Examen del estado mental

1. Apariencia y comportamiento

1. Vestimenta, aseo, higiene: haga observaciones sobre la vestimenta del paciente. Por ejemplo, ¿la ropa del paciente es adecuada para el clima? ¿La ropa está despeinada? ¿Hay evidencia de suciedad (p. ej., capas de suciedad vieja en la piel u olor corporal que sugiere un baño inadecuado)? Las respuestas pueden variar desde una higiene bien arreglada a desaliñada, una higiene buena a regular o mala, y una vestimenta apropiada o inapropiada.
2. Alimentación: observe si el paciente parece estar bien nutrido o desnutrido. Los signos de desnutrición incluyen desgaste muscular en grupos musculares pequeños (temporales, manos) y grandes (glúteos, cuádriceps), pérdida de grasa subcutánea, llagas en los bordes de los labios, ojos hundidos y una variedad de otras características.
3. Además, anote cualquier aspecto notable de su apariencia física, como dismorfia, heridas o marcas, o cicatrices. Muchos de estos detalles deben observarse de manera pasiva mientras se realizan otros aspectos del examen físico.
4. Consideraciones especiales: es importante tener en cuenta que los pacientes de diversos orígenes pueden usar atuendos que difieren del nuestro, pero que aún así se considerarían apropiados y bien arreglados.
5. Actividad motora: evalúe si el paciente parece relajado, inquieto (p. ej., golpeándose la pierna, jugueteando con las manos, paseando por la habitación) o en algún punto intermedio.
6. Comportamiento interpersonal:
   1. Contacto visual: tome nota de la frecuencia con la que el paciente hace contacto visual con usted durante la evaluación. Las respuestas incluyen contacto visual bueno, regular y malo.
   2. Actitud: Observe cómo el paciente se relaciona con el examinador a lo largo del encuentro. Algunos pacientes pueden ser atractivos, mientras que otros pueden ser tímidos y reservados. Otros pueden ser desdeñosos, irritables o enojados. Algunos pacientes también pueden no cooperar con la entrevista/examen.
7. Consideraciones Especiales— Los pacientes pueden demostrar diferencias culturalmente normativas en cómo se relacionan con los proveedores médicos. Por ejemplo, los pacientes con experiencias pasadas de discriminación en la atención médica o de culturas donde el contacto visual directo no es la norma, pueden ser más reservados o hacer menos contacto visual durante los encuentros clínicos. Esto aún debe ser observado por el clínico, pero no se consideraría patológico.

2. Discurso

1. Volumen: tome nota del volumen de la voz del paciente durante todo el encuentro. Evalúe si es normal, fuerte o suave.
2. Tasa: tome nota de la velocidad a la que el paciente habla. Las observaciones oscilan entre el habla lenta, normal, rápida (que es más rápida de lo normal pero aún posee pausas naturales) y el habla presionada (que se caracteriza por hablar casi sin parar y difícil de interrumpir debido a la falta de pausas naturales).
3. Ritmo: mide la fluidez del habla de un paciente: ¿fluye libremente o no? Se dice que los pacientes demuestran latencia en el habla si hay un retraso significativo en el inicio del habla. Los pacientes pueden tartamudear o tener otras arritmias.
4. Tono: ¿El tono del habla del paciente demuestra una inflexión o monotonía normales?
5. La disartria, también conocida como dificultad para hablar, ocurre cuando un paciente tiene dificultad motora para articular el habla debido a una anomalía funcional que causa debilidad muscular o parálisis, como un accidente cerebrovascular o una lesión previa.
6. Consideraciones especiales: La intoxicación por sustancias es una causa común de dificultad para hablar. Use el contexto y otras pistas a lo largo del examen clínico para determinar si la dificultad para hablar de un paciente podría ser el resultado de una intoxicación por sustancias. Por ejemplo, las visitas a la sala de emergencias pueden tener una prueba de detección de drogas en orina disponible para su revisión.
7. Al entrevistar a pacientes que no son hablantes nativos de inglés, es importante tener en cuenta que la mecánica del habla del paciente (por ejemplo, la velocidad, el ritmo, la articulación) puede deberse a su adquisición tardía del idioma inglés, y los hallazgos no deben interpretarse necesariamente como patológicos.

3. Estado de ánimo y afecto

1. El estado de ánimo se refiere al estado emocional que un paciente especifica durante un examen. Muchos pacientes revelan espontáneamente su estado emocional a través de entrevistas médicas centradas en las relaciones, como el método de entrevista centrado en el paciente de Smith.
2. Si no ha podido evaluar cómo se siente el paciente a través de la conversación, simplemente pregunte: "¿Cómo se siente hoy?" Las respuestas comunes incluyen "bien" o "bueno" (a menudo denominado eutímico), deprimido, enojado o ansioso. Es aceptable citar directamente cómo responde un paciente a esta pregunta, si así lo desea.
3. El afecto se refiere al estado emocional que los examinadores infieren basándose en la observación de la apariencia, el comportamiento y la forma de participación de un paciente. Los pacientes pueden parecer disfóricos, eutímicos, ansiosos, irritables, asustados o más.
4. La congruencia del afecto es cuando el afecto observado por un paciente coincide con lo que dice que es su estado de ánimo, como un paciente que expresa que se siente preocupado y parece visiblemente ansioso.
5. Un efecto incongruente también podría ser notable. Por ejemplo, si un paciente sonríe mientras habla de lo deprimido que está.
6. La idoneidad del afecto es cuando el afecto observado por un paciente coincide con el contenido situacional que está describiendo. Por ejemplo, se diría que un paciente que está sonriendo y riendo mientras describe un funeral tiene un efecto inapropiado.
7. La idoneidad puede distinguirse de la congruencia del afecto. Imagínese a un paciente que dice sentirse "bien" y está físicamente sonriendo y riendo mientras describe un evento trágico. Este paciente demuestra congruencia de afecto dado que su "buen" estado de ánimo reportado coincide con sus sonrisas y risas. Sin embargo, este paciente tendría un afecto inapropiado, dado que el "buen" estado de ánimo y el comportamiento demostrado no coinciden con las circunstancias que describen.
8. El rango de afecto describe el espectro y la intensidad de la expresión emocional de un paciente. Las observaciones van desde las planas cuando no hay expresividad emocional, hasta el afecto restringido cuando hay una expresión emocional tenue, hasta la gama completa cuando hay una expresión moderada de expresión emocional tanto feliz como triste, hasta la lábil cuando los pacientes pueden vacilar repentinamente de un extremo emocional al otro dentro del mismo encuentro.
9. Tenga en cuenta que ciertas culturas tienen un rango diferente de contenido e intensidad emocional aceptable que otras, con algunas culturas que aceptan un comportamiento más reservado y otras que aceptan una mayor intensidad de afecto. Precaución contra la malinterpretación del afecto emocional culturalmente normativo.

4. Contenido de pensamiento

1. Este es el "qué" piensa la gente y puede incluir elementos importantes como pensamientos suicidas u homicidas, obsesiones (pensamientos recurrentes y persistentes que causan angustia) y/o delirios (creencias falsas fijas). Prestar atención a cómo y de qué está hablando el paciente es la mejor manera de obtener el contenido de sus pensamientos. A menos que se ofrezca espontáneamente, a menudo hay algún contenido específico sobre el que el examinador quiere preguntar.
2. Ideación suicida: Pregúntele al paciente sobre los pensamientos de querer estar muerto o hacerse daño a sí mismo con preguntas como: "¿Alguna vez ha deseado poder irse a dormir y no despertar?" o "¿Alguna vez ha tenido pensamientos sobre lastimarse a sí mismo? En caso afirmativo, ¿alguna vez pensaste en cómo lo harías? Una respuesta positiva durante cualquier parte de esta subsección o en una pregunta relacionada en un instrumento de detección, como el Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9), requiere atención médica inmediata adicional.
3. Obsesiones: En ciertas circunstancias, la detección de pensamientos obsesivos puede ser útil. "¿Tienes pensamientos no deseados de los que parece ser difícil deshacerte o que te causan una preocupación particular?"
4. Delirios: en ciertas circunstancias, es apropiado preguntar sobre la presencia de ciertos tipos de delirios (creencias falsas fijas):
   1. Paranoia: "¿Tienes la sensación de que alguien quiere atraparte o hacerte daño de alguna manera?"
   2. Grandiosidad: "¿Tienes la sensación de que tienes poderes especiales o una importancia particular?"

5. Proceso de pensamiento

1. Este es el "cómo" piensa la gente, la organización, la formulación y el flujo de pensamientos, y se determina prestando atención a la conversación del paciente y al flujo de la lógica a lo largo del examen clínico.
2. Organizado, lineal, lógico: un proceso de pensamiento coherente es claro, lógico y fácil de seguir. Otras formas de describir un proceso de pensamiento que está organizado y tiene sentido son "lineales" y/o "dirigidas a un objetivo". Por ejemplo, muchos encuentros con pacientes comienzan con el clínico preguntando: "¿Qué te trae hoy?" Un paciente con un proceso de pensamiento lineal y lógico sería capaz de describir las circunstancias que lo traen a la clínica hoy en día de una manera concisa donde las ideas fluyen naturalmente de uno a otro.
3. Tangencial: un proceso de pensamiento tangencial comienza con un tema. Sin embargo, el paciente a menudo usará el final de la idea anterior para pivotar hacia una idea ligeramente relacionada pero diferente sin volver nunca a responder la pregunta original.
4. Circunferencial: un proceso de pensamiento circunferencial es exactamente como la palabra describe, da vueltas alrededor del tema antes de completarse. Es decir, los pacientes incluyen una gran cantidad de detalles adicionales que no están particularmente relacionados con su pregunta, pero finalmente responden a su pregunta específica.
5. Perseveración: Un proceso de pensamiento perseverativo significa que un paciente da la misma respuesta a una serie de preguntas diferentes. El paciente a menudo tiene dificultades para cambiar de tema o ideas para proporcionar respuestas claras a las preguntas del médico.  
6. Desorganizado: un proceso de pensamiento desorganizado es aquel que carece de cohesión. La conversación puede saltar de un tema a otro sin ninguna relación real entre los temas. Las respuestas a las preguntas pueden estar mal relacionadas con la pregunta. Los procesos de pensamiento desorganizados se observan típicamente en pacientes con psicosis que tienen dificultades para expresar sus pensamientos de una manera que comunique claramente sus preocupaciones. Sin embargo, la comunicación significativa se ve afectada por sus dificultades para organizar sus pensamientos. Hay una variedad de términos que describen tipos de procesos de pensamiento desorganizados, incluyendo un vuelo de ideas, asociaciones vagas y bloqueo del pensamiento.

6. Perspicacia, juicio y percepciones

1. La perspicacia se refiere a qué tan bien un paciente tiene autorreflexión y comprensión de su propia enfermedad médica. La perspicacia también se refiere a qué tan bien un paciente puede ver cómo su propio comportamiento está contribuyendo a mejorar o empeorar su salud. En la mayoría de los casos, esta información se recopilará de forma pasiva durante la anamnesis y el examen físico. Las respuestas van de "bueno" a "regular" a "malo".
2. El juicio se refiere a la solidez de las decisiones que toma un paciente mientras navega por su salud física. Al igual que la perspicacia, las evaluaciones del juicio se inferirán escuchando el proceso de toma de decisiones del paciente durante la historia clínica y el examen físico. Las respuestas van de "bueno" a "regular" a "malo".
3. Consideraciones especiales: tenga en cuenta que las creencias culturales y el nivel de educación pueden afectar la forma en que un paciente relata su comprensión de su escenario clínico actual. Tenga en cuenta que un paciente no necesita demostrar el dominio de la jerga técnica para tener una visión sólida de su curso médico. Además, las creencias personales y culturales también pueden afectar la forma en que un paciente lleva a cabo sus elecciones mientras navega por sus opciones de tratamiento de atención médica. Se debe tener precaución al no proyectar los propios valores en una población diversa de pacientes.
4. Percepciones: este aspecto del examen del estado mental evalúa cómo un paciente está experimentando su entorno. Evaluar si un paciente está experimentando alucinaciones auditivas o visuales (experiencias sensoriales en ausencia de estímulos externos). Los pacientes también pueden experimentar experiencias alucinatorias en otros sistemas sensoriales (por ejemplo, el tacto, el gusto, el olfato), aunque estas son mucho menos comunes y no se examinan de forma rutinaria.
5. Comience preguntándole al paciente si está viendo cosas que otros no pueden ver o si está escuchando cosas que otras personas no pueden escuchar. Si la respuesta es sí, pregunta cuál es el contenido de las alucinaciones. De particular importancia es cualquier alucinación auditiva que instruya al paciente a hacer algo, las llamadas "alucinaciones de comando".
6. A veces, un médico puede notar que un paciente parece estar respondiendo a estímulos que el médico no percibe. Un médico puede expresar esta observación al paciente para obtener más información.

7. Cognición

1. Empieza por presentarte.
2. Asegúrese de que el paciente esté sentado cómodamente. Asegúrese de que haya un bolígrafo, papel y una superficie dura disponibles para escribir.
3. A continuación, evalúe las barreras para la comunicación. Pregúntele al paciente qué idioma habla con más regularidad y fluidez. Ofrecerse a proporcionar servicios con un intérprete certificado si corresponde. Asegúrese de que el paciente tenga audífonos, si es necesario.
4. Memoria a corto plazo: Para la evaluación de la memoria a corto plazo, dígale al paciente 3 palabras que le gustaría que recordara: por ejemplo, arco iris, pelota y teatro. Asegúrate de que entendieron las tres palabras que estabas diciendo pidiéndoles que te las repitan. Pídale al paciente que repita esas 3 palabras nuevamente después de 5 minutos.
5. Memoria a largo plazo: Pregúntele al paciente algo sobre su infancia, como "¿Cómo se llamaba tu mejor amigo mientras crecía?" o "¿Cómo se llamaba la calle donde creciste cuando eras niño?"
6. Atención y concentración:
   1. Serie 7: Pida al paciente que comience en 100 y cuente hacia atrás de 7 en 7 y se detenga una vez que el paciente llegue a 65 o 72.
   2. Ortografía: Pida al paciente que deletree una palabra común que tenga aproximadamente 5 letras y que la deletree hacia adelante y hacia atrás.
7. orientación:
   1. Persona: pregúntele al paciente su nombre completo y año de nacimiento.
   2. Lugar: pregúntele al paciente en qué ciudad, estado y edificio se encuentra.
   3. Situación: Pregúntele al paciente por qué lo está viendo hoy.
   4. Hora: pregunte al paciente el mes, el día de la semana, la fecha del mes y el año><. Asegúrese de que los pacientes no obtengan pistas de calendarios o relojes que puedan estar casualmente en la habitación. Cabe destacar que muchos pacientes con demencia moderada pueden no estar orientados a la fecha y la hora, pero a menudo conservan suficiente información para compensar su declive mediante la búsqueda de pistas en su entorno.
8. Reconocimiento de objetos:
   1. Señale tres objetos comunes y pida al paciente que nombre cada uno de ellos. En este ejemplo, usaremos "reloj, mesa, timbre".
   2. Asegúrese de que los objetos no estén relacionados entre sí en forma o función. Por ejemplo, no use "reloj y reloj" o "mesa y silla".
9. escritura:
   1. Pida al paciente que escriba una oración.
   2. Asegúrate de que la oración incluya un sujeto y un verbo.
10. Orientación espacial:
    1. Dibuja una forma o diseño en 3D en una hoja de papel, como un cubo.
    2. Pídale al paciente que copie ese diseño.
    3. Proporcione al paciente un soporte duro adecuado, como un portapapeles, para facilitar la escritura.
11. Función ejecutiva
    1. Pida al paciente que dibuje un reloj con las manecillas ajustadas a una hora específica.
    2. Por ejemplo, la Mini-Evaluación Cognitiva, otra herramienta estandarizada de detección de cognición disponible en varios idiomas, instruye a los pacientes con lo siguiente:
       1. "A continuación, quiero que me dibujes un reloj. Primero, anote todos los números a dónde van'. Cuando termine, diga: 'Ahora, pon las manecillas a las 11 y 10'.
12. Razonamiento abstracto
    1. Pida al paciente que explique un proverbio común, como "Las acciones hablan más que las palabras" o "Dos errores no hacen un bien".
    2. Alternativamente, también puede pedirle al paciente que nombre las similitudes entre objetos relacionados. Por ejemplo, puedes preguntar: "¿Qué tienen en común un automóvil, un tren y una bicicleta?" La respuesta sería que todas son formas de transporte.
13. Memoria a corto plazo (continuación): Ahora deberían pasar aproximadamente 2-5 minutos desde el comienzo de este examen. Pida al paciente que recuerde las tres palabras de antes.
14. Consideraciones especiales
    1. Fluidez lingüística:
       1. El examen del estado mental se administra más comúnmente en inglés en los entornos de atención médica estadounidenses; sin embargo, hay un número significativo de pacientes que hablan con mayor fluidez un idioma distinto al inglés.
       2. Ciertas partes de la evaluación cognitiva pueden ser difíciles de realizar cuando el proveedor y el paciente tienen discordancia lingüística, como la tarea de búsqueda de palabras o las pruebas de escritura.
       3. Las evaluaciones cognitivas escritas populares, como la Evaluación Cognitiva de Montreal (MOCA), están disponibles en una variedad de idiomas y se pueden administrar con la ayuda de un intérprete certificado.
       4. Probar el razonamiento abstracto usando proverbios también puede ser problemático, ya que muchos proverbios no tienen traducciones directas en otros idiomas. Evaluar el pensamiento abstracto con la técnica de preguntar por similitudes puede ser más útil para los pacientes que hablan con mayor fluidez un idioma distinto del inglés.
    2. Competencia en matemáticas:
       1. Contar hacia atrás de 7 en 7 no es una tarea que se realice comúnmente, por lo que requiere más concentración y atención que contar hacia atrás en incrementos más comunes, como contar hacia atrás de 5. Esta tarea inusual ciertamente puede ser un método razonable para evaluar la concentración y la atención para las personas que tuvieron la oportunidad de estar expuestas a matemáticas de nivel superior a través de la escuela. Sin embargo, esta tarea puede no ser una evaluación equitativa o válida de la función cognitiva en personas que pueden haber sido incapaces de completar esta tarea al inicio cognitivo.
       2. Sustituya métodos menos complejos para evaluar la atención y la concentración como se indica, como recitar los días de la semana hacia atrás o contar hacia atrás en un incremento más común, como 5 o 1.