4.8: Toracostomía con sonda

1. examen resultados

1. En la inspección general, observar al paciente para la taquipnea, respiraciones poco profundas o incapacidad para hablar frases completas, así como desviación traqueal lejos del lado afectado, distensión de las venas del cuello y cianosis.
2. Colocar al paciente en un monitor y observar taquicardia y aumento de la frecuencia respiratorio, así como hipoxia o hipotensión.
3. Palpe los pulsos radial y la carótida del paciente. Los pulsos débiles y filiforme concuerdan con choque de neumotórax a tensión, hemotórax, derrame o empiema.
4. Auscultar ambos pulmones y notar disminución o ausencia de ruidos respiratorios en el lado afectado. Tenga en cuenta que la pared torácica puede fallar aumentando apropiadamente, en comparación con el otro lado, y puede ser hyperresonant en la percusión por aire creciente atrapado por ese lado si debido a neumotórax. En pacientes con exceso de líquido en el espacio pleural, la auscultación puede revelar a veces crujidos.
5. Estabilizar la vía aérea, respiración y circulación de un rápido deterioro del paciente mediante la realización de otras intervenciones críticas, como la intubación antes (o al mismo tiempo con) aguja descompresión y colocación de tubo torácico.
6. En el Departamento de la emergencia o ajustes prehospital, auscultación puede verse limitada por el ruido ambiental. Realizar evaluación de ultrasonido para la ausencia de deslizamiento pleural (típico neumotórax) y líquido en la cavidad pleural si se dispone de una máquina.

2. colocación del tubo de tórax

Equipo necesario (generalmente incluidos en un kit de tubo de tórax): antiséptico, cortinas estériles, anestésico local (lidocaína 1-2%), una jeringa de 20 mL y agujas para administrar anestesia local, bisturí con hoja no. 10, Kelly pinzas, aguja soporte, tubos torácicos, Nº 0 o 1.0 sutura de seda, pinzas, tijeras rectas, tijeras curvas grandes, sistema de drenaje con sello de agua y tubos estériles para la conexión (por ejemplo, Pleurvac) , gasa de petróleo, cuadrados de Gasa de tela y cinta adhesiva.

1. Administrar oxígeno suplementario por cánula nasal o reciclador sin máscara y asegúrese de que dispositivos seguimiento y pulso oximetría están conectados al paciente.
2. Colocar al paciente en una posición semi reclinada con la cabeza de la cama elevada a 30 ° - 60 °. Esta posición reduce la posición del diafragma y reduce el riesgo de lesión en el músculo diafragma y los órganos sub diafragmáticos.
3. En el lado afectado, colocar el brazo del paciente sobre su cabeza y estabilizar el brazo en esta posición con una cinta o correa de atado a la camilla.
4. Administrar analgésicos parenterales como antes el procedimiento de la morfina. Si un paciente está agitado o no puede quedarse quieto, considerar administrar la sedación procesal.
5. Preparar el campo estéril liberalmente aplicar solución antiséptica (clorhexidina o betadine) a la pared del pecho afectado todo. El lugar preferido para la colocación de un tubo torácico es el 4^th o 5 espacio intercostal de la^th en la axilar anterior a línea midaxillary, lateral del músculo pectoral mayor y el tejido mamario. El 5 espacio intercostal de^th se encuentra generalmente a nivel del pezón.
6. Lugar estéril cortinas en las fronteras de la zona de inserción previstos. El operador y ayudantes deben don guantes y batas estériles antes de colocar medicamentos o equipos en una bandeja estéril. Puede ser útil tener varios tubos de tórax de tamaño listos.
7. Estimar la longitud del tubo se coloca dentro de la cavidad pleural manteniendo la punta del tubo a nivel de la clavícula y dirigir el tubo en el sitio de inserción prevista en la pared lateral del tórax. La colocación ideal es con la punta del tubo en el ápice del pulmón. Sujete el tubo para marcar la longitud estimada y asegurar que la fenestración más distal de drenaje estará ubicado dentro del espacio pleural una vez que se inserta la sonda.
8. Localice el 4^th o 5 espacio intercostal de la^th y 5^th o 6^th las costillas en la parte anterior a línea axilar media por palpación. Algunos operadores elegir marcar el sitio con un marcador quirúrgico estéril.
9. Administrar anestésico local (lidocaína 1-2%) por infiltración de la piel sobre el aspecto superior de la 5^th o 6 costilla. Luego inyecte lentamente a través del tejido subcutáneo, músculo, periostio de la costilla y la pleura parietal a lo largo de la vía proyectada de paso del tubo. Aspirar intermitentemente la jeringa durante la inyección. Cuando se extrae aire en aspiración, indica que se ha alcanzado la pleura parietal. Inyecte liberalmente para infiltrarse en el revestimiento pleural y luego retirar la jeringa.
10. Hacer una incisión transversal de 3-5 cm, en paralelo con la dirección de la costilla, a través de la piel y el tejido subcutáneo sobre el aspecto superior de la 5^th o costilla 6. Esto protege contra daños fortuitos de paquetes neurovasculares, que mienten en el aspecto inferior de cada costilla. Asegúrese de que la incisión es lo suficientemente grande como para permitir la creación de paso, montaje de las pinzas, los dedos y el tubo.
11. Insertar la pinza de Kelly para diseccionar sin rodeos los tejidos más profundos y los músculos intercostales sobre la costilla. Puede ayudó a disección Roma usando los dedos índice de ambas manos. Se sentirá firme resistencia cuando se alcanza la pleura resistente.
12. Cerrar los extremos de la pinza de Kelly y empuje a través de la pleura. Esto puede requerir fuerza firme. Para proporcionar suficiente presión es útil sujetar la pinza con el dedo índice colocado cerca de la punta de la pinza. Una vez que la abrazadera entra en la cavidad pleural, un pop será fieltro y una corriente de aire o líquido será audible.
13. Abrir y abra la abrazadera de Kelly para hacer un orificio adecuado para el tubo de tórax para adaptarse. Asegúrese de que el tamaño de disección permite montar tanto un dedo como el tubo, evitando la creación de apertura demasiado grande, puede llevar a una fuga de aire.
14. Deslice un dedo enguantado en la apertura pleural y barrer el espacio para comprobar que no está obstrucciones. Dejar el dedo en la abertura antes de retirar la pinza de Kelly para evitar perder el tracto disecado y el agujero de apertura.
15. Pasar el tubo al lado del dedo en el espacio pleural. La yema del dedo puede guiar el tubo en la dirección adecuada, posterior, medial y superior hasta el último hueco del tubo en el tórax. Todos los agujeros deben ser dentro del espacio pleural, y el tubo debe ser capaces de girar libremente. La resistencia al paso del tubo podría indicar que el tubo no está en la pleura y puede estar pasando en tejido subcutáneo o contigua el mediastino.
16. Confirmar la colocación del tubo por la presencia de condensación dentro del tubo y escuchar el movimiento del aire. Tenga en cuenta el flujo y el tipo de sangre o líquido. Conecte el tubo al sello de agua o sistema de aspiración. Burbujas dentro de la cámara de sello de agua generalmente es inmediatamente aparente, pero usted puede pedir al paciente que tosa y observar burbujas en la cámara de sello de agua para asegurar la permeabilidad del sistema.
17. Fije el tubo usando el "stay" sutura la misma sutura que se cierra la incisión en la piel-para envolver firmemente alrededor del tubo. Comience con una sutura simple interrumpida cerca del sitio de la sonda, dejando dos extremos largos. Una vez finalizada la sutura, utilice los extremos largos para envolver alrededor del tubo y mano-ate firmemente. El plástico del tubo debe sangrar ligeramente para evitar el deslizamiento.
18. Aplicar apósito de Gasa oclusiva petróleo sobre el sitio de tubo de pecho uso una Y cortar para ajustarse al tubo. Esto evitará fugas de aire. El apósito a la piel y el tubo para evitar el desplazamiento de la cinta.
19. Ordenar una radiografía para confirmar la colocación adecuada del pecho portable. Si un tubo necesita ser avanzado, el procedimiento tendrá que repetirse si el campo no se mantiene estéril. Lo mismo se aplica a los tubos que están torcidos o disfuncionales por otros motivos.

La inserción de emergencia del tubo torácico, o toracostomía con tubo, se realiza como tratamiento definitivo para liberar el aumento anormal de la presión dentro de la cavidad torácica. Es un procedimiento durante el cual se inserta un tubo hueco en la cavidad torácica para drenar el líquido o el aire acumulados. Independientemente de la causa, el drenaje alivia la compresión pulmonar y permite la reexpansión pulmonar.

Este video describirá brevemente las indicaciones y luego explicará cómo realizar el procedimiento de toracostomía con tubo en detalle.

Las indicaciones para la inserción de emergencia de un tubo torácico incluyen afecciones como neumotórax a tensión... hemotórax traumático... derrame pleural de gran volumen... y empiema.

En el caso de un neumotórax, la acumulación de aire en la cavidad pleural separa las capas pleurales, lo que impide la expansión pulmonar durante la respiración. La acumulación anormal de líquido, como en el caso de hemotórax, derrame pleural o empiema, provoca la separación de la pleura visceral que se adhiere al tejido pulmonar de la pleura parietal que forma el revestimiento de la cavidad torácica. Este desacoplamiento de las capas pleurales conduce a la desconexión del movimiento de la pared torácica del movimiento pulmonar, causando dificultad respiratoria. Además, una presión excesiva de cantidades abrumadoras de aire o líquido en la pleura puede empujar el mediastino lejos del tórax central, causando una reducción del llenado cardíaco y, por lo tanto, una disminución del gasto cardíaco.

Ahora que hemos hablado de las indicaciones, repasemos los pasos de preparación que hay que realizar antes de realizar la toracostomía con tubo.

Primero, obtenga un kit de tubo torácico, que debe incluir: solución antiséptica, paños estériles, anestésico local, una jeringa de 20 mililitros, agujas, bisturí con una hoja número 10, pinzas Kelly, portaagujas, sutura de seda, pinzas, tijeras rectas, tijeras curvas grandes, un sistema de drenaje con sello de agua y tubos estériles, gasa de petróleo, cuadrados de gasa de tela, cinta adhesiva y tubos torácicos.

Los tubos torácicos están compuestos de plástico transparente. Por lo general, tienen una tira radiopaca que corre a lo largo de sus costados y fenestraciones en la punta. Los tamaños de los tubos varían de 12 a 42 franceses. Los tamaños más pequeños suelen reservarse para pacientes pediátricos, mientras que en el tratamiento del hemotórax y el drenaje del empiema se utilizan tubos franceses o más grandes.

Comience administrando oxígeno suplementario al paciente a través de una cánula nasal o una mascarilla sin rebreather. Asegúrese de que el paciente esté conectado a un dispositivo de monitoreo cardíaco y a un dispositivo de oximetría de pulso. A continuación, mueva al paciente a una posición semirreclinada y eleve la cabecera de la cama en un ángulo de 30 a 60 grados. Realizar el procedimiento en esta posición puede reducir el riesgo de lesiones en el músculo del diafragma y los órganos subdiafragmáticos.

Ahora coloque el brazo ipsilateral del paciente sobre su cabeza y estabilice el brazo en esta posición con cinta adhesiva o una correa unida a la camilla. A continuación, administre analgésicos parenterales como la morfina antes del procedimiento. Prepare el campo estéril aplicando generosamente una solución antiséptica en toda la pared torácica afectada. Después de eso, cubra el campo con cortinas estériles para que solo quede expuesto el sitio de inserción.

En este punto, colóquese la bata estéril, póngase guantes estériles y coloque el equipo o los medicamentos en una bandeja estéril. Puede ser útil tener a mano tubos torácicos de varios tamaños.

Ahora calcule el tamaño del tubo necesario para alcanzar el espacio pleural del paciente. Para ello, coloque la punta del tubo suavemente contra la clavícula del paciente y diríjala hacia el lugar de inserción en la pared torácica lateral. Asegúrese de que el tubo sea lo suficientemente largo como para alcanzar el ápice del pulmón del paciente. Sujete el tubo para marcar la longitud estimada y asegúrese de que la fenestración de drenaje más distal se encuentre dentro del espacio pleural una vez que se inserte el tubo. A continuación, palpa para identificar la ubicación preferida para la colocación del tubo torácico, que es el cuarto o quinto espacio intercostal ubicado entre la línea axilar anterior y la axilar media. Nótese que el quinto espacio intercostal suele encontrarse a la altura del pezón. Puede marcar el sitio de inserción con un marcador quirúrgico estéril.

Ahora está listo para comenzar el procedimiento de colocación de la sonda torácica. Administrar anestésico local infiltrando la piel sobre la cara superior de la 5ª o 6ª costilla. A continuación, inyecte lentamente a través del tejido subcutáneo, el músculo, el periostio costal y la pleura parietal a lo largo de la vía proyectada del paso del tubo. Aspire intermitentemente la jeringa mientras realiza la inyección. Cuando se extrae aire tras la aspiración, indica que se ha alcanzado la pleura parietal. Inyecte generosamente para infiltrar el revestimiento pleural y luego retire la jeringa.

Después de la administración de la anestesia, haga una incisión transversal de 3 a 5 centímetros por encima y paralela a la 5ª o 6ª costilla. Asegúrese de que la incisión se haga a través de la piel y el tejido subcutáneo del paciente y que sea lo suficientemente grande como para caber en el tubo, las pinzas y el dedo índice. Una incisión realizada de esta manera protege contra el daño a los haces neurovasculares, que se encuentran en la cara inferior de cada costilla. A continuación, inserte la pinza Kelly en la incisión y realice una disección roma de los tejidos subcutáneos hasta los músculos intercostales hasta que se detecte una resistencia firme. Una resistencia firme indica que se ha alcanzado la pleura parietal. La disección roma puede ser ayudada con el uso de un dedo índice.

A continuación, cierre los extremos de la pinza Kelly, sujétela con el dedo índice colocado cerca de la punta de la pinza y empújela a través de la pleura parietal hacia el espacio pleural. Se sentirá una sensación de chasquido y se escuchará una ráfaga de aire o líquido cuando se alcance el espacio pleural. Después de eso, abra y extienda la abrazadera para producir una abertura. La abertura debe ser lo suficientemente grande como para acomodar un dedo y un tubo torácico, pero no excesivamente grande, ya que eso podría provocar una fuga de aire. Barre el espacio con el dedo índice enguantado para asegurarte de que no haya obstrucciones. Deje el dedo en la abertura mientras retira la pinza para mantener la integridad de la incisión.

Ahora inserte el tubo junto al dedo en el espacio pleural. La yema del dedo puede guiar la trompa en la dirección adecuada posterior, medial y superior hasta que la última fenestración de la sonda esté en el tórax. Todos los orificios deben estar dentro del espacio pleural y el tubo debe poder girar libremente. La resistencia prematura al paso de la trompa podría indicar que la trompa no está en la pleura y puede estar pasando en el tejido subcutáneo o colindante con el mediastino. Observe el tubo en busca de condensación y escuche el movimiento del aire. La condensación visible del tubo y el flujo de aire audible son indicaciones de que el tubo está en la posición correcta.

Conecte el tubo al sello de agua o al sistema de succión. Fíjate en el caudal de fluido y su velocidad. El burbujeo dentro de la cámara de sellado de agua suele ser evidente de inmediato, pero puede pedirle al paciente que tosa y observe si hay burbujas en la cámara de sellado de agua para garantizar la permeabilidad del sistema.

A continuación, asegure el tubo utilizando una sutura de "tirante". Comience con una sutura interrumpida simple cerca del sitio del tubo torácico y deje ambos extremos de la sutura largos. A continuación, ate los extremos libres alrededor del tubo y asegúrelo en su lugar. Por último, aplique un apósito oclusivo de gasa de petróleo sobre el sitio del tubo torácico usando un corte en Y para ajustar el tubo. Esto evitará fugas de aire. Y pegue el apósito a la piel y al tubo para evitar que se desplace. Para confirmar la colocación del tubo, solicite una radiografía de tórax.

"La toracostomía con tubo de emergencia se realiza en pacientes in extremis o cuando el tamaño del neumotórax o líquido en la cavidad torácica, el empeoramiento de los síntomas y los signos vitales del paciente indican la posibilidad de un rápido deterioro en la condición del paciente".

"Una vez que se ha insertado un tubo torácico en un paciente, el paciente requerirá un monitoreo constante. Se deben evaluar las constantes vitales del paciente, así como una mejoría del esfuerzo respiratorio y una resolución de la taquipnea y la hipoxia. Un declive o meseta en la condición del paciente puede requerir la colocación de un segundo tubo torácico o una intervención quirúrgica".

"Las complicaciones más comunes de la colocación de un tubo incluyen: infección local en el sitio de inserción, enfisema subcutáneo debido a la fuga de aire por aberturas excesivas y lesiones en los órganos sólidos subyacentes, como el pulmón y el bazo. Además, los tubos pueden desprenderse o bloquearse por el líquido coagulado. Los tubos también pueden colocarse en la posición incorrecta, ya sea por vía subcutánea o intraabdominal, especialmente en pacientes obesos donde la posición anatómica puede ser engañosa".

Acaba de ver un vídeo de JoVE que demuestra las indicaciones y el procedimiento para la toracostomía con tubo. Como siempre, ¡gracias por mirar!