Colocación del catéter venoso central: Vena subclavia
Fuente: James W Bonz, MD, medicina de urgencias, escuela de Yale de la medicina, New Haven, Connecticut, USA
Acceso venoso central es necesario en mul…
1. montar las fuentes incluyendo el kit CVC, bata estéril, guantes estériles, bonete, máscara, enjuagues salinos, cualquier antibióticas barreras o apósitos especiales requieren en su institución. Kits CVC comúnmente comercializados contienen generalmente el catéter venoso central (en este caso un catéter de triple lumen), un alambre guía de punta j, un dilatador, un bisturí #11, aguja introductora, lidocaína 1%, 3 y 5 varios mL jeringas, varias agujas más pequeñas (generalmente calibre 20, 22 y 23), una aguja recta sutura con sutura, CVC abrazadera, apósito, gasa, cortina y clorhexidina. El contenido del kit está encerrado en una bandeja estéril envuelta con una funda estéril.
2. colocación
Colocar al paciente en decúbito supino con los pies elevados (posición de Trendelenburg) antes del inicio del procedimiento. Esto permite máxima ingurgitación del vaso Diana y ayuda a prevenir la introducción de un émbolo de aire. Muchos practicantes resulta útil colocar una toalla enrollada debajo de la porción medial de la escápula del paciente para ayudar a acentuar los hitos físicos, aunque también retracción de hombro puede disminuir el espacio entre la clavícula y primera costilla, comprimiendo la vena subclavia.
3. preparación para el procedimiento
La vena subclavia derecha se prefiere generalmente para el acceso venoso central debido a la presencia del conducto torácico y la mayor cúpula pleural en el lado izquierdo.
- Limpie el área abundantemente con solución de clorhexidina, refregar vigorosamente durante 60 segundos y permitiendo que se seque durante 30 segundos.
- Abra el kit de la CVC.
- Abra las aletas de la envoltura estéril por el acaparamiento de la parte no estéril de la envoltura y la apertura hacia el exterior. De esta manera el contenido de lo kit y la superficie expuesta (superficie) interior de la envoltura permanecerá estéril.
- Con cuidado deje caer la cubierta de la sonda de ultrasonido estéril y solución salina en el kit estéril abierto.
- Abierto la sonda del equipo estéril cubierta de embalaje para que el contenido estéril caen limpiamente sobre el campo estéril que acaba de crear.
- Cuando agregando solución salina estéril al kit estéril para recordar que la mayoría de los envases que la solución salina estéril no es estéril. Por lo tanto, sólo la solución salina se debe agregar al kit (la bandeja del kit CVC tiene varios pozos moldeados plástico en que solución salina estéril puede ser arrojado a chorros).
- Don mascara, Capo, bata estéril y guantes
- Cubra al paciente con el cobertor esterilizado
- Preparar el kit:
- Sorteo de lidocaína en la jeringa
- Preparar el alambre guía. Inicialmente la parte final de la guía avanzada más allá del extremo de la vaina exponiendo la curva J (hacia atrás rizada). Retraiga la guía ligeramente dentro de la vaina; Esto permitirá que la curva J alisar y alimentan más fácilmente la aguja del introductor.
- Retire la tapa de la luz central (de un catéter de triple lumen) para que el alambre puede pasar libremente como deslizar el catéter sobre el alambre.
- Separar el contenido de lo kit para facilitar la accesibilidad.
4. procedimiento de Seldinger
El objetivo de acceder a la vena subclavia es pasar la aguja por debajo de la clavícula y canule el vaso en el momento en que pasa entre la clavícula y la primera costilla. La primera costilla actúa como una barrera al pulmón por debajo.
- Identificar las señales de superficie
- Con la mano no dominante, coloque su dedo índice en la escotadura esternal.
- Utilice el pulgar para identificar el tercio medio de la clavícula; Esto es próximo a donde la clavícula curvas cefálica. La aguja del introductor entrará el una fingerbreadth piel debajo de la porción medial de la mitad en tercer lugar, y la trayectoria es hacia el dedo índice justo por encima de la fosa esternal.
- Inyecte la lidocaína en la piel, creando un habón en el sitio de inserción de CVC (1-2 cm inferior hasta el punto de transición de la clavícula) y continuar anestesiar los tejidos blandos y al periostio de la clavícula a lo largo de la trayectoria esperada.
- Inserte la aguja del introductor a una jeringuilla vacía en un ángulo de 10° a la piel, apuntando hacia la ranura esternal. La aguja debe pastar la parte inferior de la clavícula, pasando hacia la nave donde es "intercalado" entre la clavícula y la primera costilla.
- Tire suavemente del émbolo al insertar la aguja hasta que pueda extraer libremente la sangre en la jeringa (una vez que la aguja está dentro de la vena subclavia)
- Separe cuidadosamente la jeringa de la aguja del introductor sin cambiar la profundidad a la que se coloca la aguja. La aguja puede estar fijada por Luer-lock (según el kit utilizado).
- Alimente el alambre guía dentro de la aguja a una profundidad de 15cm (conocido por las marcas de graduación en el alambre sí mismo).
- Hacer un nick con el bisturí en la piel alrededor del sitio de inserción de alambre y retire la aguja de la guía, dejando el alambre guía en el lugar.
- Alimentar el dilatador sobre el alambre guía y dilatar la piel y tejidos blandos con un suave movimiento giratorio hasta que el dilatador se introduce a una profundidad de 2-3 cm.
- Retire el dilatador y alimentación completamente el catéter sobre el alambre guía. Retire el alambre guía.
- Conecte una jeringa con solución salina estéril a un catéter y tire el émbolo hacia atrás para verificar el retorno de sangre gratis
- Lave todos los puertos con solución salina y coloque los tapones apropiados en los puertos de la Luer-cerradura.
- Utilice una abrazadera de dos partes para mantener el catéter en su lugar.
- Coloque la parte de goma suave sobre el catéter en el punto donde el catéter ingresa a la piel y luego colocar la pieza dura sobre ella, apriete la abrazadera en la posición elegida.
- Anestesiar la piel y coser la pinza en su lugar a través de los orificios de la abrazadera.
- Coloque un apósito estéril según la práctica de su centro médico con respecto a la reducción de las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéter.
5. después del procedimiento
- Desechar los objetos punzantes todos
- Obtener una radiografía del pecho para verificar la colocación correcta de la línea y para descartar neumotórax.
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El acceso venoso central a través de la vena subclavia tiene varias ventajas sobre otras posibles localizaciones. En primer lugar, el catéter venoso central, o CVC, se puede colocar rápidamente utilizando puntos de referencia anatómicos. En segundo lugar, se puede realizar en un entorno de trauma cuando los collarines cervicales obliteran el acceso a la vena yugular interna. Y en tercer lugar, la tasa de trombosis e infección es menor que la CVC yugular interna y femoral.
Este video demostrará la inserción de un CVC subclavio utilizando la técnica de Seldinger.
Primero, reúna los suministros necesarios para el procedimiento, incluidos: un kit de CVC, guantes estériles y un paquete estéril que contenga una mascarilla, un gorro, una bata, un paño para todo el cuerpo, jeringas estériles, solución salina estéril y vendajes. Un kit típico de CVC disponible en el mercado contiene: un catéter, una guía de punta en J, un dilatador, un bisturí #11, una aguja introductora, lidocaína al 1%, varias jeringas y agujas más pequeñas, una aguja de sutura con sutura, una pinza CVC, vendaje quirúrgico, gasa y clorhexidina. El contenido se encuentra en una bandeja estéril, que se envuelve con una funda estéril.
Una vez que se hayan recogido los suministros, coloque al paciente en posición supina con los pies elevados: la posición de Trendelenberg. Esta posición congestiona el vaso objetivo y ayuda a disminuir el riesgo de un émbolo aéreo. Puede ser útil colocar una toalla enrollada debajo de la escápula medial para acentuar los puntos de referencia físicos. Sin embargo, demasiada retracción del hombro puede disminuir el espacio entre la clavícula y la primera costilla, comprimiendo la vena subclavia. Debido a la presencia del conducto torácico y la cúpula pleural superior en el lado izquierdo, generalmente se prefiere la vena subclavia derecha para el acceso venoso. El sitio de inserción está justo debajo de la clavícula, en el punto donde la vena pasa entre la clavícula y la primera costilla. En este lugar, la primera costilla actúa como una barrera para el pulmón que se encuentra debajo, lo que ayuda a prevenir un neumotórax.
El siguiente paso es limpiar el área con clorhexidina, frotar vigorosamente durante 30 segundos y luego dejar que se seque durante 60 segundos. Después de esto, abra el kit CVC agarrando la superficie exterior no estéril y desplegando la envoltura hacia afuera, manteniendo así estériles tanto la superficie interna de la envoltura como el contenido del kit. A continuación, abra el paquete estéril y colóquese el gorro y la mascarilla. A continuación, abra la parte que contiene la bata, la cortina y la solución salina estéril, y coloque los guantes estériles. Si su institución no utiliza el paquete estéril, es posible que estos artículos deban recogerse por separado y colocarse en su campo estéril. Cuando todos los suministros estén abiertos, colóquese la bata y los guantes estériles y coloque paños estériles alrededor de la clavícula del paciente.
Ahora, prepare el contenido del kit, separándolos para que sean más accesibles, y extraiga la lidocaína en una jeringa. Además, retraiga la guía ligeramente dentro de la funda para enderezar la curva J. Por último, enjuague los lúmenes del catéter con solución salina y deje el lumen distal destapado.
Para identificar el sitio de inserción utilizando puntos de referencia de superficie, coloque su dedo índice no dominante en la muesca esternal. Luego, con el pulgar, identifica el tercio medio de la clavícula, medial hasta donde dobla la cefálica. El sitio de inserción de la aguja introductora es de un dedo por debajo de la porción medial del tercio medio de la clavícula y la aguja se dirigirá hacia el dedo índice, justo por encima de la escotadura esternal.
Inyecte lidocaína en la piel, creando una roncha en el sitio de inserción, y anestesiar los tejidos blandos circundantes, hasta el periostio de la clavícula, a lo largo de la trayectoria prevista. A continuación, coloque una jeringa vacía en la aguja introductora e inserte la aguja en el sitio de inserción a una velocidad de 10? ángulo con respecto a la piel, apuntando hacia la escotadura esternal. Avance la aguja mientras tira hacia atrás del émbolo de la jeringa. La aguja debe rozar la parte inferior de la clavícula y pasar a la vena subclavia, donde se intercala entre la clavícula y la primera costilla. La inserción de la aguja en la vena se confirmará mediante la aspiración de sangre oscura en la jeringa. Una vez que la aguja esté en la vena, retire la jeringa, teniendo cuidado de no cambiar la profundidad y la posición de la aguja. El retorno sanguíneo debe ser oscuro y no pulsátil. A continuación, introduzca la guía en la aguja hasta una profundidad de 15 cm, según lo determinado por las marcas en el alambre.
Con el alambre en posición, corte la piel en el sitio de inserción con el bisturí, retire la aguja introductora y pase el dilatador sobre el alambre guía a una profundidad de 2 a 3 cm, girándolo suavemente para dilatar la piel y los tejidos blandos. A continuación, retire el dilatador y pase el catéter por encima de la guía hasta una profundidad de aproximadamente 15 cm en hombres adultos. A continuación, retire el cable guía. Después de eso, conecte una jeringa estéril al puerto distal del catéter y aspire para confirmar el retorno de la sangre. A continuación, enjuague el lumen con solución salina estéril. Repita este paso para cada lumen en un catéter de doble o triple lumen.
Para asegurar el catéter en el lugar deseado, coloque una pinza de 2 partes alrededor del catéter, anestesia la piel y sutura la pinza a la piel a través de los ojales. Finalmente, coloque un apósito estéril sobre el sitio de inserción y deseche todos los objetos punzocortantes de acuerdo con las prácticas del centro médico. A continuación, obtenga una radiografía de tórax para verificar la posición correcta de la vía y descartar un neumotórax.
"La inserción de un catéter venoso central en la vena subclavia es preferida por muchos médicos debido a la anatomía predecible del vaso objetivo, la rapidez del procedimiento y la baja tasa de infección"
"La desventaja más significativa del acceso subclavio es el riesgo de neumotórax debido a la proximidad anatómica a la cúpula del pulmón, que se encuentra justo en lo profundo de la vena subclavia. Además, en el caso de una punción arterial inadvertida, el acceso a la arteria subclavia se ve obstaculizado por la clavícula, lo que dificulta la compresión efectiva del vaso".
"Sin embargo, todos estos riesgos se pueden minimizar con el uso de precauciones estériles, el conocimiento de la anatomía y la fluidez con la técnica de Seldinger".
Acaba de ver un vídeo de JoVE sobre la colocación de un catéter venoso central subclavio. Ahora debería tener una mejor comprensión de las consideraciones anatómicas y técnicas de este procedimiento. Como siempre, ¡gracias por mirar!
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Q1: Why is the subclavian vein preferred for central venous catheter placement?
The subclavian vein offers several advantages: the catheter can be placed quickly using anatomic landmarks, making it ideal in trauma settings when cervical collars block internal jugular access. Additionally, subclavian CVC placement has lower infection and thrombosis rates compared to internal jugular and femoral approaches, making it a preferred choice for many practitioners.
Q2: What is the Seldinger technique and how is it used in subclavian catheter insertion?
The Seldinger technique involves introducing a catheter into a vessel over a guide wire inserted through a thin-walled needle. An 18-gauge needle cannulates the subclavian vein, then a guide wire is passed through it. The needle is removed, a dilator passes over the wire to dilate tissue, and finally the catheter is advanced over the wire until properly positioned within the vessel.
Q3: What anatomic landmarks are used to locate the subclavian vein insertion site?
Place your non-dominant index finger in the sternal notch, then identify the middle third of the clavicle with your thumb. The insertion site is one fingerbreadth below the medial portion of the middle third of the clavicle. The needle is aimed toward the index finger at the sternal notch, targeting where the vein passes between the clavicle and first rib.
Q4: Why is the Trendelenberg position important before subclavian catheter insertion?
The Trendelenberg position, with the patient supine and feet elevated, engorges the target vessel and decreases the risk of air embolus. A rolled towel under the medial scapula can accentuate physical landmarks. However, excessive shoulder retraction should be avoided as it may compress the subclavian vein by decreasing the space between the clavicle and first rib.
Q5: What are the main risks associated with subclavian central venous catheter placement?
The most significant risk is pneumothorax due to anatomic proximity of the lung dome just deep to the subclavian vein. Additionally, inadvertent arterial puncture poses a challenge because the clavicle impedes access to the subclavian artery, making effective vessel compression difficult. These risks can be minimized with sterile precautions, anatomic knowledge, and fluidity with the Seldinger technique.
Q6: Why is the right subclavian vein generally preferred over the left for central venous access?
The right subclavian vein is preferred because the left side has a thoracic duct and higher pleural dome, increasing procedural complexity and risk. The first rib on the right acts as a barrier to the lung underneath, helping prevent pneumothorax. These anatomic differences make right-sided access safer and more straightforward for practitioners.
Q7: What steps are taken after the catheter is positioned in the subclavian vein?
After advancing the catheter to approximately 15 cm in adult men, the guide wire is removed. A sterile syringe is attached to the distal port to aspirate and confirm blood return, then the lumen is flushed with sterile saline. This process is repeated for each lumen on multi-lumen catheters. Finally, the catheter is sutured in place and a sterile dressing is applied over the insertion site.