Cantotomía lateral y cantolisis inferior

Lateral Canthotomy and Inferior Cantholysis

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Lateral Canthotomy and Inferior Cantholysis

4.3: Pericardiocentesis

4.10: Arterial Line Placement

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08:56 min

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April 30, 2023

Overview

Fuente: James W Bonz, MD, medicina de urgencias, escuela de Yale de la medicina, New Haven, Connecticut, USA

Canthotomy lateral es un procedimiento potencialmente vista ahorro cuando realizado emergently para un síndrome de compartimiento orbital. Un síndrome de compartimiento orbital resulta de una acumulación de presión detrás del ojo; como soportes de presión, se comprimen el nervio óptico y su fuente vascular, rápidamente conduce a ceguera y daño en los nervios si la presión no se alivia rápidamente.

Los tendones Cantal mediales y laterales sostenga los párpados firmemente en su lugar formando un compartimiento anatómico con espacio limitado para el mundo. En un síndrome de compartimiento orbital, la presión aumenta rápidamente como el mundo es forzado contra los párpados. Canthotomy lateral es el procedimiento por el cual es cortado el tendón Cantal lateral, liberando así el mundo desde su posición fija. A menudo, ruptura del tendón Cantal lateral sola no es suficiente para liberar el globo y el inferior (muslo inferior) porción del tendón Cantal lateral también necesita ser cortado (cantholysis laterales inferiores). Esto aumenta el espacio precioso detrás del ojo permitiendo que el mundo a ser más proptotic, dando por resultado la descompresión. Más frecuentemente, el síndrome de compartimiento orbital es el resultado de trauma facial agudo, con el subsecuente desarrollo de un hematoma retrobulbar.

La examinación del paciente revelará un mundo proptotic como tensiones de la presión contra los tendones de anclaje en su lugar. Los pacientes experimentan disminución de la agudeza visual y dolor ocular severo. Los pacientes pueden desarrollar un defecto pupilar aferente relativo (RAFD), también conocido como pupila de Marcus Gunn y habrá aumentado presión intraocular (PIO).

Procedure

1. confirmar la necesidad de realizar canthotomy lateral emergente.

Confirman que un RAFD está presente mediante la realización de la prueba de la linterna oscilante.
Prueba de la linterna oscilante:
1. El médico primero observa ambas pupilas
2. Entonces se dirige una luz en el ojo afectado. Cuando esto ocurre, ambas pupilas (la afectada y los afectados) se constriñen en respuesta
3. La luz entonces se dirige hacia el ojo afectado. Ambas pupilas se dilatan de su constricción anterior (ni alumno se contraigan).
4. La luz entonces se redirige hacia el ojo inafectado, y constricción se confirma otra vez en ambas pupilas.
Confirmar el IOP elevado por tonometría. IOP ~ 40mm Hg es una clara indicación para canthotomy lateral
1. En el paciente de trauma, IOP se medirá con un tonómetro de mano. Si existe sospecha de una lesión penetrante del globo, no realizan esta evaluación.
2. Más dispositivos portátiles funcionan de manera similar. Son fáciles de usar y trabajar presionando la punta del dispositivo contra la córnea del paciente.
3. En el paciente despierto, anestésico tópico (tetracaína, proparacaine) puede usarse para ayudar a asegurar el cumplimiento del paciente. Anestésico no alterar la precisión de las mediciones de la PIO.
4. La punta del tonómetro portátil entonces está cubierta con una cubierta protectora y desechable.
5. Sujete la unidad como un lápiz. Apoyo el talón de su mano contra la mejilla del paciente para mantener la estabilidad.
6. Enfoque de la córnea perpendicular y tocar la córnea ligeramente y brevemente.
7. Medida exitosa se confirma con un “chirrido”, y se muestra la lectura.
8. Pio debe medirse varias veces consecutivamente para asegurar exactitud.
Una vez que la decisión de seguir adelante con la intervención quirúrgica, es tiempo para recoger suministros.
Insumos necesarios: dientes pinzas, pinza hemostática recta, tijeras de iris, anestésico (lidocaína 1% con epinefrina 1: 100.000 es el mejor, ya que la epinefrina se ayuda en constricting los vasos sanguíneos y mantener limpio el campo quirúrgico), pequeño calibre aguja (calibre 25 o 27), jeringa, solución salina estéril y gasa.

2. Anatomía

Con el fin de afrontar con éxito un síndrome de compartimiento orbital con la intervención quirúrgica, es importante tener una comprensión básica del ojo anatomía-específicamente, la anatomía extraocular.
La órbita es la cavidad ósea, en forma de cono en el que descansa el mundo. Es aproximadamente de 4,5 cm de profundidad y se compone de 7 huesos fusionados. Agujeros y fisuras dentro de esta arquitectura ósea permiten los nervios y los vasos sanguíneos para suministrar el mundo y sus estructuras circundantes.
Hay 6 músculos extraoculares que controlan el movimiento del ojo dentro de la órbita. Estos músculos atar el ojo a la órbita, pero hay un cierto grado de laxitud que permite movimiento hacia el exterior de todo el mundo si estaban comprometidos otros ciertas estructuras.
Los párpados (superiores e inferiores) proveen protección y lubricación de alimentación a la córnea del ojo.
La tapa superior e inferior del ojo se llevan a cabo en posición medialmente por el tendón Cantal medial y lateralmente por el tendón Cantal lateral.
El tendón Cantal lateral se divide en una porción superior y un inferior (muslo inferior y muslo superior, respectivamente) que se desplaza de lateral a medial

3. el protocolo

Como con la mayoría de los procedimientos verdaderamente emergente, precauciones completo estériles generalmente no se observan. Se debe llevar a cabo el procedimiento “limpiamente”.
Limpiar rápidamente los párpados y el área del ángulo lateral del ojo con una gasa empapada con solución salina estéril. La clorhexidina debe evitarse debido al riesgo de exposición ocular.
Elaboración de 2 mL de lidocaína 1% con epinefrina 1: 100.000 en una jeringa con una aguja pequeña (calibre 25 o 27) conectada
Anestesiar el ángulo lateral del ojo y la piel suprayacente al inyectar el anestésico con la aguja dirigida lejos del globo del ojo.
La aguja Introduzca la piel en el canto lateral y sólo superficial para la epidermis. Inyectar el anestésico lentamente y avanzar la aguja lateralmente (aún en un plano superficial). A medida que avanza la aguja, continuar inyectar anestésico hasta la punta de la aguja ha avanzado aproximadamente 1.5-2 cm lateralmente.
Retraer la aguja hacia el punto en el que entró en el tejido (ángulo lateral) y redirigir la aguja 45° inferiorly, manteniendo la aguja en un plano superficial.
Una vez más avanzar lentamente la aguja al inyectar el anestésico más. Avanzar la aguja aproximadamente 1.5-2 cm.
Deslice la pinza sobre el canto lateral con uno dientes superficial y profunda a la piel a la órbita y el otro sobre la piel. El tejido es fino en este punto, y hay un único plano que las pinzas hemostáticas se disecan a medida que avanzaban.
Avanzar la pinza hemostática que aproximadamente es de 2 cm de tejido entre los dientes.
Aplastar la piel dentro de agarre de la pinza. Este tejido debe permanecer comprimido de 1 a 2 minutos. Esto ayuda a minimizar el sangrado y deja una huella blanqueada en el tejido donde fue aplastada por la pinza. Esta impresión se utiliza como una guía para el corte en el paso siguiente.
Corte a lo largo del tejido comprimido, a través de todas las capas, desde el lateral del ángulo del ojo hasta el borde orbital.
Esto debería cortar el tendón Cantal lateral. Verificar esto tirando de la tapa superior de la incisión; Si el tendón no está completamente cortado, se verá y entonces pueden cortarse completamente. El tendón tiene un aspecto blanco brillante.
Separe el párpado inferior con el fórceps.
Identificar el muslo inferior del tendón Cantal lateral. Se identificarán por su aspecto blanco brillante y su posición anatómica. Cortar con las tijeras inferiorly (encaminadas un ángulo de 90° a la primera incisión).
Compruebe la presión intraocular.
Si la presión intraocular se mantiene elevada, el muslo superior puede soltarse, así
Si el muslo superior es a cortar, esto se ha completado en la misma forma que el anterior. Utilice las pinzas dentadas para tirar el párpado superior y el mundo.
Muslo superior debe ser visible e identificado. Use las tijeras de Iris a través del muslo superior y soltar totalmente el mundo.

Canthotomy y cantholysis laterales inferior es una vista potencialmente ahorrar procedimiento, que se realiza para aliviar el síndrome de compartimiento orbital.

Un síndrome de compartimiento orbital, o OCS, resultado de una acumulación de presión detrás del ojo – más comúnmente causado por hematoma retrobulbar. La presión se eleva, el nervio óptico y su fuente vascular están comprimidos, que rápidamente puede conducir a daño del nervio y ceguera si la presión no disminuye rápidamente. En tales casos, el procedimiento emergente de canthotomy lateral, que consiste en cortar el tendón Cantal lateral y cantholysis laterales inferior, que es cortar el muslo inferior, alivia la presión elevada del mundo sobresale más y así descomprimir el espacio retrobulbar.

En este video, vamos a revisar la anatomía extraocular del ojo, los signos, síntomas y diagnóstico de OCS y las indicaciones para canthotomy y cantholysis laterales inferiores. A continuación presentamos los pasos de las complicaciones de procedimiento y posibles que uno puede encontrar.

Entender la anatomía extraocular del ojo es crucial para el diagnóstico y tratamiento de la OCS. El mundo descansa dentro de la órbita, que es una cavidad ósea, en forma de cono, de aproximadamente 4,5 cm profundo y se compone de 7 huesos fusionados. Los nervios y los vasos sanguíneos del ojo pasan a través de pequeños agujeros y grietas en la pared orbital. Los seis músculos extraoculares controlan los movimientos del ojo. Estos músculos atar el globo ocular a la órbita, pero tienen algunos inherentes laxity.nThe superior y los párpados inferiores, que protegen y lubricar la córnea, se mantienen firmemente en posición mediante los tendones canthal laterales y mediales. El tendón Cantal lateral se divide en dos ramas conocidas como el inferior y los muslos superiores. Estos datos adjuntos anteriores junto con la órbita huesuda crean un compartimiento anatómico con suficiente espacio para el mundo.

Por lo tanto, aumento de la presión en el espacio orbital retro, que sucede en un OCS, las fuerzas del mundo anterior contra los párpados. Y esta condición requiere tratamiento inmediato, que rápidamente puede llevar a la completa pérdida de la visión.

Pacientes con OCS presentar con estos signos y síntomas: dolor de ojos, un globo proptotic – o sobresaliente -, disminución de la agudeza visual, defecto pupilar aferente relativo, también conocida como una pupila de Marcus Gunn y un aumento de la presión intraocular.

La pupila de Marcus Gunn es demostrada por la prueba de la linterna oscilante. Para realizar esta prueba, en primer lugar dirigir la luz en el ojo afectado y luego en el ojo afectado, mientras se mira para la constricción de la pupila en ambos ojos. En el síndrome, la presencia de luz en el ojo afectado hará que ambas pupilas constrict – la respuesta consensual. Pero cuando la luz se dirige hacia el ojo afectado se contraigan ni pupila. Este fenómeno ocurre en las enfermedades o lesiones en el nervio óptico o la retina, donde se ven afectadas las fibras aferentes hasta el cerebro. Sin embargo, la señal para pupilas constrict se transmite desde el cerebro a través del nervio oculomotor, que es inafectado por estas condiciones, por lo que la respuesta consensual permanece intacta. Además, OCS se confirma por la medición de la presión intraocular con un tonómetro de mano, pero esto no se debe realizar si hay sospecha de una lesión penetrante del mundo.

Para realizar la tonometría en un paciente despierto, primero anestesiar la córnea con un anestésico tópico como la tetracaína o proparacaine. Esto no afecta la medición de la presión y ayuda a asegurar el cumplimiento y la comodidad del paciente. A continuación, coloque una cubierta desechable sobre la extremidad de lo tonometer. Luego, sostenga el dispositivo como un lápiz y apoyo el talón de la mano contra la piel del paciente. Ahora presione la extremidad de lo tonometer ligera y brevemente contra la córnea hasta los chirridos del dispositivo y se muestra una lectura. Varias medidas mayores a 40 mm Hg confirma OCS.

Una vez diagnosticado, el tratamiento de la OCS por canthotomy y cantholysis laterales inferior es un procedimiento de emergencia. El primer paso es reunir los insumos necesarios como: gasas estériles, solución salina estéril, 1% lidocaína con epinefrina 1: 100.000 – a constrict los vasos sanguíneos y mantener el campo quirúrgico limpio, una pequeña jeringa con una aguja de calibre 25 o 27 dientes pinzas, una pinza hemostática recta y tijeras de iris.

Debido a la naturaleza de urgencia de la situación, el procedimiento se realiza limpiamente, pero completo estéril son generalmente no las precauciones. Prepare al paciente por la limpieza de las tapas y lateral de ángulo del ojo con una gasa empapada con solución salina estéril. Evitar el uso de chlorhexadine debido al riesgo de exposición ocular.

A continuación, elaborar 2mL de la solución de anestésico local en una jeringa y coloque una aguja de calibre 25 o 27 a it.nInject el anestésico lentamente y gradualmente avanzar la aguja lateralmente aproximadamente 1.5-2 cm. Luego de retraer la aguja hasta el punto de entrada y redirigir la punta 45° inferiorly. Quedarse en un plano superficial, otra vez avance la aguja aproximadamente 1.5-2 cm mientras que inyectar continuamente.

Una vez que el paciente es anestesiado, deslice una pinza hemostática sobre el canto lateral con uno de dientes entre la piel y la órbita y la punta superficial a la piel. Haga avanzar la pinza hemostática hasta aproximadamente 2 cm de tejido entre los dientes. A continuación, comprima la piel con la pinza hemostática para aproximadamente 1-2 minutos para minimizar el sangrado y para crear una impresión blanqueada en el tejido, que se utilizará como guía de corte en el paso siguiente. Ahora tire de la piel lejos de la órbita con el fórceps dentado. Entonces, usando las tijeras de iris, atravesar todas las capas a lo largo del tejido comprimido, desde el lateral del ángulo del ojo hasta el borde orbital. Esta maniobra debe cortar el tendón Cantal lateral, que se puede comprobar tirando de la tapa superior de la incisión. Si el tendón, que tiene un aspecto blanco brillante, no está completamente roto, terminar la incisión bajo visualización directa.

A continuación, utilice pinzas para retraer el párpado inferior para visualizar el muslo inferior del tendón Cantal lateral, que también tiene un aspecto blanco brillante. Ahora realice el procedimiento cantholysis laterales inferiores. Con tijeras de iris inferiorly dirigidas en un ángulo de 90° a la primera incisión, corte el muslo inferior. En este punto, repita la medición de la presión intraocular. Si es mayor a 40 mm Hg, entonces el muslo superior del ligamento Cantal lateral debe también lanzado. Para ello, retracción del párpado superior, identificar el muslo superior e incidir con la ayuda de tijeras de iris. Por último, medir la presión intraocular para analizar el éxito del procedimiento.

“Complicaciones de lapotencial de emergencia canthotomy lateral incluyen: sangrado, infección y lesión a los tejidos circundantes. Punción del globo es posible pero rara. Lo más importante, todos estos riesgos son pequeños en comparación con el riesgo de pérdida de visión permanente posible del síndrome de compartimiento orbital.”

“Después de descompresión inesperada por un no-oftalmólogo, debe consultarse con un oftalmólogo para el cuidado de seguimiento.”

Acabo de ver video de Zeus sobre cómo realizar un canthotomy y cantholysis laterales inferiores para el tratamiento del síndrome de compartimiento orbital. La presentación repasa la anatomía extraocular del ojo, la diagnosis de esta condición, la descripción de la técnica de tratamiento y las posibles complicaciones. ¡Como siempre, gracias por ver!

Applications and Summary

El síndrome de compartimiento orbital con PIO elevada se asocia con un pronóstico muy pobre a menos que haya una intervención inmediata. Si sospecha, emergente de la cirugía descompresiva está indicada, como permanente de la visión pérdida puede producir dentro de dos horas desde el inicio de la isquemia retiniana.

Pérdida de la visión o cambios en la agudeza visual, juntada con PIO elevada, son primordiales en la fabricación de la diagnosis y decidirse a actuar. Un defecto pupilar aferente relativo puede ser demostrado, pero puede ocurrir en una multitud de enfermedades unilaterales de la retina y del nervio óptico.

La linterna oscilante prueba obras porque la retina está comprometida (de isquemia) y las fibras aferentes en el nervio óptico se comprimen en un síndrome de compartimiento orbital. El ojo lesionado no reacciona a la luz porque las fibras aferentes son incapaces de llevar la señal del ojo hacia el cerebro. Cuando la luz es dirigida hacia el ojo ileso, sin embargo, las fibras aferentes llevan la señal de distancia del ojo al cerebro, que dirige la respuesta de motor de constricción en ambos ojos (respuesta consensual); Esta respuesta se realiza a través de fibras eferentes dentro del nervio oculomotor.

Si un síndrome de compartimiento orbital se descomprime por el practicante no oftalmológicas en condiciones emergentes, se debe consultar un oftalmólogo. Realizar un canthotomy lateral emergente las complicaciones incluyen sangrado, infección y lesión a los tejidos circundantes. Punción del globo es una complicación rara pero potencial. Todos estos riesgos se consideran pequeños frente a la pérdida de la visión inminente y permanente de un síndrome de compartimiento orbital sin tratar.

Transcript

Lateral canthotomy and inferior cantholysis is a potentially eyesight saving procedure, which is performed to relieve orbital compartment syndrome.

An orbital compartment syndrome, or OCS, results from a buildup of pressure behind the eye – most commonly caused by retrobulbar hematoma. As the pressure rises, both the optic nerve and its vascular supply are compressed, which may rapidly lead to nerve damage and blindness if the pressure is not decreased quickly. In such cases, the emergent procedure of lateral canthotomy– which involves severing the lateral canthal tendon, and inferior cantholysis — which is cutting the inferior crus, relieves the elevated pressure by allowing the globe to protrude further and thereby decompressing the retrobulbar space.

In this video, we will review the extraocular anatomy of the eye, the signs, symptoms and diagnosis of OCS, and the indications for lateral canthotomy and inferior cantholysis. We will then present the steps of the procedure and possible complications that one might encounter.

Understanding the extraocular anatomy of the eye is crucial to the diagnosis and treatment of OCS. The globe rests within the orbit , which is a bony, cone-shaped cavity, approximately 4.5 cm deep, and comprised of 7 fused bones. The nerves and blood vessels of the eye pass through the small foramina and fissures in the orbital wall. The six extra-ocular muscles control the movements of the eye. These muscles tether the eyeball to the orbit, but have some inherent laxity.nThe upper and lower eyelids, which protect and lubricate the cornea, are held firmly in position by the lateral and medial canthal tendons. The lateral canthal tendon splits into two limbs known as the inferior and the superior crura. These anterior attachments along with the bony orbit create an anatomical compartment with just enough space for the globe.

Therefore, increased pressure in the retro orbital space, which happens in an OCS, forces the globe anteriorly against the eyelids. And this condition requires immediate treatment, as it can quickly lead to complete vision loss.

Patients with OCS present with these signs and symptoms: severe eye pain, a proptotic – or protruding – globe, decreased visual acuity, Relative Afferent Pupillary Defect, otherwise known as a Marcus Gunn pupil, and an increased intraocular pressure.

The Marcus Gunn Pupil is demonstrated by the Swinging Flashlight Test. To perform this test, first direct the light at the unaffected eye and then at the affected eye, while looking for pupil constriction in both eyes. In the presence of the syndrome, light directed at the unaffected eye will cause both pupils to constrict – the consensual response. But when light is directed towards the affected eye neither pupil will constrict. This phenomenon occurs in diseases or injuries to the optic nerve or retina, where the afferent fibers to the brain are affected. However, the signal for the pupils to constrict is transmitted from the brain through the oculomotor nerve, which is unaffected by these conditions, so the consensual response remains intact. In addition, OCS is confirmed by measuring the intraocular pressure with a hand held tonometer, but this should not be performed if there is suspicion of a penetrating globe injury.

To perform tonometry in an awake patient, first anesthetize the cornea with a topical anesthetic such as tetracaine or proparacaine. This will not affect the pressure measurement and helps to ensure patient comfort and compliance. Next, place a disposable cover over the tip of the tonometer. Then, hold the device like a pencil, and brace the heel of the hand against the patient’s skin. Now press the tip of the tonometer lightly and briefly against the cornea until the device chirps and a reading is displayed. Several consecutive measurements greater than 40 mm Hg confirms OCS.

Once diagnosed, the treatment of OCS via lateral canthotomy and inferior cantholysis is an emergency procedure. The first step is to gather the necessary supplies including: sterile gauze, sterile saline, 1% Lidocaine with 1:100,000 epinephrine – to help constrict the blood vessels and keep the surgical field clean, a small syringe with a 25- or 27-gauge needle, toothed forceps, a straight hemostat and iris scissors.

Because of the emergency nature of the situation, the procedure is performed cleanly, but full sterile precautions are generally not observed. Prepare the patient by cleansing the lids and the lateral canthus with gauze soaked with sterile saline. Avoid the use of chlorhexadine because of the risk of ocular exposure.

Next, draw up 2mL of the local anesthetic solution in a syringe and attach a 25 or 27 gauge needle to it.nInject the anesthetic slowly, and gradually advance the needle laterally approximately 1.5 – 2 cm. Then retract the needle to the entrance point and redirect the tip 45° inferiorly. Staying in a superficial plane, again advance the needle about 1.5 – 2 cm while injecting continuously.

Once the patient is anesthetized, slide a hemostat over the lateral canthus with one prong between the skin and the orbit, and the other prong superficial to the skin. Advance the hemostat until there is approximately 2cm of tissue between the prongs. Next, compress the skin with the hemostat for approximately 1-2 minutes to minimize bleeding and to create a blanched imprint on the tissue, which will be used as a cutting guide in the next step. Now pull the skin away from the orbit with the toothed forceps. Then, using the iris scissors, cut through all of the layers along the compressed tissue, from the lateral canthus to the orbital rim. This maneuver should sever the lateral canthal tendon, which can be verified by pulling the upper lid away from the incision. If the tendon, which has a shiny white appearance, is not completely severed, finish the incision under direct visualization.

Next, use forceps to retract the lower lid to visualize the inferior crus of the lateral canthal tendon, which also has a shiny white appearance. Now perform the inferior cantholysis procedure. With iris scissors directed inferiorly at a 90° angle to the first incision, cut the inferior crus. At this point, repeat the measurement of the intraocular pressure. If it is still greater than 40 mm Hg, then the superior crus of the lateral canthal ligament should also be released. To do this, retract the upper lid, identify the superior crus and incise it with the help of iris scissors. Finally, measure the intraocular pressure again to analyze the success of the procedure.

“Potential complications from emergency lateral canthotomy include: bleeding, infection and injury to the surrounding tissue. Globe puncture is possible, but rare. Most importantly, all of these risks are small compared to the risk of possible permanent vision loss from untreated orbital compartment syndrome.”

“Following emergent decompression by a non-ophthalmologist, an ophthalmologist should be consulted for follow-up care.”

You have just watched JoVE’s video on how to perform a lateral canthotomy and inferior cantholysis for the emergency treatment of orbital compartment syndrome. The presentation reviewed the extraocular anatomy of the eye, the diagnosis of this condition, the description of the treatment technique and the possible complications. As always, thanks for watching!

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