4.11: Colocación de la aguja intraósea

1. Elija una ubicación para la colocación de la aguja de IO.

1. Opciones de localización incluyen:
   1. Tibia proximal: en el lado medial (plano) de la tibia a nivel de la tuberosidad tibial, 3 cm distal a la frontera inferior de la rótula (1-2 cm en los bebés y los niños).
   2. Tibia distal: en el lado medial (plano) de la tibia, 3 cm proximal al maléolo medial (1-2 cm en los bebés y los niños).
   3. Húmero proximal: en el aspecto más prominente del tubérculo mayor, 1-2 cm proximal al cuello quirúrgico.
2. Asegúrese de que no hay ninguna contraindicación para el uso de la ubicación escogida:
   1. Aguda o reciente fractura del hueso blanco
   2. Procedimiento ortopédico significativo anterior en el sitio de destino
   3. Infección de tejido blando piel sobrepuesta en el sitio de destino
   4. Incapacidad para apreciar puntos de referencia anatómicas por palpación
   5. IO anterior en el sitio de destino dentro de las 48 horas
3. No existe evidencia convincente que un sitio es uniformemente "mejor" que otro en términos de eficacia o paciente confort. El húmero proximal es el sitio preferido en pacientes con abdominopélvica o trauma de la extremidad inferior. De lo contrario, selección del sitio se basa en el tamaño del paciente, Anatomía, indicación para la inserción, capacidad del proveedor para identificar puntos de referencia anatómicos, de proveedor experiencia y comodidad y por supuesto ausencia de contraindicaciones para el uso de un sitio específico.

2. colocar al paciente adecuadamente.

1. Para inserciones tibiales, poner al paciente en una posición de "piernas de rana", con la rodilla ligeramente doblada y secuestrado, permitir el acceso al aspecto medial de la tibia
2. Para inserciones humerales, aducción del codo del paciente y apoyar el antebrazo en el abdomen, éste rota internamente el húmero, el tubérculo en movimiento a una posición anterior.

3. palpe cuidadosamente para identificar el sitio de inserción. Usted no será capaz de tocar el sitio una vez que haya sido limpiado, así que asegúrese de que saber exactamente donde va a colocar la aguja.

4. limpiar el sitio de inserción con solución antiséptica de su elección.

5. mientras se está secando la solución antiséptica, preparar su equipo:

1. Taladro intraóseo - prueba para asegurarse de que está cargada y funcional
2. Intraóseo de la aguja - seleccione la longitud apropiada (todos son 15 g):
   1. 15 mm: los niños pequeños recién nacidos
   2. 25 mm: los niños mayores/adultos
   3. 40 mm: adultos inusualmente grandes
3. Sujete la aguja para perforar pinchando simplemente en su lugar
4. Conector para enjuague y administrar medicamentos/fluidos
5. Vendaje para estabilizar la aguja una vez insertada

6. estabilizar la extremidad con la mano no dominante, teniendo cuidado de no para contaminar el sitio de inserción.

7. apunte la aguja con un ángulo de 90° para el centro del hueso. En niños, puede un ángulo un poco lejos de la placa de crecimiento o hacia el eje del hueso.

8. Empuje la punta de la aguja a través de la piel en el sitio de inserción elegido y déjela en reposo contra el hueso.

9. la aguja tiene marcas negras cada 5 mm desde la punta a la parte superior del eje. Asegúrese de que la primera marca de 5 mm es visible sobre la superficie de la piel; Si no es así, entonces debe usar una aguja más larga para asegurar la longitud adecuada para alcanzar el espacio medular.

10. comienza la perforación, manteniendo la aguja quieta y aplicando la presión más suave posible.

11. ver y sentir con cuidado: cuando la aguja entra en el espacio medular, que sienta que "ceder" como la alta resistencia de los cambios de la corteza mineralizada a la resistencia mucho más baja de la médula suave. Esta sensación es mucho menos prominente en los niños pequeños, cuyos huesos permanecen cartilaginosas.

12. tan pronto como sienta o vea el "dar," detener la perforación. Continuar puede provocar que la punta de la aguja en la corteza del hueso en el otro lado del espacio medular.

13. Observe la posición de la aguja y continúe taladrando, avanzando con cuidado la punta 1-2 cm en el espacio medular. Si sientes resistencia, puede llegar a la corteza lejos y usted debe ligeramente hacia atrás para arriba.

14. tu objetivo no es conseguir el cubo de la aguja contra la piel, esto puede resultar en inserción demasiado profunda. Tu objetivo es conseguir 1-2 cm en el espacio medular, que generalmente (pero no siempre) en el centro terminando al lado de la piel, suponiendo la selección de longitud de aguja adecuados.

15. mantener el eje en su lugar mientras tira suavemente el driver directamente de la aguja.

16. Continúe sosteniendo el cubo en su lugar mientras girando suavemente el estilete fuera del cubo (desenroscar en sentido antihorario), luego jale el estilete de la aguja hueco agujero y deseche en un contenedor de objetos punzantes.

17. verificar que la aguja se siente firmemente asentada en el hueso. Si se mueve fácilmente, entonces es en el tejido subcutáneo.

18. suponiendo que usted está satisfecho de que la aguja se asiente firmemente en el hueso, entonces estabilizar y proteger la aguja con gasa y cinta o un vendaje estabilizador hecho a propósito.

19. Conecte un sistema conector preparado y 5-10 cc enjuague la jeringa para el eje de la aguja.

20. verificar que la IO es funcional y correctamente posicionados por aspiración. Generalmente (pero no siempre) verá rosa médula de reflujo en la tubería.

21. verificar la funcionalidad de la IO por lavado. Nunca debería ver fugas de líquido alrededor del sitio de inserción, y la piel no debe quedar hinchada. Puede haber cierta resistencia a lavado, sobre todo al principio, pero no debería ser difícil infundir la jeringa completa de líquido en el espacio medular.

22. para pacientes pediátricos y para adultos que son insensibles al dolor, el IO está ahora listo para usar.

1. Cualquier cosa que puede ser infundido en un catéter venoso central también puede ser infundido en un IO, incluyendo líquidos, hemoderivados, medicamentos de bolo y continuamente infundido medicamentos.
2. Infusiones deben ser presurizadas fluya eficazmente a través de una aguja IO; líquido no confiablemente funciona a través de una IO vía gravedad. Esto puede lograrse mediante una bomba de infusión o una bolsa de presión mano-bombeado. Para pequeños volúmenes de líquido (en Pediatría), puede utilizarse una jeringa manualmente inyectar líquido en la IO también.
3. El paciente debe evaluarse con frecuencia signos de extravasación, malposición o cualquier otra complicación.

23. para los adultos que son sensibles al dolor, puede utilizarse la lidocaína 2% intravenosa (sin conservantes) para anestesiar el espacio medular.

1. Infundir lentamente lidocaína 40 mg a través de la aguja IO durante dos minutos
2. Permitir que la lidocaína permanecer en el espacio medular durante un minuto
3. Lavar con solución salina de cc de 5-10
4. Pueden administrarse dosis repetidas de 20 mg (dado durante un minuto) según sea necesario para el control continuo del dolor asociado a la infusión a través de la aguja IO
5. Se debe calcular el umbral de toxicidad de la lidocaína para el paciente, y debe tenerse cuidado para asegurar que este umbral no es superado por la administración repetida. La dosis tóxica mínima de la lidocaína intravenosa es de 6,4 mg/kg. Calcular el umbral de toxicidad como sigue:
   Peso paciente (kg) × 6,4 = dosis máxima lidocaína (mg)
6. Analgesia sistémica o enfoques de acceso alternativo se deben considerar para pacientes que requieren dosis repetidas de lidocaína.

La colocación de agujas intraóseas es uno de los métodos para establecer rápidamente el acceso vascular en pacientes inestables que requieren la administración urgente de medicamentos, líquidos o productos sanguíneos. Las agujas IO permiten un acceso rápido y técnicamente sencillo al espacio intramedular altamente vascularizado dentro de los huesos largos. A partir de ahí, los medicamentos y los líquidos se absorben fácilmente en el torrente sanguíneo, lo que permite la estabilización de los pacientes en estado crítico.

En este video, primero discutiremos las indicaciones, consideraciones y contraindicaciones para la colocación de IO, seguido del procedimiento que demuestra el uso de un taladro intraóseo.

Otro método convencional para establecer el acceso vascular es la colocación de una cánula intravenosa periférica, o PIV, que se analiza en otro video de esta colección. Sin embargo, la colocación de PIV puede ser técnicamente desafiante en: niños pequeños, usuarios de drogas inyectables, personas obesas, pacientes con enfermedades crónicas que requieren acceso vascular frecuente, pacientes con quemaduras y otras afecciones de la piel, y pacientes en shock en los que la sangre se desvía de la periferia para compensar la perfusión deficiente de órganos vitales. Además, el fracaso de los intentos de PIV es extremadamente común. Por lo tanto, en pacientes gravemente enfermos con necesidad urgente de acceso vascular, la colocación de agujas IO es una alternativa extremadamente efectiva.

El primer paso en la colocación de una aguja IO es la selección del sitio. Las opciones de ubicación incluyen la tibia proximal en el lado plano medial a nivel de la tuberosidad tibial. En los adultos, esta mancha es de unos tres cm distal al borde inferior de la rótula. Otro sitio es la tibia distal. De nuevo, en el lado plana medial, pero tres cm proximal al maléolo medial. La tercera opción es el húmero proximal, en la cara más prominente del tubérculo mayor, que es de 1-2 cm proximal al cuello quirúrgico. No hay pruebas convincentes de que un sitio sea uniformemente "mejor" que otro en términos de eficacia o comodidad para el paciente. Sin embargo, el húmero proximal es el sitio preferido en pacientes con traumatismos abdominales, pélvicos o de extremidades inferiores.

En ausencia de cualquier traumatismo, la selección del sitio se basa en el tamaño del paciente, la anatomía, la indicación de la inserción, la capacidad del proveedor para identificar puntos de referencia anatómicos, la experiencia y la comodidad del proveedor y, por supuesto, la ausencia de contraindicaciones para el uso de un sitio específico. Estas contraindicaciones para el uso de la ubicación elegida incluyen: fractura aguda o reciente del hueso objetivo, procedimiento ortopédico significativo previo en el sitio objetivo, infección de la piel o los tejidos blandos suprayacentes, incapacidad para apreciar los puntos de referencia anatómicos mediante la palpación del paciente y colocación previa de una aguja IO en el sitio en las últimas 48 horas.

Ahora revisemos el procedimiento de colocación de la aguja IO que utiliza un taladro intraóseo

El primer paso es el posicionamiento. Para las inserciones tibiales, coloque al paciente en una posición de "pata de rana", con la rodilla ligeramente flexionada y abducida, permitiendo el acceso a la cara medial de la tibia. Para las inserciones humerales, aducir el codo del paciente y apoyar el antebrazo sobre el abdomen, lo que rotará internamente el húmero, moviendo el tubérculo a una posición anterior. Palpar minuciosamente para identificar el sitio de inserción, en este caso el aspecto más prominente del tubérculo mayor. Recuerde, no podrá tocar el sitio una vez que se haya limpiado, así que asegúrese de saber exactamente dónde planea colocar la aguja.

A continuación, limpie el sitio de inserción con la solución antiséptica, como la clorhexidina. Mientras se seca la solución antiséptica, prepare su equipo. Pruebe para asegurarse de que el taladro intraóseo esté cargado y funcione. A continuación, seleccione la aguja adecuada. 15 mm es para bebés y niños pequeños, 25 mm es para niños más grandes y adultos, y 45 mm es para adultos inusualmente grandes. Tenga en cuenta que las agujas tienen marcas negras cada 5 mm desde la punta hasta la parte superior del eje. Además, asegúrese de tener el juego de conectores para el lavado y la administración de medicamentos o líquidos, y el material del apósito para estabilizar la aguja una vez insertada.

Comience colocando la aguja en el taladro simplemente encajándola en su lugar. Estabilice la extremidad del paciente con la mano no dominante, asegurándose de no contaminar el sitio de inserción. Apunta la aguja en un ángulo de 90 grados con respecto al centro del hueso. Empuje la punta de la aguja a través de la piel en el sitio de inserción elegido y déjela reposar contra el hueso. Asegúrese de que la primera marca de 5 mm sea visible por encima de la superficie de la piel. Si no es así, utilice una aguja más larga para asegurar la longitud adecuada para llegar al espacio medular.

A continuación, comience a perforar sosteniendo la aguja firmemente y aplicando la presión más suave posible. Observa y siente con atención. Cuando la aguja entra en el espacio medular, sentirá que "cede" a medida que la alta resistencia de la corteza mineralizada cambia a la resistencia mucho menor de la médula blanda. Tenga en cuenta que esta sensación es mucho menos prominente en los niños pequeños, cuyos huesos permanecen cartilaginosos. Tan pronto como sienta el "ceder", deje de perforar y observe la posición de la aguja. Si vuelve a sentir resistencia, es posible que haya alcanzado el otro lado del espacio medular y, al continuar, la punta de la aguja se aloje en la corteza lejana.

Recuerde que su objetivo no es poner el centro de la aguja contra la piel, lo que puede resultar en una inserción excesivamente profunda. Su objetivo es lograr una profundidad total de la aguja de 1-2 cm, con la punta asentada en el espacio medular. Por lo general, pero no siempre, esto hará que el cubo termine junto a la piel si se ha seleccionado la aguja adecuada. Sostenga el cubo en su lugar mientras tira suavemente del destornillador directamente de la aguja. Continúe sosteniendo el cubo mientras gira suavemente el estilete en sentido contrario a las agujas del reloj para quitarlo del cubo. A continuación, saca el estilete de la aguja de ánima hueca y deséchalo en un recipiente para objetos punzocortantes. A continuación, verifique que la aguja se sienta firmemente asentada en el hueso. Si se mueve con facilidad, entonces está en el tejido subcutáneo. Cuando esté satisfecho de que la aguja está firmemente asentada en el hueso, estabilice y proteja la aguja asegurándola con gasa y cinta adhesiva, o con un apósito estabilizador hecho a medida. A continuación, conecte un juego de conectores cebados y una jeringa de descarga de 5-10 milímetros en el cubo de la aguja.

Verifique que la aguja IO esté colocada y funcione correctamente aspirando la aguja. Por lo general, pero no siempre, verá un reflujo de médula rosada hacia el tubo. Verifique aún más la funcionalidad de la aguja IO mediante el lavado. Nunca debe ver fugas de líquido alrededor del sitio de inserción, y la piel del paciente no debe hincharse. Es posible que experimente cierta resistencia al enjuagar, especialmente al principio, pero no debería ser difícil infundir la jeringa completa de líquido en el espacio medular.

Para los pacientes pediátricos y los adultos que no responden al dolor, la aguja IO ya está lista para usar. Recuerde, cualquier cosa que se pueda infundir en un catéter venoso central también se puede infundir en una aguja IO, incluidos líquidos, productos sanguíneos, medicamentos en bolo e infusiones continuas; Pero las infusiones deben presurizarse para que fluyan de manera efectiva. Asegúrese de evaluar con frecuencia al paciente para detectar signos de extravasación, malposición o cualquier otra complicación.

Para los adultos que responden al dolor, se puede usar lidocaína intravenosa al 2%, sin conservantes, para anestesiar el espacio medular. Para obtener detalles sobre la dosis de lidocaína, el método de infusión y el umbral de toxicidad, consulte el protocolo de texto a continuación.

Acaba de ver un vídeo de JoVE en el que se detallan los pasos necesarios para colocar una aguja IO. En los casos en los que no se puede asegurar el acceso intravenoso tradicional, el acceso IO es una alternativa rápida, segura y eficaz. La disponibilidad comercial de los taladros IO ha hecho que este procedimiento pediátrico tradicional sea factible para pacientes de todas las edades. Es un procedimiento técnicamente sencillo que puede ser fácilmente dominado por los trabajadores sanitarios y utilizarse para salvar vidas. Como siempre, gracias por mirar.