Pericardiocentesis

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Emergency Medicine and Critical Care

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Pericardiocentesis

4.2: Basic Life Support Part II: Airway/Breathing and Continued Cardiopulmonary Resuscitation

4.10: Arterial Line Placement

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08:36 min

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April 30, 2023

Overview

Fuente: Rachel Liu BAO, MBBCh, medicina de urgencias, escuela de medicina de Yale, New Haven, Connecticut, USA

El corazón miente dentro de pericardio, un saco fibroso relativamente inelástico. El pericardio tiene un cumplimiento para estirarse cuando el fluido es introducido lentamente en el espacio pericárdico. Sin embargo, rápida acumulación abruma pericardial capacidad para líquido extra. Una vez alcanzado un volumen crítico, la presión intrapericárdica aumenta dramáticamente, compresión del ventrículo derecho y finalmente impidiendo el volumen que entra en el ventrículo izquierdo. Cuando estas cámaras no se rellena en diástole, volumen sistólico y gasto cardíaco se disminuyen, llevando a taponamiento cardíaco, una compresión peligrosa para la vida de las cámaras cardiacas por derrame pericárdico. A menos que se alivie la presión de aspiración de líquido pericárdico (pericardiocentesis), paro cardíaco es inminente.

Cardiaca tamponadeis una emergencia crítica que puede llevar altas morbosidad y mortalidad. Los pacientes pueden presentar en extremis, sin mucho tiempo para hacer el diagnóstico y realizar tratamientos de salvarles la vida. Causas de esta condición se dividen en categorías traumáticas y no traumática, con algoritmos de tratamiento diferentes. Heridas de arma blanca y arma de fuego son la principal causa de taponamiento traumático, pero puede ocurrir de trauma embotado asociado esternal o fracturas de la costilla así como corte de los vasos de las lesiones de desaceleración rápida. Causas no traumáticas incluyen la ruptura de la base aórtica ascendente la disección aórtica, ruptura miocárdica del ventrículo tras infarto de miocardio espontáneo sangrado de medicación anticoagulante o trombolítico y efusiones creadas por infección o cáncer.

Derrames crónicos lentamente del crecimiento generalmente no son mortales, incluso grandes. El pericardio ha extendido poco a poco para incorporar litros de fluido en algunos casos. Estos pueden tratarse con pericardiocentesis electiva bajo guía fluoroscópica o una ventana pericárdica. Sin embargo, la transición en fisiología de taponamiento con un paciente requiere en extremis pericardiocentesis urgente, incluso con una pequeña cantidad de líquido. Taponamiento presenta un desafío para el diagnóstico, como sus síntomas y los hallazgos físicos suelen ser inespecíficos, comunes a un número de enfermedades. Un electrocardiograma (ECG o EKG) puede mostrar alternancia eléctrica, y una radiografía de tórax puede mostrar una silueta cardiaca agrandada “cantimplora”.

Procedure

1. examen y preparación para el procedimiento

En la revisión de signos vitales, tome nota de taquicardia, hipotensión, presión de pulso estrecha o paradoxus del pulsus (pulso paradójica), que es una disminución en la presión arterial sistólica más de 12 mmHg durante la inspiración.
Realizar una rápida inspección general, buscando evidencia de taponamiento crítico. Esto incluye Diaforesis, agitación, venas del cuello distendidas, una incapacidad de mentir plano, taquipnea, incapacidad para hablar frases completas, o cianosis.
Auscultar la pared torácica, prestando especial atención a taquicardia, ruidos cardíacos ahogado o desplazado punto de máximo impulso. Los resultados históricos de la tríada de Beck para taponamiento agudo (que incluyen cuello distendidas las venas, hipotensión y amortiguado sonidos de corazón) no son muy sensibles y tienden a ocurrir poco antes de un paro cardíaco.
Resultados del examen físico, especialmente en enfermedad anterior, están no específico-elaboración diagnóstico de taponamiento desafiante. Si está disponible, la ecocardiografía de cabecera puede realizarse para ayudar a diagnosis, evaluación de líquido pericárdico significativo comprimiendo la pared libre del RV en diástole.
Para un paciente obtunded, estabilizar al paciente mientras se prepara para el procedimiento. Como pacientes dependen de la carga debido a la compresión del ventrículo derecho, iniciar bolos flúidos del intravenosos (IV). La intubación puede ser necesario, pero ten en cuenta que aumenta la presión positiva en el tórax, que puede poner más tensión en la pared del corazón. Vasopresores se requiera para apoyar la presión arterial.

2. Pericardiocentesis

Hay varios métodos para realizar una pericardiocentesis inesperado y varios métodos dependiendo del equipo disponible. Este video será discutir aspectos del acercamiento subxiphoid primario y tradicional. Una pericardiocentesis puede realizarse con ciego, con la dirección de EKG o bajo dirección del ultrasonido. En un entorno de servicio de urgencias hospitalario, estos últimos dos son los más comunes para evitar complicaciones que pueden surgir de este procedimiento.

Equipo necesario para el procedimiento: jeringa de 10 mL y aguja de calibre 25, lidocaína al 1%, 7,5 cm, 12,5 cm largo calibre 18 aguja espinal, 20-60 cc jeringa, cable de la pinza de cocodrilo, guía de alambre, dilatador, 8 Catéter pigtail Francés, cinta, gasa, máquina de EKG separada del monitor cardiaco
Posición del paciente con el tórax elevado en un ángulo de 45 °.
Asegurar el Monitoreo cardíaco y soporte de líquido IV; administrar oxígeno con cánula nasal o un reciclador sin máscara.
Coloque el equipo en una bandeja estéril.
Identificar el proceso del xiphoid y preparar un campo estéril, aplicar betadine generosamente sobre el área subxiphoid y epigástrico, poner cortinas estériles en las cercanías del campo.
Don guantes estériles.
Anestesiar la piel sobre el sitio de inserción anticipada y a través de la ruta propuesta de entrada de la aguja con 1% lidocaína o 0.5% bupivacaína inyectada con la jeringa de 10 mL y aguja de calibre 25.
Conecte el eje de la aguja espinal a la jeringa de 60 mL.
Conecte cualquiera de los electrodos de EKG precordiales V situados en el tórax del paciente al centro de la aguja espinal utilizando el cable con pinzas en ambos extremos.
Iniciar grabación continua de una tira de ritmo de este plomo. Si la punta de la aguja toca el epicardio durante la inserción, una corriente de patrón de lesión parece que se verá una contracción ventricular prematura de todo el complejo con una elevación del segmento ST. Esto es una señal para retirar la aguja hasta que desaparezca el patrón para evitar laceración del miocardio.
Insertar la aguja 1 cm por debajo del proceso xifoides y hacia el ángulo izquierdo de xiphocostal.
Apuntar hacia el hombro izquierdo y continuar lentamente introduciendo la aguja en un ° 30 a la piel. Recuerda que el corazón es una estructura anterior y más ángulos de más de 30° pueden dañar órganos detrás del corazón.
Mientras avanza con cautela la aguja, continuamente Aspire y monitorizar el EKG para detectar cambios, viendo para el retorno de líquido.
Una vez líquido se ve para entrar en la jeringa, deje de avance de la aguja. Pacientes pueden quejarse de dolor de pecho agudo cuando se perfora el pericardio, ya que es una estructura sensible.
Si no hay ningún retorno líquido, retire la aguja y redireccionar en una trayectoria más profunda. Si aún así no haya fluido de aspiración, retirar otra vez y redirigir en el mismo ángulo pero dirigido más hacia la línea media del cuerpo. Continúe este proceso, que puede requerir un objetivo final hacia el hombro derecho, hasta que el líquido es aspirado.
Con una mano, estabilice la base de la aguja para evitar la entrada de la aguja. Si el paciente está en extremis, aspirar tanto líquido como sea posible en este momento. Eliminación de 30-50 mL de líquido puede resultar en mejoría clínica.
Una vez terminada la aspiración, desenrosque la jeringa de la aguja.
Enrosque el alambre de guía en la aguja espinal y en el pericardio.
Retire la aguja, dejando el alambre guía en el pericardio.
Haga avanzar el dilatador sobre el alambre y el tejido subcutáneo se dilatan, luego retire el dilatador sigue dejando el alambre guía en el lugar.
Haga avanzar el catéter pigtail sobre el alambre y el pericardio.
Extraer el líquido pericárdico por aspiración a través del catéter.
Cuando haya terminado de aspirar, coloque la llave de paso en el extremo del catéter.
Asegure la sonda contra la piel con gasa y cinta, y luego suturar el extremo libre del catéter a la piel. Si se requieren drenajes de repetición, la llave de paso puede encenderse abierto para permitir la aspiración.
Si no está disponible un kit de catéter cola de cochino, una vez que una cantidad significativa de líquido es aspirada del pericardio a través de la aguja espinal, retire la aguja y coloque un vendaje sobre el sitio de inserción.
Reevaluar al paciente para mejorar y obtener una radiografía de tórax para descartar neumotórax o Neumopericardio causada por el procedimiento.

Pericardiocentesis – la aspiración de líquido desde el espacio entre el corazón y el pericardio – es un potencialmente salvavidas procedimiento llevado a cabo para aliviar el taponamiento cardíaco.

Taponamiento cardiaco ocurre cuando el líquido se acumula rápidamente en el espacio pericárdico, causando un aumento dramático en la presión dentro de este espacio. Sin tratamiento, la acumulación de líquido dará lugar a arresto cardiaco.

Este video será revisar la etiología y diagnosis del taponamiento cardiaco, demostrar la técnica de la pericardiocentesis guía de EKG y discutir las posibles complicaciones del procedimiento.

El pericardio es un saco fibroso relativamente inelástico, que rodea el corazón. Si el líquido se acumula lentamente en el espacio entre el pericardio y el corazón – como debido a infección o a cáncer – el saco se puede estirar para acomodarla. Sin embargo, una acumulación rápida de líquido en el espacio pericárdico causa compresión de los ventrículos, lo que conduce a disminución cardiaca relleno, disminuido volumen de movimiento, reduce el gasto cardiaco y finalmente paro cardiaco.

La razón detrás de taponamiento cardiaco podría ser no-traumáticas, tales como malignidad, infarto de miocardio o hemorragias debido a un medicamento anticoagulante. O la causa puede ser traumática como puñaladas, o esternal o fracturas de la costilla.

Taponamiento cardiaco puede ser difícil de diagnosticar, como muchos de los hallazgos son inespecíficos. Los signos en el examen físico incluyen: Diaforesis, agitación, venas del cuello distendidas, una incapacidad de mentir plano, taquipnea, incapacidad para hablar frases completas y cianosis. El paciente también puede ser tachycardic, y a la auscultación de la pared torácica, habrá sonidos de corazón ahogado. También, el punto de máximo impulso que sentía por la palpación puede ser desplazado. El paciente también puede ser hipotensa y tener una presión de pulso estrecha. O puede presentar con paradoxus del pulsus, que es una disminución de la presión arterial sistólica en más de 10 mm Hg durante la inspiración.

El EKG puede mostrar alternancia eléctrica, que es una inconsistencia en la altura del complejo QRS. También un pecho que radiografía puede mostrar un agrandamiento – o silueta cardiaca “cantimplora”. Una ecocardiografía de la cabecera, si está disponible, demostrarán el líquido en el espacio pericárdico comprimiendo la pared ventricular derecha durante la diástole.

Ahora que hemos discutido la etiología y el diagnóstico de taponamiento cardíaco, permite revisar el protocolo para pericardiocentesis bajo dirección de EKG. Tenga en cuenta que esto puede realizarse ciego o bajo dirección del ultrasonido.

Comience por reunir el material necesario en una bandeja estéril. Esto incluye: 60 cc jeringa, una aguja espinal de calibre 18, 1% lidocaína, un cable de la pinza de cocodrilo, una guía, dilatador, un catéter pigtail Francés 8, una máquina de EKG y sutura, Gasa y cinta. Antes de iniciar el procedimiento con un paciente obtunded, que deben ser estabilizados con bolos de líquidos IV y pueden necesitar vasopresores para apoyar la presión arterial. Aunque la intubación puede ser necesaria, ten en cuenta que la presión positiva en el tórax puede colocar aún más tensión en la pared del corazón.

Para comenzar el procedimiento, coloque al paciente con el pecho elevado en un ángulo de 45° y asegúrese de que está conectado el monitor cardíaco. Si no intubados, administrar oxígeno por cánula nasal o un reciclador sin máscara y líquidos intravenosos. Este procedimiento se realiza más comúnmente vía el acercamiento del xiphoid. Por lo tanto, empezar por limpiar la región epigástrica y subxiphoid con betadine y poner cortinas estériles alrededor de la zona. Tenga en cuenta que el sitio de inserción es 1 cm inferior a la xifoides y la aguja estará dirigida inicialmente hacia el hombro izquierdo. Anestesiar la piel y el tejido subcutáneo a lo largo de este camino con 1% lidocaína. A continuación, conecte la aguja espinal a la jeringa de 60 cc. También, conecte un cable de EKG precordial localizado en el tórax del paciente al centro de la aguja espinal utilizando el Cocodrilo clip cable y empezar a grabar una tira de ritmo de este plomo.

Inserte la aguja espinal 1 cm por debajo del proceso xifoides y avanzar la aguja lentamente, apuntando hacia el hombro izquierdo. Manténgalo en un ángulo de 30° a la piel para evitar lesionar las estructuras detrás del corazón. La profundidad de inserción depende del habitus del individuo. Aspirar continuamente mientras se avanza la aguja y controlar la franja de EKG. Si no hay ningún retorno líquido, retire la aguja y redireccionar a un ángulo superior a la piel. Si todavía no hay ningún líquido, retire la aguja y vuelva a insertarla en el mismo ángulo, apuntando un poco más hacia la línea media. Seguir redirigir la aguja hasta que el líquido es aspirado. Esto incluso puede ser necesario con el objetivo de la aguja hacia el hombro derecho.

Una vez que el líquido entra en la jeringa, haga avanzar la aguja más. Tenga en cuenta que el paciente puede experimentar dolor de pecho agudo cuando se perfora el pericardio. Si la punta de la aguja toca el epicardio, el EKG mostrará un patrón de lesión que parece un complejo ancho de PVC con elevación del segmento ST. Si esto ocurre, retire la aguja para evitar laceración del miocardio. Si el paciente está en extremis, aspirar en este momento tanto líquido como sea posible, ya que puede producir en la mejora clínica rápida. Entonces, estabilizar la aguja para evitar que penetre más y retire la jeringa de la aguja.

El siguiente paso es y enrosque la guía a través de la aguja espinal en el espacio pericárdico, retire la aguja. Pasar el dilatador sobre el alambre para dilatar el tejido subcutáneo y luego retire el dilatador, dejando el alambre guía en el lugar. A continuación, pasar el catéter de la coleta sobre la guía y retirar la guía. Ahora Aspire el líquido a través del catéter y en el lugar extremo una llave de paso del catéter para permitir la futura aspiración del líquido. Laslty, cubrir el sitio de entrada con gasas y cinta adhesiva y sutura el extremo libre del catéter a la piel. Obtener una radiografía de tórax para descartar neumotórax o Neumopericardio.

Los riesgos potenciales de pericardiocentesis que incluyen: punción cardiaca, laceración de vasos coronarios, laceración de hígado o estómago, neumotórax, hemotórax, neumoperitoneo, Neumopericardio, pericarditis supurada y edema pulmonar. También pueden ocurrir arritmias graves, sino porque estos pueden ser estudios mediados, el pretratamiento con atropina puede evitar que.

“Taponamiento cardiaco dees una condición potencialmente mortal, que debe considerarse siempre en pacientes con choque indiferenciado, particularmente si hay antecedentes de malignidad o uso de anticoagulantes, enfermedad cardiaca o sospecha disección aórtica. Si no tratado con pericardiocentesis, esta condición puede conducir rápidamente al fallecimiento del paciente.”

Acabo de ver video de Zeus de pericardiocentesis para el tratamiento del taponamiento cardiaco mortal. Ahora debería tener una mejor comprensión de la Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de esta condición. ¡Como siempre, gracias por ver!

Applications and Summary

Taponamiento debe siempre alinean altamente en los diagnósticos para choque indiferenciado, particularmente en pacientes con enfermedad cardiaca previa, sospechado de disección aórtica, antecedentes de malignidad, o uso de anticoagulantes. Taponamiento traumático debe considerarse en casos de trauma penetrante y contundente, con pericardiocentesis temporaria en deterioro de pacientes mientras de toracotomía. Alta sospecha, la vigilancia clínica, comprensión de la fisiología de taponamiento y pronta acción le ayudará a evitar los efectos mortales de este proceso.

En esta edad moderna cuando la dirección de la proyección de imagen es más frecuente, se pueden prevenir las complicaciones de la inserción de la aguja profunda o inadecuado. Pacientes que requieran pericardiocentesis inesperado a menudo no pueden mantener el tiempo necesario para obtener guiada por fluoroscopia o computarizada de tomografía (CT)-guiada por pericardiocentesis. Sin embargo, el ultrasonido cabecera está inmediatamente disponible en muchos servicios de urgencias y es un complemento necesario para realizar el procedimiento. Entrada de la aguja en el líquido pericárdico puede verse en tiempo real, así como la aspiración en tiempo real. Colocación en el lugar apropiado puede confirmarse rápidamente con solución salina agitada. Ausencia de neumotórax o hemotórax puede ser evaluada rápidamente. Visión en tiempo real también permite un mejor plan de enfoque, proporcionando más comodidad del operador en la realización apical o paraesternal enfoques y así mejorar el éxito.

Pericardiocentesis tiene algunas complicaciones que pueden ser importantes. Estos incluyen punción cardíaca o laceración de vasos coronarios, hígado o estómago laceraciones, neumotórax, hemotórax, neumoperitoneo, Neumopericardio, pericarditis supurada y edema pulmonar debido a la repentina venoso volver al ventrículo izquierdo. Arritmias graves no son comunes y puede ser vagal mediado. Esto se puede evitar por dar atropina antes del procedimiento. Falta de rendimiento líquido de pericardiocentesis puede ser considerada una complicación y es mucho más común en el enfoque ciego.

Transcript

Pericardiocentesis – the aspiration of fluid from the space between the heart and pericardium – is a potentially lifesaving procedure performed to relieve cardiac tamponade.

Cardiac tamponade occurs when fluid collects rapidly in the pericardial space, causing a dramatic increase in pressure inside this space. If untreated, the fluid accumulation will lead to cardiac arrest.

This video will review the etiology and diagnosis of cardiac tamponade, demonstrate the technique of pericardiocentesis using EKG guidance, and discuss the possible complications of the procedure.

The pericardium is a relatively inelastic fibrous sac, which surrounds the heart. If fluid accumulates slowly in the space between the pericardium and the heart – such as due to infection or cancer – the sac can stretch to accommodate it. However, a rapid accumulation of fluid in the pericardial space causes compression of the ventricles, which leads to decreased cardiac filling, diminished stroke volume, reduced cardiac output, and ultimately, cardiac arrest.

The reason behind cardiac tamponade could be non-traumatic, such as malignancy, myocardial infarction, or bleeding due to an anticoagulant medication. Or the cause could be traumatic like stabbings, or sternal or rib fractures.

Cardiac tamponade can be difficult to diagnose, as many of the findings are non-specific. Signs on physical exam include: diaphoresis, agitation, distended neck veins, an inability to lie flat, tachypnea, inability to speak full sentences and cyanosis. The patient may also be tachycardic, and upon auscultation of the chest wall, there will be muffled heart sounds. Also, the point of maximal impulse felt by palpation might be displaced. The patient may also be hypotensive and have a narrow pulse pressure. Or they may present with pulsus paradoxus, which is a decrease of the systolic blood pressure by more than 10 mm Hg during inspiration.

The EKG may demonstrate electrical alternans, which is an inconsistency in the height of the QRS complex. Also a chest X-ray may show an enlarged – or “water bottle” cardiac silhouette. A bedside echocardiography, if available, will demonstrate fluid in the pericardial space compressing the right ventricular wall during diastole.

Now that we have discussed the etiology and diagnoses for cardiac tamponade, lets review the protocol for pericardiocentesis under EKG guidance. Note that this can be performed blind or under ultrasound guidance as well.

Start by gathering the necessary equipment onto a sterile tray. This includes: a 60 cc syringe, a 18-gauge spinal needle, 1% Lidocaine, an alligator clip cable, a guidewire, a dilator, an 8 French pigtail catheter, an EKG machine, and suture, gauze and tape. Before starting the procedure on an obtunded patient, they should be stabilized with IV fluid boluses and may need vasopressors to support the blood pressure. Although intubation may be necessary, be aware that positive pressure in the thorax might place even more strain on the heart wall.

To begin the procedure, position the patient with their chest elevated to a 45° angle and ensure that the cardiac monitor is attached. If not intubated, administer oxygen via nasal cannula or a non-rebreather mask and give IV fluids. This procedure is most commonly performed via the sub-xiphoid approach. Therefore, start by cleansing the subxiphoid and epigastric region with betadine and place sterile drapes around the area. Note that the insertion site is 1 cm inferior to the xiphoid and the needle will be initially aimed toward the left shoulder. Anesthetize the skin and subcutaneous tissue along this path using 1% Lidocaine. Then, connect the spinal needle to the 60 cc syringe. Also, attach a precordial EKG lead located on the patient’s chest to the hub of the spinal needle using the alligator clip cable and start recording a rhythm strip from this lead.

Insert the spinal needle 1 cm below the xiphoid process and advance the needle slowly, aiming toward the left shoulder. Hold it at a 30° angle to the skin to avoid injuring the structures behind the heart. The depth of insertion depends on the individual’s habitus. Aspirate continually while the needle is being advanced and monitor the EKG strip. If there is no fluid return, withdraw the needle and re-direct it at a higher angle to the skin. If there is still no fluid, withdraw the needle and reinsert it at the same angle, aiming slightly more towards the mid-line. Continue to redirect the needle until fluid is aspirated. This might even require aiming the needle towards the right shoulder.

Once fluid enters the syringe, do not advance the needle any further. Note that the patient might experience sharp chest pain when the pericardium is pierced. If the tip of the needle touches the epicardium, the EKG will show an injury pattern that looks like a wide-complex PVC with ST elevation. If this occurs, withdraw the needle to prevent laceration of the myocardium. If the patient is in extremis, aspirate as much fluid at this point as possible, as this may result in rapid clinical improvement. Then, stabilize the needle to prevent it from penetrating further and remove the syringe from the needle.

The next step is to thread the guidewire through the spinal needle into the pericardial space, and remove the needle. Pass the dilator over the wire to dilate the subcutaneous tissue and then remove the dilator, leaving the guidewire in place. Next, pass the pigtail catheter over the guidewire and remove the guidewire. Now aspirate the fluid through the catheter and at the end place a stopcock on the catheter to allow for future aspiration of fluid. Laslty, cover the entrance site with gauze and tape and suture the free end of the catheter to the skin. Obtain a chest x-ray to rule out pneumothorax or pneumopericardium.

The potential risks of pericardiocentesis include: cardiac puncture, coronary vessel laceration, liver or stomach laceration, pneumothorax, hemothorax, pneumoperitoneum, pneumopericardium, suppurative pericarditis, and pulmonary edema. Serious dysrhythmias can also occur, but because these may be vagally mediated, pretreating with Atropine may prevent them.

“Cardiac tamponade is a life-threatening condition, which should always be considered in patients with undifferentiated shock, particularly if there is a history of malignancy or anticoagulant use, cardiac disease or suspected aortic dissection. If not treated using pericardiocentesis, this condition can lead rapidly to the patient’s demise.”

You have just watched JoVE’s video on pericardiocentesis for the treatment of life-threatening cardiac tamponade. You should now have a better understanding of the pathophysiology, diagnosis and emergency treatment of this condition. As always, thanks for watching!

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