Cricotirotomía percutánea

Percutaneous Cricothyrotomy

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Emergency Medicine and Critical Care

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Percutaneous Cricothyrotomy

4.1: Tube Thoracostomy

4.3: Central Venous Catheter Insertion: Subclavian Vein

17,281 Views

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08:20 min

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August 10, 2015

Overview

Fuente: James W Bonz, MD, medicina de urgencias, escuela de Yale de la medicina, New Haven, Connecticut, USA

Un procedimiento de vía aérea quirúrgica esta indicado cuando han fracasado otras formas de intubación endotraqueal y ventilación es empeoramiento o no es posible. Este es el temido escenario de “no se puede intubar, no se puede ventilar”, y en el ajuste de la emergencia, cricotirotomía es el procedimiento quirúrgico de elección.

Cricotirotomía es preferido sobre traqueotomía debido al menor riesgo de complicaciones, la previsible anatomía de la membrana cricothyroid y la rapidez comparada con el que el procedimiento puede realizarse, aun por menos experimentados profesionales. Cricotirotomía tradicionalmente se ha hecho en forma “abierta”; sin embargo, cricotirotomía percutánea con técnica de Seldinger estándar se ha avanzado como un enfoque más exitoso cuando es más difícil la identificación de los hitos anatómicos relevantes. La técnica de Seldinger consiste en la introducción de un dispositivo en el cuerpo mediante el uso de una aguja introductora y un alambre guía. La aguja se utiliza para localizar el objetivo; un alambre de guía entonces se alimenta a través de la aguja de paredes delgadas en el destino, actuando como un “marcador de posición” para el dispositivo, que se alimenta sobre el alambre guía y en el blanco.

En el caso de cricotirotomía percutánea, el médico primero identifica la membrana cricothyroid por hitos físicos y hace una incisión vertical pequeña de la piel. Una aguja de calibre 18 de paredes delgadas (conectada a una jeringa) atraviesa la membrana, y la vía aérea es identificada positivamente cuando el aire es aspirado en la jeringa. Un alambre de guía entonces se alimenta a través de la aguja. Conjuntos de cricotirotomía estándar incluyen un catéter de la vía aérea (similar a un tubo de traqueostomía) con un dilatador rígido dentro de su luz. La combinación de catéter/dilatador se alimenta sobre el alambre guía y el catéter/dilatador se coloca dentro de la vía aérea. Posteriormente se retiran el dilatador y la guía y el catéter está conectado a un dispositivo de bolsa válvula para ventilación.

Procedure

1. colocación del paciente y preparación para el procedimiento

El paciente en esta situación probablemente ha sufrido intentona intubación endotraqueal y ya debería estar acostado decúbito supino.
Extender el cuello del paciente para evaluar mejor los puntos de referencia anatómicas.
La membrana cricothyroid está ubicada debajo de la prominencia laríngea (“manzana de Adán”) y se palpaban como una indentación suave en la línea media del cuello anterior. Las arterias tiroidea superior anastomizar en la línea media inferior a la membrana cricothyroid. La glándula tiroides se encuentra inferior a las arterias tiroideas superiores
Reúna los suministros, como clorhexidina, un equipo de cricotirotomía con aguja y suministros manejo de vía aérea (dispositivo de bolsa-válvula-máscara, suplemento de oxígeno y succión).
Se dispone de varios kits pre-empacados cricotirotomía percutánea. Kits estándar incluyen una aguja introductora de una jeringa de 5mL, un bisturí, una guía, un dilatador y un catéter de la vía aérea, que puede ser abofeteado o sin manguito.
Abra el kit de cricotirotomía con aguja y conecte la aguja del introductor en la jeringa. Montar el catéter/dilatador de las vías respiratorias, preparar la guía y colocar el bisturí para facilitar el acceso

2. el protocolo

El contexto de este procedimiento es a menudo la situación verdaderamente emergente. En este caso, puede no haber tiempo para la anestesia local (si el paciente está despierto) o preparación con clorhexidina de la piel. Como con todos los procedimientos emergentes, verdadera técnica estéril es sacrificada por la rapidez. Por ejemplo, es poco probable que la situación que requiere una cricotirotomía emergente permitiría estéril, batas y guantes.

Soporte a la cabeza de la cama e identificar la anatomía del paciente palpando la prominencia laríngea y moviendo los dedos inferiorly en la depresión debajo de la membrana cricothyroid.
Agarra las estructuras paratraqueal y moverlos alrededor para asegurarse que usted puede identificar la línea media. Se mueve como una unidad. Está en la línea media de esta depresión que el practicante se haga la incisión e introducir la aguja.
Si el tiempo lo permite, debe limpiarse la zona con clorhexidina. Idealmente, los guantes de examen que tiene el practicante deben canjearse por guantes estériles.
Haga una incisión vertical pequeña (5mm) con el bisturí en la línea media previamente identificada.
Avanzar la aguja del introductor en el cuello a través de la incisión de la piel y la membrana cricothyroid en un ángulo de 45 º hacia los pies del paciente, retirando el émbolo a medida que avances.
Cuando la aguja entra en la vía aérea, podrás aspirar aire. Tenga en cuenta que algunos médicos prefieren tener 2-3 cc suero en la jeringa antes de colocar la aguja, para ayudar a identificar la aspiración de aire mediante la creación de las burbujas cuando el émbolo se retira.
Retire la jeringa de la aguja, cuidando de mantener la aguja dentro de la luz llena de aire identificada. Esto se hace mejor por apoyar la mano contra el cuello del paciente, por lo que hay no hay migración de la punta de la aguja.
Haga avanzar el alambre guía a través de la aguja aproximadamente 15 cm, para que la guía está dentro de la vía aérea.
Retire la aguja, manteniendo la guía en su lugar
El catéter y el dilatador del hilo de rosca en el extremo distal del alambre guía y avanzar a lo largo del alambre
Empuje el catéter y el dilatador a través de la piel, orientada anatómicamente la vía aérea tal que la curva de la sonda coincide con la curva desde su punto de entrada a la tráquea. Mantener presionando hasta que el catéter está completamente en su lugar, lo que significa que es la brida de plástico contra el cuello.
Si el catéter es abofeteado, llenan de manguito aire mediante la inyección de varios mililitros de aire en él. Por lo general se requiere 10 mL de aire. Comprobar el balón piloto para asegurarse de que el brazalete se infla.
Retire el dilatador y el alambre de la
Conecte el catéter al resucitador bolsa válvula manual; auscultar sonidos de respiración, monitor de fin-de marea del CO₂y obtener radiografía de tórax
Asegure el catéter de la vía aérea con la corbata adecuada.

3. alternativa para cricotirotomía percutánea con técnica de Seldinger si kit premontado no está disponible

Colocar al paciente en posición supina como arriba, con el cuello extendido.
Bandeja de catéter venoso central abierto. Separar la jeringa de 5 mL, la aguja del introductor, el alambre guía y el bisturí.
Se reúnen un tubo de traqueostomía.
Sujete la aguja del introductor a una jeringa de vacío de 5mL (una vez más, agregando agua a la jeringa primero es innecesario y no propugnado por este autor).
Preparar la guía retráctil en su envoltura y enderezando la punta J.
Preparar el cuello con clorhexidina si el tiempo lo permite
Identificar la prominencia laríngea y palpar la depresión justo caudal a este, la membrana cricothyroid.
Agarrar las estructuras laríngeas como una unidad para estar seguro de que la línea media se identifica.
Desde su posición en el cabezal de la cama, avanzar la aguja del introductor en el cuello del paciente, en el punto identificado sólo como la membrana cricothyroid. La aguja se dirige a un ángulo de 45° desde la horizontal, en dirección caudal, aplicando ligera presión al émbolo de la jeringa.
Una vez que fácilmente se aspira aire en la jeringa, la vía aérea ha sido identificada.
Sosteniendo la aguja con la mano no dominante, retire la jeringa con la mano dominante.
Haga avanzar el cable guía a través de la aguja introductora, a una profundidad de 15 cm
Con una hoja de bisturí #11, hacer una incisión horizontal de 2 cm en el plano de la aguja. Esta incisión es una incisión completa, a través de la membrana de la piel y cricotiroideo, una profundidad de aproximadamente 2 cm.
Se retira la aguja con el hilo guía a la izquierda en lugar
Antes de avanzar la cánula de traqueostomía a través del cuello, le ayudará si la incisión hecha por el bisturí es dilatada abierto. Esto puede facilitarse con el mango del bisturí.
Retracción de la hoja de bisturí y avanzar en el mango del bisturí a través de la incisión
Con el mango firmemente en la incisión, gire la manija 90° para que el mango está orientado paralelamente con el paciente de cuello y perpendicular a la incisión horizontal. Esto mantener la abertura de la incisión abierta y permitir más fácil paso de la cánula de traqueostomía.
Avanzar la cánula sobre el alambre guía. Esto asegurará que el tubo sigue el tracto correcta en la vía aérea previamente identificada por la jeringa con aspiración de aire.
Avanzar la cánula en su posición.
Retire el alambre guía.
Infle el manguito de la cánula de traqueostomía (si abofeteó).
Conecte a dispositivo ventilador apropiado como arriba y seguro con corbatas.

Cricotirotomía es que un procedimiento quirúrgico de la vía aérea indicado cuando han fracasado otras formas de intubación endotraqueal y ventilación del paciente es baja o no es posible.

Las dos formas de este procedimiento son cricotirotomía quirúrgica o abierta – discuten en un video diferente – y cricotirotomía percutánea, que se discutirán aquí. Este último es el método de elección para muchos médicos especialmente cuando la identificación de los hitos anatómicos relevantes es tejido blando más difícil, como en los pacientes con cuello corto y excesiva.

En esta presentación, expondrá cómo llevar a cabo el procedimiento de cricotirotomía percutánea con el equipo de envasado y cuando juego no está disponible.

Comienza por reunir los suministros necesarios para el procedimiento incluyendo: chlorhexadine, un dispositivo de bolsa válvula mascarilla, succión y oxígeno fuente de equipos y el equipo de cricotirotomía percutánea pre-empacados. Un kit de envasado estándar debe incluir: un 18 calibre aguja introductora, una jeringa de 5 mililitros, bisturí, guía, dilatador, un catéter de la vía aérea y una corbata.

Después de abrir el kit, conecte la aguja del introductor en la jeringa, asegúrese que el catéter dilatador se ensamblan y colocar la guía y el bisturí para facilitar el acceso. El paciente en esta situación probablemente ha sufrido intentona intubación endotraqueal y ya debería estar acostado decúbito supino. Soporte en la cabeza del paciente, extender el cuello (2.4.2) y palpar para localizar la membrana cricothyroid. Esta membrana se encuentra por debajo de la prominencia laríngea, la “manzana de Adán”. Después de localizar la membrana, agarra las estructuras paratraqueal y moverse alrededor. Se mueven como una unidad y crear una depresión. La señal de inserción de la aguja está en la línea media de esta depresión. Si el tiempo lo permite, se debe limpiar la zona con chlorhexadine, e idealmente, los guantes de examen deben canjearse por guantes estériles. Sin embargo, como con todos los procedimientos emergentes, verdadera técnica estéril que sean sacrificada por la rapidez.

Hacer una pequeña incisión vertical de 5 mm con el bisturí en la línea media identificada. Luego, avanzar la aguja del introductor en un ángulo de 45° en la incisión y a través de la membrana cricothyroid hacia los pies del paciente. Retirar el émbolo mientras avance la aguja. Cuando la aguja entra en la vía aérea, podrás aspirar aire fácilmente. A continuación, apoyo su mano contra el cuello del paciente y retirar la jeringa de la aguja. Asegúrese de que la aguja apertura dentro del lumen de llenado de aire.

Ahora, haga avanzar la guía a través de la aguja aproximadamente 15 centímetros para asegurar que el alambre está dentro de la vía aérea. A continuación, retire la aguja, manteniendo la guía en su lugar. A continuación, pase el catéter dilatador sobre el alambre y empujar a través de la piel del paciente. Mientras que hacer tan, anatómicamente Oriente el dispositivo con la vía aérea tal la curva de la sonda coincide con la curva desde su punto de entrada a la tráquea. Mantener presionando hasta que el catéter esté completamente en el lugar–que es hasta que la brida de plástico contra el cuello del paciente. A continuación, retire el dilatador y el cable de la Asamblea y fije el catéter al resucitador bolsa válvula manual. Confirmar la correcta colocación por auscultating sonidos de respiración y monitoreo al final marea CO2–el rango normal que es 35-45 mmHg.

Finalmente, asegure el catéter de la vía aérea con la corbata adecuada.

Ahora vamos a examinar cómo llevar a cabo el procedimiento de cricotirotomía percutánea sin un kit, que no es ideal, pero puede ser la opción más preferible en una situación de emergencia.

Suministros, abra la bandeja de catéter venoso central y eliminar los siguientes elementos: una jeringa de 5 mililitros, una aguja introductora, una guía y un bisturí. Además, obtener un tubo de traqueostomía.

Coloque la aguja del introductor en la jeringa de 5 ml vacía. Luego, prepare la guía retráctil en su envoltura y enderezando la punta J. Localizar la membrana cricothyroid palpando como se mostró anteriormente y preparación del cuello con chlorhexadine si el tiempo lo permite. Agarrar las estructuras laríngeas como una unidad para asegurarse de que se identifica la línea media. A continuación, al aplicar una presión suave al émbolo, avanzar la aguja del introductor en un ángulo de 45° en dirección caudal. Una vez que la punta de la aguja llega a la tráquea, aire puede fácilmente aspirado en la jeringa. Ahora, con la mano no dominante mantenga la aguja y retire la jeringa con la mano dominante. Luego avanzar la guía 15 centímetros a través de la aguja del introductor. A continuación, con una hoja de bisturí 11 número hacen una incisión horizontal a nivel de la aguja, aproximadamente 2 centímetros de longitud y 2 cm de profundidad–, cortando a través de la membrana de piel y cricotiroideo. Ahora, retire la aguja y deje la guía en su lugar y cargar el tubo de traqueostomía sobre la guía.

A continuación, para dilatar la incisión abierta, retrae la hoja de bisturí y avanzar en el mango del bisturí a través de la incisión. Con la palanca está firmemente dentro de la incisión, rotar de 90° para que se orienta paralelo con el paciente de cuello y perpendicular a la incisión horizontal. Esto mantener la abertura abierta y permitir más fácil paso de la cánula de traqueostomía. Avance el tubo sobre la guía y a través de la abertura creada por la manija del escalpelo. Esto asegurará que el tubo sigue el tracto correcta en las vías respiratorias. Después de que el tubo está en posición, retire el alambre guía, fije el tubo al dispositivo ventilador y fijarla con corbatas.

Cricotirotomía es un crítico y procedimiento de salvamento. La decisión de colocar una vía aérea quirúrgica debe hacerse rápidamente, y el procedimiento debe completarse en menos de un minuto. El procedimiento mostrado en este video de cricotirotomía percutánea utilizando la técnica de Seldinger se ha abogado por cricotirotomía abierto, debido al potencial de sangrado con la cricotirotomía abierto.

Una gran ventaja de usar una aguja para localizar la vía aérea es que si no se encuentra la membrana cricothyroid con la primera inserción de la aguja, la situación puede volver a ajustar y hay menos probable una complicación mortal.

Por el contrario, el procedimiento abierto de la cricotirotomía se basa en la identificación de la membrana cricothyroid y vía aérea por inspección visual después se realiza una incisión vertical con un bisturí. Si hay una hemorragia, la visualización puede ser imposible. Además, en los obesos y en aquellos con puntos de referencia anatómicas lo contrario pobres, identificación de la línea media puede ser un desafío.

Acabo de ver un video de Zeus demostrando el procedimiento de cricotirotomía percutánea, con o sin un kit de envasado. ¡Como siempre, gracias por ver!

Applications and Summary

Cricotirotomía percutánea con técnica de Seldinger es un crítico y procedimiento de salvamento. Primero fue descrito por Melker y también se conoce como “Técnica de Melker.” La decisión de colocar una vía aérea quirúrgica debe hacerse rápidamente. El procedimiento debe completarse en menos de un minuto. Cricotirotomía percutánea con aguja y guía de alambre se ha abogado por cricotirotomía abierto debido a las complicaciones potenciales de una cricotirotomía abierto pueden resultar desastrosas para el paciente.

El beneficio de la técnica de Seldinger en realizar cricotirotomía es que la vía aérea se encuentra con una aguja, y su acceso se “celebra” con el alambre guía hasta que el catéter de la vía aérea esté en su lugar. Si la membrana cricothyroid no se encuentra con la primera inserción de la aguja, la situación puede volver a ajustar y hay menos probable una complicación peligrosa para la vida que si la situación ha identificado erróneamente con una hoja de bisturí. Una cricotirotomía abierto, por el contrario, se basa en la identificación de la membrana cricothyroid y vía aérea por inspección visual después se realiza una incisión vertical con un bisturí. En caso de hemorragia, la visualización puede convertirse en imposible. Además, en pacientes obesos y aquellos con puntos de referencia anatómicas lo contrario pobres, identificación de la línea media puede ser un desafío.

Aunque hay una variedad de kits disponibles en el mercado de cricotirotomía percutánea, esta técnica puede hacerse fácilmente con las fuentes que se encuentran comúnmente en el servicio de urgencias. Hay muchos procedimientos que se basan en la técnica de Seldinger. Un kit de catéter venoso central podría utilizarse, por ejemplo. Cabe señalar que se han descrito otras versiones de esta técnica. Algunos piensan que la identificación de la vía aérea usando una aguja sin el uso posterior de la técnica de Seldinger es la mejor estrategia, combinando elementos de identificación cricotirotomía y la aguja abierta de la vía aérea.

Transcript

Cricothyrotomy is a surgical airway procedure indicated when other forms of endotracheal intubation have failed and patient ventilation is declining or not possible.

The two forms of this procedure are open or surgical cricothyrotomy – discussed in a different video – and percutaneous cricothyrotomy, which will be discussed here. The latter is the method of choice for many practitioners especially when identification of the relevant anatomic landmarks is more difficult, such as in the patients with short neck and excessive soft tissue.

In this presentation, we will outline how to conduct the percutaneous cricothyrotomy procedure using a pre-packaged kit and when kit is not available.

Start by gathering the necessary supplies for the procedure including: chlorhexadine, a bag valve mask device, suction and oxygen supply equipment, and the pre-packaged percutaneous cricothyrotomy kit. A standard pre-packaged kit should include: a 18 gauge introducer needle, a 5 milliliter syringe, scalpel, guide wire, a dilator, an airway catheter and a neck-tie.

After opening the kit, attach the introducer needle to the syringe, make sure that the catheter and dilator are assembled, and lay out the guidewire and scalpel for easy access. The patient in this situation has likely undergone attempted endotracheal intubation and should already be lying supine. Stand at the patient’s head, extend the neck (2.4.2) and palpate to locate the cricothyroid membrane. This membrane is located below the laryngeal prominence — the “Adam’s Apple”. After locating the membrane, grab the paratracheal structures and move them around. They will move as a unit and create a depression. The needle insertion landmark is in the midline of this depression. If time allows, the area should be cleaned with chlorhexadine, and ideally, the exam gloves should be traded for sterile gloves. However, as with all emergent procedures, true sterile technique may be sacrificed for rapidity.

Make a small 5-millimeter vertical incision with the scalpel at the identified midline. Then, advance the introducer needle at a 45° angle into the incision and through the cricothyroid membrane toward the patient’s feet. Withdraw on the plunger while advancing the needle. When the needle enters into the airway, you will be able to aspirate air easily. Next, brace your hand against the patient’s neck and remove the syringe from the needle. Be sure to keep the needle opening within the air filled lumen.

Now, advance the guidewire through the needle approximately 15 centimeters to assure the wire is well within the airway. Then, remove the needle, keeping the guidewire in place. Next, thread the catheter-dilator assembly over the wire and push it through the patient’s skin. While doing so, anatomically orient the device with the airway such the curve of the catheter matches the curve needed from its entry point into the trachea. Keep pushing until the catheter is fully in place — that is till the plastic flange is against the patient’s neck. Next, remove the dilator and the wire from the assembly and attach the catheter to the bag-valve manual resuscitator. Confirm correct placement by auscultating for breath sounds, and monitoring the end tidal CO2 — the normal range for which is 35-45 mmHg.

Finally, secure the airway catheter with appropriate necktie.

Now let’s review how to conduct the percutaneous cricothyrotomy procedure without a kit, which is not ideal, but may be the most preferable option in an emergency situation.

For supplies, open the central venous catheter tray and remove the following items : a 5-milliliter syringe, an introducer needle, a guidewire, and a scalpel. In addition, obtain a tracheostomy tube .

Attach the introducer needle to the empty 5-milliliter syringe. Then, prepare the guidewire by retracting it in its sheath and straightening out the J tip. Locate the cricothyroid membrane by palpating as shown previously and prep the neck with chlorhexadine if time allows. Grab the laryngeal structures as a unit to be certain that the midline is identified. Next, while applying gentle pressure to the plunger, advance the introducer needle at a 45° angle in caudal direction. Once the needle tip reaches the trachea, air can be easily aspirated into the syringe. Now, with your non-dominant hand, hold the needle steady and remove the syringe with your dominant hand. Then advance the guide wire 15 centimeters through the introducer needle. Next, with a number 11-scalpel blade make a horizontal incision at the level of the needle — approximately 2 centimeter in length and 2 cm deep –, cutting through the skin and cricothyroid membrane. Now, remove the needle and leave the guidewire in place and load the tracheostomy tube onto the guidewire.

Next, to dilate the incision open, retract the scalpel blade and advance the handle of the scalpel through the incision. With the handle is firmly inside the incision, rotate it by 90° so that it is oriented parallel with the patient’s neck and perpendicular to the horizontal incision. This will hold the aperture open and allow for easier passage of the tracheostomy tube. Advance the tube over the guidewire and through the opening created by the scalpel handle. This will assure that the tube follows the correct tract into the airway. After the tube is in position, remove the guide wire, attach the tube to the ventilator device and secure it in place with neckties.

Cricothyrotomy is a critical and life saving procedure. The decision to place a surgical airway must be made quickly, and the procedure itself should be completed in less than a minute. The procedure shown in this video on percutaneous cricothyrotomy using the Seldinger technique has been advocated over open cricothyrotomy, because of the potential for bleeding with open cricothyrotomy.

A major advantage of using a needle to locate the airway is that if the cricothyroid membrane is not encountered with the first needle insertion, the location may be re-adjusted and there is less likely to be a life threatening complication.

On the contrary, the open cricothyrotomy procedure relies on identification of the cricothyroid membrane and airway by visual inspection after a vertical incision is made with a scalpel. If there is a hemorrhage, visualization can become impossible. Furthermore, in the obese and in those with otherwise poor anatomic landmarks, identifying midline can be a challenge.

You have just watched a JoVE video demonstrating the percutaneous cricothyrotomy procedure, with and without a pre-packaged kit. As always, thanks for watching!

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