Este estudio evaluó la prevalencia y los factores de riesgo de la anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadas en Bisha, Arabia Saudita. La AID fue común durante el segundo trimestre y se asoció con residencia en zonas rurales, antecedentes familiares y bajo consumo de carne roja, aves de corral y frutas cítricas. Las mujeres afectadas experimentaron comúnmente fatiga y mareos.
Artículo de investigación
Anemia ferropénica en el embarazo: estado y factores contribuyentes entre mujeres en el norte de Asir, Arabia Saudita
En este artículo
Resumen
Resumen
La anemia por deficiencia de hierro (IDA) es un trastorno nutricional común durante el embarazo y está asociada con resultados adversos maternos y fetales. Más allá de los marcadores hematológicos, comprender los factores sociodemográficos, dietéticos y clínicos relacionados es importante para la prevención.
Este estudio tuvo como objetivo evaluar el estado del hierro y examinar las asociaciones entre las características sociodemográficas, los hábitos dietéticos, los factores clínicos y la anemia ferropénica en mujeres embarazadas en Bisha, Arabia Saudita. Se realizó un estudio transversal desde diciembre de 2022 hasta mayo de 2023 en el Hospital de Maternidad y Pediatría de Bisha. El estudio incluyó a 135 mujeres embarazadas y 65 controles no embarazadas. Los datos se recopilaron mediante un cuestionario validado que abarcaba aspectos demográficos, dieta y antecedentes clínicos. Se analizaron muestras de sangre para medir hemoglobina, hierro sérico, ferritina, capacidad total y no saturada de fijación del hierro y saturación de transferrina. Una regresión logística multivariada identificó factores de riesgo independientes para la anemia ferropénica. La anemia ferropénica fue altamente prevalente entre las mujeres embarazadas, particularmente en el segundo trimestre. En comparación con los controles, las mujeres afectadas presentaron niveles más bajos de hemoglobina, hierro sérico, ferritina y saturación de transferrina, y una mayor capacidad de fijación del hierro. Un menor consumo de carne roja, aves de corral y frutas cítricas, residir en zonas rurales y tener antecedentes familiares de anemia se asociaron independientemente con anemia ferropénica. La fatiga y las mareos fueron más frecuentes entre las mujeres afectadas.
Introducción
La anemia se define como una reducción en la concentración de hemoglobina, que en casos graves compromete la entrega de oxígeno a órganos vitales1. Afecta a individuos de todas las edades, aunque los lactantes y las mujeres embarazadas son particularmente vulnerables1. La anemia leve puede permanecer asintomática, mientras que las formas moderadas a graves comúnmente presentan fatiga, debilidad, mareos y palidez. Cuando no se trata, la anemia se asocia con una capacidad física reducida, desarrollo cognitivo alterado, mayor susceptibilidad a infecciones durante la infancia y resultados maternos y fetales desfavorables durante el embarazo2,3. La anemia por deficiencia de hierro (IDA), el tipo más común de anemia, surge por la disminución de las reservas de hierro que resulta en una síntesis reducida de hemoglobina4,5. Se reconoce como el trastorno nutricional más prevalente en todo el mundo y en la Región del Mediterráneo Oriental (EMR), según la Organización Mundial de la Salud (OMS)6. Se estima que 149 millones de personas en la EMR padecen deficiencia de hierro o anemia, incluyendo aproximadamente 83 millones de mujeres6,7. En los países del Golfo, la prevalencia de anemia entre mujeres en edad reproductiva oscila entre el 15 % y el 48 %8. En Arabia Saudita, la IDA representa un problema importante de salud pública, con tasas de prevalencia reportadas que varían entre el 28 % y el 42 %9. Una encuesta realizada entre escolares femeninas en Riad reportó una prevalencia del 40,5 % entre adolescentes de 16 a 18 años10. La reducción de la carga de IDA entre mujeres en edad fértil sigue siendo una prioridad sanitaria crítica, ya que se asocia fuertemente con un aumento de la morbilidad materna, la mortalidad prenatal y resultados fetales adversos4,5.
A nivel mundial, la anemia ha recibido considerable atención dentro de las iniciativas de salud pública. La OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) establecieron metas para eliminar la deficiencia de hierro para el año 2000, y la Conferencia Internacional sobre Nutrición de 1992 enfatizó la reducción de la anemia por deficiencia de hierro (IDA) en un tercio entre las mujeres en edad reproductiva, en comparación con los niveles de 19906,11. A pesar de estos esfuerzos internacionales, la IDA continúa representando un importante desafío de salud, particularmente en países de ingresos bajos y medianos donde las deficiencias nutricionales y el acceso limitado a servicios de salud son comunes. La etiología de la IDA es multifactorial. El consumo inadecuado de alimentos ricos en hierro sigue siendo una causa principal a nivel mundial y a menudo se ve agravado por la reducción de la absorción de hierro debido a inhibidores dietéticos como el té12,13. Entre las mujeres en edad reproductiva, la pérdida excesiva de sangre durante la menstruación es un factor contribuyente frecuente, mientras que los trastornos gastrointestinales están más comúnmente implicados en mujeres posmenopáusicas y hombres14. Durante el embarazo, los aumentados requerimientos fisiológicos de hierro incrementan aún más la probabilidad de deficiencia, especialmente cuando las reservas de hierro previas a la concepción son insuficientes6,11.
La evidencia local subraya la carga de la anemia por deficiencia de hierro (ADH) en Arabia Saudita; sin embargo, la mayoría de los estudios se han centrado en niños, adolescentes o mujeres en general, más que específicamente en mujeres embarazadas. Un estudio reciente realizado en Bisha informó altas tasas de anemia entre niños menores de 10 años y entre mujeres, pero se excluyó a las mujeres embarazadas del análisis15. Esta brecha en la evidencia es notable, ya que el embarazo es un período de mayor vulnerabilidad a la deficiencia de hierro, con importantes implicaciones para la salud materna y neonatal16. Dada la magnitud del problema y la investigación limitada centrada en mujeres embarazadas en la región norte de Asir, se requiere una mayor investigación. Examinar la prevalencia de la ADH en esta población e identificar los factores asociados con ella, como la edad, la educación, el lugar de residencia, las prácticas dietéticas y los antecedentes familiares, es fundamental para orientar estrategias adecuadas de prevención e intervención.
Dado el alto impacto de la anemia por deficiencia de hierro (IDA) reportado entre mujeres embarazadas en Arabia Saudita y la influencia de factores sociodemográficos, dietéticos y obstétricos sobre el estado de hierro materno, este estudio planteó la hipótesis de que la anemia por deficiencia de hierro es altamente prevalente entre mujeres embarazadas en el norte de Asir y está asociada con factores de riesgo nutricionales y demográficos modificables. Por consiguiente, el presente estudio tuvo como objetivo evaluar el estado de hierro y examinar los factores asociados con la deficiencia de hierro entre mujeres embarazadas que acuden al Hospital de Maternidad y Pediatría en Bisha, norte de Asir, Arabia Saudita.
Protocolo
Declaración ética: El estudio se realizó de acuerdo con las directrices institucionales y los principios éticos de la Declaración de Helsinki. Se obtuvo la aprobación ética del Comité Ético de la Universidad de Bisha (UBCOM-RELOC), con el número de aprobación H-06-BH-087/(0802.23). La participación fue voluntaria, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de su inscripción. Los materiales, equipos y procedimientos analíticos utilizados en el estudio se resumen en la Tabla de Materiales.
Diseño del estudio y entorno
Se realizó un estudio transversal retrospectivo en el Hospital de Maternidad y Pediatría de Bisha, Arabia Saudita, entre diciembre de 2022 y mayo de 2023, para evaluar el estado del hierro y examinar los factores asociados con la deficiencia de hierro en mujeres embarazadas de la región norte de Asir.
Población de estudio y metodología de muestreo
Se inscribieron un total de 200 participantes, incluyendo 135 mujeres embarazadas que asistían a clínicas de atención prenatal de rutina y 65 mujeres no embarazadas emparejadas por edad que sirvieron como grupo control. Los participantes fueron reclutados de clínicas ambulatorias mediante muestreo por conveniencia durante el período del estudio. A las mujeres elegibles que acudían durante el horario de consulta se les abordó consecutivamente, y el reclutamiento continuó hasta alcanzar el tamaño muestral objetivo. Para reducir el posible sesgo de selección dentro de este marco, los controles se emparejaron por edad utilizando un muestreo aleatorio simple entre las asistentes elegibles no embarazadas a las clínicas.
Las mujeres embarazadas eran elegibles para la inclusión si tenían 18 años o más y un embarazo con una edad gestacional entre 12 y 36 semanas. Los participantes elegibles fueron reclutados independientemente de su estado de hierro y posteriormente clasificados como mujeres embarazadas con AID o sin AID según los resultados de laboratorio. De acuerdo con los criterios de la OMS, la anemia durante el embarazo se definió como concentraciones de hemoglobina (Hb) < 11,0 g/dL durante el primer y tercer trimestre y < 10,5 g/dL durante el segundo trimestre. Se diagnosticó AID en mujeres que cumplían el umbral específico de Hb para el embarazo y presentaban evidencia de deficiencia de hierro, incluyendo ferritina sérica < 15 ng/mL, hierro sérico < 10 µmol/L y capacidad total de ligado del hierro (TIBC) ≥ 68 µmol/L17,18. Las mujeres embarazadas que no cumplían estos criterios diagnósticos fueron clasificadas como grupo de embarazadas sin AID. Mujeres no embarazadas en edad reproductiva sin embarazo actual y sin trastornos hematológicos conocidos sirvieron como grupo control. Los criterios de exclusión para ambos grupos incluyeron antecedentes documentados de condiciones crónicas o sistémicas asociadas con alteraciones del metabolismo del hierro o estado inflamatorio, como enfermedad renal crónica, trastornos autoinmunes, neoplasias, síndrome del intestino irritable, enfermedad hepática crónica o trastornos hereditarios del hierro (por ejemplo, hemocromatosis). También se excluyeron mujeres con infecciones agudas en el momento de la toma de muestras, aquellas que habían recibido terapia con hierro intravenoso o transfusiones sanguíneas en los tres meses previos, y aquellas que recibían tratamiento inmunosupresor a largo plazo. Se registró el índice de masa corporal (IMC) y la etnia de todos los participantes; sin embargo, estas variables no se utilizaron como criterios de exclusión, sino que se consideraron como posibles covariables en el análisis.
Determinación del tamaño de la muestra
El tamaño de la muestra se calculó utilizando un software epidemiológico para el cálculo del tamaño muestral19, basado en una prevalencia esperada de anemia ferropénica (IDA) entre mujeres embarazadas en Arabia Saudita del 40 %6, con un nivel de confianza del 95 % y un margen de error del 5 %. El tamaño mínimo requerido de la muestra se estimó en 182 participantes; por lo tanto, se reclutaron un total de 200 participantes para mejorar la precisión estadística.
Recolección de datos
Cuestionario
Los datos se recopilaron mediante un cuestionario estructurado y validado. El cuestionario se elaboró tras una revisión exhaustiva de la literatura y fue evaluado por un panel de expertos en la materia, incluyendo obstetras, nutricionistas y epidemiólogos, para garantizar su validez de contenido. Se realizó un estudio piloto con 20 participantes, quienes no fueron incluidos en el análisis final, con el fin de evaluar la claridad, fiabilidad y viabilidad. La consistencia interna del cuestionario fue aceptable, con un alfa de Cronbach de 0.81.
El cuestionario final constaba de tres secciones que comprendían un total de 35 ítems (Archivo Suplementario 1):
Sección 1 (datos sociodemográficos, 10 ítems): edad, nivel educativo, ocupación, lugar de residencia, nacionalidad e historial familiar de anemia.
Sección 2 (hábitos dietéticos, 12 ítems): frecuencia de consumo de alimentos ricos en hierro (carne roja, carne blanca, pescado, verduras y cereales fortificados), ingesta de té y café, y régimen alimentario. Las variables dietéticas se seleccionaron a priori según su relevancia establecida respecto a la ingesta de hierro, la biodisponibilidad del hierro y los factores dietéticos que podrían influir en la absorción de hierro. El cuestionario incluyó las principales fuentes dietéticas de hierro, como carne roja, aves de corral, pescado, verduras de hoja verde y cereales fortificados. Se evaluaron los alimentos ricos en vitamina C, especialmente las frutas cítricas, porque la vitamina C puede mejorar la absorción del hierro no hemo. En contraste, se evaluó el consumo de té y café porque los polifenoles dietéticos pueden inhibir la absorción del hierro no hemo cuando se consumen junto con las comidas o cerca de ellas. También se evaluó el régimen alimentario y el consumo de comida rápida para indicar los patrones dietéticos generales y la adecuación nutricional. Los ítems dietéticos seleccionados se basaron en la literatura revisada durante el desarrollo del cuestionario y posteriormente fueron evaluados por expertos en obstetricia, nutrición y epidemiología para determinar su validez de contenido.
Sección 3 (Historia clínica y síntomas, 13 ítems): edad gestacional, paridad, antecedente de transfusión sanguínea, fatiga, mareo, fiebre y otros síntomas comúnmente asociados con anemia.
Evaluación bioquímica
Para cada participante, se obtuvo una muestra de 5 mL de sangre venosa tras un ayuno nocturno. Las muestras se centrifugaron a 2000 × g durante 15 minutos para separar el suero, el cual se analizó inmediatamente después. La concentración de hemoglobina se midió mediante un analizador hematológico automatizado y se reportó en gramos por decilitro (g/dL). Los niveles séricos de ferritina se determinaron mediante un inmunoensayo con electroquimioluminiscencia (ECLIA) en un analizador inmunoensayador automatizado y se expresaron en nanogramos por mililitro (ng/mL). El hierro sérico, la capacidad total de ligado del hierro (TIBC) y la capacidad de ligado del hierro no saturada (UIBC) se determinaron mediante un método colorimétrico en un analizador bioquímico automatizado, con resultados expresados en micromoles por litro (µmol/L). La saturación de transferrina (TR-SAT) se calculó como la relación entre el hierro sérico y la TIBC multiplicada por 100 y se expresó como porcentaje.
Estadísticas y análisis de datos
Los datos se codificaron y analizaron utilizando software estandarizado de análisis estadístico. Se utilizaron estadísticas descriptivas, incluidas medias, desviaciones estándar y porcentajes, para resumir las variables sociodemográficas, dietéticas, clínicas y bioquímicas. Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante una prueba t de Student no apareada o un análisis de varianza de un factor (ANOVA), según correspondiera. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05. Los gráficos se generaron utilizando software de análisis estadístico y representación gráfica.
Para examinar los factores asociados independientemente con la AID, se aplicó un modelo de regresión logística multivariada. El estado de AID se especificó como la variable dependiente binaria (AID = 1, no AID/control = 0). Las variables independientes se seleccionaron a priori basándose en la plausibilidad biológica y en evidencia de estudios previos, e incluyeron características sociodemográficas (residencia, antecedentes familiares de anemia), estado fisiológico (embarazo) y variables dietéticas (ingesta de carne roja, aves de corral y frutas cítricas).
Las variables categóricas se codificaron utilizando variables ficticias, y las variables de ingesta dietética se clasificaron como bajas o adecuadas según la frecuencia de consumo reportada (≤2 veces por semana frente a >2 veces por semana). Todas las variables seleccionadas se introdujeron simultáneamente en el modelo de regresión para estimar sus asociaciones independientes, teniendo en cuenta posibles factores de confusión. Se presentaron las odds ratios ajustadas (OR) con intervalos de confianza del 95 % (IC), donde valores de OR superiores a 1 indicaban una mayor probabilidad de anemia por deficiencia de hierro (IDA). Se elaboró un resumen gráfico de las OR y sus IC del 95 % correspondientes mediante un gráfico de bosque generado en un software de hojas de cálculo.
Resultados
Población de estudio y características de los participantes
Un total de 200 mujeres fueron incluidas en el estudio, incluyendo 135 mujeres embarazadas y 65 controles no embarazadas. Entre las mujeres embarazadas, 91 (67,4 %) fueron diagnosticadas con AID, mientras que 44 (32,6 %) no presentaron evidencia de AID.
Hallazgos basados en cuestionarios
Características sociodemográficas
Entre las mujeres embarazadas con anemia ferropénica (AF), la mayoría tenían entre 20 y 40 años (57,1 %), seguidas por aquellas con edades comprendidas entre 18 y 20 años (22,0 %) y aquellas mayores de 40 años (21 %). La mayoría de las mujeres con AF residían en áreas rurales (64,8 %), mientras que el 35,2 % vivían en áreas urbanas. En cuanto al nivel educativo, la educación secundaria fue el nivel más frecuente (30,8 %), seguido de la educación primaria (32 %), la educación intermedia (22,0 %) y la educación universitaria o superior (15,4 %). La mayoría de las mujeres con AF estaban desempleadas (82,4 %), mientras que el 17,6 % tenían empleo. Los ciudadanos saudíes representaron el 57,1 % del grupo con AF, mientras que los no saudíes representaron el 43 %. Un antecedente familiar positivo de AF fue reportado por el 62,6 % de las mujeres con AF, mientras que el 37,4 % indicó no tener antecedentes familiares de esta condición. (Tabla 1).
Hábitos dietéticos
Este estudio examinó la frecuencia de ingesta dietética entre mujeres embarazadas para ciertos alimentos seleccionados, clasificada como ≤2 veces por semana o ≥3 veces por semana. Entre las mujeres con anemia ferropénica (n = 91), la mayoría informó consumir té (69,2%), frutas cítricas (61,5%), carne roja (70,3%), pescado rojo (93,4%) y carne blanca (88,0%) ≤2 veces/semana, mientras que el consumo de aves fue más frecuente ≥3 veces/semana (53,8%). En mujeres sin anemia ferropénica (n = 44), el consumo de té fue más frecuente, con un 52,3% que lo consumía ≥3 veces/semana. Las aves (79,5%) y la carne roja (56,8%) también se consumieron predominantemente ≥3 veces/semana. Sin embargo, las frutas cítricas (54,5%), el pescado rojo (84,1%) y la carne blanca (84,1%) se consumieron más comúnmente ≤2 veces/semana. En general, entre todas las participantes embarazadas (N = 135), el té (62,2%), las frutas cítricas (59,3%), la carne roja (61,5%), el pescado rojo (90,4%) y la carne blanca (86,7%) se consumieron predominantemente ≤2 veces/semana. En contraste, el 62,2% de las participantes consumió aves ≥3 veces/semana (Tabla 2).
Historia clínica y síntomas
El estudio evaluó las características médicas y clínicas de los participantes, incluyendo la edad gestacional, enfermedad reciente, síntomas clínicos, sangrado gastrointestinal (GI), antecedentes de transfusión sanguínea y adherencia a regímenes dietéticos. La edad gestacional se distribuyó a lo largo de los trimestres, con 54,8 % de los participantes en el segundo trimestre, 26 % en el tercer trimestre y 19,3 % en el primer trimestre. Un 37,8 % de los participantes reportó haber padecido una enfermedad reciente, mientras que el 62 % indicó no haber tenido ninguna enfermedad. Síntomas como mareo, fatiga o fiebre fueron reportados por el 66,7 % de los participantes, mientras que el 33 % no presentó síntomas. No se registraron casos de sangrado gastrointestinal. En cuanto al estado clínico, el 41,5 % de los participantes presentaron síntomas y el 58,5 % fueron asintomáticos. Un 9 % de los participantes reportó antecedentes de transfusión sanguínea, mientras que el 91,1 % no tuvo transfusiones previas. Un 14,8 % de los participantes indicó adherencia a un régimen dietético específico, mientras que el 85,2 % no reportó adherencia dietética (Tabla 3).
Evaluación bioquímica
Concentraciones de hemoglobina
Los niveles de hemoglobina se midieron tanto en controles no embarazadas como en mujeres embarazadas con AID. El grupo control estaba compuesto por 65 mujeres no embarazadas. Los niveles medios de Hb fueron significativamente más bajos en mujeres embarazadas con AID (8,09 g/dL) en comparación con las controles no embarazadas (12,99 g/dL) (Figura 1).
Biomarcadores del estado del hierro
Se compararon los niveles de biomarcadores del hierro entre mujeres embarazadas con AID y controles no embarazadas. Se analizaron muestras de sangre para determinar el hierro sérico, la ferritina, la capacidad total de ligado del hierro (TIBC), la capacidad de ligado del hierro no saturada (UIBC) y la saturación de transferrina (TR-SAT). Los niveles medios de hierro sérico fueron significativamente más bajos en mujeres embarazadas con AID (5,42 µmol/L) que en controles no embarazadas (23,71 µmol/L) (Figura 2A). Los valores de TIBC fueron más altos en mujeres embarazadas con AID (68,09 µmol/L) en comparación con controles no embarazadas (56,08 µmol/L) (Figura 2B). Los niveles de saturación de transferrina también fueron más bajos en mujeres embarazadas con AID (10,50 %) que en controles no embarazadas (41,09 %) (Figura 2C). Los niveles de UIBC fueron más altos en mujeres embarazadas con AID (62,67 µmol/L) en comparación con controles no embarazadas (32,36 µmol/L) (Figura 2D). Los niveles de ferritina fueron más bajos en mujeres embarazadas con AID (9,08 ng/mL) que en controles no embarazadas (77,82 ng/mL) (Figura 2E).
Análisis de regresión logística multivariante
Se realizó un análisis de regresión logística multivariante para identificar factores asociados independientemente con la AID. Para evitar el sesgo de incorporación, los parámetros de laboratorio utilizados en la definición diagnóstica de la AID (incluyendo la ferritina sérica y la saturación de transferrina) no se incluyeron como variables independientes en el modelo de regresión. Tras el ajuste por posibles factores de confusión, una ingesta más baja de carne roja, de aves de corral y de frutas cítricas, la residencia rural y antecedentes familiares positivos se mantuvieron asociados independientemente con mayores probabilidades de presentar AID.
Las variables dietéticas también mostraron asociaciones independientes significativas con la anemia ferropénica (IDA). Una menor ingesta de carne roja se asoció con mayores probabilidades de presentar IDA (OR = 4; IC 95%: 2,136–7,489; p < 0,001), mientras que un menor consumo de aves de corral mostró una asociación similar (OR = 3,5; IC del 95 %: 1,906-6,426; p < 0,001). El estado fisiológico mostró una relación significativa con el estado de hierro, siendo el embarazo independientemente asociado con mayores probabilidades de anemia ferropénica (OR = 3; IC 95 %: 1,699-5,296; p < 0,001). Los factores sociodemográficos y familiares también se asociaron con la AID. Un antecedente familiar positivo de AID se relacionó con mayores probabilidades de presentar la afección (OR = 2,3; IC 95%: 1,255–4,215; p = 0,007), y la residencia rural se asoció independientemente con la anemia ferropénica (OR = 1,8; IC 95 %: 1,020–3,178; p = 0,043). La ingesta reducida de frutas cítricas se asoció asimismo de forma independiente con anemia ferropénica (OR = 1,6; IC 95 %: 1,029–2,487; p = 0,037). En general, la DII se asoció de forma independiente con patrones de ingesta dietética, estado de embarazo y ciertas características sociodemográficas seleccionadas (Tabla 4 y Figura 3).
DECLARACIÓN DE DISPONIBILIDAD DE DATOS
Los autores confirman que todos los datos que respaldan los hallazgos de este estudio se proporcionan dentro del artículo y están disponibles en el repositorio Zenodo https://doi.org/10.5281/zenodo.21549421.
Figura 1: Comparación de los niveles de hemoglobina entre controles no embarazadas y mujeres embarazadas con AID. La figura muestra niveles medios de Hb (g/dL) significativamente más altos en los controles no embarazadas en comparación con los de mujeres embarazadas con AID. Se observó una diferencia altamente significativa entre los dos grupos (****p < 0.001, no apareado t-prueba). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: Comparación de biomarcadores de hierro entre controles no embarazadas y mujeres embarazadas con AID. (A) Niveles séricos de hierro: los controles no embarazadas mostraron niveles séricos de hierro significativamente más altos (µmol/L) en comparación con los de mujeres embarazadas con AID (****p < 0.001, no apareado t-prueba). (B) Capacidad total de ligado de hierro (TIBC): los niveles de TIBC fueron significativamente más altos en mujeres embarazadas con AID que en controles no embarazadas (****p < 0,001, prueba t no pareada). (C) Saturación de transferrina (TR-SAT): las mujeres embarazadas con AID presentaron porcentajes significativamente más bajos de saturación de transferrina en comparación con los controles no embarazadas (****p < 0.001, no apareado t-prueba). (D) Capacidad de ligado de hierro no saturada (UIBC): los niveles de UIBC fueron significativamente más altos en mujeres embarazadas con AID que en controles no embarazadas (****p < 0.001, no apareado t-prueba). (E) Niveles de ferritina: Las concentraciones de ferritina (ng/mL) fueron más altas en los controles no embarazadas que en mujeres embarazadas con anemia ferropénica (****p < 0,001, no apareado t-prueba). Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: Gráfico de bosque de factores de riesgo independientes para la anemia por deficiencia de hierro. Se muestran las razones de momios ajustadas (OR) y los intervalos de confianza del 95 % (IC) para los factores de riesgo independientes asociados con la AID identificados mediante análisis de regresión logística multivariante (N = 200). La línea vertical punteada representa el valor nulo (OR = 1). Los factores de riesgo se agrupan por dominio: nutricional, fisiológico y sociodemográfico/genético. La baja ingesta de alimentos ricos en hierro mostró las asociaciones más fuertes con la AID, seguida del estado de embarazo, antecedentes familiares positivos de AID y residencia rural. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Característica | Embarazadas con DAI (n = 91) | Embarazadas sin DAI (n = 44) | Controles no embarazadas (n = 65) | Total (N = 200) |
| Edad (años) | ||||
| 18–20 | 20 (22,0%) | 6 (13,6%) | 9 (13,8%) | 35 (17,5%) |
| 20–40 | 52 (57,1%) | 24 (54,5%) | 36 (55,4%) | 112 (56,0%) |
| >40 | 19 (21%) | 14 (31,8%) | 20 (30,8%) | 53 (26,5%) |
| Residencia | ||||
| Rural | 59 (64,8%) | 23 (52,3%) | 40 (61,5%) | 122 (61,0%) |
| Urbana | 32 (35,2%) | 21 (47,7%) | 25 (38,5%) | 78 (39,0%) |
| Nivel educativo | ||||
| Primaria | 29 (32%) | 9 (20,5%) | 20 (30,8%) | 58 (29%) |
| Intermedio | 20 (22,0%) | 9 (20,5%) | 14 (21,5%) | 43 (21,5%) |
| Secundaria | 28 (30,8%) | 16 (36,4%) | 23 (35,4%) | 67 (33,5%) |
| Universitario o superior | 14 (15,4%) | 10 (22,7%) | 8 (12,3%) | 32 (16,0%) |
| Situación laboral | ||||
| Empleada | 16 (17,6%) | 12 (27,3%) | 13 (20,0%) | 41 (20,5%) |
| Desempleada | 75 (82,4%) | 32 (72,7%) | 52 (80,0%) | 159 (79,5%) |
| Nacionalidad | ||||
| Saudí | 52 (57,1%) | 28 (63,6%) | 39 (60,0%) | 119 (59,5%) |
| No saudí | 39 (43%) | 16 (36,4%) | 26 (40,0%) | 81 (40,5%) |
| Antecedentes familiares de DAI | ||||
| Positivos | 57 (62,6%) | 19 (43,2%) | 38 (58,5%) | 114 (57%) |
| Negativos | 34 (37,4%) | 25 (56,8%) | 27 (41,5%) | 86 (43,0%) |
Tabla 1: Perfiles sociodemográficos de mujeres embarazadas que asisten a la clínica prenatal del Hospital de Maternidad y Niños, Bisha, Arabia Saudita.
| Alimento | Embarazadas con DFI (n = 91) ≤2 veces por semana | Embarazadas con DFI (n = 91) ≥3 veces por semana | Embarazadas sin DFI (n = 44) ≤2 veces por semana | Embarazadas sin DFI (n = 44) ≥3 veces por semana | Total (N = 135) ≤2 veces por semana | Total (N = 135) ≥3 veces por semana |
| Té | 63 (69,2%) | 28 (30,8%) | 21 (47,7%) | 23 (52,3%) | 84 (62,2%) | 51 (37,8%) |
| Frutas cítricas | 56 (61,5%) | 35 (38,5%) | 24 (54,5%) | 20 (45,5%) | 80 (59,3%) | 55 (40,7%) |
| Aves de corral | 42 (46,2%) | 49 (53,8%) | 9 (20,5%) | 35 (79,5%) | 51 (37,8%) | 84 (62,2%) |
| Carne roja | 64 (70,3%) | 27 (29,7%) | 19 (43,2%) | 25 (56,8%) | 83 (61,5%) | 52 (38,5%) |
| Pescado rojo | 85 (93,4%) | 6 (6,6%) | 37 (84,1%) | 7 (16%) | 122 (90,4%) | 13 (9,6%) |
| Carne blanca | 80 (88%) | 11 (12,1%) | 37 (84,1%) | 7 (16%) | 117 (86,7%) | 18 (13,3%) |
Tabla 2: Tasa de ingesta dietética de té, cítricos, aves de corral, carne roja, pescado rojo y carne blanca entre los participantes.
| Característica | Embarazadas con DII (n = 91) | Embarazadas sin DII (n = 44) | Total (N = 135) |
| Edad gestacional (EG) | |||
| Primer trimestre | 17 (18,7%) | 9 (20,5%) | 26 (19,3%) |
| Segundo trimestre | 50 (55%) | 24 (54,5%) | 74 (54,8%) |
| Tercer trimestre | 24 (26,4%) | 11 (25,0%) | 35 (26%) |
| Enfermedad reciente | |||
| Sí | 37 (40,7%) | 14 (31,8%) | 51 (37,8%) |
| No | 54 (59,3%) | 30 (68,2%) | 84 (62,2%) |
| Síntomas clínicos (mareo, fatiga, fiebre) | |||
| Sí | 68 (74,7%) | 22 (50,0%) | 90 (66,7%) |
| No | 23 (25,3%) | 22 (50,0%) | 45 (33,3%) |
| Hemorragia digestiva | |||
| Sí | 0 | 0 | 0 |
| Manifestación clínica de la DII | |||
| Sintomática | 46 (50,5%) | 10 (22,7%) | 56 (41,5%) |
| Asintomática | 45 (49,5%) | 34 (77,3%) | 79 (58,5%) |
| Historial de transfusión sanguínea | |||
| Sí | 10 (11,0%) | 2 (4,5%) | 12 (9%) |
| No | 81 (89,0%) | 42 (95,5%) | 123 (91,1%) |
| Adherencia al régimen dietético | |||
| Sí | 16 (17,6%) | 4 (9,1%) | 20 (14,8%) |
| No | 75 (82,4%) | 40 (91%) | 115 (85,2%) |
Tabla 3: Historia médica, presentación clínica, estado de transfusión sanguínea y régimen dietético entre los participantes.
| Factor de riesgo | Razón de momios | IC 95% | Valor p | Dominio |
| Bajo consumo de carne roja | 4 | 2.136–7.489 | <0.001*** | Nutricional |
| Bajo consumo de aves de corral | 3.5 | 1.906–6.426 | <0.001*** | Nutricional |
| Embarazo | 3 | 1.699–5.296 | <0.001*** | Fisiológico |
| Antecedentes familiares positivos | 2.3 | 1.255–4.215 | 0.007** | Genómico/Social |
| Residencia rural | 1.8 | 1.020–3.178 | 0.043* | Genómico/Social |
| Bajo consumo de cítricos | 1.6 | 1.029–2.487 | 0.037* | Nutricional |
Tabla 4: Análisis de regresión logística multivariante que identifica factores de riesgo independientes para la AID entre los participantes del estudio (N = 200). Las razones de momios (OR) se ajustaron por variables nutricionales, fisiológicas y sociodemográficas.
Archivo complementario 1: Cuestionario: Anemia por deficiencia de hierro en mujeres embarazadasHaga clic aquí para descargar este archivo.
Discusión
La anemia por deficiencia de hierro (ADH) sigue siendo un importante problema de salud pública mundial, especialmente entre las mujeres embarazadas. Los cambios fisiológicos durante el embarazo, incluyendo la expansión del volumen plasmático y el aumento de las necesidades fetales de hierro, contribuyen al deterioro del estado de hierro materno a medida que avanza la gestación. El volumen plasmático materno generalmente aumenta aproximadamente entre un 40 y un 50 %, lo que provoca una hemodilución fisiológica y una reducción de la concentración de hemoglobina, a pesar del incremento en la masa total de glóbulos rojos. Esta respuesta adaptativa disminuye la viscosidad sanguínea, facilita la perfusión uteroplacentaria y optimiza el intercambio maternofetal de oxígeno y nutrientes. También se considera que una expansión adecuada del volumen plasmático es un marcador de una adaptación normal de la placenta y del sistema cardiovascular, mientras que una expansión insuficiente se ha asociado con resultados adversos del embarazo, incluyendo la preeclampsia, un trastorno hipertensivo caracterizado por una placentación anormal y disfunción endotelial20. Al mismo tiempo, las necesidades maternas de hierro aumentan considerablemente para apoyar la eritropoyesis expandida, el desarrollo placentario y el crecimiento fetal, con una demanda particularmente alta durante el segundo trimestre. Cuando la ingesta dietética de hierro y las reservas corporales de hierro son insuficientes para satisfacer estas demandas, puede desarrollarse o empeorar la ADH21,22. En este contexto, el presente estudio proporciona una de las primeras evaluaciones detalladas del estado de hierro y los factores asociados entre mujeres embarazadas en Bisha, Arabia Saudita, abordando una importante brecha de datos regional. Investigaciones previas en la misma área evaluaron la prevalencia de ADH en la población general, pero excluyeron a las mujeres embarazadas, lo que limita la comparabilidad directa15.
El presente estudio identificó una alta prevalencia de AID entre mujeres embarazadas (67,4%), basada en los umbrales de hemoglobina específicos para el embarazo de la OMS (<11,0 g/dL durante el primer y tercer trimestre y <10,5 g/dL durante el segundo trimestre). Esta prevalencia supera considerablemente el umbral de la OMS del 40 % para clasificarla como un problema de salud pública grave6,17, lo que indica que la AID representa una preocupación importante de salud materna en la región norte de Asir. La prevalencia también fue notablemente más alta que las estimaciones reportadas para la región del Mediterráneo Oriental (38,9 %) y el promedio mundial (38,1 %)6. En comparación con otras regiones de Arabia Saudita, la prevalencia en Bisha superó las reportadas en La Meca (39,0 %), Al-Jubail (41,3 %) y Asir (31,9 %), aunque fue ligeramente inferior a la prevalencia reportada en Al-Ahsa (73,3 %)16,23,24,25. Estas diferencias sugieren que la AID puede variar según los contextos geográficos y sociodemográficos dentro de Arabia Saudita, lo que podría reflejar diferencias en el acceso a servicios de salud, hábitos dietéticos, educación y condiciones socioeconómicas9. Las características sociodemográficas en el presente estudio se asociaron significativamente con la AID. Una proporción considerable de participantes residía en zonas rurales, tenía un nivel educativo bajo y reportaba desempleo, factores consistentemente asociados con una mayor prevalencia de anemia en estudios realizados en Singapur, Malasia y Etiopía26,27,28. Un menor nivel educativo podría estar relacionado con una menor conciencia nutricional, un uso limitado de servicios de salud y una menor diversidad dietética, mientras que la residencia en zonas rurales podría reflejar diferencias en la disponibilidad de alimentos y el acceso a la atención prenatal29. En consonancia con hallazgos regionales, estudios realizados entre adolescentes en Arabia Saudita también han asociado el bajo nivel socioeconómico y una ingesta inadecuada de jugos de frutas con la anemia; las tasas de prevalencia reportadas del 16,7 % en varones y del 34,0 % en mujeres son comparables con hallazgos de Arabia Saudita y otros países del Golfo, donde la anemia es más común entre adolescentes femeninas (22,4–40,0 %) que entre varones (12,8–18,4 %). Más de la mitad de los participantes en el presente estudio también reportaron antecedentes familiares de anemia, lo que sugiere posibles influencias genéticas, dietéticas o ambientales compartidas sobre el estado de hierro30.
Los patrones dietéticos se asociaron independientemente con la anemia por deficiencia de hierro (IDA). Una ingesta menor de carne roja, aves de corral y frutas cítricas se asoció con mayores probabilidades de presentar IDA, lo cual es consistente con estudios previos26,27,28. La carne roja y las aves de corral proporcionan hierro hemo, mientras que las frutas cítricas pueden mejorar la absorción de hierro no hemo gracias a su contenido de vitamina C. El consumo frecuente de té también se asoció con la IDA, posiblemente porque los polifenoles del té inhiben la absorción de hierro31,32,33. Evidencia reciente indica que, aunque la anemia durante el embarazo está influenciada por múltiples factores maternos y nutricionales, la deficiencia de hierro tiene una relación más estrecha con la calidad general de la dieta y con la ingesta inadecuada de hierro y otros micronutrientes34,35. Las deficiencias dietéticas son comunes entre mujeres embarazadas en Arabia Saudita, y en investigaciones previas la mayoría de las participantes consumieron menos que la ingesta dietética recomendada (RDA) para vitamina B1, calcio, hierro y energía total. Aunque la ingesta de proteínas superó la RDA en la mayoría de las mujeres, la ingesta total de energía permaneció baja, lo que sugiere que la proteína pudo haber contribuido a satisfacer los requerimientos calóricos en lugar de cumplir principalmente sus funciones fisiológicas35. Estos hallazgos respaldan la interpretación de que la deficiencia de hierro está fuertemente asociada con los patrones dietéticos, mientras que la anemia es multifactorial, lo que subraya la importancia de estrategias nutricionales integrales en lugar de intervenciones basadas en un solo nutriente. Sin embargo, el comportamiento dietético por sí solo puede ser insuficiente para normalizar los niveles de hierro una vez establecida la deficiencia, ya que el agotamiento del hierro relacionado con el embarazo puede reflejar demandas fisiológicas acumuladas, intervalos cortos entre embarazos, pérdida de sangre durante el parto y una restauración inadecuada de las reservas de hierro. Por consiguiente, la suplementación con hierro junto con modificaciones dietéticas sigue siendo importante, particularmente en contextos con una alta prevalencia de anemia34.
Los factores fisiológicos también se asociaron con la anemia por deficiencia de hierro (ADH), mostrando el segundo trimestre la proporción más alta de participantes afectados, lo cual es consistente con estudios previos que identifican la mitad del embarazo como un período de mayor demanda de hierro36. Investigaciones longitudinales han reportado que la prevalencia de anemia aumenta a lo largo del embarazo, desde un 11,8 % en el primer trimestre hasta un 28,8 % en el tercer trimestre, reflejando la hemodilución fisiológica y el incremento de las necesidades maternas de hierro a medida que avanza la gestación37. En contraste, el presente estudio observó la mayor proporción de casos de ADH durante el segundo trimestre. Esta diferencia podría deberse al diseño transversal y a la distribución de las participantes según las edades gestacionales, más que a la progresión longitudinal de la anemia durante el embarazo. A nivel mundial, la OMS estima que la anemia afecta a casi el 38,9 % de las mujeres embarazadas6, con una prevalencia similar reportada en estudios de Arabia Saudita. Los análisis bioquímicos confirmaron además niveles significativamente más bajos de hemoglobina, hierro sérico, ferritina y saturación de transferrina, junto con una mayor capacidad total y no saturada de unión al hierro, en mujeres embarazadas con ADH en comparación con controles no embarazadas. De manera similar, las comparaciones entre embarazos anémicos y no anémicos han demostrado un aumento de la CIBT y una reducción de la ferritina sérica y la saturación de transferrina, mientras que los niveles séricos del receptor de transferrina fueron más altos en los embarazos anémicos, especialmente en anemias leves y moderadas, lo que refleja una mayor demanda celular de hierro38. Estos patrones de biomarcadores son consistentes con las características diagnósticas reconocidas de la deficiencia de hierro y con hallazgos de estudios regionales e internacionales26,27,28. El análisis de regresión multivariada demostró además fuertes asociaciones entre la ADH y los patrones de ingesta dietética, el estado de embarazo, la residencia rural y los antecedentes familiares de anemia, destacando el carácter multifactorial de la deficiencia de hierro durante el embarazo. De forma similar, un estudio transversal reciente realizado en mujeres embarazadas en Etiopía identificó el estado nutricional materno y la diversidad dietética como predictores significativos de anemia en el análisis multivariable, lo que respalda la contribución de factores nutricionales y sociodemográficos al riesgo de anemia39,40. Sin embargo, dado que ambos estudios fueron transversales, estas asociaciones no deben interpretarse como relaciones temporales o causales.
Más allá de sus dimensiones bioquímicas y nutricionales, la anemia ferropénica durante el embarazo tiene implicaciones más amplias para la función materna y el bienestar general. Estudios previos han reportado asociaciones entre la anemia y un rendimiento cognitivo materno reducido, atención deteriorada y mayor susceptibilidad a resultados maternos adversos41,42. Aunque el presente estudio no establece causalidad ni evalúa los resultados maternos o neonatales, estas asociaciones descritas resaltan la posible importancia funcional y social de la elevada prevalencia de anemia ferropénica observada en esta población. El estudio tiene varias limitaciones que también deben considerarse. En primer lugar, no se evaluaron los resultados del embarazo ni los neonatales, lo que impide valorar las relaciones entre el estado de hierro materno y los resultados adversos maternos o neonatales. En segundo lugar, no se recopiló información sobre vitaminas prenatales ni sobre la suplementación con hierro. Dado que la suplementación con hierro puede influir considerablemente en las concentraciones de hemoglobina materna y en los biomarcadores de hierro, la ausencia de estos datos podría haber provocado un sesgo residual. Futuros estudios longitudinales prospectivos deberían incluir evaluaciones hematológicas maternas seriadas, resultados del embarazo y neonatales, y datos detallados sobre la suplementación prenatal con micronutrientes para caracterizar mejor estas relaciones.
En conjunto, los hallazgos actuales contribuyen a la creciente evidencia regional de que la anemia por deficiencia de hierro (ADH) entre mujeres embarazadas en Arabia Saudita sigue siendo un problema importante de salud pública. La prevalencia del 67,4 % observada entre mujeres embarazadas en Bisha, junto con las asociaciones constantes con la ingesta nutricional, el contexto sociodemográfico, la etapa del embarazo y los indicadores bioquímicos del hierro, demuestra la naturaleza multifactorial de la deficiencia de hierro durante el embarazo. Las mujeres embarazadas con ADH presentaron niveles notablemente más bajos de hemoglobina, hierro sérico, ferritina y saturación de transferrina, y una capacidad total de unión al hierro y una capacidad de unión al hierro no saturada elevadas, lo que refleja depósitos de hierro agotados y una disponibilidad reducida de hierro. El análisis multivariado identificó una ingesta menor de carne roja, aves de corral y frutas cítricas, el estado de embarazo, la residencia en zonas rurales y antecedentes familiares positivos de anemia como factores independientes asociados a la ADH. En conjunto, estos hallazgos respaldan la realización de cribados de rutina, el fortalecimiento del asesoramiento nutricional, la suplementación con hierro cuando esté clínicamente indicada y estrategias preventivas dirigidas dentro de los servicios de atención prenatal para reducir la carga significativa de ADH en esta población.
Divulgaciones
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Dirección de Estudios de Posgrado e Investigación Científica de la Universidad de Bisha por apoyar este trabajo a través del Programa de Apoyo Rápido a la Investigación.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Tubos de colección de sangre Vacutainer de 5 mL | Becton, Dickinson and Company (BD), Franklin Lakes, NJ, USA | https://www.bd.com/en-us/products-and-solutions/products?query=5+mL+Vacutainer+Blood+Collection+Tubes | Utilizados para la recolección de muestras de sangre venosa. |
| Analizador modular Cobas 8000 | Roche Diagnostics, Basilea, Suiza | Cobas 8000 | Utilizado para los análisis de ferritina sérica, hierro sérico, capacidad total de ligado del hierro (TIBC) y capacidad de ligado del hierro no saturada (UIBC). |
| Kit de reactivos para inmunoensayo electroquimioluminiscente de ferritina | Roche Diagnostics, Basilea, Suiza | https://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/elecsys-ferritin-cps-000468.html | Inmunoensayo electroquimioluminiscente para la determinación de ferritina sérica. |
| GraphPad Prism | GraphPad Software, San Diego, CA, USA | Versión 9 | Utilizado para la presentación gráfica de los resultados. |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corporation, Armonk, NY, USA | Versión 26.0 | Utilizado para los análisis estadísticos. |
| Kit de reactivos colorimétricos para hierro | Roche Diagnostics, Basilea, Suiza | https://custombiotech.roche.com/global/en/products/cb/iron-bio-ht-3810349.html | Utilizado para la medición del hierro sérico. |
| Centrífuga de laboratorio | Laboratorio clínico hospitalario | N/A | Utilizada para separar el suero a 2000 × g durante 15 minutos. |
| Microsoft Excel | Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA | Microsoft 365 (o versión aplicable) | Utilizado para generar el gráfico de bosque y organizar los datos del estudio. |
| OpenEpi Versión 3.01 | OpenEpi | Versión 3.01 | Utilizado para el cálculo del tamaño de la muestra. |
| Cuestionario estructurado (Archivo complementario 1) | Desarrollado por los autores | N/A | Cuestionario desarrollado específicamente para este estudio con el fin de recopilar datos sociodemográficos, dietéticos y clínicos. |
| Analizador hematológico Sysmex XN-1000 | Sysmex Corporation, Kobe, Japón | XN-1000 | Utilizado para la medición de hemoglobina. |
| Kit de reactivos colorimétricos para TIBC/UIBC | Roche Diagnostics, Basilea, Suiza | https://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/uibc-cps-000266.html | Utilizado para la determinación de TIBC y UIBC. |
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