3.4: Examen motor II

Los exámenes de reflejos, coordinación y marcha forman un componente integral de la evaluación motora y pueden ayudar a determinar la ubicación de la lesión o reconocer un trastorno del movimiento. Un arco reflejo es un circuito simple que implica la activación de una neurona sensorial que viaja a la médula espinal y a su vez activa una neurona motora, que provoca una respuesta. Mientras que la coordinación de movimientos y marcha tiene una regulación compleja de múltiples niveles y requiere una función integrada de diferentes componentes del sistema nervioso.

En esta presentación, primero revisaremos los tipos de reflejos. A continuación, repasaremos el método para probarlos en las extremidades superiores e inferiores. Por último, revisaremos cómo se debe evaluar la coordinación y la marcha para diagnosticar trastornos neurológicos.

Comencemos hablando de los dos tipos principales de reflejos. Un reflejo tendinoso profundo, o DTR, generalmente se prueba con un martillo de reflejos. Es el resultado de la estimulación de un aferente sensible al estiramiento de un huso neuromuscular, que, a su vez, estimula un nervio motor que conduce a una contracción muscular. Existe una amplia variación en la magnitud de esta respuesta refleja, que se puede calificar en una escala de 0 a 4, donde cero representa ninguna respuesta, dos es normal y cuatro es una respuesta intensificada con clonus.

Aunque se puede examinar la DTR de casi cualquier músculo esquelético, los reflejos se evalúan de forma rutinaria para los músculos braquiorradial, bíceps y tríceps en las extremidades superiores, y en los tendones rotuliano y de Aquiles en las extremidades inferiores. Estos reflejos pueden aumentar con las lesiones crónicas de las neuronas motoras superiores y disminuir con las lesiones de las neuronas inferiores, así como con los trastornos nerviosos y musculares. Un método común para registrar los hallazgos de DTR es mediante el uso de un diagrama de figuras de palo donde cada número representa el grado de respuesta observado en la ubicación correspondiente.

El otro tipo de "reflejo superficial" es una respuesta segmentaria que resulta de la estimulación de una entrada sensorial específica, como el reflejo de parpadeo o el reflejo abdominal. Estos se califican como presentes o ausentes. Otro reflejo superficial comúnmente probado es el reflejo plantar, que se provoca al acariciar la cara lateral de la suela. La respuesta normal de los adultos es la flexión plantar del dedo gordo del pie. Aunque, en los lactantes menores de 2 años el dedo del pie será dorsiflex. Y, en los adultos con daño en el sistema piramidal, la respuesta es similar a la de los bebés, donde el dedo del pie se vuelve "ascendente". Esta respuesta anormal en los adultos se conoce como signo de Babinski, llamado así por su descubridor, el neurólogo francés 'Joseph Babinski'.

Ahora que tenemos una comprensión de los diferentes reflejos, repasemos cómo probarlos en las extremidades superiores e inferiores. Para los reflejos tendinosos profundos, hay que saber utilizar correctamente el martillo de reflejos. El instrumento debe sostenerse sin apretar y guiarse por el pulgar y el dedo índice. El balanceo debe llevarse a cabo en forma de arco haciendo uso del momento angular, mientras se mantiene la muñeca suelta.

Comience el examen en el músculo bíceps. Pida al paciente que se relaje y prone su antebrazo a medio camino entre la flexión y la extensión. Es importante prestar mucha atención a la posición de las extremidades antes de todas las pruebas de reflejos. Esto ayuda a asegurar que el músculo esté en un estado relajado. Luego, palpa el tendón del bíceps en la fosa antecubital y coloca un dedo en el tendón.

A continuación, golpee el dedo con el martillo de reflejos y observe la contracción del músculo bíceps. El codo puede flexionarse ligeramente o el músculo puede simplemente contraerse sin ningún otro movimiento observable. A continuación, pruebe el reflejo braquiorradial. Pida al paciente que coloque su antebrazo en posición de semiflexión y semipronación. Coloque su dedo en el tendón braquiorradial aproximadamente de 1 a 2 pulgadas por encima del pliegue de la muñeca. Luego, con el extremo ancho del martillo, golpee el dedo y observe la flexión en el codo y la supinación de la muñeca.

Después de eso, pon a prueba el reflejo del tríceps. Indique al paciente que doble el codo de la misma manera que para el reflejo del bíceps y tire del brazo hacia el pecho. A continuación, golpee el tendón del tríceps dos pulgadas por encima del codo y observe la contracción del músculo tríceps y la extensión en el codo. Otro método para evaluar el reflejo del tríceps es hacer que el paciente cuelgue su brazo sobre su brazo. Asegúrese de que el paciente coloque todo el peso de su brazo sobre el suyo. Luego, en esta posición, golpee el tendón del tríceps y observe la contracción del músculo tríceps y la extensión del codo.

Posteriormente, pasa a poner a prueba los reflejos de las extremidades inferiores. Comience con el reflejo rotuliano. Asegúrese de que las piernas del paciente cuelguen de la mesa. Coloque su mano en los cuádriceps y golpee firmemente el tendón rotuliano con el borde puntiagudo del martillo. Palpa la contracción de los cuádriceps y observa la extensión de la rodilla. Si el paciente está acostado en decúbito supino, coloque el brazo debajo de la rodilla de manera que la rodilla se flexione un poco menos de 90 grados. Luego golpee con el martillo por debajo de la rótula y busque la contracción del cuádriceps y la extensión de la rodilla.

A continuación, pruebe el reflejo de Aquiles. En posición sentada, coloque la mano debajo del pie del paciente y flexionar parcialmente el tobillo. Luego, con el extremo ancho del martillo, golpee el tendón de Aquiles justo por encima de la inserción en la cara posterior del calcáneo, y observe la contracción de los músculos de la pantorrilla y la flexión plantar en el tobillo. Si el paciente está acostado, sostenga el pie en una posición parcialmente dorsiflexionada con el maléolo medial hacia el techo. La rodilla debe estar flexionada y acostada hacia un lado. A continuación, golpea el tendón de Aquiles directamente y observa cómo se contraen los músculos de la pantorrilla y siente la flexión plantar en el pie. Si el reflejo del tendón de Aquiles es enérgico, evalúe si hay clonus de tobillo. Pida al paciente que flexione el tobillo activamente y mantenga el pie en esa posición. Obsérvalo para ver si hay clonus, que es una contracción muscular rítmica. Más de 3 latidos de clonus o cualquier asimetría entre los pies es anormal.

Por último, examina el reflejo plantar superficial. Con el tallo del martillo, acaricie suavemente la planta del pie comenzando lateralmente, cerca del talón, y moviéndose hacia arriba y a través de la bola del pie. Una respuesta normal sería que el dedo gordo del pie se moviera hacia abajo. Si no hay respuesta del paciente, aumente la presión. Como se mencionó anteriormente, si hay un trastorno del tracto piramidal o de la neurona motora superior, el dedo gordo del pie se extenderá y los otros dedos se abrirán en abanico. Esto se conoce como el signo de Babinski.

Ahora revisemos las pruebas de coordinación, que incluyen la evaluación de los movimientos alternos rápidos y la coordinación punto a punto, los cuales pueden verse alterados como resultado de la disfunción cerebelosa. Comience con movimientos rápidos y alternos, pida al paciente que golpee la palma de la mano en su muslo, luego gírela y golpee el dorso de la mano. Indíqueles que repitan la misma secuencia varias veces. Anímate a hacerlo más rápido, mientras evalúas la ritmicidad. Luego, pídale al paciente que lo repita en el otro lado y compare.

A continuación, pida al paciente que golpee la articulación distal del pulgar con la punta de su dedo índice y demuestre el movimiento repetido que le gustaría que lograra. Haga que el paciente realice movimientos con una mano y luego con la otra. Compara la suavidad con la que se realiza la tarea con cada mano, evaluando la velocidad y el ritmo. Los pacientes suelen ser un poco más lentos al realizar estas dos tareas en su lado no dominante. La incapacidad para realizar movimientos suaves, rápidos y alternos debido a una enfermedad cerebelosa se denomina disdiadococinesia.

Para la última prueba de movimientos alternos, instruya al paciente para que golpee la bola del pie contra el suelo de manera rítmica, como si fuera música. Pida al paciente que repita el movimiento con el pie opuesto y compare los lados. Normalmente, el movimiento debe ser rítmico y realizarse sin ninguna dificultad.

Pasando a las pruebas de coordinación punto a punto. La primera prueba se llama prueba del dedo a la nariz. Pídale al paciente que use su dedo índice para tocar su dedo y luego su propia nariz. Pídeles que repitan la tarea y anímalos a hacerla más rápido. Además, mueva el dedo a medida que el paciente realiza el movimiento, haciendo que el paciente busque el objetivo, mientras evalúa la precisión, rapidez y suavidad de las acciones. Pida al paciente que repita el ejercicio con la mano opuesta. Observa si hay signos de enfermedad cerebelosa, como movimientos de lado a lado al acercarte al objetivo, conocidos como dismetría, o un temblor intencionado.

La última prueba de coordinación se llama "prueba del talón-rodilla-a-espinilla". Haga que el paciente se acueste y pídale que golpee el talón derecho en la región debajo de la rodilla izquierda, y luego pase el talón hacia arriba y hacia abajo por la espinilla. Pida al paciente que repita el movimiento en el lado opuesto. Evalúe si hay signos de dismetría y debilidad.

Las últimas pruebas en la evaluación motora implican un examen cuidadoso de la marcha del paciente. Esto puede ayudar a un médico a detectar problemas como debilidad, trastornos del movimiento, espasticidad y enfermedad cerebelosa. Hay que recordar que, a veces, el único signo de un trastorno neurológico grave es una alteración de la marcha.

Para evaluar la marcha, indíquele al paciente que se siente y luego se levante. Nótese la capacidad de mantener una postura equilibrada y erguida. A continuación, pida al paciente que camine de un lado a otro de la sala de examen. Observa cómo caminan. Busca el balanceo simétrico de los brazos; el ritmo de la marcha, incluido el tiempo de tránsito igual de cada pierna; signos de espasticidad, como la circunducción; y cualquier anomalía como temblor o movimientos coreiformes. Fíjate si el paciente gira con un movimiento suave o en varios pasos pequeños, lo que puede ser un signo de la enfermedad de Parkinson.

Los patrones específicos de marcha pueden reflejar ciertas condiciones. Por ejemplo, los pacientes con debilidad unilateral y espasticidad pueden sostener la extremidad inferior afectada rígidamente para mantenerla extendida y arrastrar la extremidad por todo el cuerpo en un patrón de circunductación cuando caminan. Esto se conoce como marcha hemiparética. Otro tipo es la marcha dipléjica, en la que ambos lados se ven afectados y se observa un patrón de aductores en "tijera" en ambas piernas. Un paciente con pie caído, es decir, con incapacidad para la flexión dorsal del pie o de los dedos de los pies debido a un daño muscular o nervioso, tenderá a levantar el pie afectado; A esto se le denomina marcha escalonada. La marcha parkinsoniana se caracteriza por pequeños pasos arrastrando los pies y una lentitud general de movimientos. Los pacientes con esta enfermedad pueden tener dificultades para comenzar, pero también tienen dificultades para detenerse después de comenzar y pueden sentirse impulsados hacia adelante.

Aparte de estas observaciones generales, existen algunas pruebas específicas para evaluar la marcha de un paciente. Por ejemplo, caminar con el talón y la punta del pie. Caminar sobre los dedos de los pies pone a prueba la flexión plantar y, caminar sobre los talones evalúa la fuerza de la dorsiflexión en los tobillos, lo que ayuda a detectar la debilidad que se puede ver en pacientes con caída del pie. A continuación, indíquele al paciente que camine en tándem en línea recta, tocando el talón de un pie con el dedo del otro pie como si estuviera caminando sobre una cuerda floja. La incapacidad de caminar de esta manera con equilibrio y coordinación puede ser un signo de disfunción cerebelosa.

Por último, realice la prueba de Romberg. Pida al paciente que junte los pies, se pare derecho y mantenga el equilibrio. La incapacidad de mantener una posición estable con los ojos abiertos puede indicar disfunción cerebelosa. Si el paciente puede mantener el equilibrio, pídale que cierre los ojos. Esté preparado para estabilizar al paciente si es necesario. Nótese la capacidad de mantener el equilibrio con los ojos cerrados. El signo de Romberg se considera positivo cuando el paciente puede mantener una posición estable y recta con los ojos abiertos, pero exhibe inestabilidad, es decir, balanceo excesivo o caída hacia un lado, con los ojos cerrados. Es un signo de un trastorno de la propiocepción.

Acabas de ver un vídeo de JoVE's Clinical Skill sobre las pruebas de reflejos, coordinación y marcha. En esta presentación, revisamos los tipos de reflejos que se pueden evaluar durante un encuentro clínico, y luego revisamos las maniobras involucradas en la coordinación y las pruebas de marcha. Ahora debería tener una mejor comprensión del propósito detrás de estas pruebas y cómo interpretar los hallazgos de esta parte del examen, para llegar a un diagnóstico diferencial en casos de trastornos neurológicos. Como siempre, ¡gracias por mirar!