Este protocolo tiene como objetivo proporcionar una prueba estandarizada y reproducible de inclinación ortostática para evaluar la disfunción autonómica cardiovascular, particularmente la hipotensión ortostática, en pacientes con enfermedades neurodegenerativas, asegurando una evaluación confiable bajo condiciones controladas de prueba y con monitoreo continuo de la presión arterial.
Artículo de método
Un protocolo estandarizado de la prueba de inclinación cefálica para evaluar la disfunción autonómica cardiovascular en enfermedades neurodegenerativas
En este artículo
Resumen
Resumen
La disfunción autónoma es una característica común y clínicamente significativa de las enfermedades neurodegenerativas, particularmente la enfermedad de Parkinson y la atrofia multisistémica. Su evaluación es importante para el diagnóstico diferencial, la fenotipificación de la enfermedad, el monitoreo de la gravedad de la enfermedad y la predicción pronóstica. Entre las diversas manifestaciones de la disfunción autónoma, los síntomas cardiovasculares son especialmente relevantes, siendo la hipotensión ortostática una característica distintiva. La prueba de inclinación ortostática se utiliza ampliamente como método estándar para evaluar la hipotensión ortostática. En este artículo en video, presentamos un protocolo estandarizado para la prueba de inclinación ortostática diseñado para evaluar la disfunción autónoma en pacientes con enfermedades neurodegenerativas.
Aunque la prueba de inclinación en posición erecta es conceptualmente sencilla —evaluar los cambios en la presión arterial durante la transición postural de la posición supina a la posición vertical— se requieren varias consideraciones metodológicas para garantizar resultados confiables y reproducibles. Estas incluyen la influencia del entorno de prueba sobre la función autónoma y la evaluación adecuada de la presión arterial continuamente fluctuante.
Este artículo ofrece orientación detallada y práctica sobre la implementación de la prueba de inclinación en posición supina, incluyendo el momento óptimo para realizarla, el control del entorno de prueba, las condiciones dietéticas previas y la medición de la presión arterial mediante dispositivos de monitorización continua no invasiva. Además, describimos parámetros procedimentales clave, como el ángulo de la mesa de inclinación, la velocidad de elevación, la duración necesaria para la evaluación de la presión arterial, así como las precauciones esenciales para garantizar la seguridad del paciente durante el examen.
Mediante estas demostraciones, pretendemos promover la adopción de un protocolo estandarizado y reproducible de la prueba de inclinación ortostática que pueda aplicarse de manera consistente en distintos entornos clínicos e investigadores. Un método bien estandarizado, altamente reproducible y aplicable clínicamente para evaluar la insuficiencia autónoma cardiovascular mejorará la comparabilidad de los resultados entre estudios y potenciará la evaluación de la disfunción autónoma en pacientes con enfermedades neurodegenerativas.
Introducción
La disfunción autónoma es una característica común y clínicamente significativa de las enfermedades neurodegenerativas, incluyendo la enfermedad de Parkinson y la atrofia multisistémica, y su evaluación desempeña un papel importante en el diagnóstico diferencial, fenotipificación, evaluación de la gravedad de la enfermedad y predicción del pronóstico1,2. Entre las manifestaciones autónomas, la afectación cardiovascular tiene una importancia clínica particular, siendo la hipotensión ortostática (OH) un rasgo clave. En pacientes con enfermedades neurodegenerativas, la OH se asocia con un mayor riesgo de caídas, síncope y deterioro cognitivo, lo que subraya la necesidad de una evaluación precisa y reproducible3,4.
La prueba de inclinación en posición erecta (HUT) se utiliza ampliamente como método estándar para evaluar la hipotensión ortostática (OH). Según el perfil temporal tras el cambio postural, la OH se subclasifica en hipotensión ortostática inicial (inmediata), hipotensión ortostática clásica e hipotensión ortostática tardía. Además de las respuestas de la presión arterial, la evaluación de los cambios en la frecuencia cardíaca durante la prueba de inclinación permite aplicar este test al diagnóstico del síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) (Tabla 1)5,6. A diferencia de la hipotensión ortostática neurogénica, que comúnmente se asocia con enfermedades neurodegenerativas, el POTS afecta típicamente a individuos más jóvenes y rara vez se relaciona con estos trastornos. Además, el análisis de la relación entre las respuestas de la frecuencia cardíaca y la magnitud de la reducción de la presión arterial proporciona información clínicamente útil para distinguir la OH neurogénica de la OH no neurogénica5,7.
Otros métodos para evaluar la función autónoma cardiovascular incluyen la prueba de ortostatismo activo (prueba de Schellong), la maniobra de Valsalva y la prueba de respiración profunda. La prueba de ortostatismo activo es particularmente útil para evaluar las respuestas de la presión arterial ortostática, incluyendo la hipotensión ortostática inicial, mientras que la maniobra de Valsalva y la prueba de respiración profunda evalúan principalmente la función autónoma y dependen más de la cooperación activa del sujeto y de las condiciones del examen.
En contraste, la prueba de inclinación proporciona un desafío ortostático pasivo y estandarizado, lo que permite un control estricto de las condiciones de evaluación y una valoración altamente reproducible de las respuestas autónomas cardiovasculares. Aunque la prueba de inclinación es conceptualmente sencilla —evaluar las respuestas de la presión arterial durante la transición pasiva de la posición supina a la posición erecta—, deben considerarse cuidadosamente varios factores metodológicos para garantizar resultados fiables y reproducibles. Estos incluyen las influencias ambientales sobre la función autónoma y la interpretación adecuada de las señales continuamente fluctuantes de la presión arterial. Tales consideraciones son particularmente importantes en pacientes con enfermedades neurodegenerativas, quienes suelen ser mayores y susceptibles a condiciones comórbidas y efectos relacionados con medicamentos.
En este artículo en video, presentamos un protocolo HUT estandarizado y práctico para evaluar la disfunción autonómica cardiovascular en enfermedades neurodegenerativas. Ofrecemos orientaciones detalladas sobre el momento del test, el control del entorno de prueba, consideraciones dietéticas previas al examen y el monitoreo continuo e invasivo de la presión arterial. Se describen en detalle parámetros procedimentales clave, como el ángulo de la mesa basculante, la velocidad de elevación y la duración del monitoreo de la presión arterial, junto con precauciones esenciales para garantizar la seguridad del paciente durante el examen.
La prueba de pie activo se utiliza ampliamente para evaluar las respuestas de la presión arterial ortostática y es particularmente útil para valorar la hipotensión ortostática inicial5. Cuando no se dispone de una mesa basculante, también puede servir como un método alternativo para evaluar la hipotensión ortostática8,9,10. Aunque la prueba de pie carece de un protocolo estrictamente estandarizado, está estrechamente relacionada con la prueba de inclinación (HUT) y se utiliza ampliamente en la práctica clínica. Por lo tanto, en la segunda parte de este artículo en video se demuestra brevemente su procedimiento general e interpretación.
A través de estas demostraciones, pretendemos promover la adopción de un protocolo de TUT estandarizado, reproducible y aplicable clínicamente, que pueda implementarse de manera consistente en entornos clínicos e investigativos. Se espera que dicha estandarización mejore la comparabilidad entre estudios y potencie la evaluación de la disfunción autonómica cardiovascular en pacientes con enfermedades neurodegenerativas.
Protocolo
El procedimiento descrito en este artículo representa una prueba clínica estándar de función autonómica. No se realizó investigación con sujetos humanos con fines de este protocolo; por lo tanto, de acuerdo con las directrices institucionales, no se requirió la aprobación del comité de revisión institucional. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los participantes para la grabación y publicación del procedimiento. Una descripción general del protocolo de inclinación ortostática se presenta en forma de diagrama de flujo en Figura 1.
1. Equipo requerido
- Utilice una mesa basculante capaz de lograr una inclinación pasiva de la cabeza hacia arriba.
- Monitoree la presión arterial de forma continua utilizando un sistema no invasivo de monitoreo de presión arterial por cada latido, siempre que esté disponible. Utilice una manga automática en el brazo cuando no se disponga de monitoreo continuo de la presión arterial.
- Para detectar cambios transitorios en la presión arterial durante la inclinación ortostática, realice un monitoreo continuo de la presión arterial por cada latido mediante un dispositivo con manguito en el dedo basado en el método de sujeción por volumen. Dado que los cambios en la altura relativa del manguito en el dedo con respecto al corazón pueden afectar las mediciones de presión arterial durante la inclinación, asegure la mano con el manguito en el dedo al nivel del corazón utilizando un cabestrillo siempre que sea posible. Utilice sensores de corrección de altura y calibración con manguito en el brazo superior para mejorar la precisión de las mediciones.
- Monitoree continuamente el electrocardiograma (ECG) durante el examen.
2. Entorno de prueba y preparación
NOTA: El principio más importante con respecto al momento de la prueba, las condiciones del cuarto, las restricciones dietéticas y el manejo de medicamentos consiste en mantener un protocolo estandarizado dentro de cada institución para mejorar la reproducibilidad.
- Asegúrese de que personal debidamente capacitado esté disponible durante todo el examen. Cuando sea posible, asigne dos examinadores para responder ante hipotensión repentina, síncope o arritmias.
- Para minimizar los efectos de la variación circadiana en la función autónoma, estandarice la hora de inicio del examen siempre que sea posible11. Cuando se realicen exámenes seriados, lleve a cabo las pruebas a la misma hora del día para mejorar la comparabilidad de los resultados.
NOTA: Aunque los síntomas ortostáticos suelen ser más pronunciados por la mañana, la programación de la prueba debe determinarse según la práctica clínica local y consideraciones de programación. - Mantenga la sala de examen a una temperatura neutra y cómoda (aproximadamente 25 °C). Controle las condiciones de iluminación utilizando una habitación sin ventanas o cortinas opacas. Evite dirigir luces intensas hacia el rostro del sujeto. Evite dirigir corrientes de aire frío procedentes de las rejillas de aire acondicionado hacia el sujeto.
- Asegúrese de un período adecuado de ayuno antes de la prueba (por ejemplo, ayuno nocturno, ayuno durante la mañana del examen o al menos 2 h después de una comida)12.
- Revise todos los medicamentos antes de la prueba. Cuando sea clínicamente apropiado, suspenda los medicamentos que puedan afectar la presión arterial o la función autónoma. Continúe con los medicamentos cuando el objetivo sea evaluar los síntomas bajo condiciones habituales de tratamiento. Estandarice la administración de medicamentos dentro de cada institución siempre que sea posible.
NOTA: Las clases representativas de medicamentos que pueden influir en los resultados de la PTH se resumen en la Tabla 2.
3. Procedimiento de prueba
- Configuración del equipo.
- Coloque al sujeto en posición supina sobre la mesa basculante (ángulo de inclinación 0°). Aplique cinturones de seguridad, cuando estén disponibles, para prevenir caídas.
- Inicie el monitoreo continuo de la presión arterial. Sujete firmemente el brazo con la manga en el dedo.
- Aplique monitoreo continuo de ECG siempre que sea posible.
- Estabilización hemodinámica antes de la inclinación hacia arriba.
- Mantenga al sujeto en posición supina durante al menos 10 min.
- Confirme la estabilización de la presión arterial y la frecuencia cardíaca antes de la inclinación hacia arriba.
NOTA: El movimiento de cualquier extremidad puede influir en la presión arterial; por lo tanto, se debe instruir al sujeto para minimizar el movimiento corporal durante el examen. El estrés emocional también puede afectar la presión arterial; la interacción verbal debe limitarse a la tranquilización y la consulta de síntomas.
- Maniobra de inclinación.
- Eleva la mesa basculante a 60°–70° (ocasionalmente hasta 80°) mientras se monitorea continuamente la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Realice la maniobra de elevación de forma suave en aproximadamente 10–30 s.
- Evaluación hemodinámica después de la inclinación hacia arriba.
- Mantenga la posición vertical durante al menos 3 min para evaluar la hipotensión ortostática clásica. Continúe el monitoreo durante aproximadamente 5 min en la evaluación rutinaria.
- Extienda el período vertical a 10–20 min, o hasta 40 min cuando se sospeche fuertemente hipotensión ortostática tardía. Mantenga la posición vertical durante hasta 10 min al evaluar la SOP.
- Registre continuamente la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante todo el período vertical.
- Finalización de la prueba.
- Devuelva al sujeto de forma segura a la posición supina después del período vertical predeterminado.
- Confirme la estabilización de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
- Finalice el examen una vez que se haya verificado la recuperación hemodinámica.
NOTA: Incluso antes de completar la duración vertical planeada, se debe considerar la finalización de la prueba según los criterios institucionales si se confirma hipotensión ortostática, la presión arterial sistólica disminuye a 70–90 mmHg (o la presión arterial media <60 mmHg), aparecen síntomas prodromicos de síncope (por ejemplo, palidez, mareo, náuseas), o se detectan arritmias graves (por ejemplo, pausa sinusal ≥ 3 s, frecuencia cardíaca < 40 lpm, taquiarritmia sostenida). Se debe elevar las piernas o administrar fluidos intravenosos según sea necesario.
- Precauciones posteriores a la prueba.
- Monitoree cuidadosamente al sujeto durante la transferencia desde la mesa basculante.
- Observe la aparición de hipotensión, mareo o caídas tras la finalización de la prueba.
- Tenga especial precaución en sujetos con enfermedades neurodegenerativas o aquellos que experimentaron reducción de la presión arterial durante la prueba de inclinación.
Resultados
Resultados representativos
Se muestra en el Figura 2 un diagrama de flujo para la clasificación de las respuestas hemodinámicas ortostáticas durante la prueba de inclinación. En la Figura 3 se presentan cambios representativos de la presión arterial y la frecuencia cardíaca observados en un sujeto sano. En la Figura 4 se incluyen ilustraciones esquemáticas de las respuestas de la presión arterial y la frecuencia cardíaca en la hipotensión ortostática (OH) y el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS).
Figura 3 muestra un registro técnicamente exitoso, caracterizado por señales estables de presión arterial y frecuencia cardíaca de latido a latido durante todo el examen, y una visualización clara de las respuestas hemodinámicas al giro en posición de cabeza arriba. En individuos sanos, la presión arterial generalmente se mantiene mediante respuestas autonómicas compensatorias, con un ligero aumento de la frecuencia cardíaca tras el giro hacia arriba.
Las grabaciones subóptimas comunes incluyen artefactos por movimiento, pérdida transitoria de las señales del manguito digital y colocación inadecuada del brazo de registro con respecto al nivel del corazón. Estos problemas técnicos pueden ocultar los cambios ortostáticos de la presión arterial y deben reconocerse y corregirse para garantizar una interpretación precisa de los hallazgos de la prueba de inclinación.
Determinación de la presión arterial y frecuencia cardíaca basales
Cuando se utiliza monitorización continua de la presión arterial, la presión arterial y frecuencia cardíaca basales se definen como los valores promedio durante un período estable inmediatamente antes del inicio de la inclinación hacia arriba. Dado que la estabilidad hemodinámica antes de la inclinación hacia arriba es un requisito previo, la duración exacta del período basal no es crítica; sin embargo, en la práctica, comúnmente se utiliza un intervalo de 1 minuto o un promedio de aproximadamente 100 latidos consecutivos inmediatamente antes de la inclinación hacia arriba. Cuando se realizan mediciones intermitentes con un manguito automático de presión arterial, el valor basal se define como el promedio o la mediana de múltiples mediciones obtenidas antes de la inclinación hacia arriba.
Evaluación de las respuestas de la presión arterial
Durante la prueba de inclinación, una reducción sostenida de la presión arterial sistólica (PAS) de ≥20 mmHg o de la presión arterial diastólica (PAD) de ≥10 mmHg es diagnóstica de hipotensión ortostática. Dado que la magnitud de la reducción de la presión arterial depende de la presión basal, una disminución de la PAS de ≥30 mmHg podría ser más adecuada para diagnosticar hipotensión ortostática en pacientes con hipertensión en decúbito supino13.
En general, el término OH se refiere más comúnmente a la OH que ocurre dentro de los primeros 3 min de estar de pie (OH clásica). Se ha informado que la evaluación de la OH que ocurre después de 3 min de estar de pie (OH tardía) facilita la detección de disfunción autonómica leve14.
La hipotensión ortostática inicial se caracteriza por una disminución transitoria y rápida de la presión arterial inmediatamente después de ponerse de pie, seguida de una recuperación rápida. Una reducción de ≥40 mmHg en la presión arterial sistólica o de ≥20 mmHg en la presión arterial diastólica dentro de los 15 s se utiliza comúnmente como criterio diagnóstico para la hipotensión ortostática inicial en la práctica clínica5,15.
Para el diagnóstico de OH, excepto en el caso de la OH inicial, se requiere la persistencia de la reducción de la presión arterial. Sin embargo, no existe una definición estricta respecto a la duración necesaria de dicha persistencia. Esto se debe a que, a diferencia de la OH inicial, la presión arterial en la OH generalmente no se recupera rápidamente una vez que ha disminuido, y suele mantenerse baja o continuar descendiendo. Por lo tanto, el aspecto clave en el diagnóstico es determinar si la hipotensión es sostenida en lugar de transitoria, y definir un umbral específico de duración en segundos tiene una importancia práctica limitada. En la práctica clínica, la OH suele diagnosticarse cuando la reducción de la presión arterial persiste durante más de 1 minuto o continúa hasta el final de la prueba de inclinación. En algunos casos, puede ocurrir una recuperación parcial de la presión arterial; en tales situaciones, informar tanto la reducción máxima de la presión arterial como su evolución posterior (valor final estabilizado) resulta útil para la interpretación.
La OH inicial se define por una disminución transitoria de la presión arterial que ocurre inmediatamente después de un cambio postural, típicamente durante la posición erecta activa y solo rara vez durante la inclinación activa hacia arriba, acompañada de síntomas.
Evaluación de las respuestas de la frecuencia cardíaca
Durante la prueba de inclinación, la evaluación de las respuestas de la frecuencia cardíaca es tan importante como la evaluación de la presión arterial. La frecuencia cardíaca generalmente aumenta con la postura erecta; sin embargo, un aumento sostenido de la frecuencia cardíaca de ≥30 lpm en los primeros 10 minutos tras la inclinación, en ausencia de hipotensión ortostática, sugiere Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática (POTS) (Tabla 1). La interpretación de las respuestas de la frecuencia cardíaca debe realizarse con precaución en pacientes que reciben betabloqueantes o que tienen dispositivos de estimulación cardíaca, ya que el aumento de la frecuencia cardíaca requerido para el diagnóstico de POTS puede estar atenuado.
Diagnóstico de la hipotensión ortostática neurogénica
La hipotensión ortostática puede clasificarse como hipotensión ortostática no neurogénica, causada por una distribución anormal del plasma o un volumen sanguíneo circulante reducido, e hipotensión ortostática neurogénica, causada por una disfunción del sistema nervioso. En la hipotensión ortostática no neurogénica, el barorreflejo arterial se conserva, lo que provoca un aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca en respuesta a la reducción de la presión arterial. En contraste, en la hipotensión ortostática neurogénica asociada con enfermedades neurológicas, el deterioro del barorreflejo conduce a una respuesta atenuada de la frecuencia cardíaca ante la hipotensión.
Por consiguiente, se ha propuesto que una razón entre el aumento de la frecuencia cardíaca (bpm) y la disminución de la presión arterial sistólica (mmHg) de <0,5 durante la prueba de inclinación (HUT) sirva como indicador diagnóstico de hipotensión ortostática neurogénica7. Sin embargo, en casos de deterioro autonómico leve o enfermedad en etapa temprana, las respuestas compensatorias de la frecuencia cardíaca pueden aún estar conservadas; por lo tanto, este criterio debe interpretarse con precaución.
Prueba de ortostatismo activo (prueba de Schellong)
Después de ponerse de pie, la presión arterial debe evaluarse aproximadamente a los 30 s y luego a intervalos de 1 minuto, continuando las mediciones hasta los 5–10 min, según el objetivo diagnóstico. La monitorización continua de la presión arterial, cuando esté disponible, es particularmente útil para detectar la hipotensión ortostática inicial. Dado que la recuperación de la presión arterial puede ocurrir al minuto en pacientes con hipotensión ortostática inicial, una medición realizada aproximadamente a los 30 s después de ponerse de pie es especialmente importante para no pasar por alto esta condición. La hipotensión ortostática inicial se observa predominantemente durante el ortostatismo activo y solo rara vez durante la prueba de inclinación en posición cabeza arriba; por lo tanto, la prueba de ortostatismo activo se considera el método preferido para su evaluación5,16.
Si permanecer de pie es difícil, pueden evaluarse los cambios en la presión arterial al pasar de la posición supina a la posición sentada; sin embargo, la sensibilidad para detectar la hipotensión ortostática (OH) se reduce. La interpretación de los cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca en la prueba de pie generalmente sigue los mismos criterios diagnósticos que los utilizados para la prueba de inclinación (HUT).
Figura 1: Diagrama de flujo del protocolo de la prueba de inclinación en posición vertical. Tras al menos 10 minutos de reposo en posición supina, se registran la PA y la FC. La mesa se inclina entre 60 y 70° durante 10 a 30 segundos, seguido de observación en posición vertical para evaluar la hipotensión ortostática. La prueba se interrumpe si es necesario, y la mesa se regresa a la posición supina para la recuperación. Acrónimos: PA = presión arterial; ECG = electrocardiograma; FC = frecuencia cardíaca; HO = hipotensión ortostática; PAS = presión arterial sistólica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Diagrama de flujo para la clasificación de las respuestas hemodinámicas ortostáticas. La hipotensión ortostática inicial se define por una disminución transitoria de la presión arterial (PA) que ocurre inmediatamente después del cambio postural, acompañada de síntomas. La hipotensión ortostática sostenida se clasifica en forma clásica y forma tardía según el momento de la reducción de la PA tras la inclinación. Incluso en ausencia de hipotensión ortostática, el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) se diagnostica cuando hay un aumento sostenido de la frecuencia cardíaca (FC) de ≥30 lpm dentro de los 10 minutos posteriores a la inclinación, asociado a síntomas de intolerancia ortostática. Abreviaturas: PA = presión arterial; PAD = presión arterial diastólica; FC = frecuencia cardíaca; OH = hipotensión ortostática; POTS = síndrome de taquicardia ortostática postural; PAS = presión arterial sistólica; ΔFC = cambio en la frecuencia cardíaca; ΔPAS = cambio en la presión arterial sistólica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Respuestas de la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante la prueba de inclinación activa en un sujeto sano. Se muestran los cambios representativos en la PA y la FC observados en un sujeto sano.APoco después del inicio del período de reposo, la PA y la FC presentan fluctuaciones relativamente grandes. (B) Tras confirmar la estabilización de la PA y la FC, se inicia la maniobra de inclinación cefálica. (CInmediatamente después de la inclinación hacia arriba, la PAS generalmente permanece sin cambios o presenta una disminución transitoria leve. Posteriormente, ocurre un aumento compensatorio de la FC, acompañado por un incremento de la PAS. En última instancia, en individuos sanos, la PAS durante la inclinación en posición cabeza arriba suele estabilizarse en un nivel ligeramente superior al basal. La PAD a menudo muestra un ligero aumento o permanece sin cambios inmediatamente después de la inclinación hacia arriba. (DCuando los mecanismos compensatorios para reducir el retorno venoso inducido por la inclinación cefálica se activan completamente, la presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca (FC) se estabilizan en niveles relativamente constantes. Dado que mantener una postura estrictamente reposada resulta difícil durante la bipedestación prolongada, se observan fluctuaciones en la PA y la FC debidas a movimientos corporales en la fase tardía de la posición erecta. Abreviaturas: PA = presión arterial; DP = presión diastólica; FC = frecuencia cardíaca; PS = presión sistólica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: Respuestas de la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante la prueba de inclinación en posición erecta en la hipotensión ortostática y el síndrome de taquicardia ortostática posicional. Esta figura resume los cambios típicos en la PAS y la FC durante la prueba de inclinación en posición erecta. Se muestran patrones representativos de OH inicial, OH clásica y OH tardía según el momento y la magnitud de la reducción de la PAS, así como de POTS, caracterizada por un aumento excesivo de la FC sin una disminución significativa de la PA. Las líneas discontinuas indican los umbrales diagnósticos para la reducción de la PAS (–20 mmHg) y el aumento de la FC (+30 lpm). Por simplicidad, no se muestran los cambios en la PAD. Abreviaturas: PA = presión arterial; PAD = presión arterial diastólica; FC = frecuencia cardíaca; OH = hipotensión ortostática; POTS = síndrome de taquicardia ortostática posicional; PAS = presión arterial sistólica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Condición | Definición |
| Hipotensión ortostática inicial (inmediata) (Hipotensión ortostática inicial) | Una disminución transitoria de la presión arterial que ocurre dentro de los 15 s posteriores a la posición erecta o inclinación hacia arriba de la cabeza, acompañada de síncope o síntomas prodromicos de síncope. |
| Hipotensión ortostática clásica (Hipotensión ortostática clásica) | Una disminución sostenida de la presión arterial sistólica de ≥20 mmHg o de la presión arterial diastólica de ≥10 mmHg que ocurre dentro de los 3 min posteriores a la posición erecta o inclinación hacia arriba de la cabeza, con o sin síntomas. |
| Hipotensión ortostática tardía (Hipotensión ortostática tardía) | Una disminución sostenida de la presión arterial sistólica de ≥20 mmHg o de la presión arterial diastólica de ≥10 mmHg que ocurre más de 3 min después de la posición erecta o inclinación hacia arriba de la cabeza. |
| Taquicardia ortostática | Un aumento sostenido de la frecuencia cardíaca de ≥30 lpm dentro de los 10 min posteriores a la posición erecta o inclinación hacia arriba de la cabeza (≥40 lpm en individuos de 12 a 19 años). |
| Intolerancia ortostática (Intolerancia ortostática) | Síntomas como mareo, palpitaciones, debilidad, visión borrosa o intolerancia al ejercicio que aparecen al ponerse de pie. No se requiere la presencia de hipotensión ortostática sostenida, taquicardia ortostática o síncope. |
| Síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) | Taquicardia ortostática acompañada de síntomas de intolerancia ortostática, que ocurre en ausencia de hipotensión ortostática sostenida. |
Tabla 1: Definiciones diagnósticas y características clínicas de los síndromes ortostáticos. La hipotensión ortostática es una entidad diagnóstica definida por una caída de la presión arterial al ponerse de pie. Según el momento de la disminución de la presión arterial después de la postura erecta, la HO se clasifica en HO inicial, HO clásica y HO tardía. La taquicardia ortostática se refiere a un fenómeno hemodinámico definido por un aumento excesivo de la frecuencia cardíaca durante la ortostasis. La intolerancia ortostática (IO) es un síndrome basado en síntomas, caracterizado por manifestaciones clínicas en posición erecta. El síndrome de taquicardia ortostática posicional es una condición diagnóstica definida por la coexistencia de taquicardia ortostática e intolerancia ortostática. Abreviaturas: HO = hipotensión ortostática; IO = intolerancia ortostática; STHOP = síndrome de taquicardia ortostática posicional.
| Clase de fármaco | Ejemplos | Período de suspensión sugerido |
| Agentes antihipertensivos | Inhibidores de la ECA, ARA-II, bloqueadores de canales de calcio | 24–48 h |
| Diuréticos | Furosemida, espironolactona | 24–48 h |
| Vasodilatadores | Nitratos | 24–48 h |
| Agentes presores | Midodrina, droxidopa | 24–48 h |
| β-bloqueantes | Bisoprolol, propranolol | 24–48 h |
| Medicamentos antiparkinsonianos | Preparados de levodopa, agonistas de dopamina | Considerar la suspensión cuando sea clínicamente factible |
| Medicamentos psicoactivos | Antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos | Considerar la suspensión cuando sea clínicamente factible |
Tabla 2: Clases representativas de medicamentos que pueden influir en los resultados de la prueba de inclinación en posición erecta. Se muestran clases representativas de medicamentos que pueden afectar las respuestas hemodinámicas durante la prueba de inclinación en posición erecta. La administración de medicamentos debe individualizarse según el objetivo clínico de la prueba y la seguridad del paciente. Abreviaturas: ACE = enzima convertidora de angiotensina; ARB = bloqueador del receptor de angiotensina.
Discusión
En este artículo en video, nuestro objetivo fue promover la difusión de un protocolo de TUT estandarizado y altamente reproducible, proporcionando una descripción completa del equipo necesario, el entorno de prueba, la preparación previa al examen y los procedimientos prácticos. Para obtener resultados de TUT confiables y reproducibles, es esencial que cada centro establezca un protocolo compatible con su entorno clínico.
Uno de los desafíos iniciales al implementar la prueba de inclinación es la disponibilidad del equipo adecuado. Como se describió anteriormente, los cambios posturales pasivos pueden reproducirse parcialmente utilizando una cama eléctrica o dispositivos similares; sin embargo, una mesa basculante es esencial para realizar una prueba de inclinación estandarizada. Además, se requiere una sala de examen dedicada que permita la instalación y operación segura de la mesa basculante. Una vez que se ha establecido una mesa basculante y un entorno de prueba adecuado, la siguiente consideración es si se puede implementar un monitoreo continuo de la presión arterial o si deben utilizarse mediciones automatizadas intermitentes, lo cual a su vez determina las condiciones posteriores de la prueba.
El propio TUT no requiere habilidades técnicas altamente especializadas. Una vez que se dispone de la mesa basculante, la sala de exploración y el método de medición de la presión arterial, el test puede implementarse relativamente con facilidad. Los parámetros como la hora de inicio del test, el ángulo de inclinación, la velocidad de elevación, la duración en posición vertical, así como otras condiciones ambientales, pueden ajustarse entonces de forma iterativa según la retroalimentación obtenida del desempeño real del test, con el fin de desarrollar un protocolo que mejor se adapte a las características de cada instalación.
Aunque la prueba de inclinación no es técnicamente exigente, es fundamental prestar atención a la seguridad del paciente. Como se menciona en la sección de Protocolo, la prueba de inclinación está diseñada para provocar hipotensión y síncope. Por lo tanto, debe haber personal adecuadamente capacitado disponible para responder rápidamente ante caídas bruscas de la presión arterial, síncope o arritmias. Cuando sea posible, se recomienda contar con dos examinadores. Una inclinación muy rápida en cuestión de segundos puede introducir estrés emocional, estimular el sistema vestibular y aumentar el riesgo de vértigo. Por el contrario, una inclinación lenta durante aproximadamente 30 s puede resultar técnicamente difícil con mesas de inclinación manuales.
Ángulos de inclinación mayores aumentan la acumulación venosa y facilitan la detección de la hipotensión ortostática, pero también potencian la activación de la bomba muscular, lo cual es indeseable al evaluar respuestas mediadas por el barorreceptor. Desde una perspectiva de seguridad, ángulos de inclinación más bajos son ventajosos, y 60° generalmente es factible incluso en pacientes con debilidad muscular o inestabilidad postural, como aquellos con enfermedades neurodegenerativas. En pacientes con hipotensión ortostática severa conocida, se puede considerar realizar la prueba a 20–30°.
Aunque este artículo se centra principalmente en la prueba de inclinación en pacientes con enfermedades neurodegenerativas, dicha prueba debe realizarse con especial precaución en pacientes con síncope de origen cardíaco sospechado o antecedentes de enfermedad cardíaca. Cuando se sospecha una causa cardíaca, se debe considerar la consulta con un cardiólogo para determinar la conveniencia de la prueba de inclinación y garantizar una evaluación cardiovascular adecuada antes del procedimiento. Dicha colaboración puede facilitar el uso seguro y adecuado de la prueba de inclinación en la práctica clínica.
En pacientes con enfermedades neurodegenerativas, la hipotensión ortostática ocurre cuando las respuestas cardiovasculares simpáticas mediadas por el barorreflejo no logran compensar adecuadamente la reducción del gasto cardíaco resultante de la disminución del retorno venoso durante la postura erecta pasiva. En consecuencia, la presión arterial suele recuperarse cuando la camilla basculante vuelve a la posición supina, restableciendo así el retorno venoso. En enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Parkinson, en las que la disfunción autonómica a menudo progresa gradualmente, la presión arterial durante la prueba de inclinación generalmente disminuye lentamente durante decenas de segundos. Sin embargo, en la atrofia multisistémica o en la enfermedad de Parkinson avanzada, puede producirse una caída rápida de la presión arterial inmediatamente después de la inclinación, lo que requiere una vigilancia estrecha.
Varios factores adicionales pueden indicar un mayor riesgo de hipotensión ortostática durante la prueba de inclinación. Una variabilidad de la frecuencia cardíaca relacionada con la respiración reducida durante el reposo en decúbito supino (es decir, una frecuencia cardíaca casi fija con fluctuaciones mínimas) y la presencia de hipertensión en decúbito supino pueden sugerir una disfunción autonómica subyacente y justificar un monitoreo cuidadoso de la hipotensión. De manera similar, la ausencia de un aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca tras la inclinación, o una respuesta excesiva de la frecuencia cardíaca—que posiblemente refleje una compensación cardíaca preservada a pesar de una vasoconstricción periférica insuficiente—puede estar asociada con una posterior disminución de la presión arterial. Aunque una presión arterial basal más alta o la presencia de hipertensión en decúbito supino tiende a provocar una reducción absoluta mayor de la presión arterial tras la inclinación, estudios previos han demostrado que la síncope y los síntomas presincopales se relacionan más estrechamente con los valores absolutos de la presión arterial que con la magnitud de la reducción de la presión arterial en sí17.
Solución de problemas
Varios problemas técnicos pueden afectar las grabaciones de HUT, incluidos artefactos por movimiento, pérdida transitoria de las señales del manguito digital y una posición inadecuada del brazo con respecto al nivel del corazón. Estos problemas pueden dificultar la detección de las respuestas tensionales ortostáticas y deben corregirse minimizando el movimiento corporal, asegurando el brazo durante la grabación y manteniendo el manguito digital al nivel del corazón durante todo el examen.
Limitaciones
Se deben reconocer varias limitaciones de la prueba de inclinación. La hipotensión ortostática inicial se observa predominantemente durante la postura erecta activa y puede no captarse adecuadamente durante la prueba de inclinación. Además, los resultados de la prueba pueden verse influenciados por medicamentos, estado de hidratación, condiciones ambientales y la disponibilidad de monitoreo continuo de la presión arterial. Por lo tanto, la interpretación siempre debe realizarse en el contexto de la presentación clínica y las condiciones del examen.
Comparación con métodos existentes
En comparación con la prueba de ortostatismo activo, la TMI proporciona un desafío ortostático pasivo y estandarizado, con mayor control de las condiciones de prueba y una reproducibilidad mejorada. En contraste, la prueba de ortostatismo activo es más adecuada para evaluar la hipotensión ortostática inicial. La maniobra de Valsalva y la prueba de respiración profunda aportan información complementaria sobre la función autónoma, pero requieren una mayor cooperación por parte del sujeto.
Significado
En resumen, este artículo presenta de forma sistemática un protocolo HUT estandarizado y práctico para evaluar la disfunción autónoma cardiovascular en enfermedades neurodegenerativas. Al armonizar el entorno de la prueba, la preparación previa, la configuración del equipo, los parámetros de inclinación, los índices de evaluación y las consideraciones de seguridad, el protocolo mejora la reproducibilidad y la fiabilidad cuantitativa, permitiendo comparaciones significativas entre instituciones y estudios.
La TUM resulta útil no solo para identificar la HA clásica, sino también para distinguir la HA inicial y retardada, y para diferenciar la HA neurogénica según las respuestas de la frecuencia cardíaca. Se espera que la adopción generalizada de este protocolo estandarizado de TUM mejore la precisión diagnóstica y la toma de decisiones clínicas, avance en la comprensión de la fisiopatología autonómica en las enfermedades neurodegenerativas y proporcione una base sólida para futuros estudios clínicos e investigaciones.
Divulgaciones
Los autores utilizaron un modelo de lenguaje basado en inteligencia artificial para ayudar a perfeccionar el lenguaje y la presentación de partes del manuscrito. Todo el contenido fue revisado y aprobado por los autores, quienes asumen toda la responsabilidad sobre la exactitud e interpretación del trabajo. Los autores declaran no tener otros conflictos de intereses.
Agradecimientos
Los autores agradecen al personal clínico su ayuda con la TUT y la adquisición de datos. También agradecemos a los participantes por su cooperación. Este trabajo fue financiado por la subvención JSPS KAKENHI número JP24K10639 y la subvención AMED número JP 26ek0109863.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Dispositivo de monitorización continua de la presión arterial | Masimo, California, EE. UU. | LiDCOrapid V3 monitor | |
| Sistema electrocardiográfico | Fukuda Denshi, Tokio, Japón | FDX-4521L | modelo discontinuado; pueden utilizarse monitores de ECG equivalentes |
| Mesa de inclinación manual o motorizada | Fabricante desconocido | N/A | Utilizada para la prueba pasiva de inclinación en posición vertical |
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