Examen del estado mental

El examen del estado mental, o MSE, es una evaluación clínica de la capacidad mental actual de un paciente a través de datos recopilados sobre sus habilidades psiquiátricas y cognitivas. Se utiliza para guiar el diagnóstico adecuado de enfermedades mentales, incluidos los trastornos del estado de ánimo, los trastornos del pensamiento y el deterioro cognitivo.

Durante la MSE, el examinador evalúa los aspectos más destacados del estado mental del paciente, incluyendo el comportamiento, el habla, el estado de ánimo, el afecto, el proceso y el contenido del pensamiento, la percepción, el juicio y las habilidades cognitivas. El MSE difiere de otras formas de examen físico en que requiere una combinación de preguntas dirigidas y observación pasiva.

El examen comienza con la observación de la apariencia, el comportamiento y el estado de ánimo del paciente. Teniendo en cuenta el habla, la velocidad, el volumen, la fluidez y el tono del habla pueden indicar afecciones como ansiedad, abuso de sustancias o trastorno neurocognitivo. A continuación, se infiere el afecto, es decir, el estado emocional del paciente en función de cómo entabla una conversación con el examinador.

El examinador también evalúa el contenido y el proceso de pensamiento del paciente, que puede incluir elementos esenciales como pensamientos suicidas u homicidas, obsesiones y delirios. Por lo general, esto se logra observando cuidadosamente las respuestas del paciente a las preguntas específicas. La percepción y el juicio de un paciente sobre su enfermedad se evalúan por las decisiones que el paciente hace sobre su salud física.

El dominio de las partes cognitivas del MSE es vital cuando se atiende a pacientes con sospecha de deterioro cognitivo por enfermedades como la demencia, el delirio y la intoxicación por sustancias. El examen de la función cognitiva se basa en las respuestas del paciente a las preguntas dirigidas y en la realización de tareas específicas de acuerdo con las instrucciones del clínico.

El examinador puede iniciar una prueba de función cognitiva determinando el nivel de orientación del paciente, es decir, su capacidad para decir correctamente su propio nombre, su lugar actual y la fecha y el mes del año, entre otros detalles.

También se les puede pedir a los pacientes que recuerden tres objetos después de cinco minutos y que reste sietes en serie de 100, como pruebas de memoria a corto plazo y capacidad aritmética. Además, los examinadores pueden administrar pruebas como memoria a largo plazo, atención y concentración, fluidez verbal y reconocimiento de objetos para evaluar la función cognitiva.

También es importante administrar el examen de manera equitativa a pacientes de diversos orígenes socioeconómicos, educativos y culturales. Por ejemplo, al entrevistar a pacientes que no son hablantes nativos de inglés, es importante tener en cuenta que la mecánica del habla y los hallazgos del paciente no deben interpretarse necesariamente como patológicos. Las creencias culturales y el nivel educativo pueden afectar la forma en que los pacientes relatan su comprensión de su escenario clínico actual. Los efectos emocionales específicos también pueden ser culturalmente normativos y no deben malinterpretarse.

En este video, se muestran escenarios de ejemplo que demuestran las partes cognitiva y psiquiátrica de la MSE, y se analizan las consideraciones sobre cómo administrar el examen de manera equitativa para pacientes de diversos orígenes socioeconómicos, educativos y culturales.

Para comenzar, observe la vestimenta, el aseo y la higiene del paciente. Por ejemplo, ¿la ropa del paciente es adecuada para el clima? ¿La ropa está despeinada? ¿Hay evidencia de suciedad o baño inadecuado? Las respuestas pueden variar desde una higiene bien arreglada a desaliñada, una higiene buena a regular o mala, y una vestimenta apropiada o inapropiada. Por ejemplo, si un paciente está vestido con un abrigo grueso y guantes en un día soleado y caluroso, entonces su atuendo puede describirse como "bien arreglado, buena higiene, inapropiado para el clima.

Es importante tener en cuenta que los pacientes de diversos orígenes pueden usar atuendos que difieren de los nuestros, pero que aún así se considerarían apropiados y bien arreglados.

A continuación, evalúe si el paciente parece estar bien nutrido o desnutrido. Los signos de desnutrición incluyen desgaste muscular en grupos musculares pequeños y grandes, pérdida de grasa subcutánea, llagas en los bordes de los labios, ojos hundidos y una variedad de otras características. Además, anote cualquier aspecto notable de su apariencia física, como dismorfia, heridas o marcas, o cicatrices. Muchos de estos detalles deben observarse de manera pasiva mientras se realizan otros aspectos del examen físico.

A continuación, examine la actividad motora evaluando si el paciente parece relajado, inquieto o en algún punto intermedio. Se describe a un paciente como "inquieto" si está golpeando sus piernas, jugueteando con sus manos o caminando por la habitación.

Para la evaluación de las habilidades interpersonales, en primer lugar, hay que tomar nota de la frecuencia con la que el paciente hace contacto visual con el examinador a lo largo de la evaluación, y las respuestas se pueden clasificar como contacto visual bueno, regular y malo.

Luego, evalúe la actitud del paciente observando cómo se relaciona con el examinador a lo largo del encuentro. Algunos pacientes pueden ser atractivos, mientras que otros pueden ser tímidos y reservados. Los pacientes también pueden ser desdeñosos, irritables o enojados, y algunos de ellos incluso pueden no cooperar con el examen. Por ejemplo, un paciente sentado tranquilamente en una silla, mirando hacia abajo y haciendo poco contacto visual se describiría como "reservado, tímido, cooperativo, con contacto visual limitado".

Tenga en cuenta que los pacientes pueden mostrar diferencias culturalmente normativas en la forma en que se relacionan con los proveedores médicos. Por ejemplo, los pacientes de entornos minoritarios que han experimentado discriminación en la atención médica pueden mostrar un comportamiento reservado o hacer menos contacto visual. Tenga cuidado de no patologizar involuntaria y prematuramente el comportamiento con etiquetas como "sospechoso" o "poco cooperativo", lo que corre el riesgo de perpetuar las disparidades de salud.

Tome nota del volumen de la voz del paciente durante todo el encuentro. Evalúe si es normal, fuerte o suave. Luego, tome nota de la velocidad a la que el paciente habla. Las observaciones van desde el "habla lenta" hasta el "ritmo normal", pasando por el "habla rápida" y el "habla presionada". El habla rápida es más rápida de lo normal, pero aún posee pausas naturales, mientras que el habla presionada se caracteriza por un habla casi ininterrumpida y difícil de interrumpir debido a la falta de pausas naturales. Medir la fluidez del habla de un paciente y si fluye libremente. Los pacientes pueden demostrar latencia en el habla si hay un retraso significativo en el inicio del habla, o pueden tartamudear o tener otras arritmias.

A continuación, observe si el tono del habla del paciente demuestra una inflexión normal o monotonía. Tome nota de si el habla del paciente es clara o no. La disartria, también conocida como dificultad para hablar, ocurre cuando un paciente tiene dificultad motora para articular el habla y puede ocurrir como resultado de una anomalía funcional, como un accidente cerebrovascular o una lesión previa que causa debilidad muscular o parálisis.

La intoxicación por sustancias es una causa común de dificultad para hablar. Utilice el contexto y otras pistas a lo largo del examen clínico para determinar si las dificultades para hablar de un paciente podrían ser el resultado de una intoxicación por sustancias. Por ejemplo, las visitas a la sala de emergencias pueden tener una prueba de detección de drogas en orina disponible para su revisión.

Al entrevistar a pacientes que no son hablantes nativos de inglés, es importante apreciar que la mecánica del habla del paciente puede ser diferente a la de un hablante nativo de inglés. Se debe tener cuidado de no interpretar diversos patrones de habla como patológicos antes de que tales preocupaciones se validen en otra parte de la historia clínica o del examen clínico.

Muchos pacientes revelan espontáneamente su estado emocional a través de entrevistas médicas centradas en las relaciones, como el método de entrevista centrado en el paciente de Smith. Si no es posible medir el estado de ánimo del paciente, simplemente pregúntele cómo se siente hoy o cuál es su estado de ánimo.

El afecto se refiere al estado emocional que los examinadores infieren que siente un paciente basándose en la observación de su apariencia, comportamiento y forma de participación. El afecto incluye varios elementos, como la calidad, el rango, la estabilidad, la intensidad, la adecuación al contexto y la congruencia con el estado de ánimo declarado. Los pacientes pueden parecer eutímicos, disfóricos, ansiosos, irritables, asustados o más.

El afecto contextualmente apropiado, de rango completo y congruente con el estado de ánimo a veces se describe como "normal" para una situación dada, aunque los clínicos aún pueden describir los elementos que observan. En la siguiente escena se muestra un ejemplo de esto.

Doctor: "¿Cómo te sientes hoy?"

Paciente 1: "Bueno... En realidad, ha sido muy duro. La semana pasada, mi mejor amigo y yo tuvimos un accidente automovilístico al regresar de clase. Fuimos atropellados por este feo coche amarillo, y ella tuvo que ser operada de emergencia, y todavía está en la UCI. Entonces, soy completamente un desastre. ¡Pero! ¡Estoy tratando de mantenerme positivo! Al menos para ella. Así que la visito todos los días y trato de contarle chistes sobre el feo auto amarillo para que se sienta mejor. Estoy bien. Supongo que"

Este paciente describe su estado de ánimo como "bastante duro". El afecto del paciente es congruente con su estado de ánimo; es decir, parece estar experimentando una emoción negativa, y es apropiado para el contenido de la conversación. El rango puede considerarse completo, ya que su expresividad se vio alterada en su mayoría debido a las circunstancias, pero tienen la capacidad de tener pequeñas cantidades apropiadas de humor.

El afecto de un paciente que parece contextualmente inapropiado, incongruente con el estado de ánimo, de rango restringido, es decir, de variación limitada e inestable, por ejemplo, que fluctúa rápidamente, puede describirse como anormal y debe describirse en términos de los elementos que son notables. El siguiente intercambio es un ejemplo.

Doctor: "¿Cómo te sientes hoy?"

Paciente 2: "¡Soy horrible! Quiero decir, es un poco estresante aquí y allá. Mi mejor amiga, acaba de sufrir un accidente automovilístico la semana pasada y está en la UCI quirúrgica. Quiero decir, volvíamos a casa de clase, y este coche... ¡puf! ¡Nos golpeó! Era el color más gracioso – ¡Oh, Dios mío! Fue este feo coche amarillo, este feo coche amarillo el que nos atropelló. Mi amigo está ahora en la UCI quirúrgica, ¡pero! Todavía nos reímos porque ese auto era del color más gracioso y feo que hemos visto en nuestra vida".

Este paciente describe su estado de ánimo como horrible, pero su afecto es incongruente, ya que sus sonrisas y risas no coinciden con el malestar expresado. En el contexto de esta viñeta, en la que el mayor traumatismo se produjo hace apenas una semana, la idoneidad del afecto lábil del paciente podría señalarse como semi-apropiada. En caso de que el accidente automovilístico haya ocurrido hace tres años, dicha reactividad emocional se consideraría totalmente inapropiada.

La estabilidad afectiva es un dominio que a veces merece ser comentado, particularmente cuando un paciente parece vacilar entre estados emocionales rápida o erráticamente. Tal afecto puede describirse como lábil. Puede estar presente en trastorno bipolar, intoxicación por sustancias, trastorno límite de la personalidad o estados postraumáticos.

Doctor: "¿Cómo te sientes hoy?"

Paciente 2: "¡Oh! ¡Soy terrible! ¡Mi amigo tuvo que ser hospitalizado por un accidente automovilístico la semana pasada!"

Doctor: "Lamento mucho escuchar eso. ¿Cuál es la mejor manera de apoyarte en este momento?

Paciente 2: "¿Qué puedes hacer? Quiero decir... ¿qué puedes hacer? Está en el hospital, en la UCI quirúrgica, y el... y el personal casi no me dice nada de lo que le está pasando. Quiero decir... ¿qué puedes hacer?

Doctor: "Escucho su frustración por querer cuidar a su ser querido. Debes estar muy asustado en este momento".

Paciente 2: "Sí... lo hago. ¡Fue tan gracioso! Simplemente... volvíamos a casa del trabajo, de... y de... volvíamos a casa de clase... veníamos de clase y luego ¡puf! Este coche y era como... ¡Oh, Dios mío! Era el tono de amarillo más divertido y feo que jamás hayas visto. ¡Sabes que estábamos escuchando nuestra canción favorita! En el coche, antes. Quiero tomar el sol. Quiero decirles a todos que se relajen... ¡Y puf!"

Doctor: "¡Oh! ¡Lo siento!"

Paciente 2: "Estoy tratando de visitarla solo una vez a la semana, estoy tratando de ayudarla".

El rango de afecto de este paciente se describiría como "lábil", ya que vacila desde el llanto hasta la irritabilidad y canta en voz alta de una manera que no coincide con el entorno social. Se debe tener cuidado de no etiquetar a una persona que es capaz de expresar múltiples emociones como la tristeza y el humor de manera apropiada en el curso de la conversación como alguien con un afecto lábil, que es inestable e inherentemente anormal.

Tenga en cuenta que ciertas culturas tienen un rango diferente de contenido e intensidad emocional aceptable que otras, con algunas culturas que aceptan un comportamiento más reservado y otras que aceptan una mayor intensidad de afecto.

Además, la literatura sobre las disparidades en la salud documenta ampliamente cómo el propio sesgo racial de los médicos tiende a atribuir injustamente comportamientos "violentos" u "hostiles" a grupos racialmente minoritarios, en particular a los afroamericanos, sin pruebas objetivas. Se debe tener cuidado contra la mala interpretación de las experiencias emocionales y el comportamiento culturalmente normativos.

El contenido del pensamiento es "lo que" una persona está pensando. El proceso de pensamiento es "cómo" una persona está pensando. El contenido del pensamiento puede incluir una variedad de elementos, como preocupaciones, creencias e ideas. Debe comentar ciertos elementos, por ejemplo, la presencia de ideación suicida, incluso cuando sea negativa.

Evalúe la ideación suicida preguntándole al paciente sobre los pensamientos de querer estar muerto o suicidarse. Se muestra un ejemplo de conversación en el siguiente escenario.

Doctor: "¿Alguna vez ha deseado poder irse a la cama y no despertarse?"

Paciente 2: "No, en realidad no".

Doctor: "¿Alguna vez ha pensado que estaba mejor muerto o que podía lastimarse de alguna manera?"

Paciente 2: "Sí... en realidad yo... lo pensé un poco la semana pasada".

Doctor: "Gracias por compartir conmigo algo tan difícil. ¿Alguna vez llegaste a un punto en el que pensaste en cómo te suicidarías?

Paciente 2: "No... no, no, nunca... nunca profundicé en ello".

Una respuesta positiva durante cualquier parte de la conversación sobre la ideación suicida o en una pregunta relacionada en un instrumento de detección como el Cuestionario de Salud del Paciente-9 o el PHQ-9, requiere atención médica adicional.

En ciertas circunstancias, la detección de pensamientos obsesivos también puede ser útil haciendo preguntas como las siguientes.

Doctor: "¿Alguna vez has tenido pensamientos de los que a veces es difícil deshacerte, o que siguen sucediendo una y otra vez y te causan preocupación?"

Paciente 2: "Sabes... ¡Yo... yo, sí! A veces siento que me olvido de apagar la estufa. Sabes que sigo revisándolo, sigo revisando para ver si he quitado la estufa. Y luego, a veces, incluso... me he ido a trabajar, y he... he llegado tarde porque he tenido que volver y comprobar que he apagado la estufa".

La presencia de ciertos tipos de delirios o falsas creencias fijas, como la paranoia y la grandiosidad, se examina haciendo preguntas como las siguientes.

Doctor: "¿Alguna vez has sentido que alguien está tratando de lastimarte o lastimarte de alguna manera?"

Paciente 2: "No, todo el mundo me adora".

Doctor: "¿Alguna vez has sentido que tienes un propósito muy especial o algo que te hace muy importante?"

Paciente 2: "Sí, quiero decir que soy multimillonario. Soy dueño del sello discográfico más impresionante del mundo".

En algunos casos, el sesgo racial clínico puede patologizar injustamente las expresiones culturalmente normativas de desconfianza en grupos racialmente minoritarios, lo que resulta en un diagnóstico excesivo y erróneo de la psicosis en estos grupos, particularmente la esquizofrenia paranoide. Tenga cuidado contra los casos patologizantes en los que un paciente racialmente minorizado expresa desconfianza que está plausiblemente arraigada en experiencias de discriminación sistémica y médica.

A continuación, examina el proceso de pensamiento: la organización, la formulación y el flujo de los pensamientos. Se evalúa prestando atención a la conversación del paciente y al flujo de la lógica a lo largo de todo el examen clínico. Se puede clasificar como "organizado", que a veces se describe como "lógico, lineal, dirigido a un objetivo".

Un proceso de pensamiento también se puede clasificar como "desorganizado". Hay muchos tipos de desorganización del pensamiento, y los clínicos deben describir cualquier anormalidad de este tipo de forma más específica. El proceso de pensamiento desorganizado puede ser tangencial, circunferencial, de perseveración o desorganizado de otras maneras.

Por ejemplo, muchos encuentros comienzan con el clínico preguntando al paciente por qué ha venido a verlo. Un paciente con un proceso de pensamiento organizado, lineal y lógico sería capaz de describir las circunstancias que lo llevaron a la consulta de una manera concisa en la que las ideas fluyen naturalmente de una a otra.

Doctor: "¿Cómo te sientes hoy?"

Paciente 1: "Bueno, doctor, en realidad la última vez que estuve aquí, aumentó mi pastilla para la presión arterial, y he notado varias veces desde que la tomé que me he sentido mareado. Y ya sabes, trabajo en la construcción y en el calor... supervisando... ¡de todos modos! Me preocupa que mi medicación para la presión arterial sea demasiado alta".

Un proceso de pensamiento tangencial comienza con un tema. Sin embargo, el paciente a menudo usará el final de la idea anterior para pivotar hacia una idea ligeramente relacionada pero diferente sin volver nunca a responder la pregunta original. En casos extremos, cuando los pensamientos vagamente conectados se pronuncian rápidamente uno tras otro, uno puede llamar a esto "fuga de ideas", que puede verse en la manía.

Doctor: "¿Cómo te sientes hoy?"

Paciente 1: "Entonces, la última vez que estuve aquí, aumentaste mi pastilla para la presión arterial, ¡y tengo que decírtelo! Lo que más me costó fue conseguir esa pastilla recetada, ¡porque la cola en la farmacia era muy larga! Y empeoró porque ya iba tarde porque se me rompió el coche. ¡Derecha! Atropello un clavo y mi neumático se desinfla, y ese es el segundo neumático que pierdo en el lapso de 1 año. Entonces, todo lo que hago es trabajar y trabajar y trabajar, para pagar estas facturas sorpresa, y luego me pongo a trabajar y contratan a todas estas personas nuevas que no tienen idea de lo que están haciendo, y tengo que capacitarlos. Hay un tipo en particular, Eric, que es un desastre... ¡Déjame contarte sobre el aumento de la presión arterial!

Un proceso de pensamiento circunferencial es exactamente como suena: da vueltas alrededor del tema antes de completarse. Aquí, los pacientes incluyen una gran cantidad de detalles adicionales que no están particularmente relacionados con la pregunta, pero que finalmente responden. Esta podría ser una variante normal, especialmente en la población de edad avanzada.

Doctor: "¿Cómo te sientes hoy?"

Paciente 1: "¡Bueno! La última vez que estuve aquí, aumentó mi medicamento para la presión arterial y he notado que me he mareado en el trabajo varias veces desde que lo tomé. Y trabajo afuera supervisando la construcción, y últimamente ha hecho más calor que las llamas. Entonces, los días son largos y tengo que sentarme a tomar un descanso porque estoy mareada. Y tengo a todas estas personas a las que estoy supervisando y tratando de mantener a salvo, y no tienen idea de lo que están haciendo, así que me siento responsable de ellos. Entonces, si estoy mareado no puedo hacer mi trabajo. Entonces, supongo que me preocupa que pueda ser que la medicación sea demasiado alta. "

Un proceso de pensamiento perseverativo significa que un paciente da la misma respuesta a varias preguntas diferentes. En el siguiente ejemplo, el paciente tiene dificultades para cambiar de tema o de ideas para dar respuestas claras a las preguntas del médico. Aunque no siempre son patológicos, los procesos de pensamiento perseverativo pueden observarse en una variedad de trastornos de salud mental, incluidos los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo.

Doctor: "Hábleme de lo que le trae hoy".

Paciente 2: "Bueno, doctor, la última vez que estuve aquí me dio un medicamento para la presión arterial. Lo aumentaste, y me he estado sintiendo mareado desde entonces. Entonces, yo... creo que es demasiado fuerte".

Doctor: "¡Oh, Dios mío! Está bien, bueno, trabajemos juntos para resolver esto. ¿Te tomaste la pastilla esta mañana?

Paciente 2: "¡No!, no lo tomé esta mañana porque sabía que me estaba mareando porque es demasiado fuerte".

Doctor: "¡Mmm! Sabes que últimamente ha hecho mucho calor fuera, más de lo habitual. Trabajas fuera, ¿verdad?

Paciente 2: "Sí. Sí. Siempre trabajo mis 10 horas al día al aire libre, y esa es la otra razón por la que no puedo tomar el medicamento porque es demasiado fuerte".

Doctor: "A veces, cuando las personas pasan demasiado tiempo al sol, pueden tener demasiada sed, pueden deshidratarse y eso puede causarles vértigo. ¿Pudiste tomar algún descanso en la sombra o beber agua extra mientras estabas en el trabajo?

Paciente 2: "Sí, y estoy bebiendo el agua todo el camino que normalmente lo hago, y todavía es... Sé que las pastillas son demasiado fuertes".

La asociación laxa se describe como un proceso de pensamiento significativamente desorganizado que carece de cohesión. Las respuestas a las preguntas pueden estar mal relacionadas con la pregunta. A menudo es un síntoma de psicosis.

Doctor: "¿Qué te trae hoy?"

Paciente 2: "Hace mucho calor afuera. El sol. Tengo un poco de sed. No me gusta el calor. ¡No me gusta nada el calor! ¿Hay algún restaurante por aquí? ¿Están abiertos ahora? ¿Qué horas son? ¿Sabías que mi bebida favorita es el jugo de naranja?"

Un examen de percepción evalúa si un paciente está experimentando alucinaciones auditivas o visuales. De particular importancia es una alucinación auditiva que instruye al paciente a hacer algo, las llamadas "alucinaciones de comando". Comience preguntándole al paciente si está viendo cosas que otros no pueden ver o si está escuchando cosas que otras personas no pueden escuchar. Si la respuesta es sí, pregunta cuál es el contenido de las alucinaciones.

Doctor: "¿Alguna vez has visto cosas que otras personas no pueden ver contigo? ¿O tal vez incluso escuchar cosas que otras personas no pueden escuchar contigo?"

Paciente 2: "¡Sí! Quiero decir... a veces escucho voces. Como la música".

Doctor: "¿Alguna vez sabes lo que dicen las voces? ¿O incluso te dicen que hagas algo a veces?"

Paciente 2: "¡No! No puedo entender lo que están diciendo. Y a veces... a veces la música es bonita".

A veces, un médico puede notar que un paciente parece estar respondiendo a estímulos que el médico no percibe. Un médico puede expresar esta observación al paciente para obtener más información.

Doctor: "Me doy cuenta de que ha mirado a la izquierda un par de veces recientemente. ¿Hay algo que estés experimentando que yo no esté experimentando contigo en este momento?"

Paciente 2: "¡Sí! A veces yo, yo escucho esto, esta mujer. Me está diciendo que me suicide. ¡Es aterrador!"

La perspicacia se refiere a la autorreflexión y la comprensión de un paciente sobre su enfermedad médica, y puede variar de "buena" a "regular" a "mala". El juicio se refiere a la solidez de las decisiones que toma un paciente mientras navega por su salud física y, de nuevo, esto puede variar de "bueno" a "regular" a "malo".

Considere el siguiente ejemplo de buena perspicacia y buen juicio, en el que el médico le informa al paciente que su función renal ha empeorado y pronto podría requerir diálisis.

Doctor: "Sr. Jones, lo siento mucho. Ojalá tuviera mejores noticias. Los resultados de su prueba llegaron, y me preocupa que solo sea cuestión de tiempo antes de que tengamos que considerar la diálisis para mantenerlo bien. ¿Puedes contarnos algunos pensamientos y sentimientos sobre lo que estás experimentando en este momento?"

Paciente 3: "Conoce al Dr. Black, he estado por aquí por un tiempo. Te escucho que tal vez tenga que probar la diálisis, para que pueda vivir más tiempo. Sé que tengo que pensarlo un poco. He tenido una buena vida y no creo que quiera pasar el resto de mis días conectado a una máquina. ¿Puedes hablarme de otras opciones?

Este paciente demostró una buena perspicacia porque puede pensar críticamente y reconocer que el empeoramiento de los riñones significa un mayor riesgo de muerte. Tienen buen juicio porque están tomando decisiones razonables para obtener más información sobre otras opciones de tratamiento y expresan el deseo de tomarse el tiempo para pensar más en ellas.

Por el contrario, el siguiente escenario proporciona un ejemplo de buena comprensión, pero mal juicio.

Doctor: Sr. Jones, lo siento mucho. Ojalá tuviera mejores noticias. Los resultados de su prueba llegaron, y me preocupa que solo sea cuestión de tiempo antes de que tengamos que considerar la diálisis para mantenerlo bien. ¿Puedes contarnos algunos pensamientos y sentimientos sobre lo que estás experimentando en este momento?"

Paciente 3: "Conoce al Dr. Black, he estado por aquí por un tiempo. Le escucho que es posible que tenga que probar la diálisis para poder vivir más tiempo. Pero, si me voy a poner más enfermo, es mejor que deje de venir a estas citas, porque no tienes nada más que ofrecerme.

Al igual que en el primer escenario, este paciente demuestra una buena perspicacia. En este ejemplo, sin embargo, la conclusión final a la que llega el paciente en el momento es pobre, al elegir desvincularse del tratamiento en lugar de intentar discutir las opciones de tratamiento que están más alineadas con sus valores y preferencias.

La siguiente interacción proporciona un ejemplo de mala comprensión y juicio justo.

Doctor: "Sr. Jones, lo siento mucho. Ojalá tuviera mejores noticias. Los resultados de su prueba llegaron, y me preocupa que solo sea cuestión de tiempo antes de que tengamos que considerar la diálisis para mantenerlo bien. ¿Puedes contarnos algunos pensamientos y sentimientos sobre lo que estás experimentando en este momento?"

Paciente 3: "Conoce al Dr. Black, he estado por aquí por un tiempo. ¡Nunca antes había estado enfermo un día en mi vida! ¡No creo que haya nada malo en mí en absoluto! ¡Pero tienes suerte! La única razón por la que vengo a estas citas es porque mi esposa me sigue molestando. Venir a esta cita no es tan importante, pero no les creo a ninguno de los dos".

Este paciente demuestra una visión pobre debido a que no puede manipular críticamente la información o reconocer su enfermedad. El juicio podría describirse como justo porque eligen cumplir con las citas debido a la motivación externa de un ser querido de confianza, incluso si no asistirían por su cuenta.

En el siguiente ejemplo, la respuesta es demostrar una mala perspicacia y un mal juicio.

Doctor: "Sr. Jones, lo siento mucho. Ojalá tuviera mejores noticias. Los resultados de su prueba llegaron, y me preocupa que solo sea cuestión de tiempo antes de que tengamos que considerar la diálisis para mantenerlo bien. ¿Puedes contarnos algunos pensamientos y sentimientos sobre lo que estás experimentando en este momento?"

Paciente 3: "Conoce al Dr. Black, he estado por aquí por un tiempo. ¡Nunca había tenido un día de enfermedad en mi vida antes de ahora! ¡No creo que haya nada malo en mí en absoluto! Voy a dejar de asistir a estas citas porque creo que estás empeorando las cosas. Mi esposa me ha estado rogando, ¡pero es tan mala tratando de asustarme como tú!"

Este paciente muestra una visión pobre porque no cree que esté enfermo, y un juicio pobre porque no está tomando decisiones saludables desde un motivador interno o externo.

Por último, hay que tener en cuenta que hay muchas formas normativas para que los pacientes respondan a necesidades sanitarias y psicosociales complejas. Por lo tanto, es importante abstenerse de etiquetar los casos como "mala comprensión" o "mal juicio" cuando las elecciones de un paciente simplemente difieren de las nuestras.

Existen muchos métodos para realizar pruebas cognitivas en el consultorio, incluidos varios instrumentos validados. Aquí ofrecemos un ejemplo.

Antes de comenzar la evaluación, es importante tener en cuenta que el examen del estado mental se administra con mayor frecuencia en inglés en los entornos de atención médica estadounidenses, pero hay un número significativo de pacientes que hablan con mayor fluidez un idioma distinto al inglés.

Ciertas partes de la evaluación cognitiva pueden ser difíciles de realizar cuando el proveedor y el paciente tienen discordancia lingüística, incluida la tarea de búsqueda de palabras o las pruebas de escritura. Las evaluaciones cognitivas escritas populares, como la Evaluación Cognitiva de Montreal, están disponibles en una variedad de idiomas y se pueden administrar con la ayuda de un intérprete certificado.

Comience por presentarse al paciente. Asegúrese de que el paciente esté sentado cómodamente y de que haya un bolígrafo, papel y una superficie dura disponibles para escribir.

A continuación, evalúe las barreras para la comunicación preguntándole al paciente qué idioma habla con más regularidad y fluidez y ofrézcase a proporcionar servicios con un intérprete certificado si corresponde. Asegúrese de que el paciente tenga sus audífonos si es necesario.

Para la evaluación de la memoria a corto plazo, dígale al paciente 3 palabras que le gustaría que recordara: por ejemplo, arco iris, pelota y teatro. Asegúrate de que entendieron las tres palabras que estabas diciendo pidiéndoles que te las repitan. Pídale al paciente que repita esas 3 palabras nuevamente después de 5 minutos.

A continuación, evalúe la memoria a largo plazo del paciente preguntándole algo sobre su infancia, como el nombre de su mejor amigo mientras crecía o el nombre de la calle en la que vivía cuando era niño.

Luego, examine la atención y la concentración del paciente pidiéndole que comience en 100 y cuente hacia atrás de 7 en 7 hasta llegar a 72.

Al evaluar la atención y la concentración, se debe tener en cuenta el dominio de las matemáticas. Contar hacia atrás de 7 en 7 no es una tarea que se realice comúnmente y, por lo tanto, puede no ser una evaluación equitativa o válida de la función cognitiva en personas que no pueden completar esta tarea debido a la falta de exposición a las matemáticas en la escuela secundaria.

En tales casos, se pueden indicar métodos menos complejos para evaluar la atención y la concentración, como recitar los días de la semana al revés o contar hacia atrás en un incremento más común, como 5 o 1.

Después de eso, pídale al paciente que deletree una palabra común que tenga aproximadamente 5 letras, como "CORONA". Luego, pídale al paciente que lo deletree hacia adelante y hacia atrás.

A continuación, evalúe si el paciente está bien orientado, preguntándole su nombre completo, año de nacimiento, ubicación actual de la ciudad y el motivo de la visita. Además, pregúntele al paciente el mes, el día de la semana, la fecha del mes y el año. Asegúrese de que los pacientes no obtengan pistas de calendarios o relojes que puedan estar casualmente en la habitación.

Ahora evalúe el reconocimiento de objetos señalando tres objetos comunes y pidiéndole al paciente que nombre cada uno de ellos, por ejemplo, reloj, mesa, anillo. Asegúrese de que los objetos no estén relacionados entre sí en forma o función, como "reloj y reloj".

Evalúe las habilidades de escritura del paciente pidiéndole que escriba una oración con un sujeto y un verbo.

A continuación, evalúe la orientación espacial del paciente dibujando una forma o diseño en 3D en una hoja de papel, como un cubo, y luego pidiéndole al paciente que copie ese diseño.

Para evaluar la función ejecutiva del paciente, ahora pídale al paciente que dibuje un reloj con las manecillas ajustadas a una hora específica.

Luego, evalúe el razonamiento abstracto pidiéndole al paciente que nombre algo que un automóvil, un tren y una bicicleta tengan en común. La respuesta debería ser que todos son formas de transporte.

Por último, pida al paciente que recuerde las tres palabras que se le dieron como parte del examen de memoria a corto plazo.