3.15: Examen del pie

1. inspección

1. Revise y compare ambos pies totalmente expuestas de la parte delantera, al lado y por detrás.
2. Observar cualquier asimetría, inflamación, equimosis y deformidades del arco.
3. Inspeccione la piel y las uñas para evidencia de infección, callosidades y callos.
4. Inspeccionar los zapatos para los patrones de desgaste anormal.

2. palpación

Con el paciente sentado palpe para sensibilidad, hinchazón o deformidad en el pie con las puntas de los dedo índice y medio.

1. Dorsal del pie
   1. Palpar la parte superior del pie, en busca de puntos sensibles a lo largo de los huesos tarsianos (navicular, cuboides y tres huesos cuneiformes), huesos metatarsianos, falanges, articulaciones metatarsophalangeal (MTP) y tendones del extensor de los dedos del pie. Sensibilidad y entumecimiento entre los metatarsianos tercero y cuarto es visto con neuroma de Morton.
   2. Palpar el pulso de pedis de dorsalis en el midline del mediados de-pie.
2. Palpar el pie intermedio a lo largo del hueso navicular, el primer metatarsiano y la fascia plantar. Los juanetes pueden verse en el primer empalme MTP de roce de los zapatos.
3. Palpe el lateral del pie a lo largo del quinto hueso metatarsiano y dedos de los pies. Un llamado (prominencia en el empalme MTP quinto) puede verse en frotamiento excesivo en esta zona.
4. Palpe la superficie plantar del pie desde el talón y calcáneo, avanzando distalmente a lo largo de la fascia plantar, metatarsianos y falanges. Ternura en la fascia plantar proximal es visto con fascitis plantar.

3. rango de movimiento (ROM)

Dedos de los pies y las articulaciones MTP deben evaluarse primero activamente y luego pasivamente, comparando ambos pies y comprobación para limitado de movimiento o dolor.

1. Abducción del antepié (ROM normal: 5°): agarre el calcáneo con una mano para mantenerla constante y luego con la otra mano, empuje la parte delantera del pie lateralmente.
2. Aducción del antepié (ROM normal: 5°): tome el calcáneo con una mano para mantenerla firme mientras con la otra mano para empujar la parte delantera del pie medialmente.
3. Extensión del gran dedo del pie (ROM normal: 70 º) y flexión (ROM normal: 45°): prueba activamente primero pidiendo al paciente que flexione y extienda el dedo del pie y agarrando el dedo del pie y extiende pasivamente (dorsiflexing) y a la flexión (plantarflexing).
4. Menor extensión de los dedos del pie y flexión - movimiento activo prueba pidiendo al paciente que flexione y extienda sus dedos del pie al mismo tiempo, mientras que compara partes y el movimiento pasivo empujando cada dedo del pie hacia arriba y hacia abajo con los dedos, comparando entre las partes.

4. prueba de resistencia

Prueba de resistencia se realiza como movimientos isométricos resistidos. Si hay dolor o debilidad muscular.

1. Extensión resistida gran dedo del pie se prueba empujando hacia abajo el dedo del pie contra resistencia para comprobar el extensor largo halluces, que es inervada por el nervio peroneo.
2. Flexión resistida gran dedo del pie se prueba pidiendo al paciente que la flexión de su dedo gordo del pie mientras tratas de tirar en extensión. Esto prueba el flexor halluces longus, que es inervado por el nervio tibial.
3. Resistida del dedo del pie flexión y extensión de menor generalmente se hacen pruebas todos los dedos del pie a la vez de manera similar que el anterior.

5. sensación de

Evaluar la sensación en el pie ligeramente tocando con dedos en las siguientes áreas y comparación de un lado a otro por el déficit.

1. Borde lateral del pie (inervado por el nervio sural).
2. Espacio web entre el primer y segundo dedo del pie (inervado por el nervio peroneo profundo).
3. Dorso del pie (inervado por el nervio peroneo superficial).
4. Aspecto plantar del talón y pie (inervados por el nervio tibial posterior).

La estructura del pie lo hace especialmente adecuado para la deambulación y la absorción de impactos. También proporciona flexibilidad en terrenos irregulares.

Un pie se compone de tres unidades: retropié, mediopié y antepié. El retropié está formado por el calcáneo y el astrágalo. Estos huesos forman la articulación subastragalina, que permite la inversión y eversión del pie. La parte media del pie está compuesta por los huesos navicular, cuboide y tres cuneiformes. Por último, el antepié está formado por los cinco huesos metatarsianos y las falanges de los dedos de los pies, que están conectados por las articulaciones metatarsofalángicas o MTP. Los huesos y las articulaciones del pie están sostenidos por numerosos ligamentos, tendones y músculos. Una de las estructuras más notables es la fascia plantar, que es una banda de un tejido fibroso que va desde el talón hasta la parte delantera del pie, para sostener el arco del pie.

Debido a su papel en la carga de peso y la deambulación, los pies son especialmente propensos a lesiones, inflamación y dolor. El dolor de pies también puede ser el resultado de los trastornos del sistema vascular, los nervios periféricos o las raíces nerviosas. Por lo tanto, un examen de los pies también debe incluir la evaluación de los pulsos periféricos y la evaluación neurológica.

El examen del pie y el tobillo generalmente se realizan juntos. Sin embargo, esta presentación solo mostrará las maniobras que un médico debe realizar para evaluar la integridad y el funcionamiento de las estructuras clave del pie. El examen del tobillo se trata en un video separado de esta colección.

El examen de los pies se realiza de forma sistemática, comenzando con una inspección cuidadosa y la palpación de ambos pies.

Antes de comenzar el examen, lávese bien las manos. Pídale al paciente que se quite los zapatos y los calcetines y se siente en la mesa de examen. Comience con la inspección de ambos pies. Míralos desde todos los aspectos. Anote cualquier asimetría, hinchazón, equimosis y deformidades, mientras compara entre lados.

Examine cuidadosamente la piel y las uñas en busca de callosidades, callos, úlceras y signos de infección por hongos en las uñas, como deformidad y decoloración de las uñas. También busque la tiña del pie, que se refiere al enrojecimiento y la descamación de la piel entre los dedos de los pies y en la planta de los pies. Por último, inspeccione los zapatos del paciente en busca de patrones de uso anormales.

Después de la inspección, palpa los huesos del tarso, los metatarsianos, los tendones extensores y cada uno de los dedos de los pies para verificar si hay sensibilidad, hinchazón o deformidades. A continuación, pasa a los espacios entre las cabezas de los metatarsianos. La sensibilidad y el entumecimiento entre la cabeza del tercer y cuarto metatarsiano se observan en personas con neuroma de Morton, refiriéndose al engrosamiento del tejido nervioso. Si está presente, apretar las cabezas de los metatarsianos acentuaría el dolor. Además, palpa el pulso dorsal del pie en la línea media del mediopié, que puede ser débil o incluso estar ausente en pacientes con enfermedad arterial periférica.

Posteriormente, pase al pie medial y palpa a lo largo del hueso navicular, el primer hueso metatarsiano y la fascia plantar. Obsérvese cualquier juanete, que es la prominencia en la primera articulación MTP causada por el roce de los zapatos. Luego examine el pie lateral a lo largo del quinto hueso metatarsiano hasta el quinto dedo del pie. Se puede ver una prominencia en la quinta articulación MTP, llamada juanete, debido al roce excesivo en esta área. Finalmente, palpa la superficie plantar de ambos pies comenzando por la almohadilla del talón y el calcáneo, moviéndose distalmente a lo largo de la fascia plantar, las cabezas de los metatarsianos y las falanges. La fascitis plantar se observa dolor a la palpación en la fascia plantar proximal.

La siguiente parte del examen sistemático del pie es la prueba de rango de movimiento. Durante estas maniobras, compare entre los lados y observe cualquier movimiento limitado o dolor.

Comience agarrando el calcáneo del paciente con una mano, para mantenerlo firme. Luego, con la otra mano, empuja el antepié lateralmente. Esto prueba la abducción del pie, para la cual el rango normal de movimiento es de aproximadamente 5?. Del mismo modo, pruebe la aducción del pie empujando el antepié medialmente. De nuevo, el alcance máximo es de unos 5?.

Para las siguientes maniobras, pida al paciente que realice activamente las acciones instruidas. Para evaluar la extensión y flexión del dedo gordo del pie, instruya al paciente para que solo apunte el dedo gordo hacia el techo y luego hacia el suelo. Normalmente, el rango de movimiento para la extensión del dedo del pie es de 70? y para flexión es 45?. Del mismo modo, pruebe la extensión y flexión de los dedos menores pidiéndole al paciente que extienda y luego flexione todos los dedos al mismo tiempo. A medida que el paciente lo hace, compare el rango de movimiento entre los pies. Normalmente, los rangos son aproximadamente los mismos.

La siguiente sección describe la prueba de fuerza, que se realiza como una serie de movimientos isométricos resistidos, mientras se verifica el dolor o la debilidad muscular.

Comience pidiéndole al paciente que extienda al máximo su dedo gordo del pie y lo mantenga en esta posición, mientras intenta empujarlo hacia abajo. Esta maniobra pone a prueba la fuerza del músculo extensor halojo largo, que está inervado por el nervio peroneo.

A continuación, pruebe la flexión del dedo gordo del pie pidiéndole al paciente que doble el dedo gordo del pie hacia abajo, mientras usted intenta empujarlo hacia arriba. Examina el músculo flexor halojo largo, que está inervado por el nervio tibial.

Posteriormente, realice la flexión y extensión del dedo menor resistido probando todos los dedos a la vez de manera similar a la descrita anteriormente. Esta maniobra evalúa el músculo flexor corto de los dedos inervado por L4, L5, S1, y el músculo extensor corto de los dedos inervado por L5, S1.

Complete el examen de los pies probando la sensibilidad en los pies. Ahora, con el paciente sentado y los ojos cerrados, toque ligeramente la piel en el borde lateral del pie, que está inervado por el nervio sural. Pregúntele al paciente si puede sentir la sensación. A continuación, toque la misma zona del pie contralateral y pida al paciente que compare la sensación entre los lados.

Del mismo modo, pruebe el espacio web entre el primer y el segundo dedo del pie, que está inervado por el nervio peroneo profundo, seguido por el dorso del pie, inervado por el nervio peroneo superficial. Por último, evaluar la sensibilidad en cada uno de los dermatomas de la cara plantar del pie.

Acabas de ver el video del examen a pie de JoVE. Aquí, primero revisamos la inspección y palpación del pie, seguido de las maniobras de rango de movimiento y las pruebas de fuerza muscular. También demostramos cómo evaluar los déficits neurológicos de los pies mediante la realización de algunas pruebas sensoriales simples. Como siempre, ¡gracias por mirar!