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Toracostomía con aguja

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Needle Thoracostomy

4.6: Open Cricothyrotomy

4.10: Arterial Line Placement

57,604 Views

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08:25 min

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April 30, 2023

Overview

Fuente: Rachel Liu BAO, MBBCh, medicina de urgencias, escuela de medicina de Yale, New Haven, Connecticut, USA

Un neumotórax a tensión es una situación peligrosa para la vida en que el exceso de aire se introduce en el espacio pleural que rodea el pulmón, ya sea por trauma en la cavidad del pecho o como una pérdida espontánea de aire en el pulmón sí mismo. Aire atrapado dentro de la separación de causas de espacio pleural del pulmón de la pared torácica, interrumpir los mecanismos normales de la respiración. El neumotórax puede ser pequeño sin conversión a tensión, pero cuando hay una cantidad significativa y creciente de aire atrapado en la cavidad pleural, la creciente presión de este aire anormal hace que el pulmón del encogimiento y colapso, a señal de socorro respiratoria. Esta presión empuja también el mediastino (incluyendo el corazón y grandes vasos) lejos de su posición central, causando la incapacidad de la sangre volver al corazón y disminuyendo el gasto cardíaco. Neumotórax de tensión causa dolor en el pecho, falta extrema de aliento, insuficiencia respiratoria, hipoxia, taquicardia e hipotensión. Que necesitan para aliviarse emergently cuando un paciente está en extremis.

Neumotórax de tensión definitivamente es gestionados por procedimientos que permiten la remoción de aire atrapado, tales como inserción de un tubo de tórax. Sin embargo, materiales para la colocación del tubo de tórax por lo general no están disponibles fuera del ámbito hospitalario. Se necesitan medidas temporaria en pacientes deterioro antes de la llegada de hospital o mientras están siendo reunidos materiales del tubo del pecho. En estas situaciones, se realiza urgente aguja toracostomía (también llamado “aguja de descompresión”). Simplemente, es la inserción de una aguja de gran diámetro o cánula a través de la pared torácica y en el espacio pleural para que el aire dentro de la cavidad pleural para escapar. Si no está inmediatamente disponible un catéter o cánula, el procedimiento puede realizarse con una aguja larga, de gran diámetro unida a una jeringa. Aire puede ser aspirado fuera del espacio pleural con la jeringa. Una aguja de metal no puede permanecer en la cavidad pleural, ya que la punta afilada puede causar más daño; por lo tanto, tendría que ser quitado de la pared torácica cuando se aspira aire.

Procedure

1. evaluación del paciente

Colocar al paciente en un monitor y revisar para taquicardia, taquipnea, hipoxia o hipotensión.
Realizar una inspección general, observando pacientes para taquipnea, respiraciones poco profundas e incapacidad para hablar frases completas. Desviación traqueal, distensión de las venas del cuello, o cianosis, tenga en cuenta que son resultados más adelante anunciando neumotórax de la tensión que se deteriorará en paro cardiorrespiratorio.
Auscultar ambos pulmones para discriminar la disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado de los sonidos de la respiración normal del lado no afectado. Tenga en cuenta que la pared torácica puede fallar aumentando apropiadamente, en comparación con el pulmón normal y hyperresonant en la percusión.
Estabilizar la vía aérea, respiración y circulación de un rápido deterioro del paciente mediante la realización de intervenciones críticas, como la intubación o vasopresor apoyo antes (o al mismo tiempo con) aguja descompresión y colocación de tubo torácico.

2. aguja de descompresión

Equipo: chlorhexadine o betadine solución; por lo menos un catéter de 2 pulgadas de largo o 16-calibre 14 o angiocatéter; cinta

Administrar oxígeno con cánula nasal o un reciclador sin máscara
Coloque la paciente en posición supina plana o sentado (si es posible) con la cabeza de la cama elevada en ángulo de 45 °, depende de la comodidad del paciente.
Identificar el segundo espacio intercostal del lado afectado (la segunda costilla se corresponde con el ángulo de Louis, formado por la Unión del manubrio y del esternón). Seguir la segunda costilla hasta la línea medio clavicular.
Esterilizar el segundo espacio intercostal en la línea medio-clavicular con alcohol, chlorhexadine o betadine solución.
Coloque la cánula larga grande-agujeree (o angiocatéter) en un estéril campo y don guantes estériles.
Realizar la descompresión de la aguja. Inserte el largo gran diámetro cánula (o angiocatéter) en un ángulo de 90 ° con la pared de pecho en la línea medio-clavicular, segundo espacio intercostal por encima de la tercera costilla, para evitar dañar las estructuras neurovasculares que se encuentran inmediatamente debajo de cada costilla. La colocación del bisel de la cánula no importa.
Para llegar a la profundidad adecuada, inserte la cánula a cerca de su centro. Inserción debe hacerse en un solo movimiento y puede requerir ingreso contundente. Un “pop” se harán sentir cuando la aguja penetra en la pleura y un rush o “silbido” del aire a través de la aguja será audible.

3. la aguja de descompresión con una cánula conectada a una jeringa de 10 mL.

Descompresión de la aguja también puede ser realizada utilizando una jeringa de 10 mL, que puede ofrecer mejor agarre al puncionar la pared torácica y pleural. Existen dos métodos para ello:

Utilizando una jeringuilla vacía:
1. Conecte una jeringa vacía a la cánula y perfore la pleura como se describió anteriormente.
2. Retire la jeringa cuando sale el neumotórax aire empuja el émbolo de la jeringa hacia arriba y el aire es aspirado-confirmar fácilmente apropiada profundidad.
Utilizando una jeringa lleno hasta la mitad con líquido
1. Conecte una jeringa de 10 mL media llena con solución salina o agua a la cánula.
2. Deje aproximadamente 1 mL de aire entre el líquido y el émbolo de la jeringa.
3. Realizar descompresión de aguja, y cuando se pincha la pleura, el neumotórax hará que el agua en la jeringa a la burbuja.
Retire la jeringa y la aguja metálica de la cánula para que quede solamente el catéter plástico.
Asegurar el catéter con cinta adhesiva.
Reevaluar al paciente para la mejoría clínica. Esto está representado por paciente aspecto de menos molestias o agitación, respiraciones más tomados, capacidad de hablar frases más completas, menos taquipnea o taquicardia, mejora en hipoxia, resolución de desviación traqueal y mejora en la presión arterial.
Si la condición del paciente no mejora, repetir aguja descompresión introduciendo otra cánula larga gran diámetro adyacente a la primera. Como alternativa, puede mover a la colocación del tubo torácico.
El procedimiento anterior puede realizarse también en la línea anterior axilar o axilar media a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal. El pezón señala el nivel aproximado del quinto espacio intercostal.
1. Esterilizar la parte anterior a la piel axilar medio lateral y sobre el pezón usando chlorhexadine o betadine. Hacen de la zona de esterilización un amplio campo.
2. Colocar al paciente con elevación de la cabeza y el pecho a 45 °, que baje el diafragma y disminuir el riesgo de lesión abdominal.
3. Hunda la cánula en la cavidad torácica entre la parte anterior a la líneas media axilares por encima de la quinta o sexta costilla. Evitar la penetración en la cavidad abdominal por elegir un sitio de inserción más superior.
4. Inserción generará un “pop” cuando se pincha la pleura, seguida por una corriente audible de aire.
Preparar para la colocación del tubo de tórax definitiva

La aguja toracostomía, también conocido como “aguja de descompresión” es un procedimiento realizado para estabilizar a pacientes deterioro en la situación peligrosa para la vida de un neumotórax a tensión. Para decirlo simplemente, el procedimiento consiste en insertar una aguja de gran diámetro o cánula a través de la pared torácica en la cavidad pleural, para permitir que el aire de dentro para escapar.

En este video, primero analizaremos la causa–neumotórax. A continuación, describiremos el procedimiento de aguja thoracostomy–incluyendo los pasos de preparar y la técnica de inserción de la aguja. Por último, discutiremos las posibles complicaciones y contraindicaciones asociadas con esta intervención.

Primero vamos a hablar brevemente sobre la etiología y tipos de neumotórax.

Un neumotórax se produce cuando el exceso de aire se introduce en el espacio pleural que rodea el pulmón. Esto puede ocurrir por un traumatismo a la cavidad torácica, o debido a un escape espontáneo del pulmón sí mismo. El resultado es la separación del pulmón de la pared torácica y la interrupción de los mecanismos de la respiración normal.

En el caso de un neumotórax simple, el aire puede entrar y salir de la cavidad pleural. Por lo tanto, hay una acumulación sin presión. Mientras que en el caso de un neumotórax a tensión, el aire sólo entra en la cavidad. Así, puede haber atrapamiento de aire importante, dando por resultado aumento de la presión o “tensión”, que obliga el pulmón del encogimiento y colapso. Esto conduce a dificultad respiratoria y la presión de aumento adicional desplaza el mediastino incluyendo el corazón y los grandes recipientes lejos de su posición central, causando el menor retorno de la sangre al corazón y por lo tanto disminución del gasto cardiaco. Un neumotórax a tensión provoca dolor en el pecho, falta extrema de aliento, insuficiencia respiratoria, hipoxia, taquicardia e hipotensión. Por lo tanto, la “tensión” debe aliviarse emergently cuando un paciente está en extremis.

Uno de los métodos para aliviar la presión es por aguja toracostomía – la técnica que explicarán en las siguientes secciones.

Empezar por reunir los suministros necesarios. Estos incluyen chlorhexadine o betadine solución, un catéter de calibre al menos 2 pulgadas largo 14 o 16 o angiocatéter y cinta.

Después de realizar los pasos de evaluación física, administrar oxígeno suplementario al paciente, mediante una cánula nasal o una máscara de no re-breather. Colocar al paciente en una posición horizontal supina o sentado, si es posible, con la cama elevada en un ángulo de 45°, dependiendo de la comodidad del paciente. Identificar el segundo espacio intercostal del lado afectado. Se corresponde con el ángulo de Louis, formada por la Unión del manubrio y del esternón. Siga hasta la línea medio clavicular. La señal de inserción de la aguja está en la intersección del segundo espacio intercostal y la línea medio clavicular. También puede realizar el procedimiento anterior en la línea anterior axilar o axilar media a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal. Un sitio de inserción más superior es preferible para evitar la penetración en la cavidad abdominal. Después de localizar el punto de referencia, esterilizar el espacio usando un antiséptico, como chlorhexadine. A continuación, lugar el largo grande diámetro cánula en un campo estéril y poner guantes estériles. Ahora estás listo para realizar la descompresión de la aguja.

Inserte la cánula en un ángulo de 90° a la pared de pecho en la línea medio clavicular, en el 2 º Espacio intercostal sobre la tercera costilla. Esto es para evitar dañar las estructuras neurovasculares que se encuentran inmediatamente debajo de cada costilla. La inserción debe hacerse en un solo movimiento y puede requerir ingreso contundente. Asegúrese de insertar la cánula a casi su eje para alcanzar la profundidad adecuada. Un “pop” se harán sentir cuando la aguja penetra en la pleura y un rush o “silbido” del aire a través de la aguja será audible.

Alternativamente la descompresión de la aguja también puede realizarse mediante una cánula conectada a una jeringa de 10ml, que puede ofrecer mejor agarre al puncionar la pared torácica y pleura. Existen dos métodos para hacerlo. El primer método utiliza una jeringuilla vacía. Conecte la jeringa a la cánula y punción de la pared torácica y la pleura como se describió anteriormente. El aire escapa el neumotórax debe empujar émbolo arriba–confirmando la profundidad adecuada. En el punto puede quitar la jeringa. El segundo método utiliza una jeringa de 10ml lleno hasta la mitad con líquido, tales como solución salina o agua, unido a la cánula. Deje aproximadamente 1ml de aire entre el líquido y el émbolo de la jeringa. A continuación, realizar la descompresión de la aguja, y cuando se pincha la pleura el neumotórax hará que el líquido en la jeringa a la burbuja. Retire la jeringa y la aguja metálica de la cánula para que quede solamente el catéter plástico. Asegurar el catéter con cinta adhesiva.

Reevaluar al paciente para la mejoría clínica. Esto está representado por paciente aspecto de menos molestias o agitación, respiraciones más tomados, capacidad de hablar frases más completas, menos taquipnea o taquicardia, mejora la hipoxia y la presión arterial y la resolución desviación traqueal. Si la condición del paciente no mejora, repetir aguja descompresión introduciendo otra cánula larga gran diámetro adyacente a la primera. Como alternativa, puede mover a la colocación del tubo torácico en otro video de esta colección.

“ Aguja toracostomía es un procedimiento relativamente fácil para estaban en extremis un paciente antes de que se puede colocar una sonda pleural. Penetración del músculo de la pared del pecho, el tejido subcutáneo y la pleura puede requerir fuerza significativa, por lo que un movimiento punzante de la entrada de la aguja puede ser necesario. La razón más común para el fracaso de este procedimiento es que la longitud de la aguja no es suficiente para llegar a la pleura. Tenga en cuenta que algunos pacientes tienen gruesos de pared de tórax significativo que agujas estándar no pueden penetrar. Por este motivo, algunos sugieren un acercamiento lateral en el cuarto o quinto espacio intercostal, en las anteriores líneas axilares o axilares medio.”

“Los riesgos incluyen daños a la arteria torácica interna y los nervios intercostales, que funcionan debajo de cada costilla. El sangrado puede ser significativo y puede conducir a hemotórax. Posicionamiento inadecuado corre el riesgo de la arteria subclavia, laceración de arteria pulmonar o lesión de parénquima pulmonar, sangrado posterior al procedimiento causando todos. También puede causar creación yatrogénica de simple pneumothoraxes. Como el catéter es un cuerpo extraño, neumonía, empiema o infección local de la piel puede desarrollar”.

“Contraindicaciones relativas incluyen la toracotomía previa, Neumonectomía o pleurodesis. También debe tenerse cuidado para las personas con trastornos de la coagulación, pueden surgir complicaciones hemorrágicas después del procedimiento. Sin embargo, un neumotórax a tensión es peligrosa para la vida y tratamiento tiene prioridad.”

Sólo ha visto ilustración de Zeus de aguja toracostomía. Se trata de un procedimiento para salvar vidas, y aunque los pasos son sencillo y sin complicaciones, un procedimiento acertado requiere buen conocimiento de la anatomía de superficie, la destreza y la confianza. ¡Como siempre, gracias por ver!

Applications and Summary

Aguja toracostomía es un procedimiento relativamente fácil a estaban a un paciente en extremis de un neumotórax a tensión antes de que se puede colocar una sonda pleural. Penetración del músculo de la pared del pecho, el tejido subcutáneo y la pleura puede requerir fuerza significativa, por lo que un movimiento punzante de la entrada de la aguja puede ser necesario. La razón más común para el fracaso de este procedimiento es que la longitud de la aguja no es suficiente para llegar a la pleura. Algunos pacientes tienen gruesos de pared de tórax significativo que agujas estándar no pueden penetrar. Por este motivo, algunos sugieren un acercamiento lateral en el cuarto o quinto espacio intercostal, en las anteriores líneas axilares o axilares medio.

Los riesgos incluyen daños a la arteria torácica interna y los nervios intercostales, que funcionan debajo de cada costilla. El sangrado puede ser significativo y puede conducir a hemotórax. Esta es la razón para realizar el procedimiento sobre la tercera costilla en el segundo espacio intercostal. Posicionamiento inadecuado corre el riesgo de laceración de la arteria subclavia, laceración de arteria pulmonar o parénquima pulmonar lesión-todos causando sangrado después del procedimiento. También puede causar creación yatrogénica del neumotórax simple. Como el catéter es un cuerpo extraño, pueden desarrollar neumonía, empiema o infecciones locales de la piel.

Contraindicaciones relativas incluyen la toracotomía previa, Neumonectomía o pleurodesis, y estas condiciones pueden causar falsas alarmas, como sonidos de la respiración a menudo están ausentes después de estas condiciones. Además, debe tenerse cuidado con los trastornos de la coagulación, pueden surgir complicaciones hemorrágicas después del procedimiento. Sin embargo, un neumotórax a tensión es peligrosa para la vida, y es de tratamiento prioritario.

Transcript

Needle thoracostomy, also known as “needle decompression” is a procedure performed to stabilize deteriorating patients in the life-threatening situation of a tension pneumothorax. To put it simply, the procedure involves inserting a large bore needle or cannula through the chest wall into the pleural cavity — to allow the air from within to escape.

In this video, we will first review the cause — pneumothoraces. Then, we will describe the needle thoracostomy procedure — including the prepping steps and the technique for needle insertion. Lastly, we will discuss the possible complications and contraindications associated with this intervention.

First let’s briefly talk about the etiology and types of pneumothoraces.

A pneumothorax occurs when excess air is introduced into the pleural space surrounding the lung. This may happen by trauma to the chest cavity, or due to a spontaneous leak from the lung itself. The result is separation of the lung from the chest wall and disruption of normal breathing mechanisms.

In case of a simple pneumothorax, the air can both enter and exit the pleural cavity. Hence, there is no pressure build up. Whereas in case of a tension pneumothorax, the air only enters the cavity. Thus, there can be substantial air entrapment, resulting in increased pressure or “tension”, which forces the lung to shrink and collapse. This leads to respiratory distress and the increasing pressure further displaces the mediastinum including the heart and the great vessels away from its central position, causing diminished return of the blood to the heart and therefore decreased cardiac output. A tension pneumothorax causes chest pain, extreme shortness of breath, respiratory failure, hypoxia, tachycardia and hypotension. Therefore, the “tension” needs to be relieved emergently when a patient is in extremis.

One of the methods to relieve the pressure is by needle thoracostomy – the technique that the following sections will explain.

Start by gathering the necessary supplies. These include chlorhexadine or betadine solution, an at least 2 inches long 14 or 16 gauge catheter or angiocatheter, and tape.

After performing the physical assessment steps, administer supplemental oxygen to the patient, using a nasal cannula or a non re-breather mask. Place the patient in a supine flat position, or if possible, seated with the bed elevated to a 45° angle, depending on patient comfort. Identify the second intercostal space on the affected side. It corresponds with the Angle of Louis formed by the junction of the manubrium and the sternum. Follow it to the mid-clavicular line. The landmark of needle insertion is at the intersection of second intercostal space and the mid-clavicular line. You may also perform the above procedure in the anterior axillary or mid-axillary line at the level of the fourth or fifth intercostal space. A more superior insertion site is preferred to avoid penetration into the abdominal cavity. After locating the landmark, sterilize the space using an antiseptic, like chlorhexadine. Next, place the long large bore cannula onto a sterile field and put on sterile gloves. You are now ready to perform the needle decompression.

Insert the cannula at a 90° angle to the chest wall in the mid-clavicular line, in the 2nd intercostal space above the third rib. This is to avoid damaging neurovascular structures that lie immediately below each rib. The insertion should be done in one motion and may require forceful entry. Make sure to insert the cannula to nearly its hub to reach adequate depth. A “pop” will be felt when the needle penetrates the pleura, and a rush or “hissing” of air through the needle will be audible.

Alternatively needle decompression may also be performed using a cannula attached to a 10ml syringe, which can offer better grip when puncturing the chest wall and pleura. There are two methods for doing this. The first method uses an empty syringe. Attach the syringe to the cannula and puncture the chest wall and pleura as described previously. The air escaping the pneumothorax should push plunger up — confirming appropriate depth. At the point you can remove the syringe. The second method uses a 10ml syringe half-filled with fluid, such as saline or water, attached to the cannula. Leave about 1ml of air between the fluid and the syringe’s plunger. Next, perform needle decompression, and when the pleura is punctured the pneumothorax will cause the fluid in the syringe to bubble. Remove the syringe and the metal needle of the cannula so that only the plastic catheter remains. Secure the catheter with tape.

Reassess the patient for clinical improvement. This is signified by patient appearance of less discomfort or agitation, fuller respirations taken, ability to speak more complete sentences, less tachypnea or tachycardia, improvement in hypoxia and blood pressure, and resolving tracheal deviation. If patient’s condition does not improve, repeat needle decompression by inserting another long large bore cannula adjacent to the first. Alternatively, you can move straight to chest tube placement covered in another video of this collection.

“Needle thoracostomy is a relatively easy procedure to temporize a patient in extremis before a chest tube can be placed. Penetration of the chest wall muscle, subcutaneous tissue and pleura may require significant force, so a stabbing motion of needle entry may be necessary. The most common reason for failure of this procedure is that the needle length is not sufficient enough to reach the pleura. Note that some patients have significant chest wall thicknesses that standard needles may not penetrate. Because of this, some suggest a lateral approach in the fourth or fifth intercostal space, in the anterior axillary or mid-axillary lines.”

“Risks include damage to the internal thoracic artery and intercostal nerves, which run underneath each rib. Bleeding may be significant, and may lead to hemothorax . Inappropriate positioning may risk subclavian artery, pulmonary artery laceration, or lung parenchyma injury, all causing post-procedural bleeding. It may also cause iatrogenic creation of simple pneumothoraxes. As the catheter is a foreign body, pneumonia, empyema, or local skin infection may develop.”

“Relative contraindications include prior thoracotomy, pneumonectomy or pleurodesis. Also care must be taken for those with coagulation disorders, as bleeding complications may arise post-procedure. However, a tension pneumothorax is life-threatening and emergent treatment takes priority.”

You’ve just watched JoVE’s illustration of needle thoracostomy. This is a lifesaving procedure, and although the steps are straightforward and uncomplicated, a successful procedure requires good knowledge of the surface anatomy, dexterity, and confidence. As always, thank you for watching!

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