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Clinical Skills

Physical Examinations III

Examen del tobillo

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Physical Examinations III

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JoVE Science Education Physical Examinations III

Ankle Exam

3.10: Wrist and Hand Examination

3.15: Foot Exam

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08:33 min

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April 30, 2023

Overview

Fuente: Robert E. Sallis, MD. Kaiser Permanente, Fontana, California, USA

Tobillo y pie proporcionan la base para el cuerpo y la estabilidad necesaria para la deambulación y postura erguida. Debido a su función de soporte de peso, la articulación del tobillo es un sitio común de lesiones entre los atletas y en la población general. Lesiones de tobillo ocurren como resultado de trauma agudo y sobreuso repetitivo (como correr). El tobillo es una articulación bastante simple, que consiste en la articulación entre la tibia distal y el astrágalo del pie, junto con el peroné en la parte lateral. El tobillo es apoyado por numerosos ligamentos, en particular el ligamento deltoide del lado medial y lateralmente por los tres ligamentos laterales: el ligamento talofibular anterior (ATFL), el ligamento calcaneofibular (CFL) y el ligamento posterior talofibular (PTFL).

Exploración física del tobillo y la historia del paciente (incluyendo el mecanismo de la lesión y la localización del dolor) proporcionan información de diagnóstico que ayuda al médico a localizar estructuras específicas involucradas en una lesión y es esenciales para determinar la gravedad de la lesión y los pasos diagnóstico posterior. Al examinar el tobillo, es importante comparar cerca del tobillo lesionado al lado uninvolved. Componentes esenciales del examen del tobillo son inspección, palpación, rango de movimiento (ROM) y la fuerza. Además, pruebas especiales pueden evaluar la integridad de los ligamentos.

Procedure

1. inspección

Inspeccionar y comparar ambos tobillos totalmente expuestos de la parte delantera, al lado y por detrás mirando para cualquier asimetría, así como inflamación, equimosis, deformidades del arco.
Inspeccionar los zapatos de los pacientes para patrones de desgaste anormal, que pueden verse en pacientes con pie plano o lesiones de músculos y ligamentos.

2. palpación

Palpe para sensibilidad, hinchazón o deformidad en la pierna, tobillo y pie con las puntas de los dedo índice y medio inferior.

Palpación de la pierna inferior
1. Comenzar la palpación a lo largo de la entera tibia y el peroné.
2. Palpar entre los huesos justo encima del tobillo para el compartimiento anterior y el ligamento tibiofibular.
Palpación del tobillo
1. Tobillo medial: palpar por el maléolo medial, ligamento deltoide y tibial posterior tendón.
2. Tobillo lateral: palpar el maléolo lateral y tres ligamentos laterales del tobillo (ATFL CFL y PTFL) y el tendón peroneo, que cursa en el maléolo lateral.
3. Tobillo posterior: palpe a lo largo del tendón de Aquiles y su inserción en el calcáneo.
Palpación de pie
1. Palpe en el hueso proximal del metatarsiano y navicular quinto, que comúnmente se lesionan durante un traumatismo del tobillo.

3.. Rango de movimiento (ROM)

Movimiento de tobillo debe primero evaluarse activamente y pasivamente, que comparaban ambos tobillos buscar asimetría. Si hay dolor o limitación del movimiento.

Para probar la dorsiflexión, pida al paciente que doble el tobillo así que los dedos del pie lo más lejos posible. Este movimiento suele ser unos 20°.
Para poner a prueba la flexión plantar, pida al paciente que empuje el tobillo para descienden los dedos lo más lejos posible. Este movimiento es normalmente alrededor de 50°.
Prueba de la inversión al tener el rollo paciente la parte inferior de su pie hacia adentro lo más lejos posible. Este movimiento suele ser unos 30°.
Prueba la eversión por tener el paciente rollo la parte inferior de sus pies hacia fuera lo más lejos posible. Este movimiento normalmente es unos 10°.

4. prueba de resistencia

Pida al paciente que repita los mismos movimientos como cuando pruebas ROM mientras se aplica resistencia con la mano para evitar los movimientos. Prueba lo siguiente mientras se comprueba dolor o debilidad muscular:

Resistió la dorsiflexión: tensiona el tendón del tibial anterior y del músculo.
Resistencia a flexión plantar: destaca el gastrocnemio, peroneo longus, tibialis posterior músculos y tendones.
Eversión resistida: destaca el peroneo longus y brevis músculos y tendones.
Resistió la inversión: destaca el tibial posterior y tibial anterior músculos y tendones.

5. especial

Una variedad de pruebas se puede hacer en el tobillo para evaluar la integridad de los ligamentos y los tendones. Al hacer estas pruebas, busque evidencia de dolor o laxitud.

Prueba de la inclinación talar
Estabilizar la pierna del paciente más bajada con una mano mientras ahuecando el talón con la otra y luego invertir la articulación del tobillo. Laxitud de la inversión comparada al lado uninvolved sugiere desgarro de los ligamentos laterales, mientras que dolor con esta maniobra sugiere lesión del ligamento.
Prueba de cajón anterior
Estabilizar la pierna del paciente más bajada con una mano mientras ahuecando el talón con la otra y luego tire hacia delante del calcáneo/talud complejo. Laxitud, comparada al lado uninvolved sugiere ruptura de ligamento lateral.
Prueba de compresión
Aprete la proximal tibia y peroné pidiendo dolor distal en el tobillo. Dolor en el tobillo indica lesión en el ligamento tibiofibular (esguince del syndesmosis). Rotación del tobillo en rotación externa también agravará el dolor de una lesión en el syndesmosis.
Prueba de Thompson
Apriete en la base del músculo del becerro y buscar flexión plantar del tobillo. La falta de flexión plantar sugiere una ruptura completa del tendón de Aquiles.

6. pruebas funcionales

Pida al paciente que realice las siguientes actividades secuenciales para ver si causan dolor u otros síntomas. Estos pueden ser útiles para guiar el regreso de un atleta al juego o actividad.

Caminando
Pie/caminar sobre los dedos del pie/talones
Ponerse en cuclillas
Para correr
Corriendo hacia adelante
Correr y cortar
Corte y funcionamiento completo de la velocidad

Tobillo y pie proporcionan la base para el cuerpo y la estabilidad necesaria para nuestra postura erguida y la deambulación. Debido a su función de soporte de peso, la articulación del tobillo es un sitio común de lesiones entre los atletas y en población general. Estas lesiones ocurren como resultado de trauma agudo y sobreuso repetitivo, como debido a correr y patear.

La articulación del tobillo tiene una estructura bastante simple. Es una articulación de bisagra formada por el hueso astrágalo del pie y la tibia y el peroné en la pierna. Es apoyado por numerosos ligamentos como el ligamento deltoideo en el lado medial, que une el maléolo medial con los huesos del pie, el astrágalo y calcáneo. Y tres lateral ligamentos: el talofibular anterior, el calcaneofibular y el ligamento posterior talofibular ATFL, CFL y PTFL – que fijan el peroné y los huesos del pie. Los hallazgos en la exploración física del tobillo ayudan al médico identificar las estructuras lesionadas, determinar la gravedad de la lesión y los pasos diagnóstico posterior.

Examen del tobillo y del pie se realizan generalmente juntos, pero este video se centrará en la evaluación de tobillo, y el examen del pie se tratarán en otro video de esta colección.

Un examen del tobillo completa comienza con la inspección y palpación de los dos tobillos y comparación entre lados. Antes de empezar, desinfectar las manos completamente y que el paciente y quite sus zapatos y calcetines. Comenzar por examinar aspectos posteriores y medial anterior, lateral, de tobillo. Observar cualquier asimetría, así como inflamación, equimosis, que se ven a menudo en trauma, deformidades del arco o comparar entre partes. También inspeccionar los zapatos de los pacientes para patrones de desgaste anormal, por ejemplo, como visto en pacientes con pie plano.

A continuación, realizar la palpación de las estructuras claves, a partir de la tibia y el peroné en la pierna. Tenga en cuenta cualquier sensibilidad, hinchazón o deformidades. Luego palpe entre estos huesos para el ligamento tibiofibular. También, examinar el compartimiento anterior para el dolor o hinchazón por palpación a lo largo de la espinilla de antero-lateral. Mover el tobillo medial y palpe a lo largo del maléolo medial, seguido por el tendón del tibial posterieur. Luego palpar sobre el ligamento deltoide, que es sensible en el caso de un esguince. En el lado lateral, palpe el maléolo lateral y los ligamentos laterales del tobillo – ATFL, CFL y PTFL. También palpe el tendón peroneo, que cursa en el maléolo lateral y se fija en el proximal 5 º metatarsiano.

A continuación, examinar el tendón de Aquiles, que es una big band de tejido fibroso en el tobillo posterior con su sitio de inserción en el calcáneo. Pellizcar por el camino para nódulos y sensibilidad. Concluir la palpación mediante el examen de los huesos metatarsianos y navicular quinto proximal del pie, ya que a menudo se lesionan durante un traumatismo del tobillo.

La siguiente parte del examen del tobillo está probando el rango de movimiento. Se debe primero evaluar activamente, comparando entre los lados y comprobación de la limitación del movimiento o dolor, y luego de forma pasiva, si encuentra alguna anormalidad.

Empezar con la prueba de dorsiflexion de tobillo. Para ello, pida al paciente que doble sus tobillos, así que sus dedos de los pies para arriba lo más lejos posible. El rango normal de movimiento para este es de unos 20°. A continuación, instruir al paciente para realizar flexión plantar empujando los tobillos por lo que bajan los pies lo más lejos posible. El rango en este caso es normalmente aproximadamente 50°. Ahora, prueba de inversión del tobillo por tener el paciente rollo la parte inferior de su pie hacia adentro lo más lejos posible. Este movimiento suele ser de unos 30°. Y por último, eversión por tener el paciente rollo la parte inferior de su pie hacia fuera en cuanto puedan, que es aproximadamente 10°.

El siguiente paso de la exploración del tobillo es muscular prueba de resistencia. Cada evaluación debe realizarse en ambos tobillos, mientras que comparando entre lados y observar para la debilidad muscular y dolor.

Comenzar con dorsiflexión resistió, que hace hincapié en el músculo anterior tibial y el tendón. A continuación, prueba de flexión plantar contra resistencia para evaluar el músculo gastrocnemio y del tendón de Aquiles, Músculo peroneo largo y tendón y los músculos tibial posterior y tendón. Por último, prueba de la inversión del pie y eversión, mientras los movimientos de resistencia. Inversión resistida pruebas peroneo longus y brevis músculos y tendones, mientras que eversión resistida evalúa los tendones y músculos de tibial anterior y posterior.

Aparte de los exámenes generales mencionados, el examen del tobillo incluye una variedad de las pruebas especiales y funcionales para la evaluación de la integridad de los ligamentos y los tendones. Vamos a revisar cómo hacerlo. Durante estas pruebas especiales el examinador debe comprobar dolor y signos de laxitud ligamentosa, en comparación con el lado contralateral.

Para la primera maniobra llamada la prueba de Tilt Talar, estabilizar la pierna del paciente más bajada con una mano el talón con la otra la taza y luego invierta la articulación del tobillo. Dolor con esta maniobra sugiere lesión ligamentosa, mientras que la laxitud sugiere desgarro ligamento lateral. Luego en la misma posición, tire hacia adelante en el complejo astrágalo calcáneo. Esta es la prueba de cajón anterior y laxitud durante esta prueba sugiere ruptura de ligamento lateral.

A continuación, Aprete la proximal tibia y el peroné y pida al paciente si sienten algún dolor distal en el tobillo. En caso afirmativo, podría sugerir una lesión en el ligamento tibiofibular causado por esguince del Syndesmosis. Rotación del tobillo exterior agravará el dolor de esta lesión. Posteriormente, para la última prueba especial llamada el Test de Thompson, pida al paciente que mentira propensa en la mesa de examen. Luego apriete en la base del músculo del becerro y buscar la flexión plantar del tobillo, que es una respuesta normal. La falta de flexión plantar sugiere una ruptura completa del tendón de Aquiles.

Pedir al paciente para llevar a cabo unas pruebas funcionales secuenciales para terminar el examen del tobillo. Primero pida al paciente que camine alrededor de la sala de examen y observar anomalías en la marcha. A continuación, Indíqueles caminar sobre los dedos del pie y luego sobre los talones. Dedo del pie caminando es una prueba general de evaluación de la fuerza de los flexores plantares del tobillo. La habilidad de caminar en los talones es un indicador de la fuerza de la dorsiflexors de tobillo. Por último, observar al paciente en cuclillas y jogging. Y les pedimos si pueden realizar otras acciones como correr y cortar. Tener el paciente realizar estas pruebas funcionales puede ser útil en la orientación de una actividad de volver a regular.

Sólo has visto video de Zeus en un examen detallado del tobillo. Comenzamos nuestra presentación con inspección y palpación de las estructuras clave del tobillo. Entonces demostramos cómo evaluar la gama de la fuerza muscular y movimiento. También nos ilustra las pruebas especiales realizadas para evaluar la integridad de los ligamentos del tobillo. Y por último, repasamos algunas pruebas funcionales que ayudan a evaluar el estado de una lesión de tobillo existente. ¡Como siempre, gracias por ver!

Applications and Summary

Examen del tobillo se realiza mejor después de un método progresivo con el paciente en posición sentada. Es importante que el paciente Retire suficiente ropa para que todos anatomía superficial puede ser visto y comparado al lado uninvolved. El examen debe comenzar con la inspección, en busca de asimetría entre el tobillo involucrado y uninvolved. Palpación de estructuras claves se hace a continuación, en busca de sensibilidad, hinchazón o deformidad. Esto es seguido por evaluar ROM, primero activa y contra resistencia para evaluar la fuerza. Dolor con el movimiento de resistencia sugiere tendinitis, mientras que la debilidad puede indicar un desgarro. A partir de ahí, una variedad de pruebas especiales se realizan para evaluar los ligamentos del tobillo en el lado lateral y medial del tobillo, junto con los tendones tibiales posteriores y peroneos Aquiles. Por último, pueden hacerse pruebas funcionales para evaluar el estado de una lesión de tobillo existente y facilitar el retorno a la actividad y juego.

Transcript

The ankle and foot provide the foundation for the body, and the stability needed for our upright posture and ambulation. Because of its weight-bearing function, the ankle joint is a common site of injury among athletes, and in general population. These injuries occur as a result of both acute trauma and repetitive overuse, such as due to running and kicking.

The ankle joint has a fairly simple structure. It is a hinge joint formed by the talus bone of the foot and the tibia and fibula in the leg. It is supported by numerous ligaments, including the deltoid ligament on the medial side, which connects the medial malleolus with bones of the foot, the talus and calcaneus. And three lateral ligaments: the anterior talofibular, the calcaneofibular, and the posterior talofibular ligament – ATFL, CFL and PTFL – that attach the fibula and to the bones of the foot. The findings on the physical examination of the ankle help the doctor identify the injured structures, determine the severity of the injury, and the subsequent diagnostic steps.

Ankle and foot examination are usually performed together, but this video will focus on ankle assessment, and the foot exam will be covered in another video of this collection.

A comprehensive ankle exam starts with inspection and palpation of the both ankles and comparison between sides. Before starting, sanitize your hands thoroughly and have the patient and remove their shoes and socks. Begin by inspecting both ankle’s anterior, lateral, medial and posterior aspects. Note any asymmetry, as well as swelling, ecchymosis, which is often seen in trauma, or arch deformities and compare between sides. Also inspect the patients’ shoes for abnormal wear patterns, for example, as seen in patients with flat feet.

Next, perform the palpation of the key structures, starting with the tibia and fibula in the lower leg. Note any tenderness, swelling or deformities. Then palpate in between these bones for the tibiofibular ligament. Also, examine the anterior compartment for pain or swelling by palpating along the antero-lateral shin. Move to the medial ankle, and palpate along the medial malleolus, followed by the tibialis posterior tendon. Then palpate over the deltoid ligament, which is tender in the case of a sprain. On the lateral side, palpate the lateral malleolus and the lateral ankle ligaments – ATFL, CFL and PTFL. Also palpate the peroneal tendon, which courses around the lateral malleolus and attaches at the proximal 5th metatarsal.

Next, examine the Achilles tendon, which is a big band of fibrous tissue at the posterior ankle with its insertion site on the calcaneus. Pinch along the path to check for nodules and tenderness. Conclude the palpation by examining the proximal fifth metatarsal and navicular bones of the foot, since they are often injured during ankle trauma.

The next part of ankle examination is testing the range of motion. It should first be assessed actively, comparing between the sides and checking for limited motion or pain, and then passively, if any abnormality is found.

Start with testing ankle dorsiflexion. To do that, ask the patient to bend their ankles so their toes go up as far as possible. The normal range of motion for this is about 20°. Next, instruct the patient to perform plantar flexion by pushing the ankles so that their toes go down as far as possible. The range on this one is normally about 50°. Now, test ankle inversion by having the patient roll the bottom of their foot inward as far as possible. This motion is usually about 30°. And finally, test eversion by having the patient roll the bottom of their foot outward as far as they can, which is about 10°.

The next step of the ankle examination is muscle strength testing. Each assessment should be performed in both ankles, while comparing between sides and observing for pain and muscle weakness.

Start with resisted dorsiflexion, which stresses the tibialis anterior muscle and tendon. Next, test plantar flexion against resistance to assess the gastrocnemius muscle and Achilles tendon, peroneal longus muscle and tendon, and posterior tibialis muscles and tendon. Finally, test the foot inversion and eversion, while resisting the movements. Resisted inversion tests peroneal longus and brevis muscles and tendons, whereas resisted eversion assesses tibialis anterior and posterior muscles and tendons.

Apart for the aforementioned general tests, the ankle exam includes a variety of the special and functional tests for assessment of the integrity of the ankle ligaments and tendons. Let’s review how to perform them. During these special tests the examiner needs to check for pain and signs of ligamentous laxity, as compared to the contralateral side.

For the first maneuver called the Talar Tilt Test, stabilize the patient’s lower leg with one hand, cup the heel with the other, and then invert the ankle joint. Pain with this maneuver suggests ligamentous injury, while the laxity suggests lateral ligament tear. Then in the same position, pull forward on the calcaneus-talus complex. This is the anterior drawer test and laxity during this test suggests lateral ligament rupture.

Next, squeeze the proximal tibia and fibula together, and ask the patient if they feel any pain distally at the ankle. If yes, then it might suggest an injury to the tibiofibular ligament caused by Syndesmosis sprain . Rotating the ankle externally will aggravate pain from this injury. Subsequently, for the last special test called the Thompson Test, ask the patient to lie prone on the exam table. Then squeeze at the base of the calf muscle and look for ankle plantar flexion, which is a normal response. A lack of plantar flexion suggests a complete Achilles tendon rupture.

Conclude the ankle exam by asking the patient to perform a few sequential functional tests. First ask the patient to walk around the examination room and observe for gait abnormalities. Next, instruct them to walk on the toes and then on the heels. Toe walking is a general test assessing the strength of the ankle plantar flexors. The ability to walk on the heels is an indicator of the strength of the ankle dorsiflexors. Finally, observe the patient squatting and jogging. And ask them if they can perform other actions such as running and cutting. Having the patient perform these functional tests can be helpful in guiding a return to regular activity.

You’ve just watched JoVE’s video on a detailed ankle exam. We started our presentation with inspection and palpation of key ankle structures. Then we demonstrated how to assess the range of motion and muscle strength. We also illustrated the special tests performed to assess the integrity of the ankle ligaments. And finally, we reviewed a few functional tests that are helpful in evaluating the status of an existing ankle injury. As always, thanks for watching!