límite previsto del electrodo, la superficie de contacto real se vuelve mayor de lo deseado (Figura 4).

Por el contrario, los bolsillos de esponja no deben ser excesivamente delgados, ya que esto podría aumentar las sensaciones cutáneas durante la estimulación. Un grosor de esponja de aproximadamente 0,5 cm generalmente se considera óptimo8, aunque las esponjas disponibles comercialmente suelen variar entre 0,1 y 0,8 cm19. Problemas comparables también pueden surgir con otros tipos de electrodos y medios conductores. Por ejemplo, el gel conductor comprimido puede extenderse más allá del límite previsto del electrodo, aumentando el área de contacto efectiva. En contraste, cuando se utiliza pasta conductora, una presión insuficiente del sistema de fijación o el cabello denso pueden reducir o distribuir de forma irregular el área de contacto real, lo que resulta en un contacto de electrodo más deficiente y menos constante.

El tamaño y tipo de electrodo deben seleccionarse según la montura y el protocolo de estimulación previstos. Los electrodos de caucho cuadrados de 5 × 5 cm o 5 × 7 cm siguen siendo la configuración más utilizada para la tDCS convencional 1 × 122, aunque los electrodos circulares se han vuelto cada vez más populares porque las geometrías cuadradas tienden a concentrar la corriente en sus esquinas. En contraste, las monturas con múltiples electrodos emplean comúnmente electrodos más pequeños, siendo la configuración anular 4 × 1 una de las disposiciones más frecuentes. Por lo tanto, el tamaño del electrodo refleja un equilibrio entre la focalidad de la estimulación (electrodos más pequeños) y una densidad de corriente pico más baja (electrodos más grandes). Además, la mayor precisión de localización que ofrecen las configuraciones con múltiples electrodos exige también una mayor exactitud en la colocación, lo que hace que estos sistemas sean inherentemente más susceptibles a errores de posicionamiento.

Las herramientas de modelado del campo eléctrico se utilizan cada vez más para guiar la selección y colocación de electrodos, especialmente al dirigirse a regiones corticales anatómicamente complejas. Paquetes de software ampliamente utilizados y disponibles gratuitamente, como SimNIBS23 y ROAST24, permiten simulaciones individualizadas de las distribuciones del flujo de corriente utilizando datos de resonancia magnética estructural. Incluso cuando se prescribe una misma montura (por ejemplo, F3–F4), la distancia real entre electrodos puede variar hasta 2 cm25 debido a diferencias en la circunferencia de la cabeza, lo que altera la distribución espacial del campo eléctrico inducido. Estas diferencias entre individuos pueden ser aún mayores en monturas que incorporan electrodos de retorno extracefálicos. Más en general, aumentar la distancia entre electrodos amplía la región de flujo de corriente apreciable mientras reduce la focalidad, mientras que distancias más cortas entre electrodos aumentan la focalidad a expensas de una mayor concentración de corriente superficial y una mayor probabilidad de derivación cutánea.

Aunque la modelización del campo eléctrico proporciona orientación valiosa y debe considerarse durante el desarrollo del protocolo, deben reconocerse varias limitaciones importantes. El software actual no tiene en cuenta el grosor del cabello ni su influencia en la distribución del campo eléctrico; los modelos generados a partir de plantillas estándar de la cabeza no capturan la variabilidad anatómica individual; y, lo más importante, los modelos actuales suponen un contacto uniforme entre el electrodo y el cuero cabelludo en toda la superficie del electrodo. En consecuencia, las distribuciones de corriente modeladas pueden diferir sustancialmente de las logradas durante la estimulación real.

Métodos de colocación, preparación del cabello y del cuero cabelludo

Aunque la montura del electrodo, el tipo de electrodo y el medio conductor estén estandarizados, la colocación de los electrodos y la preparación del cuero cabelludo siguen siendo algunas de las fuentes más subestimadas de imprecisión y variabilidad en la administración de la estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS). En esta etapa del procedimiento, los problemas mencionados anteriormente (por ejemplo, el área efectiva de contacto) se mitigan o agravan, dependiendo, según sugiere la experiencia práctica, de la habilidad del operador y de su atención al detalle.

Colocación de los electrodos

La colocación precisa del electrodo es esencial para la fidelidad del protocolo, sin embargo, la fiabilidad de los métodos de posicionamiento comúnmente utilizados suele ser menor de lo que generalmente se asume. Los sistemas estandarizados de coordenadas craneales incluyen el sistema original 10-2025 y su extensión de mayor resolución, el sistema 10-1026. En la investigación con tDCS, la colocación de los electrodos se basa típicamente en el sistema EEG 10-10, en el cual las posiciones se determinan midiendo distancias estandarizadas desde puntos anatómicos de referencia (la nasión, el inión y los puntos preauriculares) con respecto al vértice. Aunque este sistema proporciona un marco estandarizado para la colocación de electrodos, existe poca evidencia sobre la variabilidad real entre evaluadores y dentro del mismo evaluador en la identificación de puntos de referencia y en el posicionamiento de los electrodos. No obstante, un estudio informó una fiabilidad baja a moderada en la localización de C3 y C4 incluso entre técnicos entrenados, lo que indica que errores de medición relativamente pequeños pero sistemáticos pueden traducirse en una variabilidad clínicamente significativa en el targeting cortical27.

Aunque se identifiquen correctamente los puntos anatómicos de referencia, persiste la ambigüedad sobre si las mediciones deben tomarse desde el aspecto superior, inferior o central del punto (Figura 5). La localización del punto preauricular es particularmente propensa a errores y debe guiarse mediante la palpación de la articulación temporomandibular anterior a la oreja durante la apertura y cierre de la mandíbula. Esta variabilidad se ve agravada aún más por las diferencias individuales en la geometría de la cabeza, de modo que la misma coordenada 10-20 puede corresponder a ubicaciones corticales que difieren hasta en 2 cm entre individuos25.

Los cascos EEG que incorporan rejillas de electrodos predeterminadas pueden reducir errores groseros de colocación y se utilizan cada vez más en aplicaciones de tDCS. Sin embargo, no compensan las diferencias interindividuales en la geometría de la cabeza ni en la correspondencia del cuero cabelludo con la corteza. Debido a que la distancia fija entre electrodos no se adapta a las variaciones en el tamaño o la forma de la cabeza, las posiciones nominales del casco 10-20 podrían no corresponderse exactamente con las coordenadas deseadas para un participante determinado, lo que agrava la variabilidad asociada con mediciones manuales27. Las variaciones en la forma de la cabeza y el volumen del cabello pueden comprometer aún más el ajuste del casco, especialmente durante la tDCS de alta definición (HD-tDCS), donde electrodos más pequeños y una mayor precisión en el posicionamiento hacen que los errores de colocación tengan consecuencias más significativas.

Los sistemas de neuronavegación, que utilizan datos individuales de MRI para guiar la colocación de electrodos, proporcionan el más alto nivel de precisión anatómica. Sin embargo, su costo, los requisitos de tiempo y su practicidad limitada a menudo los hacen inadecuados para aplicaciones rutinarias en investigación y para la práctica clínica de la tDCS.

Algunos sistemas clínicos y domésticos de tDCS están diseñados en torno a montajes predefinidos, lo que permite a los usuarios colocar el dispositivo sin procedimientos formales de localización ni verificación independiente. Aunque estos sistemas facilitan su uso, también permiten un desplazamiento considerable de los electrodos. En consecuencia, la comodidad de una configuración simplificada debe sopesarse frente al menor control sobre la posición real de los electrodos, lo cual podría reducir la eficacia de la estimulación. Entre los esfuerzos recientes para abordar esta limitación se incluye el desarrollo de neuroestimuladores domésticos específicos para cada paciente, fabricados mediante impresión 3D, capaces de administrar estimulación focal e integrar EEG28; sin embargo, su rentabilidad aún no ha sido demostrada.

Preparación del cuero cabelludo y del cabello

La preparación estándar del cuero cabelludo implica limpiar la piel con alcohol para eliminar grasas y residuos superficiales, reduciendo así la impedancia de superficie y mejorando el contacto del electrodo. Para participantes con poco cabello o al estimular regiones frontales del cuero cabelludo, esta preparación puede ser suficiente. Sin embargo, generalmente se requiere una preparación adicional para objetivos parietales, temporales y occipitales, donde la densidad del cabello suele ser mayor (Figura 6).

El principio rector es que el cabello debe separarse cuidadosamente en lugar de comprimirse debajo del electrodo9. La compresión no elimina el cabello del trayecto de la corriente; por el contrario, aplanan el cabello, dejando una capa de conducción irregular entre el electrodo y el cuero cabelludo que puede aumentar tanto la impedancia como distorsionar la distribución de la corriente. Separar o trenzar cuidadosamente el cabello, especialmente en participantes con cabello denso o muy rizado, es un proceso lento pero mejora considerablemente el contacto del electrodo al exponer una zona clara del cuero cabelludo en el sitio objetivo. Sin embargo, la experiencia en la implementación muestra que el grado de exposición del cuero cabelludo no puede estandarizarse completamente entre participantes. En consecuencia, las diferencias interindividuales en las características del cabello representan una fuente real de variabilidad en la entrega de la corriente21.

Se debe evaluar el estado de la piel en el sitio previsto para la estimulación antes de cada sesión. Ciertas condiciones, como heridas abiertas o lesiones dermatológicas, pueden constituir contraindicaciones absolutas para la estimulación en ese lugar4. Cambios más sutiles, incluyendo quemaduras solares recientes, sequedad excesiva o descamación de la piel, no necesariamente impiden la estimulación, pero pueden alterar la impedancia local o reducir la comodidad del participante.

La presencia de cicatrices no debe considerarse una contraindicación universal para la estimulación transcraneal con corriente directa (tDCS). Más bien, su relevancia depende del tamaño, la profundidad y la ubicación anatómica de la cicatriz en relación con el sitio de estimulación previsto. Las cicatrices pequeñas y superficiales generalmente no se consideran un impedimento para la estimulación, mientras que las cicatrices más grandes o profundas requieren mayor precaución y, en muchos casos, se debe evitar la estimulación directa sobre la zona afectada, ya que podrían alterar sustancialmente la impedancia local y producir distribuciones de corriente que se desvíen del protocolo previsto de manera impredecible.

Fijación del electrodo

Mantener la posición del electrodo durante toda la sesión de estimulación representa otro desafío práctico. El sistema de fijación debe prevenir el desplazamiento del electrodo sin causar presión excesiva ni molestias al participante. Una fijación demasiado apretada puede resultar incómoda y distorsionar la superficie de contacto del electrodo, mientras que una fijación insuficiente aumenta la probabilidad de movimiento del electrodo, especialmente durante sesiones de estimulación prolongadas o cuando los participantes cambian de posición.

Los métodos de fijación más comúnmente utilizados incluyen correas elásticas, gorros y redes, aunque también existen sistemas de fijación especializados disponibles comercialmente29. Las correas elásticas fueron uno de los primeros métodos de fijación y siguen siendo ampliamente utilizadas, especialmente para montajes en el cortex motor. Sin embargo, son menos adecuadas para muchos otros objetivos corticales porque ofrecen una ajustabilidad limitada, pueden aplicar presión desigual sobre la superficie curva del cuero cabelludo y, en general, resultan menos cómodas que otros métodos de fijación.

Las gorras proporcionan un soporte más uniforme y acomodan una gama más amplia de posiciones de electrodos, pero deben tener un tamaño adecuado, idealmente ajustable en todas las direcciones, y colocarse correctamente para garantizar un contacto estable. Las redes son la opción más flexible y se adaptan fácilmente a la geometría individual de la cabeza. Sin embargo, su capacidad para estabilizar electrodos más pequeños depende del material y la elasticidad de la red, lo que a menudo requiere un equilibrio entre la estabilidad de fijación y la comodidad del participante.

Según la experiencia de los autores, una gorra ajustable de silicona con diseño de red proporciona el mejor equilibrio entre estabilidad de fijación, acceso a los objetivos corticales y comodidad para el participante, ya que permite un acceso conveniente a los electrodos al tiempo que facilita la preparación del cabello durante la configuración9. Para colocaciones extracefálicas de electrodos, como en la mejilla, la fijación se logra típicamente mediante la correa para la barbilla de la gorra o cinta adhesiva médica.

Independientemente del método de fijación utilizado, el objetivo principal es mantener un contacto completo entre el electrodo y el cuero cabelludo durante toda la sesión de estimulación, garantizando al mismo tiempo la comodidad del participante. Lograr este equilibrio puede ser particularmente difícil en sistemas de tDCS domiciliarios, donde los participantes actúan como operadores y, por lo tanto, son más propensos a cometer errores de colocación (Figura 7). En consecuencia, una formación adecuada del usuario sigue siendo esencial30.

Monitoreo de impedancias

La monitorización de la impedancia proporciona el indicador más accesible en tiempo real de la calidad de la estimulación; sin embargo, su interpretación no debería reducirse a una simple evaluación de aprobado/reprobado basada únicamente en el umbral comúnmente citado de 5–10 kΩ16. Dado que la estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) opera bajo control de corriente constante, las fluctuaciones moderadas de impedancia dentro del rango operativo normal no alteran proporcionalmente la corriente administrada ni, en una primera aproximación, el campo eléctrico resultante, ya que el estimulador ajusta automáticamente el voltaje aplicado dentro de sus límites de cumplimiento para mantener la corriente preestablecida. Por consiguiente, la impedancia sirve principalmente como un indicador indirecto de factores que podrían comprometer la fidelidad de la estimulación.

Los valores de impedancia reflejan la resistencia combinada en la interfaz electrodo-electrolito, dentro del medio conductor y en la superficie de la piel. Por lo tanto, una impedancia elevada puede indicar una variedad de problemas, incluyendo contacto incompleto o no uniforme del electrodo, puente entre electrodos, distribución insuficiente o irregular del medio conductor, preparación inadecuada del cabello, anomalías cutáneas o deterioro del electrodo.

Igualmente importante, una impedancia muy baja no debe interpretarse automáticamente como evidencia de una estimulación óptima. Aunque una impedancia baja generalmente indica una buena conductividad, también puede indicar un puente entre electrodos debido a un exceso de solución salina o gel conductor, alterando así fundamentalmente la trayectoria de corriente prevista. Los signos observables de un puente entre electrodos incluyen una lectura abrupta y inusualmente baja de impedancia, valores de impedancia inestables o que fluctúan rápidamente durante la estimulación, y la presencia visible de humedad que se desplaza entre los electrodos.

Por lo tanto, la impedancia debe evaluarse antes de que comience la estimulación y monitorizarse durante toda la sesión, ya que los valores pueden cambiar con el tiempo debido al secado del medio conductor o a desplazamientos graduales del contacto del electrodo. En general, la impedancia debe considerarse como un componente más de un proceso integral de garantía de calidad, y no como una medida definitiva de la adecuación de la estimulación.

Capacitación y experiencia del operador

Los factores procedimentales mencionados anteriormente comparten una característica común: su implementación consistente depende en gran medida de la habilidad del operador y de la experiencia práctica acumulada. La selección del dispositivo, la aplicación del medio conductor, la preparación del cabello, la colocación y fijación de los electrodos, así como la resolución de problemas de impedancia, requieren decisiones dependientes del contexto y específicas para cada participante, que en última instancia dependen de la experiencia del operador. Los operadores experimentados desarrollan un juicio práctico y situacional que orienta las decisiones procedimentales en tiempo real; sin embargo, gran parte de este conocimiento es difícil de articular y no puede transmitirse completamente únicamente mediante protocolos escritos.

Por consiguiente, la formación formal que incluye práctica práctica supervisada debe considerarse un requisito previo esencial para la administración de la estimulación transcraneal con corriente continua (tDCS), y no un complemento opcional a la revisión del protocolo. Un modelo estructurado de formación basado en competencias, que combine instrucción teórica, experiencia práctica supervisada y evaluaciones periódicas del dominio adquirido, representa el enfoque más directo para reducir la variabilidad dependiente del operador, y se propone aquí como la recomendación más práctica y aplicable. Por ejemplo, algunas sociedades profesionales recomiendan completar 20 sesiones supervisadas antes de utilizarla de forma independiente en investigación y 50 sesiones supervisadas antes de su aplicación clínica sin supervisión31.

Esta necesidad es particularmente evidente en estudios multicéntricos, donde las diferencias en la experiencia del operador y en las prácticas procedimentales locales pueden introducir variabilidad que no resulta fácilmente aparente únicamente a partir de los resultados publicados. Programas de formación estructurados, certificación de competencia, incorporación supervisada en nuevos laboratorios y ejercicios de calibración entre centros son estrategias prácticas para reducir la variabilidad dependiente del operador. La experiencia del operador es esencial no solo para armonizar los procedimientos entre los distintos centros de investigación, sino también para garantizar la calidad de cada sesión individual de estimulación, ya que el operador determina en última instancia con qué fidelidad se implementa el protocolo previsto.

La importancia de una formación adecuada será aún mayor a medida que la estimulación transcraneal con corriente continua siga expandiéndose más allá de los entornos clínicos y de laboratorio supervisados, hacia aplicaciones ambulatorias y domiciliarias, donde la responsabilidad del montaje del dispositivo y la administración de la estimulación pase cada vez más de profesionales capacitados a usuarios no especializados.

Conclusiones

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La estimulación transcraneal con corriente continua (tDCS) es, en muchos aspectos, más difícil de implementar de forma confiable de lo que su aparente simplicidad sugiere. Aunque los parámetros del protocolo, como la intensidad de la corriente, la duración de la estimulación, el tamaño del electrodo y la montura, definen la intervención prevista, no determinan completamente la estimulación que se administra finalmente. Las características del dispositivo, el tipo de electrodo, el medio conductor, la preparación del cuero cabelludo y del cabello, la colocación de los electrodos y la fijación de estos introducen fuentes de variabilidad específicas del participante, dependientes del contexto y del operador, que pueden influir finalmente en los resultados de la estimulación.

El propósito de esta revisión es hacer explícitas estas fuentes de variabilidad y enfatizar que la estandarización completa y la precisión absoluta en la implementación de la estimulación transcraneal con corriente directa (tDCS) es poco probable que se logren en la práctica habitual. Aunque la variabilidad en los procedimientos no puede eliminarse por completo, no debe pasarse por alto. Por el contrario, los esfuerzos deben centrarse en minimizar la variabilidad en la aplicación y en aplicar el mismo nivel de rigor a la calidad del procedimiento que el que normalmente se aplica a la selección de los parámetros de estimulación. Como ocurre con muchos procedimientos técnicos en neurociencia experimental y clínica, la administración exitosa de tDCS requiere entrenamiento práctico, experiencia práctica acumulada y juicio contextual desarrollado mediante la práctica y la tutoría. Este principio es válido en entornos de laboratorio convencionales y adquiere aún mayor importancia a medida que la tDCS continúa expandiéndose hacia aplicaciones ambulatorias, domiciliarias y potencialmente no supervisadas, en las que la responsabilidad del montaje del dispositivo y de la administración de la estimulación puede pasar de operadores capacitados a usuarios no especializados.

Las recomendaciones presentadas en esta revisión y los factores procedimentales discutidos tienen la finalidad de complementar las pautas existentes de seguridad, ética y reporte, resaltando detalles a nivel de implementación que no se abordan sistemáticamente en las orientaciones actuales. Además, apoyan una mayor inversión en la capacitación del operador, un reporte más transparente de los procedimientos de implementación y un reconocimiento más amplio de que la calidad en la administración de la estimulación representa por sí misma una variable metodológica.

Hay algunas limitaciones de esta revisión que deben señalarse. En primer lugar, las recomendaciones presentadas aquí integran la evidencia disponible con la experiencia práctica y aún no se han traducido en directrices formales mediante un consenso más amplio de expertos. Por consiguiente, las recomendaciones basadas principalmente en la experiencia deben interpretarse en ese sentido hasta que se disponga de más evidencia empírica. En segundo lugar, la evidencia empírica sobre estos factores metodológicos es limitada; por ello, el objetivo de este artículo no es exagerar la evidencia existente, sino consolidar la literatura disponible junto con recomendaciones claras basadas en expertos, destacar las áreas en las que falta evidencia empírica y fomentar futuras investigaciones sistemáticas sobre estas variables metodológicas importantes.

Para abordar estos aspectos, se recomienda encarecidamente que los estudios futuros informen explícitamente cómo se abordó cada factor del procedimiento (incluyendo la selección del dispositivo, la preparación de los electrodos, el medio conductor, el método de posicionamiento, la fijación y la gestión de la impedancia) dentro del protocolo del estudio, con el fin de facilitar la reproducibilidad y permitir comparaciones significativas entre los trabajos publicados. Para mantener la concisión en los manuscritos publicados, también se recomienda a los autores proporcionar protocolos de laboratorio detallados o procedimientos operativos estándar junto con conjuntos de datos abiertos como un medio complementario para mejorar la transparencia y la reproducibilidad.

figure-results-1
Figura 1: Electrodos Ag/AgCl deteriorados. Electrodos Ag/AgCl que muestran deterioro causado por almacenamiento inadecuado y secado, lo que los hace inadecuados para su uso posterior. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

figure-results-2
Figura 2: Aplicación correcta del medio conductor. Ejemplos representativos que muestran la cantidad y distribución adecuadas del medio conductor para electrodos de estimulación pequeños y grandes. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

figure-results-3
Figura 3: Aplicación correcta e incorrecta de la pasta conductora. (A) Aplicación correcta de la pasta conductora, que muestra una cobertura uniforme y completa de la superficie del electrodo. (B) Aplicación incorrecta de la pasta conductora, que ilustra una cobertura incompleta y desigual. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

figure-results-4
Figura 4: Efecto del medio conductor sobre el área efectiva de estimulación. Ilustración esquemática que muestra cómo varía el área de contacto efectiva del electrodo según el medio conductor utilizado. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

figure-results-5
Figura 5: Efecto del error en la localización del punto de referencia sobre la colocación del electrodo. (A) Desplazamiento superior resultante de la identificación incorrecta del inión. (B) Localización correcta del inión. (C) Desplazamiento inferior resultante de la identificación incorrecta del inión. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

figure-results-6
Figura 6: Preparación del cabello para tDCS con múltiples electrodos. Ilustración representativa de la preparación del cabello para una configuración de múltiples electrodos sobre el cuero cabelludo posterior y occipital en un participante con cabello abundante. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

figure-results-7
Figura 7: Posicionamiento incorrecto del electrodo durante la tDCS en el hogar. El contacto incompleto entre el electrodo y el cuero cabelludo provoca una distribución no intencionada de la corriente y un desplazamiento del área efectiva de estimulación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Divulgaciones

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Los autores no tienen intereses conflictivos que revelar.

Agradecimientos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

El apoyo financiero para esta investigación y publicación fue proporcionado por el Apoyo Institucional del Ministerio de Ciencia, Desarrollo Tecnológico e Innovación de la República de Serbia a JB y MS (número de contrato 451-03-33/2026-03/200015) y a MŽ (número de contrato 451-03-33/2026-03/200163) en sus instituciones respectivas.

Referencias

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Nitsche MA, Paulus W. Excitability changes induced in the human motor cortex by weak transcranial direct current stimulation. J Physiol. 2000;527(3):633-639.
  2. Ko MH. Safety of transcranial direct current stimulation in neurorehabilitation. Brain Neurorehabil. 2021;14(1):e9.
  3. Antal A, et al. Low intensity transcranial electric stimulation: Safety, ethical, legal regulatory and application guidelines. Clin Neurophysiol. 2017;128(9):1774-1809.
  4. Antal A, et al. Low intensity transcranial electric stimulation: Safety, ethical, legal regulatory and application guidelines (2017–2025: An update) endorsed by the European Society for Brain Stimulation (ESBS) and the International Federation for Clinical Neurophysiology (IFCN). Clin Neurophysiol. 2026;184:2111436.
  5. Mutz J, et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: Systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2019;364:l1079.
  6. Feng D, et al. Research trends and knowledge mapping of transcranial direct current stimulation in depression: A bibliometric study based on Web of Science, Scopus, and PubMed (2000-2025). Front Psychiatry. 2026;17.
  7. Sun W, et al. Bibliometric and visual analysis of transcranial direct current stimulation in the Web of Science database from 2000 to 2022 via CiteSpace. Front Hum Neurosci. 2022;16.
  8. Solomons CD, Shanmugasundaram V. Transcranial direct current stimulation: A review of electrode characteristics and materials. Med Eng Phys. 2020;85:63-71.
  9. Bjekić J, Živanović M, Filipović SR. Transcranial direct current stimulation (tDCS) for memory enhancement. J Vis Exp. 2021;(175):e62681.
  10. Villamar MF, et al. Technique and considerations in the use of 4×1 ring high-definition transcranial direct current stimulation (HD-tDCS). J Vis Exp. 2013;(77):e50309.
  11. Lefaucheur JP, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of transcranial direct current stimulation (tDCS). Clin Neurophysiol. 2017;128(1):56-92.
  12. Bikson M, et al. Guidelines for TMS/tES clinical services and research through the COVID-19 pandemic. Brain Stimul. 2020;13(4):1124-1149.
  13. Timashkov A, et al. The inconsistent effects of tDCS in rehabilitation and cognitive enhancement: Sources of variability and paths to personalization. Front Hum Neurosci. 2026;20.
  14. da Silva PHR, et al. Challenges and future directions of transcranial direct current stimulation for depression: Insights from a systematic review and meta-analysis. Braz J Psychiatry. 2025;47:e20243989.
  15. Horvath JC, Carter O, Forte JD. Transcranial direct current stimulation: Five important issues we aren't discussing (but probably should be). Front Syst Neurosci. 2014;8.
  16. Woods AJ, et al. A technical guide to tDCS and related non-invasive brain stimulation tools. Clin Neurophysiol. 2016;127(2):1031-1048.
  17. Truong DQ, Bikson M. Physics of transcranial direct current stimulation devices and their history. J ECT. 2018;34(3):137-143.
  18. International Organization for Standardization. ISO 10993-1:2018 Biological evaluation of medical devices—Part 1: Evaluation and testing within a risk management process. Available at: https://www.iso.org/standard/68936.html. Accessed July 13, 2026.
  19. DaSilva AF, Volz MS, Bikson M, Fregni F. Electrode positioning and montage in transcranial direct current stimulation. J Vis Exp. 2011;(51):e2744.
  20. Hampstead BM, Ehmann M, Rahman-Filipiak A. Reliable use of silver chloride HD-tDCS electrodes. Brain Stimul. 2020;13(4):1005-1007.
  21. Etienne A, et al. Novel electrodes for reliable EEG recordings on coarse and curly hair. In: Proceedings of the 42nd Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine & Biology Society (EMBC); Montreal, Canada; 2020. Available at: https://doi.org/10.1109/EMBC44109.2020.9176067.
  22. Utz KS, Dimova V, Oppenländer K, Kerkhoff G. Electrified minds: Transcranial direct current stimulation (tDCS) and galvanic vestibular stimulation (GVS) as methods of non-invasive brain stimulation in neuropsychology—a review of current data and future implications. Neuropsychologia. 2010;48(10):2789-2810.
  23. Saturnino GB, et al. SimNIBS 2.1: A comprehensive pipeline for individualized electric field modelling for transcranial brain stimulation. In: Makarov S, Horner M, Noetscher G, editors. Brain and Human Body Modeling: Computational Human Modeling at EMBC 2018. Springer; Cham, Switzerland; 2019:3-25. Available at: https://doi.org/10.1007/978-3-030-21293-3_1.
  24. Huang Y, Datta A, Bikson M, Parra LC. ROAST: An open-source, fully automated, realistic volumetric approach-based simulator for TES. In: Proceedings of the 40th Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society (EMBC); Honolulu, HI, USA; 2018:3072-3075. Available at: https://doi.org/10.1109/EMBC.2018.8513086.
  25. Herwig U, Satrapi P, Schönfeldt-Lecuona C. Using the International 10-20 EEG system for positioning of transcranial magnetic stimulation. Brain Topogr. 2003;16(2):95-99.
  26. Koessler L, Maillard L, Benhadid A, et al. Automated cortical projection of EEG sensors: Anatomical correlation via the international 10-10 system. Neuroimage. 2009;46(1):64-72.
  27. Rich TL, Gillick BT. Electrode placement in transcranial direct current stimulation—How reliable is the determination of C3/C4? Brain Sci. 2019;9(3):69.
  28. Joodaki M, et al. A patient-specific, 3D-printed neurostimulator enabling focal transcranial electrical stimulation and EEG at home. J Neuroeng Rehabil. 2025;22(1):248.
  29. Hampstead BM, et al. Personalized 3D-printed headgear for multi-electrode transcranial electrical stimulation. J Vis Exp. 2025;(223):e68815.
  30. Charvet LE, Kasschau M, Datta A, et al. Remotely supervised transcranial direct current stimulation (tDCS) for clinical trials: Guidelines for technology and protocols. Front Syst Neurosci. 2015;9:26.
  31. Guidelines for module-specific training and certification in Transcranial Magnetic Stimulation and low-intensity Transcranial Electric Stimulation. Available at: https://sb9ff16db593a4b75.jimcontent.com/download/version/1758895154/module/12434678221/name/ESBS_certification_Guidelines.pdf

Reimpresiones y permisos

Solicitar permiso para reutilizar el texto o las figuras de este artículo de JoVE

Solicitar permiso

Etiquetas

Variabilidad de la tDCSpreparaci n de los electrodosprotocolos de estimulaci nmontaje de los electrodosselecci n del dispositivomedio conductorresoluci n de problemas de impedanciafijaci n de los electrodosestimulaci n reproducible

Artículos relacionados