La obliteración de microcirugía Clip de Aneurisma Cerebral Media uso de la evaluación intraoperatoria de flujo

Este es un caso de un paciente con un aneurisma de la arteria cerebral media derecha. Los autores describieron la colocación quirúrgica de un clip en este aneurisma y el análisis mediante sonda de flujo ultrasónica. El paciente descrito tiene 59 años y es diestro.

Hace nueve años, el paciente presentó un episodio de náuseas y vómitos. Después de dormir durante varias horas, despertó con una hemiparesia del lado izquierdo. Fue ingresado en un hospital local y se le informó que había sufrido un accidente cerebrovascular.

Se recuperó tras varias semanas con una leve debilidad residual en el lado izquierdo. El paciente continuó evolucionando favorablemente hasta hace aproximadamente tres semanas, cuando experimentó un episodio de confusión tras una relación sexual que duró aproximadamente 10 minutos. Una resonancia magnética y una angiografía por resonancia magnética mostraron el infarto antiguo en el lado derecho del cerebro.

Además, la angiografía por resonancia magnética mostró un aneurisma de la arteria cerebral media derecha. La punción lumbar fue negativa para hemorragia subaracnoidea. El paciente se recuperó completamente y fue dado de alta a su domicilio como paciente ambulatorio.

Se realizó un angiograma por tomografía computarizada para delinear mejor el aneurisma. Esta resonancia magnética muestra las áreas de infarto cerebral previo indicadas por las flechas verdes, que señalan la encefalomalacia en el núcleo lenticular derecho. Hay una expansión concomitante del ventrículo lateral derecho, como indican las flechas naranjas en el panel inferior derecho.

Además, la flecha amarilla en el panel superior derecho indica una pequeña área de vacío de flujo que generó preocupación por una posible aneurisma intracraneal. El estudio de resonancia magnética revela un aneurisma de la arteria cerebral media observado en la porción media del segmento M1 del vaso. Esta lesión tiene dirección superior, como indica la flecha amarilla, y se encuentra aproximadamente a dos centímetros proximal a la bifurcación de la arteria cerebral media, como indica la flecha roja.

Aquí observamos un angiograma tridimensional de arteriografía computarizada mientras gira en la vista del cirujano. Inicialmente, vemos el aneurisma mismo que emerge de la arteria cerebral media. Se visualiza la rama temporal anterior que sale justo proximal al origen del aneurisma.

Ahora, al entrar en vista, observamos la gran vena silviana transversal. Esta recubre la fisura silviana. Justo a la derecha de la vena silviana, podemos ver la bifurcación de la arteria cerebral media y las ramas M2 asociadas, una rama grande y dos ramas más pequeñas.

Al acercarnos, comenzamos a ver el aneurisma en sí y el cuello del aneurisma en lo que será la vista real del cirujano a lo largo de la arteria cerebral media. Esto proporciona la aproximación más cercana y realista de la vista quirúrgica. Ahora, el equipo quirúrgico comienza a trabajar para posicionar al paciente.

El asistente comienza a colocar el dispositivo Mayfield en la cama del paciente. Este brazo articulado permitirá fijar la cabeza del paciente en la posición adecuada para la cirugía. A continuación, se sujeta la pinza craneal del dispositivo Mayfield al cuero cabelludo y se aplica una presión de 60 a 80 libras de par para fijar firmemente la cabeza durante el procedimiento operatorio.

A continuación, el ayudante sujeta el brazo articulado desde la mesa al marco craneal y se logra la posición final. Obsérvese que las eminencias malares derechas están ligeramente elevadas y que la cabeza está girada hacia la izquierda para esta aneurisma de la arteria cerebral derecha. En esta vista podemos ver que el lado derecho de la frente del paciente está marcado con la palabra sí, un paso esencial en la fase preoperatoria de este procedimiento.

Al registrarse para la cirugía, se pide al paciente que indique en qué lado de la cabeza se realizará la intervención. Esto se verifica comparándolo con las notas preoperatorias y los estudios de imagen en el momento de la cirugía. Con el fin de confirmar que todo el personal quirúrgico está de acuerdo sobre en qué lado de la cabeza se llevará a cabo la cirugía.

Este paso es conocido como la pausa quirúrgica. El cirujano comienza ahora a marcar la incisión. La incisión se extenderá desde la región de la raíz del cigmático hasta el área frontal derecha.

Después de marcar la incisión, se rodea la herida con benzoina adhesiva y luego se aplica una serie de campos adhesivos protectores. Esto permite aislar la herida para el cubrimiento final. Como maniobra final.

El cirujano realiza arañazos sobre la línea de incisión para marcarla de forma permanente, ya que la tinta se lavará durante la preparación de la piel. La posición final del paciente revela el sitio aislado de la incisión craneal, un soporte triangular, que permite al anestesiólogo acceder al rostro del paciente durante el procedimiento, así como bandejas colocadas sobre el cuerpo del paciente para la enfermera instrumentista. Después de que se ha preparado minuciosamente el área con una solución de alcohol y jabón, se colocan varias gasas estériles de forma circunferencial alrededor de la herida.

A continuación, se coloca un campo impregnado con yodo sobre el cuero cabelludo. Se colocan campos de barrera adicionales para cubrir el cuerpo del paciente. Luego, el equipo quirúrgico aplica una segunda capa de campos con una herida.

Ahora, el instrumental completamente preparado, incluidos los dispositivos de succión, se lleva al campo operatorio y se coloca una bolsa debajo de la cabeza del paciente para recoger al paciente y/o productos sanguíneos. El equipo quirúrgico realiza ahora una incisión en el cuero cabelludo. Los vasos sanguíneos que sangran en los bordes del cuero cabelludo se controlan utilizando pinzas azules de Rainey.

Los clips se retiran al final del procedimiento. Luego, el cuero cabelludo se refleja anteriormente y se utiliza la bisturí eléctrico Bovie para diseccionar y elevar el músculo temporal desde la tabla externa del cráneo; con la región adecuada del cráneo ahora expuesta, se coloca un trépano de aire en posición para crear varios orificios circunferenciales alrededor de la herida. Luego, se utiliza una sierra de calar neumática para realizar la incisión de craneotomía.

Se utiliza entonces un instrumento Penfield número tres para elevar el colgajo óseo junto con el colgajo óseo. Se emplean suturas neuronales número 4-0 elevadas para fijar la duramadre a la tabla interna del cráneo. Esto evitará el hematoma du postoperatorio; se utiliza un hematoma para eliminar hueso adicional en el ala medial del OID.

Esto aumentará la exposición operatoria. Se ha utilizado una sutura neuronal número cuatro cero para elevar la duramadre y una hoja número 15 para realizar la incisión inicial en el tejido dural. Luego se emplean tijeras tipo Matson bomb para completar la apertura dural, y con esto comenzamos a observar la exposición del surco y la fisura.

El colgajo dural ha sido fijado anteriormente al músculo temporal, exponiendo los lóbulos frontal y temporal. En este momento, se colocan compresas microcord y se posicionan los retractores para tensar la cisura de Silvio y la OD e iniciar la disección silviana. Con los retractores en posición, el equipo quirúrgico ya está listo para proceder a realizar el resto de la operación bajo visualización microscópica.

El trabajo inicial bajo el microscopio comienza con la disección de la cisura de Silvio. Ahora se observa la gran vena de Silvio que se identificó previamente mediante estudios preoperatorios, y se realiza una disección con tijeras microquirúrgicas para exponer la vena tanto en el lado derecho como en el izquierdo. Esto proporcionará flexibilidad en cuanto al manejo de la vena durante el procedimiento.

Además, se coloca un retractor subfrontal para exponer la fisura de Silvio medial. Esto permitirá una mayor flexibilidad al diseccionar la fisura de Silvio y la fisura. Aquí observamos la disección medial cerca del nervio óptico, exponiendo la región sobre la arteria cerebral anterior con la arteria temporal anterior originándose de la fisura de Silvio.

La disección adicional revela que la vena silviana tiende a migrar hacia el lóbulo frontal. Por lo tanto, la hendidura silviana se abre a la derecha de esta vena grande, exponiendo aún más la región silviana. Ahora se realiza la disección distalmente en la hendidura silviana, exponiendo la bifurcación de la ACM.

El OID se encuentra posterior al complejo de la arteria cerebral media (ACM) y a la arteria cerebral media. Se visualiza el ramo M1 inferiormente y más profundo en la fisura de Silvio, anterior a la bifurcación de la ACM. Se identifica una vena atravesante y se liga para mejorar aún más la exposición. Con esta exposición completa, ahora podemos observar el ramo temporal anterior y también posterior a la arteria.

Observamos vasos perforantes que ahora atraviesan detrás de la arteria misma en el lado derecho de la arteria cerebral media. También observamos vasos perforantes adicionales que conforman un complejo completo de vasos perforantes en la cara posterior de la arteria M1. La disección adicional en la cara posterior de la arteria comienza a revelar el cuello del aneurisma y puede observarse asimismo una porción del domo del aneurisma proyectándose fuera del campo visual del cirujano.

Se observa también el vaso perforante previamente mencionado. Una disección adicional revela completamente el cuello del aneurisma en el lado izquierdo de la arteria M1. Aquí podemos ver la extensión del cuello del aneurisma, con una porción de la cúpula proximal también visualizada en el lado derecho de la arteria.

La disección adicional revela también el cuello posterior del aneurisma en este sitio. Estas combinaciones de maniobras se realizan para mostrar la extensión completa del cuello del aneurisma. Un paso importante siguiente es medir ahora el flujo en las ramas distales de la arteria cerebral media.

Esto se realiza utilizando la sonda ultrasónica de flujo. La irrigación se lleva a cabo mientras se coloca la sonda alrededor del vaso. Esta maniobra permite detectar el flujo, que se mide en el rango de 30 µL por minuto para el flujo en esta rama.

Esto es algo más bajo que muchos M de dos ramas y puede reflejar parte de la enfermedad atemática que puede observarse en el vaso. Ahora se utiliza una segunda sonda más pequeña para visualizar el flujo en la rama más pequeña. Esta es una sonda de 1,5 milímetros y proporciona lecturas en el rango de 10 mil por minuto.

Evaluar el flujo en estos dos vasos permitirá al cirujano comprender mejor el flujo, tanto antes como después de la colocación del clip. Esta es una vista esquemática del sensor ultrasónico perivascular de flujo Transonic que utiliza una iluminación de haz amplio, en el que dos transductores envían señales ultrasónicas de ida y vuelta, intersecando alternativamente el líquido en movimiento en direcciones ascendente y descendente. El medidor de flujo luego deriva una medida precisa del tiempo de tránsito que tardan las ondas ultrasónicas en viajar entre los transductores.

La diferencia entre los tiempos integrados aguas arriba y aguas abajo es una medida del volumen del flujo en comparación con la velocidad. Al examinar la perspectiva operatoria a partir de la angiografía tridimensional por tomografía computarizada (CTA), podemos observar cómo esto se correlaciona con la vista intraoperatoria del cirujano. Aquí se observa la arteria cerebral media, tanto en la CTA como en la vista intraoperatoria con una magnificación ligeramente menor, y finalmente una vista del operador con mayor magnificación.

Observamos la rama M2, que se refleja aquí en esta imagen, y la segunda rama más pequeña, que se refleja aquí en la ATC. Finalmente, la gran vena silviana que se observó en la ATC también se visualiza durante la cirugía con el retractor hacia la izquierda. La rama temporal anterior, que emerge de la ACM, también se observa aquí en su origen y aquí en una vista con ligeramente mayor magnificación.

El cuello del aneurisma, que se observa aquí, apenas es visible en la ATC en la vista del operador. Es difícil ver esto en la vista del operador con bajo aumento, pero sí en una vista de mayor aumento. Con la retracción hacia la izquierda, podemos ver la formación del aneurisma aquí, y sabemos que el cuello del aneurisma se extiende en esta región.

Existe aterosclerosis, que se observa como la componente amarilla del vaso sanguíneo en todo el recorrido en este paciente. Para el procedimiento quirúrgico de colocación de clip, se coloca una pequeña barrera de goma alrededor de la arteria M1 entre los vasos perforantes y el propio segmento M1. Esto se realiza para proteger los vasos perforantes durante el procedimiento de colocación del clip.

Se coloca un clip fenestrado en un ángulo de 45 grados alrededor del segmento M1 del vaso y se asegura en posición para excluir el cuello del aneurisma de la circulación. El clip se acomoda en su lugar y las láminas se cierran para excluir completamente el aneurisma. Los vasos perforantes quedan protegidos de las láminas del clip mediante la presa de goma; la inspección revela que la arteria parece estar bien reconstruida.

Sin embargo, posteriormente puede quedar un pequeño remanente. Por lo tanto, el clip se desplaza hacia posterior para asegurar una oclusión completa, moviendo el clip posteriormente a lo largo del vaso. Ahora, el cuello completo del aneurisma queda excluido de la circulación.

Después de esto, se verifica nuevamente el flujo sanguíneo en las dos ramas distales de la M2 para asegurar que no se haya producido un compromiso significativo del segmento M1. Los flujos sanguíneos medidos tanto en la rama más pequeña de la M2 como en la rama más grande de la M2, que originalmente se registraba en el rango de 30 ml por minuto, ahora muestran un flujo de 50 ml por minuto, lo que indica una mejora del flujo a lo largo del segmento M1. Ahora se retira el dique de goma y se inspeccionan los vasos perforantes situados detrás de la arteria.

Cada uno de los vasos perforantes presenta buen turgor y color, lo que indica que hay flujo sanguíneo. Se observa que la punta de las láminas del clip no compromete de ninguna manera a los vasos perforantes. Así se inspecciona.

Se concluye que la colocación del clip en el aneurisma ha sido exitosa y que el riesgo de accidente cerebrovascular intraoperatorio se ha reducido considerablemente. Tras el procedimiento de colocación del clip, el paciente despertó con funciones neurológicas intactas y fue dado de alta sin complicaciones a los tres días de la cirugía. En este caso, la sonda de flujo se utilizó para confirmar un buen flujo antes y después de la colocación del clip en los segmentos distales de la M2, lo cual es importante para asegurar que el procedimiento de colocación del clip no comprometa el flujo en el segmento M1.

Esto es particularmente importante en pacientes con vasos ateromatosos, que pueden tener un diámetro luminal interno comprometido. Las alternativas posteriores a este procedimiento incluirían la angiografía intraoperatoria. Los autores desean reconocer las contribuciones del Dr. Fadi Charbel en el desarrollo de la sonda de flujo CHARBEL.