Pericardiocentesis
1. examen y preparación para el procedimiento
- En la revisión de signos vitales, tome nota de taquicardia, hipotensión, presión de pulso estrecha o paradoxus del pulsus (pulso paradójica), que es una disminución en la presión arterial sistólica más de 12 mmHg durante la inspiración.
- Realizar una rápida inspección general, buscando evidencia de taponamiento crítico. Esto incluye Diaforesis, agitación, venas del cuello distendidas, una incapacidad de mentir plano, taquipnea, incapacidad para hablar frases completas, o cianosis.
- Auscultar la pared torácica, prestando especial atención a taquicardia, ruidos cardíacos ahogado o desplazado punto de máximo impulso. Los resultados históricos de la tríada de Beck para taponamiento agudo (que incluyen cuello distendidas las venas, hipotensión y amortiguado sonidos de corazón) no son muy sensibles y tienden a ocurrir poco antes de un paro cardíaco.
- Resultados del examen físico, especialmente en enfermedad anterior, están no específico-elaboración diagnóstico de taponamiento desafiante. Si está disponible, la ecocardiografía de cabecera puede realizarse para ayudar a diagnosis, evaluación de líquido pericárdico significativo comprimiendo la pared libre del RV en diástole.
- Para un paciente obtunded, estabilizar al paciente mientras se prepara para el procedimiento. Como pacientes dependen de la carga debido a la compresión del ventrículo derecho, iniciar bolos flúidos del intravenosos (IV). La intubación puede ser necesario, pero ten en cuenta que aumenta la presión positiva en el tórax, que puede poner más tensión en la pared del corazón. Vasopresores se requiera para apoyar la presión arterial.
2. Pericardiocentesis
Hay varios métodos para realizar una pericardiocentesis inesperado y varios métodos dependiendo del equipo disponible. Este video será discutir aspectos del acercamiento subxiphoid primario y tradicional. Una pericardiocentesis puede realizarse con ciego, con la dirección de EKG o bajo dirección del ultrasonido. En un entorno de servicio de urgencias hospitalario, estos últimos dos son los más comunes para evitar complicaciones que pueden surgir de este procedimiento.
- Equipo necesario para el procedimiento: jeringa de 10 mL y aguja de calibre 25, lidocaína al 1%, 7,5 cm, 12,5 cm largo calibre 18 aguja espinal, 20-60 cc jeringa, cable de la pinza de cocodrilo, guía de alambre, dilatador, 8 Catéter pigtail Francés, cinta, gasa, máquina de EKG separada del monitor cardiaco
- Posición del paciente con el tórax elevado en un ángulo de 45 °.
- Asegurar el Monitoreo cardíaco y soporte de líquido IV; administrar oxígeno con cánula nasal o un reciclador sin máscara.
- Coloque el equipo en una bandeja estéril.
- Identificar el proceso del xiphoid y preparar un campo estéril, aplicar betadine generosamente sobre el área subxiphoid y epigástrico, poner cortinas estériles en las cercanías del campo.
- Don guantes estériles.
- Anestesiar la piel sobre el sitio de inserción anticipada y a través de la ruta propuesta de entrada de la aguja con 1% lidocaína o 0.5% bupivacaína inyectada con la jeringa de 10 mL y aguja de calibre 25.
- Conecte el eje de la aguja espinal a la jeringa de 60 mL.
- Conecte cualquiera de los electrodos de EKG precordiales V situados en el tórax del paciente al centro de la aguja espinal utilizando el cable con pinzas en ambos extremos.
- Iniciar grabación continua de una tira de ritmo de este plomo. Si la punta de la aguja toca el epicardio durante la inserción, una corriente de patrón de lesión parece que se verá una contracción ventricular prematura de todo el complejo con una elevación del segmento ST. Esto es una señal para retirar la aguja hasta que desaparezca el patrón para evitar laceración del miocardio.
- Insertar la aguja 1 cm por debajo del proceso xifoides y hacia el ángulo izquierdo de xiphocostal.
- Apuntar hacia el hombro izquierdo y continuar lentamente introduciendo la aguja en un ° 30 a la piel. Recuerda que el corazón es una estructura anterior y más ángulos de más de 30° pueden dañar órganos detrás del corazón.
- Mientras avanza con cautela la aguja, continuamente Aspire y monitorizar el EKG para detectar cambios, viendo para el retorno de líquido.
- Una vez líquido se ve para entrar en la jeringa, deje de avance de la aguja. Pacientes pueden quejarse de dolor de pecho agudo cuando se perfora el pericardio, ya que es una estructura sensible.
- Si no hay ningún retorno líquido, retire la aguja y redireccionar en una trayectoria más profunda. Si aún así no haya fluido de aspiración, retirar otra vez y redirigir en el mismo ángulo pero dirigido más hacia la línea media del cuerpo. Continúe este proceso, que puede requerir un objetivo final hacia el hombro derecho, hasta que el líquido es aspirado.
- Con una mano, estabilice la base de la aguja para evitar la entrada de la aguja. Si el paciente está en extremis, aspirar tanto líquido como sea posible en este momento. Eliminación de 30-50 mL de líquido puede resultar en mejoría clínica.
- Una vez terminada la aspiración, desenrosque la jeringa de la aguja.
- Enrosque el alambre de guía en la aguja espinal y en el pericardio.
- Retire la aguja, dejando el alambre guía en el pericardio.
- Haga avanzar el dilatador sobre el alambre y el tejido subcutáneo se dilatan, luego retire el dilatador sigue dejando el alambre guía en el lugar.
- Haga avanzar el catéter pigtail sobre el alambre y el pericardio.
- Extraer el líquido pericárdico por aspiración a través del catéter.
- Cuando haya terminado de aspirar, coloque la llave de paso en el extremo del catéter.
- Asegure la sonda contra la piel con gasa y cinta, y luego suturar el extremo libre del catéter a la piel. Si se requieren drenajes de repetición, la llave de paso puede encenderse abierto para permitir la aspiración.
- Si no está disponible un kit de catéter cola de cochino, una vez que una cantidad significativa de líquido es aspirada del pericardio a través de la aguja espinal, retire la aguja y coloque un vendaje sobre el sitio de inserción.
- Reevaluar al paciente para mejorar y obtener una radiografía de tórax para descartar neumotórax o Neumopericardio causada por el procedimiento.
Fuente: Rachel Liu BAO, MBBCh, medicina de urgencias, escuela de medicina de Yale, New Haven, Connecticut, USA
El corazón miente dentro de pericardio,…
1. examen y preparación para el procedimiento
- En la revisión de signos vitales, tome nota de taquicardia, hipotensión, presión de pulso estrecha o paradoxus del pulsus (pulso paradójica), que es una disminución en la presión arterial sistólica más de 12 mmHg durante la inspiración.
- Realizar una rápida inspección general, buscando evidencia de taponamiento crítico. Esto incluye Diaforesis, agitación, venas del cuello distendidas, una incapacidad de mentir plano, taquipnea, incapacidad para hablar frases completas, o cianosis.
- Auscultar la pared torácica, prestando especial atención a taquicardia, ruidos cardíacos ahogado o desplazado punto de máximo impulso. Los resultados históricos de la tríada de Beck para taponamiento agudo (que incluyen cuello distendidas las venas, hipotensión y amortiguado sonidos de corazón) no son muy sensibles y tienden a ocurrir poco antes de un paro cardíaco.
- Resultados del examen físico, especialmente en enfermedad anterior, están no específico-elaboración diagnóstico de taponamiento desafiante. Si está disponible, la ecocardiografía de cabecera puede realizarse para ayudar a diagnosis, evaluación de líquido pericárdico significativo comprimiendo la pared libre del RV en diástole.
- Para un paciente obtunded, estabilizar al paciente mientras se prepara para el procedimiento. Como pacientes dependen de la carga debido a la compresión del ventrículo derecho, iniciar bolos flúidos del intravenosos (IV). La intubación puede ser necesario, pero ten en cuenta que aumenta la presión positiva en el tórax, que puede poner más tensión en la pared del corazón. Vasopresores se requiera para apoyar la presión arterial.
2. Pericardiocentesis
Hay varios métodos para realizar una pericardiocentesis inesperado y varios métodos dependiendo del equipo disponible. Este video será discutir aspectos del acercamiento subxiphoid primario y tradicional. Una pericardiocentesis puede realizarse con ciego, con la dirección de EKG o bajo dirección del ultrasonido. En un entorno de servicio de urgencias hospitalario, estos últimos dos son los más comunes para evitar complicaciones que pueden surgir de este procedimiento.
- Equipo necesario para el procedimiento: jeringa de 10 mL y aguja de calibre 25, lidocaína al 1%, 7,5 cm, 12,5 cm largo calibre 18 aguja espinal, 20-60 cc jeringa, cable de la pinza de cocodrilo, guía de alambre, dilatador, 8 Catéter pigtail Francés, cinta, gasa, máquina de EKG separada del monitor cardiaco
- Posición del paciente con el tórax elevado en un ángulo de 45 °.
- Asegurar el Monitoreo cardíaco y soporte de líquido IV; administrar oxígeno con cánula nasal o un reciclador sin máscara.
- Coloque el equipo en una bandeja estéril.
- Identificar el proceso del xiphoid y preparar un campo estéril, aplicar betadine generosamente sobre el área subxiphoid y epigástrico, poner cortinas estériles en las cercanías del campo.
- Don guantes estériles.
- Anestesiar la piel sobre el sitio de inserción anticipada y a través de la ruta propuesta de entrada de la aguja con 1% lidocaína o 0.5% bupivacaína inyectada con la jeringa de 10 mL y aguja de calibre 25.
- Conecte el eje de la aguja espinal a la jeringa de 60 mL.
- Conecte cualquiera de los electrodos de EKG precordiales V situados en el tórax del paciente al centro de la aguja espinal utilizando el cable con pinzas en ambos extremos.
- Iniciar grabación continua de una tira de ritmo de este plomo. Si la punta de la aguja toca el epicardio durante la inserción, una corriente de patrón de lesión parece que se verá una contracción ventricular prematura de todo el complejo con una elevación del segmento ST. Esto es una señal para retirar la aguja hasta que desaparezca el patrón para evitar laceración del miocardio.
- Insertar la aguja 1 cm por debajo del proceso xifoides y hacia el ángulo izquierdo de xiphocostal.
- Apuntar hacia el hombro izquierdo y continuar lentamente introduciendo la aguja en un ° 30 a la piel. Recuerda que el corazón es una estructura anterior y más ángulos de más de 30° pueden dañar órganos detrás del corazón.
- Mientras avanza con cautela la aguja, continuamente Aspire y monitorizar el EKG para detectar cambios, viendo para el retorno de líquido.
- Una vez líquido se ve para entrar en la jeringa, deje de avance de la aguja. Pacientes pueden quejarse de dolor de pecho agudo cuando se perfora el pericardio, ya que es una estructura sensible.
- Si no hay ningún retorno líquido, retire la aguja y redireccionar en una trayectoria más profunda. Si aún así no haya fluido de aspiración, retirar otra vez y redirigir en el mismo ángulo pero dirigido más hacia la línea media del cuerpo. Continúe este proceso, que puede requerir un objetivo final hacia el hombro derecho, hasta que el líquido es aspirado.
- Con una mano, estabilice la base de la aguja para evitar la entrada de la aguja. Si el paciente está en extremis, aspirar tanto líquido como sea posible en este momento. Eliminación de 30-50 mL de líquido puede resultar en mejoría clínica.
- Una vez terminada la aspiración, desenrosque la jeringa de la aguja.
- Enrosque el alambre de guía en la aguja espinal y en el pericardio.
- Retire la aguja, dejando el alambre guía en el pericardio.
- Haga avanzar el dilatador sobre el alambre y el tejido subcutáneo se dilatan, luego retire el dilatador sigue dejando el alambre guía en el lugar.
- Haga avanzar el catéter pigtail sobre el alambre y el pericardio.
- Extraer el líquido pericárdico por aspiración a través del catéter.
- Cuando haya terminado de aspirar, coloque la llave de paso en el extremo del catéter.
- Asegure la sonda contra la piel con gasa y cinta, y luego suturar el extremo libre del catéter a la piel. Si se requieren drenajes de repetición, la llave de paso puede encenderse abierto para permitir la aspiración.
- Si no está disponible un kit de catéter cola de cochino, una vez que una cantidad significativa de líquido es aspirada del pericardio a través de la aguja espinal, retire la aguja y coloque un vendaje sobre el sitio de inserción.
- Reevaluar al paciente para mejorar y obtener una radiografía de tórax para descartar neumotórax o Neumopericardio causada por el procedimiento.
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La pericardiocentesis, la aspiración de líquido del espacio entre el corazón y el pericardio, es un procedimiento que puede salvar vidas y que se realiza para aliviar el taponamiento cardíaco.
El taponamiento cardíaco ocurre cuando el líquido se acumula rápidamente en el espacio pericárdico, lo que provoca un aumento dramático de la presión dentro de este espacio. Si no se trata, la acumulación de líquido provocará un paro cardíaco.
En este video se revisará la etiología y el diagnóstico del taponamiento cardíaco, se demostrará la técnica de pericardiocentesis mediante la guía de un electrocardiograma y se analizarán las posibles complicaciones del procedimiento.
El pericardio es un saco fibroso relativamente inelástico que rodea el corazón. Si el líquido se acumula lentamente en el espacio entre el pericardio y el corazón, por ejemplo, debido a una infección o cáncer, el saco puede estirarse para acomodarlo. Sin embargo, una rápida acumulación de líquido en el espacio pericárdico provoca la compresión de los ventrículos, lo que conduce a una disminución del llenado cardíaco, una disminución del volumen sistólico, una reducción del gasto cardíaco y, en última instancia, un paro cardíaco.
La razón detrás del taponamiento cardíaco puede ser no traumática, como una neoplasia maligna, un infarto de miocardio o una hemorragia debida a un medicamento anticoagulante. O la causa puede ser traumática, como apuñalamientos o fracturas de esternón o costillas.
El taponamiento cardíaco puede ser difícil de diagnosticar, ya que muchos de los hallazgos son inespecíficos. Los signos en el examen físico incluyen: diaforesis, agitación, venas del cuello distendidas, incapacidad para acostarse, taquipnea, incapacidad para decir oraciones completas y cianosis. El paciente también puede ser taquicárdico y, tras la auscultación de la pared torácica, habrá ruidos cardíacos amortiguados. Además, el punto de impulso máximo que se siente a la palpación puede estar desplazado. El paciente también puede ser hipotenso y tener una presión de pulso estrecha. O pueden presentar pulso paradoja, que es una disminución de la presión arterial sistólica en más de 10 mm Hg durante la inspiración.
El electrocardiograma puede mostrar alternancias eléctricas, que es una inconsistencia en la altura del complejo QRS. Además, una radiografía de tórax puede mostrar una silueta cardíaca agrandada o de "botella de agua". Una ecocardiografía a pie de cama, si está disponible, mostrará líquido en el espacio pericárdico que comprime la pared del ventrículo derecho durante la diástole.
Ahora que hemos hablado de la etiología y el diagnóstico del taponamiento cardíaco, repasemos el protocolo de pericardiocentesis bajo la guía del ECG. Tenga en cuenta que esto también se puede realizar a ciegas o bajo la guía de ultrasonido.
Comience reuniendo el equipo necesario en una bandeja estéril. Esto incluye: una jeringa de 60 cc, una aguja espinal de calibre 18, lidocaína al 1%, un cable de pinza de cocodrilo, una guía, un dilatador, un catéter de cola de cerdo francés 8, una máquina de electrocardiograma y sutura, gasa y cinta adhesiva. Antes de comenzar el procedimiento en un paciente obnubilado, se debe estabilizar con bolos de líquido intravenoso y es posible que necesite vasopresores para soportar la presión arterial. Aunque la intubación puede ser necesaria, ten en cuenta que la presión positiva en el tórax puede ejercer aún más presión sobre la pared del corazón.
Para comenzar el procedimiento, coloque al paciente con el pecho elevado a un ángulo de 45 pulgadas y asegúrese de que el monitor cardíaco esté conectado. Si no está intubado, administre oxígeno a través de una cánula nasal o una mascarilla sin rebreather y administre líquidos por vía intravenosa. Este procedimiento se realiza con mayor frecuencia a través del abordaje subxifoideo. Por lo tanto, comience por limpiar la región subxifoides y epigástrica con betadine y coloque paños estériles alrededor del área. Tenga en cuenta que el sitio de inserción es 1 cm inferior al xifoides y la aguja se dirigirá inicialmente hacia el hombro izquierdo. Anestesiar la piel y el tejido subcutáneo a lo largo de este camino con lidocaína al 1%. Luego, conecte la aguja espinal a la jeringa de 60 cc. Además, conecte un electrodo de electrocardiograma precordial ubicado en el pecho del paciente al centro de la aguja espinal con el cable de pinza de cocodrilo y comience a grabar una tira de ritmo con este cable.
Inserte la aguja espinal 1 cm por debajo de la apófisis xifoides y avance la aguja lentamente, apuntando hacia el hombro izquierdo. ¿Mantenerlo en un 30? ángulo con respecto a la piel para evitar lesionar las estructuras detrás del corazón. La profundidad de la inserción depende del habitus del individuo. Aspire continuamente mientras se avanza la aguja y controle la tira de electrocardiograma. Si no hay retorno de líquido, retire la aguja y vuelva a dirigirla en un ángulo más alto con respecto a la piel. Si aún no hay líquido, retire la aguja y vuelva a insertarla en el mismo ángulo, apuntando un poco más hacia la línea media. Continúe redirigiendo la aguja hasta que se aspire líquido. Esto puede requerir incluso apuntar la aguja hacia el hombro derecho.
Una vez que el líquido entre en la jeringa, no avance más la aguja. Tenga en cuenta que el paciente puede experimentar un dolor torácico agudo cuando se perfora el pericardio. Si la punta de la aguja toca el epicardio, el electrocardiograma mostrará un patrón de lesión que se parece a una PVC de complejo ancho con elevación del segmento ST. Si esto ocurre, retire la aguja para evitar la laceración del miocardio. Si el paciente está in extremis, aspire la mayor cantidad de líquido posible en este punto, ya que esto puede resultar en una rápida mejoría clínica. Luego, estabilice la aguja para evitar que penetre más y retire la jeringa de la aguja.
El siguiente paso es enhebrar la guía a través de la aguja espinal hasta el espacio pericárdico y retirar la aguja. Pase el dilatador sobre el alambre para dilatar el tejido subcutáneo y luego retire el dilatador, dejando el alambre guía en su lugar. A continuación, pase el catéter flexible sobre la guía y retire la guía. Ahora aspire el líquido a través del catéter y, al final, coloque una llave de paso en el catéter para permitir la aspiración futura de líquido. Por último, cubra el sitio de entrada con gasa y cinta adhesiva y suture el extremo libre del catéter a la piel. Obtener una radiografía de tórax para descartar neumotórax o neumopericardio.
Los riesgos potenciales de la pericardiocentesis incluyen: punción cardíaca, laceración de los vasos coronarios, laceración del hígado o del estómago, neumotórax, hemotórax, neumoperitoneo, neumopericardio, pericarditis supurativa y edema pulmonar. También pueden ocurrir arritmias graves, pero debido a que pueden estar mediadas vagamente, el tratamiento previo con atropina puede prevenirlas.
"El taponamiento cardíaco es una afección potencialmente mortal, que siempre debe considerarse en pacientes con shock indiferenciado, particularmente si hay antecedentes de malignidad o uso de anticoagulantes, enfermedad cardíaca o sospecha de disección aórtica. Si no se trata con pericardiocentesis, esta afección puede conducir rápidamente a la muerte del paciente".
Acaba de ver el vídeo de JoVE sobre la pericardiocentesis para el tratamiento del taponamiento cardíaco potencialmente mortal. Ahora debería tener una mejor comprensión de la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de emergencia de esta afección. Como siempre, ¡gracias por mirar!
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Q1: What is cardiac tamponade and why does it occur?
Cardiac tamponade occurs when fluid accumulates rapidly in the pericardial space, causing dramatic pressure increases that compress the ventricles. This rapid accumulation overwhelms the pericardium's ability to stretch, leading to decreased cardiac filling, diminished stroke volume, reduced cardiac output, and ultimately cardiac arrest if untreated. The condition is life-threatening and requires immediate intervention.
Q2: What are the traumatic and non-traumatic causes of cardiac tamponade?
Traumatic causes include stab wounds, gunshot wounds, sternal or rib fractures, and shearing injuries from rapid deceleration. Non-traumatic causes include aortic dissection, myocardial infarction, bleeding from anticoagulant medications, malignancy, and infection. Rapidly accumulating fluid from any source can trigger tamponade physiology, even in small volumes.
Q3: What physical examination findings suggest cardiac tamponade?
Classic findings include distended neck veins, muffled heart sounds, tachycardia, tachypnea, hypotension, and narrow pulse pressure. Patients may also present with diaphoresis, agitation, cyanosis, inability to lie flat, displaced point of maximal impulse, and pulsus paradoxus—a systolic blood pressure decrease exceeding 10 mm Hg during inspiration.
Q4: How is pericardiocentesis performed using the subxiphoid approach?
Position the patient at 45 degrees and cleanse the subxiphoid region with betadine. Insert an 18-gauge spinal needle 1 cm below the xiphoid, aiming toward the left shoulder at a 30-degree angle. Connect the needle to an EKG lead using an alligator clip cable to monitor for myocardial contact. Aspirate continuously while advancing, redirecting as needed until fluid returns.
Q5: What EKG changes indicate needle contact with the heart during pericardiocentesis?
If the needle tip touches the epicardium, the EKG will display an injury pattern resembling a wide-complex premature ventricular contraction with ST elevation. When this occurs, immediately withdraw the needle to prevent myocardial laceration. Electrical alternans—inconsistency in QRS complex height—may also appear on baseline EKGs in tamponade patients.
Q6: What steps follow successful fluid aspiration during pericardiocentesis?
After aspirating fluid, stabilize the needle and remove the syringe. Thread a guidewire through the needle into the pericardial space, then remove the needle. Pass a dilator over the wire to dilate tissue, then remove the dilator. Thread an 8 French pigtail catheter over the guidewire, remove the wire, and place a stopcock on the catheter for future aspiration. Suture the catheter to skin and obtain a chest X-ray.
Q7: What pre-procedure stabilization measures should be taken before pericardiocentesis in an obtunded patient?
Stabilize the patient with IV fluid boluses and vasopressors to support blood pressure. Administer oxygen via nasal cannula or non-rebreather mask. Avoid intubation if possible, as positive pressure in the thorax may strain the heart further. Attach a cardiac monitor and ensure the patient is positioned with chest elevated to 45 degrees before beginning the procedure.
Capítulos en este video
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Overview
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Etiology and Diagnosis of Cardiac Tamponade
3:00
Pericardiocentesis Procedure under EKG guidance
8:11
Summary