El Examen Integral del Lactante

El examen del recién nacido es importante para establecer el estado de salud básico de un bebé cuando llega al mundo.

El cribado neonatal tiene como objetivo detectar anomalías congénitas potencialmente mortales o incapacitantes que requieren una intervención temprana.

Dentro de 1 a 5 minutos después del nacimiento, una puntuación de Apgar determina qué tan bien el bebé ha tolerado el proceso de parto. Se calcula puntuando la frecuencia cardíaca, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular, el color de la piel y la irritabilidad refleja. Estos signos objetivos pueden recibir 0, 1 o 2 puntos.

Si el bebé está estable después del nacimiento, se recomienda esperar para examinarlo más a fondo hasta que haya pasado al menos 1 hora de tiempo piel con piel con su madre para promover el vínculo y establecer la lactancia materna. Esto también ayuda a regular su ritmo cardíaco y su respiración.

Si se desconoce la edad gestacional del bebé, se puede utilizar una puntuación de Ballard para estimarla en función de la madurez neuromuscular y física.

Un examen físico completo comienza con la observación de la actividad física, el tono muscular, la postura y el nivel de conciencia del bebé. Se toman medidas de peso, longitud y circunferencia de la cabeza. Se anota el color de la piel, la textura y las uñas del bebé, y se descarta la presencia de erupciones.

A continuación, se examinan los ojos, la nariz y los oídos. Los ojos se revisan especialmente para detectar el reflejo rojo. La boca, el paladar, la lengua y la garganta se evalúan en busca de hendiduras y cianosis central.

La inspección visual de la boca del bebé puede identificar la anquiloglosia, también conocida como anquiloglosia, en la que una banda corta y gruesa de tejido ata la parte inferior de la punta de la lengua al piso de la boca.

La polidactilia, la presencia de uno o más dedos adicionales puede ser una anomalía aislada, pero amerita la investigación de otras anomalías congénitas.

El examen de la cabeza y el cuello incluye una evaluación de la forma de la cabeza, las fontanelas en el cráneo del bebé y las clavículas en la parte superior del pecho.

Durante un examen de tórax, el médico escucha los sonidos cardíacos, palpa los pulsos femorales, observa los patrones de respiración y los sonidos que hace el bebé mientras respira.

Después de eso, se revisa el abdomen para detectar la presencia de masas u organomegalia.

Se examinan los genitales y el ano para asegurarse de que el bebé tenga conductos abiertos para la orina y las heces. En las niñas, los signos de genitales ambiguos incluyen clitoromegalia y labios fusionados, mientras que en los niños, incluyen testículos bilaterales no descendidos, un micropene o un escroto bífido.

Por último, el examen neurológico debe evaluar los reflejos primitivos, incluyendo los reflejos de succión, prensión, búsqueda y Moro.

El reflejo de succión se puede evaluar tocando el paladar del bebé, y el bebé debe comenzar a succionar en respuesta. En el reflejo de prensión, los dedos de las manos o de los pies del bebé deben envolverse reflexivamente alrededor del objeto colocado en la superficie palmar de las manos o los pies del bebé.

El reflejo de búsqueda se puede provocar tocando o acariciando la comisura de la boca del bebé. El bebé girará la cabeza y la boca hacia el lado que se toque. El reflejo de Moro puede ocurrir espontáneamente cuando el bebé se sobresalta.

El examen del recién nacido también es una gran oportunidad para enseñar a la familia acerca de la importante orientación anticipatoria. Hable sobre la higiene de las manos, el cuidado del cordón umbilical y los aspectos del sueño seguro: colocar al bebé boca arriba, envuelto en una manta, sin mantas adicionales ni animales de peluche en el espacio para dormir.

En este video, demostramos el examen clínico del recién nacido y discutimos cómo progresar a través de los pasos.

Para empezar, el proveedor médico debe interactuar con los padres y pedir permiso para examinar a su hijo.

Antes del examen, asegúrese de que todo el equipo necesario, incluidos un estetoscopio y un oftalmoscopio, esté disponible y debidamente desinfectado. Use un estetoscopio neonatal o pediátrico, si está disponible.

A continuación, asegúrese de que haya una superficie plana y segura para el examen y de que el niño no se quede sin supervisión ni pueda caerse de la superficie.

Mantenga una manta de bebé limpia lista para cubrir al recién nacido durante las partes del examen que no requieran exposición.

Antes de comenzar el examen, lávese bien las manos para evitar la transmisión de la infección.

Use guantes durante todo el examen del recién nacido o solo cuando el bebé aún esté cubierto de vérnix o aún no se haya bañado. Siempre use guantes para examinar la boca, el muñón umbilical y el área del pañal, ya que los recién nacidos pueden orinar y defecar durante el examen.

Antes de tocar al bebé, observe la apariencia general y la actividad general del bebé.

A continuación, observe el color de la piel, la simetría de sus movimientos faciales, el grado de actividad física y cualquier comportamiento de enraizamiento o succión como signos de hambre. Además, preste atención a cualquier signo de dificultad respiratoria, incluido el ensanchamiento de las fosas nasales o las retracciones de la piel debajo de la caja torácica.

A lo largo de todo el examen, examine la piel del bebé en busca de erupciones cutáneas, hemangiomas, papilomas cutáneos o decoloración como palidez o ictericia.

Estudie la interacción entre padres e hijos observando actividades como amamantar o acurrucarse con uno de los padres.

Para determinar si el bebé ha crecido adecuadamente en el útero, primero péselo. El peso promedio de un recién nacido debe ser de alrededor de 7 libras.

Los recién nacidos pueden ser mayores que el percentil 90 del peso esperado para la edad gestacional si la madre tiene diabetes. Las infecciones como el VIH o la rubéola, o la exposición a drogas durante el embarazo pueden hacer que el bebé sea pequeño para la edad gestacional y pese menos del percentil 10 del peso esperado.

A continuación, mida la longitud del bebé con una cinta métrica desde la parte superior de la cabeza hasta la parte inferior de uno de los tacones. La longitud promedio al nacer para un bebé a término es de aproximadamente 20 pulgadas.

Luego, mida la circunferencia de la cabeza del bebé envolviendo una cinta métrica flexible alrededor de la cabeza justo por encima de las cejas y las orejas, y alrededor de la espalda donde su cabeza se inclina prominentemente desde su cuello.

El pequeño perímetro cefálico puede ser consecuencia de diferentes factores, como la infección por citomegalovirus o virus del Zika en el primer trimestre, y también puede estar asociada a la pérdida de audición en el recién nacido.

La puntuación de Ballard se utiliza para estimar la madurez gestacional de los bebés que tienen una edad gestacional desconocida en el momento del parto.

El pediatra generalmente realiza el primer examen físico del bebé dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento. Si hay incertidumbre sobre la edad gestacional del bebé, el médico evaluará seis componentes físicos y luego seis componentes neuromusculares para estimar la madurez gestacional del bebé. A cada componente físico y neuromuscular se le asigna una puntuación de -1 a 5, y luego se estima la edad gestacional después de calcular la puntuación total.

Priorice la auscultación cardíaca y pulmonar si el bebé está tranquilo, y realice esto dondequiera que el bebé esté, por ejemplo, en los brazos de los padres.

Desviste al bebé, excepto por el pañal, o pídele a uno de tus padres que te ayude a hacerlo.

Envuelva al bebé en una manta para ayudarlo a mantenerse tranquilo y abrigado, tirando de la manta hacia abajo lo suficiente como para colocar un estetoscopio directamente en el pecho del bebé.

Comience escuchando el corazón en las áreas aórtica, pulmonar, mitral y tricúspide con el diafragma y la campana del estetoscopio. Esto ayudará a apreciar los soplos agudos y graves, si están presentes.

Las arritmias cardíacas son poco comunes en los recién nacidos, pero aproximadamente el 80% de los recién nacidos tienen un soplo cardíaco en la primera semana de vida, generalmente causado por un conducto arterioso persistente o CAP. El CAP es un pequeño vaso sanguíneo presente en el útero que conecta la arteria pulmonar con la aorta, lo que permite que la sangre pase por alto los pulmones. Por lo general, el CAP se cierra dentro de las primeras semanas después del nacimiento.

A continuación, realice una prueba de detección de la coartación congénita de la aorta, que puede comprometer el flujo sanguíneo a las extremidades inferiores. Para evaluar esto, coloque las yemas de los dedos 2º y 3º de ambas manos ligeramente sobre el pliegue anterior de la cadera y verifique la pulsación igual y simétrica de las arterias femorales justo debajo de la piel.

Luego, mueva una mano del pulso femoral al pulso braquial derecho usando sus dedos para palpar ligeramente la medial del tendón del bíceps, notando la pulsación de la arteria braquial derecha mientras palpa simultáneamente el pulso femoral. Estos pulsos deben sentirse iguales y simétricos. Un pulso femoral débil o retrasado en relación con el pulso braquial podría indicar coartación de la aorta.

Para realizar el examen pulmonar, observe el esfuerzo respiratorio con la pared torácica del bebé expuesta. Busque signos de dificultad para respirar, como gruñidos, aleteo nasal o retracciones supraesternales e intercostales.

A continuación, auscultar sobre los pulmones, asegurándose de escuchar los campos pulmonares superiores e inferiores bilateralmente en la parte delantera y trasera. Los recién nacidos pueden tener crepitantes suaves y difusos debido a la retención de líquido pulmonar fetal que generalmente se resolverán dentro de 12 a 24 horas, ya que el líquido se reabsorbe naturalmente.

Comience el examen de la cabeza palpando las fontanelas anterior y posterior de la cabeza del bebé.

Debajo de la piel, estas son aberturas naturales en el cráneo, que generalmente se cierran dentro del primer año de vida. La fontanela anterior es la más fácil de apreciar y debe ser blanda y plana. La fontanela posterior puede ser más difícil de apreciar ya que es más pequeña, a menudo de menos de la punta de un dedo de diámetro.

A continuación, palpa las suturas del cráneo. Las suturas del cráneo del bebé aún no se han fusionado, y a menudo se pueden palpar crestas donde las suturas se han superpuesto para disminuir el tamaño de la cabeza con el fin de promover el paso a través del canal de parto.

Ahora inspeccione cuidadosamente la cabeza y el cuero cabelludo en busca de otros hallazgos, como moldes del canal de parto, un sitio de electrodos en el cuero cabelludo o hematomas de fórceps o partos asistidos por ventosa.

Para el examen de la vista, evite forzar manualmente los ojos del bebé para que se abran. Apagar las luces de la habitación mientras se mece suavemente al bebé de un lado a otro o se inclina la cabeza hacia atrás puede atraerlo a abrir los ojos brevemente.

Primero, busque la apertura simétrica y espontánea de los ojos, y luego verifique si hay secreción, enrojecimiento conjuntival o ictericia.

Los recién nacidos a menudo tienen hinchazón de los párpados o hemorragias conjuntivales debido a la presión del canal de parto. Estos síntomas suelen resolverse en varios días y no causan ningún problema a largo plazo.

Es importante revisar el reflejo de la retina con un oftalmoscopio para asegurarse de que el bebé no tenga cataratas congénitas ni tumores oculares, como el retinoblastoma.

Al examinar la nariz, asegúrese de que las narinas estén abiertas y sin secreción.

A continuación, tape suavemente la fosa nasal del bebé a la vez con el dedo, para asegurarse de que el bebé siga respirando cómodamente. Los recién nacidos son respiradores nasales obligados y, por lo tanto, cualquier obstrucción nasal, incluida la atresia de coanas, debe ser señalada por la dificultad para respirar durante las comidas.

Para el examen bucal, primero, palpa el paladar duro y blando de la boca del bebé con un dedo enguantado y verifica la presencia de hendiduras. Luego, palpa las encías en busca de dientes natales o quistes.

La punta de su dedo en la boca del bebé debe estimular el reflejo de succión del bebé. Mantenga el dedo en la boca del bebé y tome nota del reflejo de succión para obtener la fuerza y la coordinación adecuadas.

A continuación, evalúe la lengua del bebé para detectar frenillo lingual, también llamada anquiloglosia, mediante la inspección visual del frenillo lingual y la observación de la extrusión de la lengua. La anquiloglosia puede presentarse con una lengua en forma de corazón que tiene un movimiento limitado más allá de la línea de las encías inferiores.

A continuación, examine las orejas del bebé para ver si tienen tamaño y forma normales, así como papilomas cutáneos preauriculares, que a veces pueden estar asociados con pérdida de audición o enfermedad renal.

Ahora evalúe el cuello del bebé en busca de hendiduras o masas que puedan indicar una hendidura branquial residual que tenga potencial para una infección posterior.

Por último, palpa las clavículas para comprobar si hay crepitación, que es una sensación de crepitación debajo de la piel, lo que sugiere una fractura por un traumatismo en el parto.

Con el bebé solo en un pañal, ausculte el abdomen del bebé para detectar los sonidos intestinales, que pueden sonar como un tintineo suave o un gorgoteo suave del agua.

Idealmente, esta parte del examen debe realizarse antes de una toma, porque la palpación profunda puede hacer que el bebé regurgite. Palpa bien el abdomen del bebé para comprobar si hay agrandamiento del hígado, el bazo, los riñones u otras masas.

Ahora, examine el ombligo y asegúrese de que esté intacto sin secreción, sangrado o enrojecimiento. Se sentirá húmedo en las primeras horas después del nacimiento, pero se secará y, por lo general, se caerá dentro de 1 a 2 semanas. Aconseje a los padres que mantengan seco el muñón del ombligo durante la hora del baño para que se caiga antes y sea menos probable que se infecte.

Examine los genitales del bebé con el pañal completamente retirado y asegúrese de que sean de tamaño y forma normales.

En las niñas, es común observar una leve hinchazón del tejido vulvar con secreción vaginal blanquecina debido a la exposición a las hormonas maternas.

En el caso de los niños, evalúe el pene para detectar la ubicación anormal de la uretra, como el hipospadias. Palpar ambos testículos para asegurarse de que estén presentes dentro del escroto.

Por último, inspeccione el ano para verificar su ubicación normal y permeabilidad.

Para el examen de la espalda, voltee al bebé de costado o pídale que se siente en el regazo de los padres de espaldas a usted.

Evalúe la parte posterior de la cabeza, el cuello, la columna vertebral, los glúteos y la hendidura de los glúteos en busca de marcas de nacimiento, hendiduras, mechones de cabello, hoyuelos, papilomas cutáneos o asimetría que puedan indicar un defecto de la columna vertebral, como la espina bífida.

Luego, pasa a examinar los brazos y las piernas del bebé para ver si tiene un tono muscular normal, generalmente en flexión, con el mismo movimiento en ambos lados.

Luego, evalúe la inestabilidad de las caderas realizando primero la maniobra de Barlow, agarrando cada muslo y luego aplicando presión muy suavemente desde arriba de la articulación de la cadera para ver si la cabeza femoral se disloca posteriormente.

El examinador debe ser amable al realizar la maniobra de Barlow. No intente dislocar con fuerza la cabeza femoral aplicando fuerza posteriormente. Hacerlo puede crear inestabilidad en la cadera.

A continuación, realice la maniobra de Ortolani aplicando presión desde detrás de la articulación de la cadera para ver si la cabeza femoral se disloca anteriormente.

Si siente un “golpe” con cualquiera de estas maniobras, el niño puede tener displasia del desarrollo de la cadera, que es una afección más común en los bebés que nacen de nalgas y puede requerir férulas para promover el desarrollo normal de la cadera.

A continuación, evalúe las manos y los pies del bebé para ver si tiene el número adecuado de dedos. Es normal que los bebés tengan las manos y los pies ligeramente teñidos de azul, o acrocianosis, dentro de las primeras 48 horas de vida debido a la transición normal del flujo sanguíneo.

Los recién nacidos exhiben reflejos primitivos que desaparecen en los primeros meses de vida. Pruebe estos reflejos para asegurarse del estado neurológico normal del bebé.

El reflejo de Moro puede ocurrir espontáneamente cuando el bebé se sobresalta. Provoque este reflejo agarrando las manos de ambos bebés, levantando los brazos hasta que sus hombros estén ligeramente separados de la mesa de examen y soltándolos. El bebé debe reaccionar extendiendo los brazos, llorando y luego tirando de los brazos hacia adentro.

A continuación, comprueba el reflejo tónico girando la cabeza del bebé hacia un lado, lo que hace que el brazo del bebé de ese lado se extienda mientras que el brazo opuesto se flexiona a la altura del codo.

Después de esto, pruebe el reflejo de succión tocando el paladar del bebé, y el bebé debería comenzar a succionar en respuesta. Este reflejo no comienza hasta aproximadamente la semana 32 de embarazo y no se desarrolla completamente hasta las 36 semanas, por lo que los bebés prematuros a menudo tienen dificultades para alimentarse.

Luego, provoque el reflejo de búsqueda tocando o acariciando la comisura de la boca del bebé. El bebé girará la cabeza y la boca hacia el lado que se toca, lo que le ayudará a encontrar el pecho o el biberón para empezar a alimentarse.

A continuación, compruebe el reflejo de agarre colocando un objeto como un sonajero o su dedo en la superficie palmar de las manos del bebé o en la superficie plantar de sus pies. Los dedos de las manos o de los pies del bebé deben envolverse reflexivamente alrededor del objeto.

Concluya su examen de recién nacido envolviendo al bebé en una manta, envolviéndolo firmemente alrededor de los hombros para que la manta no cubra su cara y la manta quede suelta alrededor de la parte inferior del cuerpo, permitiendo que las caderas y las piernas se muevan libremente.

Asegúrese de no dejar al bebé sin supervisión: colóquelo en una cuna, moisés o en los brazos de los padres al final de su examen.

Comparta los hallazgos del examen físico con los padres del bebé o simplemente diga que “todo se ve y suena normal”, ya que esto será tranquilizador para ellos.