Un protocolo estandarizado de la prueba de inclinación cefálica para evaluar la disfunción autonómica cardiovascular en enfermedades neurodegenerativas

Resumen

Este protocolo tiene como objetivo proporcionar una prueba estandarizada y reproducible de inclinación ortostática para evaluar la disfunción autonómica cardiovascular, particularmente la hipotensión ortostática, en pacientes con enfermedades neurodegenerativas, asegurando una evaluación confiable bajo condiciones controladas de prueba y con monitoreo continuo de la presión arterial.

Resumen

La disfunción autónoma es una característica común y clínicamente significativa de las enfermedades neurodegenerativas, particularmente la enfermedad de Parkinson y la atrofia multisistémica. Su evaluación es importante para el diagnóstico diferencial, la fenotipificación de la enfermedad, el monitoreo de la gravedad de la enfermedad y la predicción pronóstica. Entre las diversas manifestaciones de la disfunción autónoma, los síntomas cardiovasculares son especialmente relevantes, siendo la hipotensión ortostática una característica distintiva. La prueba de inclinación ortostática se utiliza ampliamente como método estándar para evaluar la hipotensión ortostática. En este artículo en video, presentamos un protocolo estandarizado para la prueba de inclinación ortostática diseñado para evaluar la disfunción autónoma en pacientes con enfermedades neurodegenerativas.

Aunque la prueba de inclinación en posición erecta es conceptualmente sencilla —evaluar los cambios en la presión arterial durante la transición postural de la posición supina a la posición vertical— se requieren varias consideraciones metodológicas para garantizar resultados confiables y reproducibles. Estas incluyen la influencia del entorno de prueba sobre la función autónoma y la evaluación adecuada de la presión arterial continuamente fluctuante.

Este artículo ofrece orientación detallada y práctica sobre la implementación de la prueba de inclinación en posición supina, incluyendo el momento óptimo para realizarla, el control del entorno de prueba, las condiciones dietéticas previas y la medición de la presión arterial mediante dispositivos de monitorización continua no invasiva. Además, describimos parámetros procedimentales clave, como el ángulo de la mesa de inclinación, la velocidad de elevación, la duración necesaria para la evaluación de la presión arterial, así como las precauciones esenciales para garantizar la seguridad del paciente durante el examen.

Mediante estas demostraciones, pretendemos promover la adopción de un protocolo estandarizado y reproducible de la prueba de inclinación ortostática que pueda aplicarse de manera consistente en distintos entornos clínicos e investigadores. Un método bien estandarizado, altamente reproducible y aplicable clínicamente para evaluar la insuficiencia autónoma cardiovascular mejorará la comparabilidad de los resultados entre estudios y potenciará la evaluación de la disfunción autónoma en pacientes con enfermedades neurodegenerativas.

Introducción

La disfunción autónoma es una característica común y clínicamente significativa de las enfermedades neurodegenerativas, incluyendo la enfermedad de Parkinson y la atrofia multisistémica, y su evaluación desempeña un papel importante en el diagnóstico diferencial, fenotipificación, evaluación de la gravedad de la enfermedad y predicción del pronóstico^1,2. Entre las manifestaciones autónomas, la afectación cardiovascular tiene una importancia clínica particular, siendo la hipotensión ortostática (OH) un rasgo clave. En pacientes con enfermedades neurodegenerativas, la OH se asocia con un mayor riesgo de caídas, síncope y deterioro cognitivo, lo que subraya la necesidad de una evaluación precisa y reproducible^3,4.

La prueba de inclinación en posición erecta (HUT) se utiliza ampliamente como método estándar para evaluar la hipotensión ortostática (OH). Según el perfil temporal tras el cambio postural, la OH se subclasifica en hipotensión ortostática inicial (inmediata), hipotensión ortostática clásica e hipotensión ortostática tardía. Además de las respuestas de la presión arterial, la evaluación de los cambios en la frecuencia cardíaca durante la prueba de inclinación permite aplicar este test al diagnóstico del síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) (Tabla 1)^5,6. A diferencia de la hipotensión ortostática neurogénica, que comúnmente se asocia con enfermedades neurodegenerativas, el POTS afecta típicamente a individuos más jóvenes y rara vez se relaciona con estos trastornos. Además, el análisis de la relación entre las respuestas de la frecuencia cardíaca y la magnitud de la reducción de la presión arterial proporciona información clínicamente útil para distinguir la OH neurogénica de la OH no neurogénica^5,7.

Otros métodos para evaluar la función autónoma cardiovascular incluyen la prueba de ortostatismo activo (prueba de Schellong), la maniobra de Valsalva y la prueba de respiración profunda. La prueba de ortostatismo activo es particularmente útil para evaluar las respuestas de la presión arterial ortostática, incluyendo la hipotensión ortostática inicial, mientras que la maniobra de Valsalva y la prueba de respiración profunda evalúan principalmente la función autónoma y dependen más de la cooperación activa del sujeto y de las condiciones del examen.

En contraste, la prueba de inclinación proporciona un desafío ortostático pasivo y estandarizado, lo que permite un control estricto de las condiciones de evaluación y una valoración altamente reproducible de las respuestas autónomas cardiovasculares. Aunque la prueba de inclinación es conceptualmente sencilla —evaluar las respuestas de la presión arterial durante la transición pasiva de la posición supina a la posición erecta—, deben considerarse cuidadosamente varios factores metodológicos para garantizar resultados fiables y reproducibles. Estos incluyen las influencias ambientales sobre la función autónoma y la interpretación adecuada de las señales continuamente fluctuantes de la presión arterial. Tales consideraciones son particularmente importantes en pacientes con enfermedades neurodegenerativas, quienes suelen ser mayores y susceptibles a condiciones comórbidas y efectos relacionados con medicamentos.

En este artículo en video, presentamos un protocolo HUT estandarizado y práctico para evaluar la disfunción autonómica cardiovascular en enfermedades neurodegenerativas. Ofrecemos orientaciones detalladas sobre el momento del test, el control del entorno de prueba, consideraciones dietéticas previas al examen y el monitoreo continuo e invasivo de la presión arterial. Se describen en detalle parámetros procedimentales clave, como el ángulo de la mesa basculante, la velocidad de elevación y la duración del monitoreo de la presión arterial, junto con precauciones esenciales para garantizar la seguridad del paciente durante el examen.

La prueba de pie activo se utiliza ampliamente para evaluar las respuestas de la presión arterial ortostática y es particularmente útil para valorar la hipotensión ortostática inicial⁵. Cuando no se dispone de una mesa basculante, también puede servir como un método alternativo para evaluar la hipotensión ortostática^8,9,10. Aunque la prueba de pie carece de un protocolo estrictamente estandarizado, está estrechamente relacionada con la prueba de inclinación (HUT) y se utiliza ampliamente en la práctica clínica. Por lo tanto, en la segunda parte de este artículo en video se demuestra brevemente su procedimiento general e interpretación.

A través de estas demostraciones, pretendemos promover la adopción de un protocolo de TUT estandarizado, reproducible y aplicable clínicamente, que pueda implementarse de manera consistente en entornos clínicos e investigativos. Se espera que dicha estandarización mejore la comparabilidad entre estudios y potencie la evaluación de la disfunción autonómica cardiovascular en pacientes con enfermedades neurodegenerativas.

Protocolo

El procedimiento descrito en este artículo representa una prueba clínica estándar de función autonómica. No se realizó investigación con sujetos humanos con fines de este protocolo; por lo tanto, de acuerdo con las directrices institucionales, no se requirió la aprobación del comité de revisión institucional. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los participantes para la grabación y publicación del procedimiento. Una descripción general del protocolo de inclinación ortostática se presenta en forma de diagrama de flujo en Figura 1.

1. Equipo requerido

1. Utilice una mesa basculante capaz de lograr una inclinación pasiva de la cabeza hacia arriba.
2. Monitoree la presión arterial de forma continua utilizando un sistema no invasivo de monitoreo de presión arterial por cada latido, siempre que esté disponible. Utilice una manga automática en el brazo cuando no se disponga de monitoreo continuo de la presión arterial.
   1. Para detectar cambios transitorios en la presión arterial durante la inclinación ortostática, realice un monitoreo continuo de la presión arterial por cada latido mediante un dispositivo con manguito en el dedo basado en el método de sujeción por volumen. Dado que los cambios en la altura relativa del manguito en el dedo con respecto al corazón pueden afectar las mediciones de presión arterial durante la inclinación, asegure la mano con el manguito en el dedo al nivel del corazón utilizando un cabestrillo siempre que sea posible. Utilice sensores de corrección de altura y calibración con manguito en el brazo superior para mejorar la precisión de las mediciones.
3. Monitoree continuamente el electrocardiograma (ECG) durante el examen.

2. Entorno de prueba y preparación

NOTA: El principio más importante con respecto al momento de la prueba, las condiciones del cuarto, las restricciones dietéticas y el manejo de medicamentos consiste en mantener un protocolo estandarizado dentro de cada institución para mejorar la reproducibilidad.

1. Asegúrese de que personal debidamente capacitado esté disponible durante todo el examen. Cuando sea posible, asigne dos examinadores para responder ante hipotensión repentina, síncope o arritmias.
2. Para minimizar los efectos de la variación circadiana en la función autónoma, estandarice la hora de inicio del examen siempre que sea posible¹¹. Cuando se realicen exámenes seriados, lleve a cabo las pruebas a la misma hora del día para mejorar la comparabilidad de los resultados.
   NOTA: Aunque los síntomas ortostáticos suelen ser más pronunciados por la mañana, la programación de la prueba debe determinarse según la práctica clínica local y consideraciones de programación.
3. Mantenga la sala de examen a una temperatura neutra y cómoda (aproximadamente 25 °C). Controle las condiciones de iluminación utilizando una habitación sin ventanas o cortinas opacas. Evite dirigir luces intensas hacia el rostro del sujeto. Evite dirigir corrientes de aire frío procedentes de las rejillas de aire acondicionado hacia el sujeto.
4. Asegúrese de un período adecuado de ayuno antes de la prueba (por ejemplo, ayuno nocturno, ayuno durante la mañana del examen o al menos 2 h después de una comida)¹².
5. Revise todos los medicamentos antes de la prueba. Cuando sea clínicamente apropiado, suspenda los medicamentos que puedan afectar la presión arterial o la función autónoma. Continúe con los medicamentos cuando el objetivo sea evaluar los síntomas bajo condiciones habituales de tratamiento. Estandarice la administración de medicamentos dentro de cada institución siempre que sea posible.

NOTA: Las clases representativas de medicamentos que pueden influir en los resultados de la PTH se resumen en la Tabla 2.

3. Procedimiento de prueba

1. Configuración del equipo.
   1. Coloque al sujeto en posición supina sobre la mesa basculante (ángulo de inclinación 0°). Aplique cinturones de seguridad, cuando estén disponibles, para prevenir caídas.
   2. Inicie el monitoreo continuo de la presión arterial. Sujete firmemente el brazo con la manga en el dedo.
   3. Aplique monitoreo continuo de ECG siempre que sea posible.
2. Estabilización hemodinámica antes de la inclinación hacia arriba.
   1. Mantenga al sujeto en posición supina durante al menos 10 min.
   2. Confirme la estabilización de la presión arterial y la frecuencia cardíaca antes de la inclinación hacia arriba.
      NOTA: El movimiento de cualquier extremidad puede influir en la presión arterial; por lo tanto, se debe instruir al sujeto para minimizar el movimiento corporal durante el examen. El estrés emocional también puede afectar la presión arterial; la interacción verbal debe limitarse a la tranquilización y la consulta de síntomas.
3. Maniobra de inclinación.
   1. Eleva la mesa basculante a 60°–70° (ocasionalmente hasta 80°) mientras se monitorea continuamente la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Realice la maniobra de elevación de forma suave en aproximadamente 10–30 s.
4. Evaluación hemodinámica después de la inclinación hacia arriba.
   1. Mantenga la posición vertical durante al menos 3 min para evaluar la hipotensión ortostática clásica. Continúe el monitoreo durante aproximadamente 5 min en la evaluación rutinaria.
   2. Extienda el período vertical a 10–20 min, o hasta 40 min cuando se sospeche fuertemente hipotensión ortostática tardía. Mantenga la posición vertical durante hasta 10 min al evaluar la SOP.
   3. Registre continuamente la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante todo el período vertical.
5. Finalización de la prueba.
   1. Devuelva al sujeto de forma segura a la posición supina después del período vertical predeterminado.
   2. Confirme la estabilización de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
   3. Finalice el examen una vez que se haya verificado la recuperación hemodinámica.
      NOTA: Incluso antes de completar la duración vertical planeada, se debe considerar la finalización de la prueba según los criterios institucionales si se confirma hipotensión ortostática, la presión arterial sistólica disminuye a 70–90 mmHg (o la presión arterial media <60 mmHg), aparecen síntomas prodromicos de síncope (por ejemplo, palidez, mareo, náuseas), o se detectan arritmias graves (por ejemplo, pausa sinusal ≥ 3 s, frecuencia cardíaca < 40 lpm, taquiarritmia sostenida). Se debe elevar las piernas o administrar fluidos intravenosos según sea necesario.
6. Precauciones posteriores a la prueba.
   1. Monitoree cuidadosamente al sujeto durante la transferencia desde la mesa basculante.
   2. Observe la aparición de hipotensión, mareo o caídas tras la finalización de la prueba.
   3. Tenga especial precaución en sujetos con enfermedades neurodegenerativas o aquellos que experimentaron reducción de la presión arterial durante la prueba de inclinación.

Resultados

Resultados representativos
Se muestra en el Figura 2 un diagrama de flujo para la clasificación de las respuestas hemodinámicas ortostáticas durante la prueba de inclinación. En la Figura 3 se presentan cambios representativos de la presión arterial y la frecuencia cardíaca observados en un sujeto sano. En la Figura 4 se incluyen ilustraciones esquemáticas de las respuestas de la presión arterial y la frecuencia...

Discusión

En este artículo en video, nuestro objetivo fue promover la difusión de un protocolo de TUT estandarizado y altamente reproducible, proporcionando una descripción completa del equipo necesario, el entorno de prueba, la preparación previa al examen y los procedimientos prácticos. Para obtener resultados de TUT confiables y reproducibles, es esencial que cada centro establezca un protocolo compatible con su entorno clínico.

Uno de los desafíos iniciales al implementar la prueba de inclinación es...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Dispositivo de monitorización continua de la presión arterial	Masimo, California, EE. UU.	LiDCOrapid V3 monitor
Sistema electrocardiográfico	Fukuda Denshi, Tokio, Japón	FDX-4521L	modelo discontinuado; pueden utilizarse monitores de ECG equivalentes
Mesa de inclinación manual o motorizada	Fabricante desconocido	N/A	Utilizada para la prueba pasiva de inclinación en posición vertical