Toracostomía con sonda

Tube Thoracostomy

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Emergency Medicine and Critical Care

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Tube Thoracostomy

4.2: Peripheral Venous Cannulation

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10:56 min

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August 10, 2015

Overview

Fuente: Rachel Liu BAO, MBBCh, medicina de urgencias, escuela de medicina de Yale, New Haven, Connecticut, USA

Tubo de toracostomía (colocación del tubo de tórax) es un procedimiento durante el cual se inserta un tubo hueco en la cavidad torácica para el drenaje del líquido o el aire. Inserción del tubo de tórax de emergencia se realiza para el tratamiento definitivo del neumotórax a tensión, hemotórax traumático, derrames pleurales de gran volumen y empyemas.

Independientemente de la causa del aire y acumulación de líquido en el espacio pleural, el drenaje alivia la compresión del pulmón y permite la reexpansión del pulmón. En el neumotórax, la acumulación de aire en la cavidad pleural separa capas pleurales, que impide la expansión pulmonar durante la respiración. Acumulación de líquido anormal, como en caso de hemotórax o empiema, causa la separación de la pleura visceral que se adhiere al tejido pulmonar de la pleura parietal que forma el revestimiento de la cavidad torácica. El desacoplar de las capas pleurales conduce a la desconexión del movimiento de la pared de pecho de la circulación pulmonar, causando dificultad respiratoria. Además, una presión excesiva de abrumadoras cantidades de aire o líquido en la pleura puede empujar el mediastino del pecho central, causando la incapacidad de la sangre volver al corazón.

En el ajuste del trauma, un tubo de tórax puede no sólo tratar un hemotórax sino también permite monitoreo de la frecuencia de sangrado. Hemotórax masivo o sangrado persistente levanta exige la progresión a una toracotomía quirúrgica, que es la abertura de la pared torácica para sellar sitios de sangrado.

Tubos torácicos consisten en plástico transparente con una franja opaca a las radiaciones a lo largo de su longitud y los huecos a lo largo de la punta del tubo. Diámetros varían de 12 a 42 francés (Fr), con los tamaños más pequeños utilizados para los casos pediátricos. Un tamaño de 36 Fr o mayor es el tamaño estándar para ser utilizado para el drenaje de hemotórax y empiema.

Procedure

1. examen resultados

En la inspección general, observar al paciente para la taquipnea, respiraciones poco profundas o incapacidad para hablar frases completas, así como desviación traqueal lejos del lado afectado, distensión de las venas del cuello y cianosis.
Colocar al paciente en un monitor y observar taquicardia y aumento de la frecuencia respiratorio, así como hipoxia o hipotensión.
Palpe los pulsos radial y la carótida del paciente. Los pulsos débiles y filiforme concuerdan con choque de neumotórax a tensión, hemotórax, derrame o empiema.
Auscultar ambos pulmones y notar disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado. Tenga en cuenta que la pared torácica puede fallar aumentando apropiadamente, en comparación con el otro lado, y puede ser hyperresonant en la percusión por aire creciente atrapado por ese lado si debido a neumotórax. En pacientes con exceso de líquido en el espacio pleural, la auscultación puede revelar a veces crujidos.
Estabilizar la vía aérea, respiración y circulación de un rápido deterioro del paciente mediante la realización de otras intervenciones críticas, como la intubación antes (o al mismo tiempo con) aguja descompresión y colocación de tubo torácico.
En el Departamento de la emergencia o ajustes prehospital, auscultación puede verse limitada por el ruido ambiental. Realizar evaluación de ultrasonido para la ausencia de deslizamiento pleural (típico neumotórax) y líquido en la cavidad pleural si se dispone de una máquina.

2. colocación del tubo de tórax

Equipo necesario (generalmente incluidos en un kit de tubo de tórax): antiséptico, cortinas estériles, anestésico local (lidocaína 1-2%), una jeringa de 20 mL y agujas para administrar anestesia local, bisturí con hoja no. 10, Kelly pinzas, aguja soporte, tubos torácicos, Nº 0 o 1.0 sutura de seda, pinzas, tijeras rectas, tijeras curvas grandes, sistema de drenaje con sello de agua y tubos estériles para la conexión (por ejemplo, Pleurvac) , gasa de petróleo, cuadrados de Gasa de tela y cinta adhesiva.

Administrar oxígeno suplementario por cánula nasal o reciclador sin máscara y asegúrese de que dispositivos seguimiento y pulso oximetría están conectados al paciente.
Colocar al paciente en una posición semi reclinada con la cabeza de la cama elevada a 30 ° – 60 °. Esta posición reduce la posición del diafragma y reduce el riesgo de lesión en el músculo diafragma y los órganos sub diafragmáticos.
En el lado afectado, colocar el brazo del paciente sobre su cabeza y estabilizar el brazo en esta posición con una cinta o correa de atado a la camilla.
Administrar analgésicos parenterales como antes el procedimiento de la morfina. Si un paciente está agitado o no puede quedarse quieto, considerar administrar la sedación procesal.
Preparar el campo estéril liberalmente aplicar solución antiséptica (clorhexidina o betadine) a la pared del pecho afectado todo. El lugar preferido para la colocación de un tubo torácico es el 4^th o 5 espacio intercostal de la^th en la axilar anterior a línea midaxillary, lateral del músculo pectoral mayor y el tejido mamario. El 5 espacio intercostal de^th se encuentra generalmente a nivel del pezón.
Lugar estéril cortinas en las fronteras de la zona de inserción previstos. El operador y ayudantes deben don guantes y batas estériles antes de colocar medicamentos o equipos en una bandeja estéril. Puede ser útil tener varios tubos de tórax de tamaño listos.
Estimar la longitud del tubo se coloca dentro de la cavidad pleural manteniendo la punta del tubo a nivel de la clavícula y dirigir el tubo en el sitio de inserción prevista en la pared lateral del tórax. La colocación ideal es con la punta del tubo en el ápice del pulmón. Sujete el tubo para marcar la longitud estimada y asegurar que la fenestración más distal de drenaje estará ubicado dentro del espacio pleural una vez que se inserta la sonda.
Localice el 4^th o 5 espacio intercostal de la^th y 5^th o 6^th las costillas en la parte anterior a línea axilar media por palpación. Algunos operadores elegir marcar el sitio con un marcador quirúrgico estéril.
Administrar anestésico local (lidocaína 1-2%) por infiltración de la piel sobre el aspecto superior de la 5^th o 6 costilla. Luego inyecte lentamente a través del tejido subcutáneo, músculo, periostio de la costilla y la pleura parietal a lo largo de la vía proyectada de paso del tubo. Aspirar intermitentemente la jeringa durante la inyección. Cuando se extrae aire en aspiración, indica que se ha alcanzado la pleura parietal. Inyecte liberalmente para infiltrarse en el revestimiento pleural y luego retirar la jeringa.
Hacer una incisión transversal de 3-5 cm, en paralelo con la dirección de la costilla, a través de la piel y el tejido subcutáneo sobre el aspecto superior de la 5^th o costilla 6. Esto protege contra daños fortuitos de paquetes neurovasculares, que mienten en el aspecto inferior de cada costilla. Asegúrese de que la incisión es lo suficientemente grande como para permitir la creación de paso, montaje de las pinzas, los dedos y el tubo.
Insertar la pinza de Kelly para diseccionar sin rodeos los tejidos más profundos y los músculos intercostales sobre la costilla. Puede ayudó a disección Roma usando los dedos índice de ambas manos. Se sentirá firme resistencia cuando se alcanza la pleura resistente.
Cerrar los extremos de la pinza de Kelly y empuje a través de la pleura. Esto puede requerir fuerza firme. Para proporcionar suficiente presión es útil sujetar la pinza con el dedo índice colocado cerca de la punta de la pinza. Una vez que la abrazadera entra en la cavidad pleural, un pop será fieltro y una corriente de aire o líquido será audible.
Abrir y abra la abrazadera de Kelly para hacer un orificio adecuado para el tubo de tórax para adaptarse. Asegúrese de que el tamaño de disección permite montar tanto un dedo como el tubo, evitando la creación de apertura demasiado grande, puede llevar a una fuga de aire.
Deslice un dedo enguantado en la apertura pleural y barrer el espacio para comprobar que no está obstrucciones. Dejar el dedo en la abertura antes de retirar la pinza de Kelly para evitar perder el tracto disecado y el agujero de apertura.
Pasar el tubo al lado del dedo en el espacio pleural. La yema del dedo puede guiar el tubo en la dirección adecuada, posterior, medial y superior hasta el último hueco del tubo en el tórax. Todos los agujeros deben ser dentro del espacio pleural, y el tubo debe ser capaces de girar libremente. La resistencia al paso del tubo podría indicar que el tubo no está en la pleura y puede estar pasando en tejido subcutáneo o contigua el mediastino.
Confirmar la colocación del tubo por la presencia de condensación dentro del tubo y escuchar el movimiento del aire. Tenga en cuenta el flujo y el tipo de sangre o líquido. Conecte el tubo al sello de agua o sistema de aspiración. Burbujas dentro de la cámara de sello de agua generalmente es inmediatamente aparente, pero usted puede pedir al paciente que tosa y observar burbujas en la cámara de sello de agua para asegurar la permeabilidad del sistema.
Fije el tubo usando el “stay” sutura la misma sutura que se cierra la incisión en la piel-para envolver firmemente alrededor del tubo. Comience con una sutura simple interrumpida cerca del sitio de la sonda, dejando dos extremos largos. Una vez finalizada la sutura, utilice los extremos largos para envolver alrededor del tubo y mano-ate firmemente. El plástico del tubo debe sangrar ligeramente para evitar el deslizamiento.
Aplicar apósito de Gasa oclusiva petróleo sobre el sitio de tubo de pecho uso una Y cortar para ajustarse al tubo. Esto evitará fugas de aire. El apósito a la piel y el tubo para evitar el desplazamiento de la cinta.
Ordenar una radiografía para confirmar la colocación adecuada del pecho portable. Si un tubo necesita ser avanzado, el procedimiento tendrá que repetirse si el campo no se mantiene estéril. Lo mismo se aplica a los tubos que están torcidos o disfuncionales por otros motivos.

Inserción del tubo de tórax de emergencia o toracostomía de tubo, se realiza como un tratamiento definitivo para la liberación de la presión anormalmente creciente dentro de la cavidad torácica. Es un procedimiento durante el cual se inserta un tubo hueco en la cavidad torácica para el drenaje de aire o líquido acumulado. Independientemente de la causa, el drenaje alivia la compresión del pulmón y permite la reexpansión del pulmón.

Este video será bosquejar brevemente las indicaciones y luego explicar cómo llevar a cabo el procedimiento de tubo thoracostomy en detalle.

Las indicaciones para la inserción del tubo de tórax de emergencia incluyen condiciones como… la tensión neumotórax hemotórax traumático… derrame pleural de gran volumen… y el empiema.

En el caso de un neumotórax acumulación de aire en la cavidad pleural separa capas pleurales, que impide la expansión pulmonar durante la respiración. Acumulación de líquido anormal, como en caso de hemotórax, derrame pleural o empiema, causa la separación de la pleura visceral que se adhiere al tejido pulmonar de la pleura parietal que forma el revestimiento de la cavidad torácica. Este desacoplamiento de las capas pleurales conduce a la desconexión del movimiento de la pared de pecho del movimiento pulmonar causando dificultad respiratoria. Además, una presión excesiva de abrumadoras cantidades de aire o líquido en la pleura puede empujar el mediastino del pecho central, causando cardiaco reducido llenado y por lo tanto disminución del gasto cardiaco.

Ahora que ya hemos comentamos las indicaciones, vamos a repasar los pasos ingeniárselas para llevar a cabo antes de realizar toracostomía de tubo.

En primer lugar, obtener un kit de tubo de tórax, que debe incluir: solución antiséptica, cortinas estériles, anestésico local, una jeringa de 20 ml, agujas, bisturí con hoja número 10, pinzas de Kelly, sostenedor de la aguja, de seda sutura, pinzas, tijeras rectas, tijeras curvas grandes, un sistema de drenaje con sello de agua y tubos estériles, gasa de petróleo, cuadrados de tela gasa, cinta adhesiva y tubos torácicos.

Tubos torácicos están compuestos de plástico transparente. Típicamente tienen una franja radiopaca a lo largo de sus lados y ranuras en la punta. Los diámetros varían de 12 a 42 francés. Los tamaños más pequeños son típicamente reservados para pacientes pediátricos, donde como 36 francés o más tubos se utilizan en el tratamiento y empiema drenaje de hemotórax.

Comenzar administrando oxígeno suplementario al paciente mediante una cánula nasal o un reciclador sin máscara. Asegúrese de que el paciente está conectado a un cardiaco control de dispositivo y un dispositivo de oximetría de pulso. A continuación, mover al paciente en una posición semiacostada y elevar la cabecera de la cama a un ángulo de 30-60 grados. Llevar a cabo el procedimiento en esta posición puede reducir el riesgo de lesión en el músculo diafragma y los órganos sub diafragmáticos.

Ahora coloque el brazo ipsolateral del paciente sobre su cabeza y estabilizar el brazo en esta posición con cinta adhesiva o una correa atado a la camilla. A continuación, administrar analgésicos parenterales como antes el procedimiento de la morfina. Liberalmente, aplicar solución antiséptica a la pared del pecho afectado todo para preparar el campo estéril. A continuación, cubre el campo con cortinas estériles se expone tan solo el sitio de inserción.

En este punto, puso en la bata estéril, guantes estériles de don y equipo laico o medicamentos en una bandeja estéril. Puede ser útil tener varios tubos de tórax de tamaño listos.

Ahora estimar el tamaño del tubo necesario para alcanzar el espacio pleural del paciente. Para ello, coloque la punta del tubo suavemente contra la clavícula de la paciente y orientarla hacia el sitio de inserción en la pared lateral del tórax. Asegúrese de que el tubo es lo suficientemente larga para alcanzar el ápice del pulmón del paciente. Sujete el tubo para marcar la longitud estimada y asegurar que la fenestración más distal de drenaje estará ubicado dentro del espacio pleural una vez que se inserta la sonda. Siguiente, palpate para identificar la ubicación preferida para la colocación del tubo torácico, que es ya sea el cuarto o quinto espacio intercostal situado entre la línea axilar y media axilar anterior. Tenga en cuenta que el quinto espacio intercostal se encuentra generalmente a nivel del pezón. Puede marcar el sitio de inserción con un marcador quirúrgico estéril.

Ahora estás listo para iniciar el procedimiento de colocación de tubo de tórax. Administrar anestesia local por infiltración de la piel sobre el aspecto superior de la costilla de 5 º o 6 º. Luego inyecte lentamente a través del tejido subcutáneo, músculo, periostio de la costilla y la pleura parietal a lo largo de la vía proyectada de paso del tubo. Aspirar intermitentemente la jeringa durante la inyección. Cuando se extrae aire en aspiración, indica que se ha alcanzado la pleura parietal. Inyecte liberalmente para infiltrarse en el revestimiento pleural y luego retirar la jeringa.

Después de la administración de anestesia, hacer una incisión transversal de 3 a 5 centímetro arriba y paralela a la 5ª o 6ª costilla. Asegúrese de que la incisión se realiza a través de la piel y el tejido subcutáneo del paciente y sea lo suficientemente grande como para adaptarse al guarnición de tubo, abrazaderas y un dedo índice. Una incisión hecha de esta manera protege contra los daños a los paquetes neurovasculares, que mienten en el aspecto inferior de cada costilla. A continuación, introduzca la pinza de Kelly en la incisión y realizar disección Roma de los tejidos subcutáneos hasta los músculos intercostales hasta que se detecta una resistencia firme. Firme resistencia indica que ha alcanzado la pleura parietal. Disección Roma puede ser ayudado por uso un dedo índice.

A continuación, cerrar los extremos de la pinza de Kelly, sostenerla con el dedo índice colocado cerca de la punta de la pinza y empuje a través de la pleura parietal en el espacio pleural. Se sentirá una sensación de estallido y una ráfaga de aire o líquido será audible cuando se alcanza el espacio pleural. A continuación, abrir y abra la abrazadera para producir una apertura. La apertura debe ser lo suficientemente grande como para acomodar un dedo y un tubo de pecho, pero no excesivamente grande, ya que podría conducir a una fuga de aire. Barrer el espacio con el dedo índice enguantado para asegurarse de que no queden obstrucciones. Dejar el dedo en la abertura mientras retira la abrazadera para mantener la integridad de la incisión.

Ahora inserte el tubo al lado del dedo en el espacio pleural. La yema del dedo puede guiar el tubo en la dirección adecuada, posterior, medial y superior hasta el último hueco del tubo en el tórax. Todos los agujeros deben ser dentro del espacio pleural y el tubo debe ser capaces de girar libremente. La resistencia al paso del tubo podría indicar que el tubo no está en la pleura y puede estar pasando en tejido subcutáneo o contigua el mediastino. El tubo de condensación de observar y escuchar para el movimiento de aire. Tubo visible condensación y flujo de aire audible son indicaciones que el tubo esté en la posición correcta.

Conecte el tubo al sello de agua o sistema de aspiración. Tenga en cuenta el flujo de fluido y su velocidad. Burbujas dentro de la cámara de sello de agua generalmente es inmediatamente aparente, pero usted puede pedir al paciente que tosa y observar burbujas en la cámara de sello de agua para asegurar la permeabilidad del sistema.

A continuación, fije el tubo usando una sutura de “estancia”. Comience con una sutura simple interrumpida cerca del sitio de la sonda y dejar ambos extremos de la sutura largo. Luego atar los extremos libres alrededor del tubo y fíjelo en su lugar. Por último, aplicar apósito de Gasa oclusiva petróleo sobre el sitio de tubo de pecho uso una Y cortar para ajustarse al tubo. Esto evitará fugas de aire. Y el apósito a la piel y el tubo para evitar el desplazamiento de la cinta. Para confirmar la colocación del tubo, ordenar una radiografía de tórax.

“Toracostomía de tubo emergente se realiza en pacientes in extremis o cuando el tamaño del neumotórax o líquido en la cavidad torácica, empeoramiento de los síntomas y signos vitales del paciente indicar una posibilidad de que el rápido deterioro en la condición del paciente”.

“Una vez que se ha insertado un tubo de tórax en un paciente, el paciente requerirá una supervisión constante. Signos vitales del paciente deben ser evaluados junto con una mejora en el esfuerzo respiratorio y una resolución de taquipnea e hipoxia. Una disminución o meseta en la condición del paciente puede requerir la colocación de un segundo tubo de tórax o una intervención quirúrgica.”

“Las complicaciones más frecuentes de la colocación del tubo incluyen: infección local en la inserción del sitio, enfisema subcutáneo debido al aire escaparse de aberturas excesiva y lesiones a órganos sólidos subyacentes como el pulmón y el bazo. Además, los tubos pueden desalojar o bloquearon por líquido coagulado. Tubos pueden también colocarse en la posición incorrecta, ya sea por vía subcutánea o intra abdominal, especialmente en pacientes obesos donde posicionamiento anatómico puede ser engañosa.”

Acabo de ver un video de Zeus demostrando las indicaciones y procedimiento para tubo thoracostomy. ¡Como siempre, gracias por ver!

Applications and Summary

Toracostomía de tubo emergente se realiza en pacientes en extremis, o cuando se indica una posibilidad de que el rápido deterioro en la condición del paciente por el tamaño del neumotórax o líquido en la cavidad torácica, empeoramiento de los síntomas y signos vitales del paciente.

Una vez que se ha colocado un tubo de tórax, el paciente requiere monitoreo constante para evaluar para la mejora en el esfuerzo respiratorio, la resolución de taquipnea e hipoxia y mejora los signos vitales. Deterioro o meseta de la condición del paciente puede requerir una segunda colocación de tubo torácico o la intervención quirúrgica. Además de la colocación del tubo, personal necesario entender la mecánica de succión o sello de agua de sistemas de drenaje para propósitos de solución de problemas y la evaluación de, cuando una sonda pleural puede quitar de forma segura.

Las complicaciones más frecuentes de la colocación del tubo incluyen infección local en el sitio de inserción, enfisema subcutáneo debido al aire escaparse de aberturas excesivas y lesiones a órganos sólidos subyacentes (pulmón, bazo, hígado, diafragma, estómago, colon) o estructuras vasculares. Este último puede requerir apertura quirúrgica de la pared torácica para ligadura. Los tubos pueden colocarse en la posición incorrecta, ya sea por vía subcutánea o intra-abdominal, especialmente en pacientes obesos en quienes posicionamiento anatómico puede ser menos claro. Tubos también pueden desplazar o bloquearon por líquido coagulado.

Transcript

Emergency chest tube insertion, or tube thoracostomy, is performed as a definitive treatment for releasing the abnormally increased pressure inside the thoracic cavity. It is a procedure during which a hollow tube is inserted into the thoracic cavity for drainage of accumulated fluid or air. Irrespective of the cause, the drainage relieves lung compression and enables lung re-expansion.

This video will briefly outline the indications and then explain how to conduct the tube thoracostomy procedure in detail.

The indications for emergency chest tube insertion include conditions like tension pneumothorax…traumatic hemothorax…large volume pleural effusion…and empyema.

In case of a pneumothorax, air accumulation in the pleural cavity separates pleural layers, which prevents lung expansion during the respiration. Abnormal fluid accumulation, such as in case of hemothorax, pleural effusion or empyema, causes separation of the visceral pleura that adheres to lung tissue from the parietal pleura that forms the lining of the chest cavity. This uncoupling of the pleural layers leads to disconnection of chest wall movement from the lung movement causing respiratory distress. In addition, an excessive pressure from overwhelming amounts of air or fluid in the pleura may push the mediastinum away from the central chest, causing reduced cardiac filling and therefore decreased cardiac output.

Now that we’ve discussed the indications, let’s review the prepping steps to be performed before performing tube thoracostomy.

First, obtain a chest tube kit, which should include: antiseptic solution, sterile drapes, a local anesthetic, a 20 milliliter syringe, needles, scalpel with a number 10 blade, Kelly clamps, needle holder, silk suture, forceps, straight scissors, large curved scissors, a drainage system with water seal and sterile tubing, petroleum gauze, cloth gauze squares, adhesive tape and chest tubes.

Chest tubes are composed of clear plastic. They typically have a radiopaque strip running along their sides and fenestrations at the tip. The tube sizes vary from 12 to 42 French. The smaller sizes are typically reserved for pediatric patients, where as 36 French or larger tubes are used in hemothorax treatment and empyema drainage.

Begin by administering supplemental oxygen to the patient via a nasal cannula or a non-rebreather mask. Ensure the patient is connected to a cardiac monitoring device and a pulse oximetry device. Next, move the patient into a semi-recumbent position and elevate the head of the bed to a 30-60 degree angle. Conducting the procedure in this position can reduce the risk of injury to the diaphragm muscle and sub-diaphragmatic organs.

Now place the patient’s ipsilateral arm over their head and stabilize the arm in this position with tape or a strap attached to the stretcher. Next, administer parenteral analgesics such as morphine prior the procedure. Prepare the sterile field by liberally applying antiseptic solution to the entire affected chest wall. Following that, cover the field with sterile drapes so only the insertion site is exposed.

At this point, put on the sterile gown, don sterile gloves and lay equipment or medications on a sterile tray. It can be helpful to have several size chest tubes ready.

Now estimate the size of tube needed to reach the patient’s pleural space. To do so, place the tip of the tube gently against the patient’s clavicle and direct it towards the insertion site on the lateral chest wall. Be sure the tube is long enough to reach the apex of the patient’s lung. Clamp the tube to mark the estimated length and ensure that the most distal drainage fenestration will be located within the pleural space once the tube is inserted. Next, palpate to identify the preferred location for chest tube placement, which is either the fourth or fifth intercostal space located between the anterior axillary and mid-axillary line. Note that the fifth intercostal space is usually found at nipple level. You can mark the insertion site with a sterile surgical marker.

Now you’re ready to start the chest tube placement procedure. Administer local anesthetic by infiltrating the skin over the superior aspect of the 5th or 6th rib. Then slowly inject through the subcutaneous tissue, muscle, rib periosteum and the parietal pleura along the projected pathway of tube passage. Intermittently aspirate the syringe while performing the injection. When air is withdrawn upon aspiration, it indicates that the parietal pleura has been reached. Inject liberally to infiltrate the pleural lining and then withdraw the syringe.

Following anesthesia administration, make a 3 to 5 centimeter transverse incision above and parallel to the 5th or 6th rib. Be sure the incision is made through the patient’s skin and subcutaneous tissue and is large enough to fit the tube, fitting clamps and an index finger. An incision made in this manner protects against damage to neurovascular bundles, which lie at the inferior aspect of each rib. Next, insert the Kelly clamp into the incision and perform blunt dissection of the subcutaneous tissues down to the intercostal muscles until a firm resistance is detected. Firm resistance indicates the parietal pleura has been reached. Blunt dissection may be aided by use an index finger.

Next, close the ends of the Kelly clamp, hold it with the index finger positioned near the clamp tip and push it through the parietal pleura into the pleural space. A popping sensation will be felt and a rush of air or fluid will be audible when the pleural space is reached. Following that, open and spread the clamp to produce an opening. The opening must be large enough to accommodate both a finger and a chest tube, but not excessively large — as that might lead to an air leak. Sweep the space with the gloved index finger to ensure there are no blockages. Leave the finger in the opening while withdrawing the clamp to maintain the incision’s integrity.

Now insert the tube beside the finger into the pleural space. The fingertip can guide the tube into the appropriate direction posteriorly, medially, and superiorly until the last fenestration of the tube is in the thorax. All holes should be within the pleural space and the tube should be able to rotate freely. Premature resistance to passage of the tube could indicate that the tube is not in the pleura and may be passing in subcutaneous tissue or abutting the mediastinum. Observe the tube for condensation and listen for the movement of air. Visible tube condensation and audible airflow are indications the tube is in the correct position.

Attach the tube to the water seal or suction system. Note the flow of fluid, and its rate. Bubbling within the water seal chamber is usually immediately apparent, but you may ask the patient to cough and observe for bubbles in the water seal chamber to ensure system patency.

Next, secure the tube by using a “stay” suture. Start with a simple interrupted suture near the site of the chest tube and leave both ends of the suture long. Then tie the free ends around the tube and secure it in place. Lastly, apply occlusive petroleum gauze dressing over the chest tube site using a Y cut to fit the tube. This will prevent air leaks. And tape the dressing to the skin and to the tube to avoid dislodgment. To confirm tube placement, order a chest X-ray.

“Emergent tube thoracostomy is performed in patients in extremis or when the size of the pneumothorax or fluid in the chest cavity, worsening symptoms and the patient’s vital signs indicate a possibility for the rapid deterioration in the patient’s condition.”

“Once a chest tube has been inserted into a patient, the patient will require constant monitoring. The patient’s vital signs must be assessed along with an improvement in respiratory effort and a resolution of tachypnea and hypoxia. A decline or plateau in the patient’s condition may necessitate the placement of a second chest tube or surgical intervention.”

“The most common complications of tube placement include: local infection at the insertion site, subcutaneous emphysema due to air leaking from excessive openings and injuries to underlying solid organs such as the lung and spleen. Furthermore, tubes may dislodge or become blocked by clotted fluid. Tubes may also be placed in the incorrect position, either subcutaneously or intra-abdominally, especially in obese patients where anatomical positioning may be misleading.”

You have just watched a JoVE video demonstrating the indications and procedure for tube thoracostomy. As always, thanks for watching!

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