Tratamiento de la depresión clínica con repetitiva profunda Estimulación Magnética Transcraneal Uso del Brainsway H1-bobina

El objetivo general de esta visita inicial de tratamiento con estimulación magnética transcraneal consiste en determinar la ubicación de la corteza motora del paciente y la intensidad de estimulación necesaria para el tratamiento con TMS del paciente, que tiene como objetivo su depresión resistente al tratamiento. Por lo tanto, la principal ventaja de este dispositivo frente a otros dispositivos actualmente aprobados por la FDA es que, gracias a su diseño único de bobina, es capaz de producir una estimulación más amplia y profunda en la zona cortical del cerebro que se desea tratar. En estudios controlados aleatorizados, se ha demostrado una mejora significativa con sesiones más cortas y menos pulsos en comparación con otros dispositivos aprobados por la FDA.

El tratamiento con EMT solo debe realizarse por personal adecuadamente capacitado y certificado por el fabricante del dispositivo. Antes de estos procedimientos, haga que el paciente complete un Cuestionario de Seguridad para EMT para asegurar que el tratamiento con EMT sea seguro y apropiado, y hágale revisar y firmar un documento de Consentimiento Informado que detalle el procedimiento. Para comenzar la preparación, hágale sentar en una silla colocada frente al carro de la máquina de EMT y asegúrese de que esté en un ángulo adecuado para que la bobina pueda colocarse cómodamente sobre la cabeza.

En este momento, el paciente debe retirarse las gafas u otros objetos metálicos de la cabeza. Asimismo, proporcione tapones para los oídos y asegúrese de que estén colocados correctamente para proteger la audición. Para facilitar la localización de los puntos de referencia anatómicos en la cabeza del paciente, utilice una gorra elástica con correa para la barbilla y reglas flexibles negras y rojas.

Deslice la gorra hacia la cabeza del paciente, con la parte delantera sobre la frente justo por encima de las cejas. La costura roja de la gorra debe quedar alineada con la línea media. Doble las cubiertas de las orejas hacia abajo, estirando firmemente la gorra alrededor de la cabeza y luego coloque la correa para la barbilla.

Coloque el punto cero de la regla en el nasión, la unión del hueso nasal y la frente. A continuación, coloque la regla flexible anteroposterior negra a lo largo de la línea media del casco, con la línea media roja del casco posicionada directamente a la izquierda de la regla. Luego, localice el inión del paciente, que es la proyección más prominente en la parte inferior posterior de la cabeza.

Luego, registre esta ubicación en la regla negra de la línea media. Baje la tapa firmemente y estire las correas periféricas traseras hacia arriba y a través de la parte posterior de la cabeza, y luego sujételas en la parte trasera de la tapa. Calcule el 40 % de la distancia entre el nasión y el inión, y coloque la regla flexible roja lateral-medial de modo que su marca de 25 centímetros coincida con esta ubicación en la regla negra de la línea media.

Las dos reglas ahora deben estar perpendiculares. Luego, coloque el brazo de la máquina de EMT a 45 grados con respecto al carro que sostiene el estimulador. Durante todo el procedimiento de umbral motor, asegúrese de que el punto cero sobre la línea media del casco coincida con la línea media de la caperuza.

Luego, coloque el extremo frontal de la cubierta de la bobina del casco de malla en la marca de siete centímetros sobre la regla negra en la línea media. Ajuste el casco de manera que todo el borde frontal del casco quede nivelado y perpendicular a la regla de la línea media sobre la gorra. Registre la ubicación en la que la cubierta de la bobina del casco coincide con la regla roja lateral-medial en el lado izquierdo de la cabeza del paciente.

A continuación, desplace la cubierta de la bobina en el lado izquierdo del casco dos centímetros medialmente a lo largo de la regla lateral-medial roja, asegurándose de que la cubierta de la bobina en la parte frontal del casco permanezca en su lugar. Esto coloca la salida magnética máxima de la bobina aproximadamente sobre la región asociada con el control de la mano contralateral. Ahora, encienda el estimulador, seleccione pulso único y ajuste la salida del estimulador al 50 % antes de activar la máquina.

A continuación, coloque al paciente con la mano derecha apoyada sobre una almohada en el regazo, con la palma hacia arriba, de modo que cualquier movimiento de los dedos pueda observarse fácilmente. Luego, para localizar la corteza motora, utilice la posición actual de la bobina y colóquese a la izquierda del paciente. Presione el casco con una mano, mientras sostiene el cuello del paciente con la otra, y aplique un solo pulso presionando el pedal del estímulo con el pie.

Valore cualquier movimiento involuntario del dedo en la mano derecha del paciente de cero a cinco, donde cero indica que no se detecta movimiento alguno, y cinco indica un movimiento involuntario muy intenso. Espere cinco segundos, luego repita esto nuevamente en el mismo lugar. Si no hay respuesta motora después de dos pulsos individuales, aumente la salida del estimulador en incrementos del 5%. Repita este procedimiento en varios lugares más siguiendo un patrón sistemático de cuadrícula, identificando primero el lugar más activo de forma consistente a lo largo del eje medio anterior-posterior.

Luego, muévase un centímetro a la vez a lo largo de la regla lateral-medial para volver a encontrar la ubicación que produzca las respuestas motoras más robustas y consistentes. Documente la intensidad y el número de respuestas evocadas en cada ubicación. A continuación, con el casco en la misma posición, determine el umbral motor mínimo del paciente reduciendo sistemáticamente la intensidad del estímulo en pequeños incrementos hasta alcanzar una intensidad que produzca al menos dos, pero no más de tres, respuestas de cada seis pulsos simples administrados, siendo este el umbral motor del sujeto.

Cuando esté listo para el tratamiento, es necesario colocar la bobina de manera que la salida magnética se concentre en la región objetivo del tratamiento, la corteza prefrontal lateral izquierda. Para ello, mueva el borde frontal del casco seis centímetros hacia abajo en la regla de la línea media, o hasta el nivel de la ceja del paciente, cualquiera de los dos que sea más alto. A continuación, asegure la cubierta de la bobina del casco a la cabeza del paciente tirando hacia abajo del almohadillo situado en la parte posterior del casco.

A continuación, apriete la perilla y los cordones de ajuste, y abroche la correa del casco bajo el mentón. Ahora, encienda el sistema de enfriamiento y espere a que el indicador de temperatura marque menos de 14 grados Celsius antes de comenzar el tratamiento. Luego, presione el botón de pulso único en la pantalla táctil del estimulador.

Configure la salida del estimulador al umbral motor previamente establecido del paciente y ajuste el porcentaje del umbral motor al 100. Además, seleccione el "Modo Repetitivo" e ingrese los parámetros de tratamiento como se muestra aquí. El número de pulsos se completará automáticamente según la duración y la frecuencia, y la potencia se completará automáticamente según los valores ingresados para la salida del estimulador y el porcentaje del umbral motor.

Ahora, seleccione "Iniciar sesión" y active la máquina. Luego, informe al paciente que experimentará pulsos intensos y verifique que esté listo para comenzar el tratamiento. Una vez que esté listo, cuente en voz alta y clara desde tres hasta uno, indicando visualmente la cuenta regresiva con los dedos frente al paciente.

Luego, presione el botón amarillo de inicio en el panel para administrar el primer tren. Observe el rostro y las extremidades del paciente y, después del primer pulso, pregunte cómo se siente. Si experimenta algo más que molestias leves o contracciones faciales, puede detenerse el tratamiento y la ubicación puede ajustarse hasta dos centímetros en cualquier dirección.

Una vez que el paciente esté cómodo, comience la primera sesión de tratamiento administrando el 100 % de potencia con respecto al umbral motor del paciente. Detenga la estimulación después de cada tren de 10 impulsos y aumente la intensidad en un 5 % del umbral motor. Haga esto hasta alcanzar el 120 % del umbral motor.

Siempre notifique al paciente antes de aumentar la intensidad y, posteriormente, pregunte si siente molestias. En cualquier nivel de intensidad, si el paciente refiere molestias significativas, regrese a una intensidad más baja y permítale acostumbrarse más a la sensación antes de intentar aumentar nuevamente el nivel. Durante todas las sesiones, continúe monitoreando al paciente en busca de movimientos motores aumentados, incluyendo cualquier signo de contracciones faciales, movimiento de las extremidades o reubicación involuntaria del casco.

Una vez finalizado el tratamiento, primero retire la bobina y la tapa, y ayude al paciente a salir de la silla de tratamiento si es necesario. El patrón y la evolución temporal de la mejoría de los síntomas depresivos durante el curso del tratamiento con TMS profunda varía entre diferentes pacientes. Aquí observamos que el Paciente D experimentó inicialmente una disminución de los síntomas depresivos durante la quinta semana del tratamiento, del día 28 al 35, que progresó hacia una remisión completa y sostenida durante la sexta semana del tratamiento, del día 35 al 42, la cual se mantuvo durante el seguimiento de un mes posterior al tratamiento.

El paciente S mostró inicialmente una disminución de los síntomas al final de la segunda semana de tratamiento, pero no alcanzó una remisión completa y sostenida de los síntomas hasta el final de la cuarta semana, la cual se mantuvo durante el seguimiento pos tratamiento de tres meses. Con la práctica, esta técnica de mapeo y umbral motor puede realizarse de manera bastante eficiente. El éxito de la EMTD en el tratamiento de pacientes con depresión resistente al tratamiento ha allanado el camino para que los investigadores en neuropsiquiatría estudien la EMT como modalidad terapéutica en pacientes con otros trastornos psiquiátricos, como el Alzheimer, el TOC, el TEPT, el abuso de sustancias y el trastorno bipolar.