Name: Integral Endovascular y abierta la gerencia quirúrgica de las malformaciones arteriovenosas cerebrales (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2017-10-20T12:30:00.000+00:00
Duration: 14 min 58 s
Description: Aprende el manejo integral de malformaciones arteriovenosas cerebrales mediante embolización endovascular preoperatoria seguida de resección quirúrgica abierta. Este protocolo reduce el flujo sanguíneo y minimiza los riesgos quirúrgicos.

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Los autores agradecen todos los equipos clínicos que contribuyen diariamente a la atención de pacientes AVM en UCSD.

todos los procedimientos descritos a continuación se realizan como estándar del cuidado para los pacientes con malformaciones arteriovenosas cerebrales, después de obtener el consentimiento informado según lineamientos institucionales.
 1. inicial evaluación paciente y la proyección de imagen Nota: pacientes con unruptured AVMs presentan a menudo después de que la malformación es descubierta en proyección de imagen para el workup del dolor de cabeza o convulsiones. Pacientes con MAV roto presentan a menudo con inicio agudo del dolor de cabeza, náuseas, vómitos, debilidad, entumecimiento o cambios en la visión.
<ol><li>Obtener una completa historia entrevistando a la paciente y/o familia (para determinar estado de ruptura anterior, antecedentes familiares) y realizar un detallado examen neurológico evaluar nivel de conciencia y orientación, la función del nervio craneal, extremidad función motora y sensorial y reflejos. Este examen puede identificar déficits neurológicos como resultado de robo vascular oculta, efecto de masa local y cambios visuales (con malformaciones arteriovenosas occipitales). En caso de una ruptura de la MAV, admite el paciente a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y cuidar según American Heart Association (AHA) / las directrices de la American Stroke Association (ASA) en conjunto con el neurocrítico cuidado del equipo. 9</li> <li>obtener una contraste no cabeza la tomografía computada (TC) según el protocolo institucional para evaluar la hemorragia aguda, es decir, una zona de hiperdensidad intracraneal anormal, a menudo con efecto de masa. Obtención de imágenes vasculares mediante TAC o resonancia magnética (RM)-angiografía por protocolo institucional para definir la vasculatura cerebral y cualquier anormalidad vascular subyacente. 10 realizar interpretación de todas las imágenes de Neurocirugía y radiología equipos.</li>
	<li>Si el paciente está neurológicamente estable, obtener el consentimiento informado y el libro el paciente para la proyección de imagen vascular definitiva mediante embolización de catéter 6-vaso angiografía ± (véase las secciones 2 y 3 abajo). Si el paciente tiene declinación neurológica progresiva de una hemorragia, colocar a un monitor de presión intracraneal o iniciar tratamientos osmóticos con arreglo a las directrices de AHA/ASA 9. Buscar hematoma evacuación ± AVM resección (véase sección 4 más abajo) antes de o inmediatamente después de la angiografía por catéter diagnóstico de seis vasos.</li>
</ol> 2. La angiografía de 6 vasos <ol><li>posición el paciente decúbito supino en la fluoroscopia mesa después de la administración de un sedante ligero si estable o bajo anestesia general si inestable con la asistencia del equipo de Anestesiología (típica inducción para intubación con fentanilo [5-10 ucg/kg], midazolam [0.2-0.4 mg/kg] y 0.5 mg/kg de rocuronio, seguida de mantenimiento de la anestesia con propofol en 50 -150 ucg/kg/min y remifentanilo en 0.1-0.5 ucg/kg/min). 11</li> <li>Coloque una vaina de la arteria femoral derecha con un kit de acceso de ingle de micropunción y una técnica modificada de Seldinger. 12 <ol><li>limpiar (con un 2% clorhexidina gluconato y 70% alcohol isopropílico) y cubra sterilely la ingle.</li>
		<li>Palpar la arteria femoral en el pliegue inguinal. Inyectar 1-2 mL de 1% ácido clorhídrico de la lidocaína como anestésico local en el tejido subcutáneo superficial. Inserte la aguja de micro en el lumen de la arteria femoral con la aguja en un ángulo de 45° a la piel.</li>
		<li>Avanzar en un cable de micro a través de la micro-aguja y retire la aguja micro manteniendo el cable de micro en el lugar. Hacer un 0,5 cm de punción de la piel con una cuchilla # 11 en el sitio de microhilos salir piel.</li>
		<li>Insertar un dilatador de vaso y luego retirar la parte interior y micro alambre del dilatador de vaso, mantener la parte externa del dilatador de vaso en su lugar.</li>
		<li>Insertar un alambre de J a través del lumen del dilatador de vaso y retire el dilatador del recipiente, manteniendo el alambre J en lugar.</li>
		<li>Inserte una vaina de 5 o 6-francés sobre el alambre de J en la arteria femoral. Retire el alambre J, manteniendo la envoltura en lugar de la arteria.</li>
	</ol></li> <li>Avanzar una guía de 0,035 y catéter de diagnóstico 4-francés cephalad bajo fluoroscopia mono o biplano (3-5 marcos por segundo) a la aorta ascendente y selectivamente cateterismo y de la imagen mediante la inyección de 5-8 mL de agente de contraste radio-opaco ( 240 mg/mL) las arterias carótidas derecha externas e internas, la arteria vertebral derecha, la arteria carótida interna izquierda, la arteria carótida externa izquierda y la arteria vertebral izquierda.</li>
	<li>Informe registró imágenes angiográficas de las carreras de buque anterior para determinar la alimentación de los vasos y drenan las venas de la MAV.</li>
	<li>Si la embolización aguda no persiguió, extraer el catéter diagnóstico y guía y asegurar la arteria femoral con un dispositivo sellador según las instrucciones del fabricante, 13 o manteniendo la presión durante al menos 10 minutos</li>
</ol> 3. Embolización de MAV Nota: Si el AVM es favorable a la endovascular y el posterior tratamiento quirúrgico (como se define por escalas de clasificación establecido 1 , 8, así como cirujano y jornadas multidisciplinarias evaluaciones), la embolización inicial puede llevar a cabo de manera tardía o en la misma sesión como la angiografía de diagnóstico. A menudo se realizan embolizaciones para disminuir el riesgo de ruptura y el movimiento de la dinámica del flujo rápidamente alterada.
<ol><li>Obtener el consentimiento informado. Con la ayuda de anestesia Coloque al paciente bajo anestesia general como en 2.1 y coloque al paciente decúbito dorsal sobre la mesa de fluoroscopia (si no al mismo tiempo como angiograma inicial).</li>
	<li>Junto con un equipo de supervisión neura, establecer base neuromonitoring través de potenciales evocados somáticosensoriales (SSEPs), potenciales evocados motor transcranial (TcMEPs), potenciales evocados visuales (VEPs), las respuestas auditivas del médula oblonga (ABRs), o Electroencefalografía (EEG). Continuar la vigilancia de neuro en todo el caso para realizar un seguimiento en tiempo real la función de vías neuronales críticas. SSEPs, TcMEPs y EEG se utilizan como parte de un protocolo estándar de supervisión neura, con adición de Abr para las lesiones de la arteria vertebral basilar/y VEPs para las lesiones de la corteza visual. 14</li> <li>obtener acceso arterial femoral utilizando la técnica de Seldinger modificada e inserte una vaina femoral 6-francés como en 2.2.</li>
	<li>Introducir un sistema coaxial premontado que consiste en un catéter guía 6-francés (un más grande calibre catéter por fuera del sistema de estabilización), un catéter de diagnóstico 4-francés (un más pequeño diámetro catéter colocado dentro de la guía 6-francés cateterización selectiva del vaso) y una guía de 0.035 (colocado dentro del lumen del catéter diagnóstico 4 francés de orientación del sistema) como una unidad dentro de la vaina femoral.</li>
	<li>Como en 2.3 avance el sistema coaxial cephalad y selectivamente cateterizar el grande-calibre cervical recipiente (es decir, izquierda o derecha interna carótida o la arteria vertebral) de que el vaso deseado de AVM alimentación origina con el catéter diagnóstico y avance el catéter guía al segmento cervical adecuado apoyo. Retire el catéter diagnóstico, asegurar el escurrimiento adecuado recipiente vía rápida dispersión de una pequeña inyección de contraste y realizar un angiograma diagnóstico (bajo fluoroscopia mono o biplano, 3-5 marcos por segundo) por la inyección de contraste radio-opaco (5-8 mL de 240 mg/mL) para evaluar el riego sanguíneo de la MAV. Una imagen de guía de overlay (superposición de lo deseable recipiente con fluoroscopia en tiempo real) o imagen de mapa de ruta (plantilla de resta de buque) entonces se crea para ayudar a micro-cateterización del buque objetivo AVM.</li>
	<li>Introducir un microcatéter compatible con dimetil-sulfóxido (DMSO) y microhilos en el catéter guía en la ingle y avanzar la cefálica a cateterizar selectivamente la arteria de alimentación deseada con superposición o plan de trabajo.</li>
	<li>Una vez alcanzada la posición de la embolización con el microcatéter se purgan con (DMSO). Una vez lavado, embolizar el nido de la MAV y la arteria de alimentación deseada mediante la inyección controlada de un agente embólico líquido radio-opaco bajo una imagen negativa de la hoja de ruta hasta llega a la tolerancia de reflujo. Volumen total de embolisate utilizado se basa en el tamaño de la lesión, penetración del nidus y reflujo permisible. Tenga cuidado para evitar el reflujo embolisate en arterias no AVM o embolización distal en venas de drenaje. Una vez que la embolización es completa, se lleva a cabo la posterior aspiración de la jeringa de la embolización y se retira el catéter bajo visualización fluoroscópica.</li>
	<li>Repetir según sea necesario por catheterizing otros recipientes de alimentación, con el objetivo de al menos 50% embolización nidal preoperatoria. 15 por lo general, sólo uno o dos recipientes de alimentación y &#60; 40% de lo nidus se embolizó en un único procedimiento, realizar embolizaciones etapas común.</li>
	<li>Final de realizar la proyección de imagen por el contrario la inyección a través del catéter guía como en el paso 3.5 para evaluar la embolización de MAV y asegurar la permeabilidad de los padres los vasos vasculares.</li>
	<li>Retirar el catéter guía y cerrar la arteria femoral como en el paso 2.5. Si el paciente se va a tomar directamente al o para la resección, la vaina femoral puede dejarse en su lugar para angiografía intraoperatoria (descrito en el paso 4.8).</li>
</ol> 4. Resección de MAV <ol><li>obtener informado consentimiento, con asistencia del lugar de la anestesia el paciente bajo anestesia general como en el paso 2.1, la posición y el paciente basados en la localización de la MAV y desea craneotomía. Tener consentimiento de sangre y productos disponibles.</li>
	<li>Junto con un equipo de neuromonitoring, establecer línea base neuromonitoring como se describe en 3.2, con monitoreo continuo durante todo el caso.</li>
	<li>Sincroniza la proyección de imagen preoperativa con sistema de neuro-navegación intraoperatoria con superficie registro coincidencia, marcador o indicador, según las especificaciones de sistema de Neuronavegación.</li>
	<li>Obtener acceso de ingle como en el paso 2.2, si la vaina no está ya en lugar.</li>
	<li>Realizar una craneotomía a la medida de la ubicación específica de la MAV en el cráneo usando un sistema de taladro de alta potencia, asegurando una exposición amplia huesuda.
	<ol><li>Haga una incisión en la piel y la galea usando una hoja #15. Obtener hemostasia por la colocación de clips Raney en los bordes de la piel o con electrocauterio Bovie usando el coagular (productos médicos Bovie, Clearwater, FL). Si la incisión prevista involucra músculo subyacente, haga una incisión en la fascia muscular con electrocauterización. Exponer el cráneo elevando el colgajo de tejido blando incisas del hueso con un elevador perióstico. Alternativamente, un injerto pericranial puede recolectarse por separado en este momento para ayudar más adelante con cierre. Ganchos se utilizan para retracción de tejidos blandos. Irrigue y obtener hemostasia.</li>
		<li>Crear uno o varios agujeros de las rebabas en la periferia de la craneotomía deseada con un fósforo de 3 mm de diámetro taladro bit utilizando un alto sistema de taladro eléctrico. Los agujeros de las rebabas adicional permitirá cortes óseos más cortos y la dura a decapar multifocalmente antes de realizar la craneotomía.</li>
		<li>Tira la dura localmente desde el interior del cráneo por raspado de la superficie interna del hueso con un elevador hueso o accesorio placa-base y completar la craneotomía conectando los agujeros de las rebabas con una broca de taladro cónico con un accesorio placa-base para dural protección. Si es posible, plan de la craneotomía para garantizar el acceso temprano a cisternas de líquido cerebroespinal (CFS) para el drenaje de.</li>
		<li>o bien, colocar un drenaje ventricular externo en el ventrículo lateral en tanto Frazier &#39; s o Kocher &#39; s punto (después de crear un agujero de las rebabas pequeñas como en 4.5.1 y apertura de la duramadre agudamente con una cuchilla #11) para el drenaje del CSF. Un drenaje lumbar coloca en el saco tecal lumbar tras punción con un gran diámetro aguja de Tuohy en aproximadamente el L3-L4 o L4-L5 interespacios pueden usarse también para el drenaje del CSF.</li>
	</ol></li> <li>Después del retiro de la aleta de hueso y la obtención de hemostasia mediante cauterización bipolar, coloque suturas durales de tachuela-para arriba para cerrar el espacio epidural por perforar pequeños agujeros en el hueso alrededor de la craneotomía con una broca de C1 y asegurando la dura a el hueso en estos sitios utilizando suturas de 4-0. Luego, abrir la duramadre agudamente con una cuchilla #11 o #15. Tener mucho cuidado para no dañar la corteza subyacente o los vasos corticales. Una vez que se ha creado un pequeño durotomía, abrir la duramadre expuesta restantes en una cruzado o en forma de c moda con tijeras de Metzenbaum, con pinzas de Gerald utilizados para elevar el borde dural y visualizar las puntas de las tijeras cortando para preservar subordinado estructuras corticales.</li>
	<li>Utilizando un microscopio con una capacidad de magnificación variable de aproximadamente 1.5 X 17.0 X con un ocular de X 10, suprimir el AVM. 5 otras formas de ampliación quirúrgica, como un exoscope, también pueden ser utilizados.
	<ol><li>Inicio resección microsurgical por primera disección dentro del espacio subaracnoideo (usando una combinación de técnica de Roma y aguda con fórceps bipolares, disector curvo y microscissors) para definir la anatomía de la AVM y exponer sus márgenes, gratis drenaje de las venas y obtiene el control proximal mediante la identificación y disección de arterias de alimentación todos gratis.</li>
		<li>Tomar gran cuidado para identificar y preservar el drenaje de las venas en la disección de la AVM, como la obstrucción del drenaje venoso antes de los resultados de alimentadores arterial en congestión de la MAV y el riesgo de ruptura mayor.</li>
		<li>Después de definir esta anatomía, coagular arteriales arterias de alimentación al entrar a la MAV de forma proximal a distal mediante electrocauterización bipolar suavemente manteniendo el recipiente entre las puntas de las pinzas bipolares y usando hasta 30 watts de potencia, o por el colocación de clips de aneurisma pequeño.</li>
		<li>Diseque circunferencial dentro de la parenquimia del cerebro inmediatamente alrededor del nidus de MAV con fórceps bipolares (para disección y electrocauterización) y una acción variable de succión punta. Un retractor de cerebro puede utilizarse para facilitar la visualización para disección profunda.</li>
		<li>Después de la terminación de la disección de la AVM, coagular mediante electrocauterización bipolar como en el paso 4.7.3 o clip cualquier venas de drenaje. Retire el AVM de la cavidad de resección. Es fundamental para eliminar la lesión entera para eliminar el riesgo de hemorragia futuro.</li>
		<li>Si la resección quirúrgica está siendo había intentado posterior hemorragia, realizar la eliminación del hematoma alejado del nido de la MAV hasta que el cerebro se descomprime, y se identifican los recipientes de alimentación y drenaje de las venas. Después de estos puntos de referencia se identifican, continuar MAV nidal resección como en el paso 4.7.</li>
	</ol></li> <li>Después del retiro de AVM, realizar una angiografía intraoperatoria como en los pasos 2.1-2.4, con la vaina arterial colocada en el paso 4.4. Utilizar la angiografía intraoperatoria solo - o bi-plane o fluoroscopia arco en C para asegurar la resección completa de nidal.</li>
	<li>Obtener meticulosa hemostasia con electrocauterio bipolar como en el paso 4.7.4 y alineando con cuidado la cavidad de resección con agentes hemostáticos absorbibles. Cerrar o volver a aproximar la duramadre mediante suturas de 4-0 y, si es necesario, un injerto dural peri craneales o sintético. Sustituir y garantizar la aleta de hueso utilizando un sistema de la galjanoplastia y cerrar el galea y la piel con suturas absorbibles interrumpidas para la capas profundas y las grapas o sutura corriente para la piel. Quite la funda de la ingle y asegure la ingle como en el paso 2.5.</li>
	<li>Extubación si es capaz y transferir el paciente a la UCI para control neurológico minucioso y la recuperación.</li>
</ol> 5. Seguimiento a largo plazo <ol><li>después de un AVM radiográfico confirmado completado resección (ya sea a través de la angiografía por catéter intraoperatoria o postoperatoria), obtención de imágenes remoto mediante angiografía por catéter después del tratamiento 1 y 5 años.</li></ol>

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</ol>

AAK sostiene acuerdos de consultoría médico formación Covidien. AAK no tiene directos financieros intereses relacionados con este trabajo. Los autores restantes no tienen divulgaciones con respecto a los materiales o los métodos utilizados en este estudio o los resultados especificados en este documento.

Aquí se demuestra un acercamiento comprensivo a malformaciones arteriovenosas cerebrales vía endovascular combinado y gerencia quirúrgica abierta. Angiografía por catéter es el estándar de oro para malformaciones arteriovenosas de la proyección de imagen y es fundamental para la planificación y evaluación quirúrgica. Embolizaciones preoperatorias pueden simplificar la resección quirúrgica, pero requiere comunicación entre los equipos quirúrgicos y de intervención para desarrollar una estrategia óptima. Por ejemplo, los a...

Las malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV), conexiones anormales entre arterias y venas sin intervención camas capilares normales, presentan retos neuroquirúrgicas. Clasifican según tamaño, presencia de venas de drenaje profundas y la participación de corteza elocuente,1 el riesgo de hemorragia para previamente unruptured AVMs oscila entre 0.9 y 8% por año,2 con un riesgo anual de rotura promedio de ~ 3%. 3 las hemorragias de las malformaciones arteriovenosas están asociadas con una tasa de mortalidad de casi 10% y una morbilidad significativa, hasta el 34% de los pacientes con moderada a severa discapacidad. 4 previamente roto malformaciones arteriovenosas han aumentado las tasas de hemorragia anual,2 pero un relativamente bajo riesgo inmediato de volver a romper. A menos que el efecto total de un hematoma exige intervención aguda, tratamiento a menudo se realiza en forma electiva después de sopesar la historia natural esperada de una lesión contra los riesgos de tratamiento asociado. 5 , 6
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para las pequeñas minas antivehículo accesible ya que inmediatamente y definitivamente elimina el riesgo futuro de hemorragia. Sin embargo, el alto flujo de malformaciones arteriovenosas, así como el aumento del riesgo de aneurismas asociados de AVM,4,7 hace resección quirúrgica entre los más difíciles de todos los casos neuroquirúrgicos. Embolización preoperatoria de AVMs para reducir el flujo de sangre y eliminar características de MAV alto riesgo puede reducir significativamente los desafíos técnicos de la resección.
Comprensivo entrenados neurocirujanos vasculares son una posición única para tratar definitivamente malformaciones arteriovenosas mediante la realización de la angiografía preoperatoria y embolización endovascular, así como la resección quirúrgica abierta. Adjunto, describimos el protocolo para el manejo de malformaciones arteriovenosas cerebrales accesibles quirúrgicamente (como se define por escalas de clasificación establecido1,8 como cirujano y evaluaciones jornadas multidisciplinarias) en nuestra institución.

<table><tbody><tr><td>Solución de esterilización ChloraPrep</td><td>BD, Franklin Lakes, NJ</td><td>260815</td><td>Para la esterilización de la piel</td></tr><tr><td>Lidocaína Hcl 1%</td><td>ACE Surgical Supply, Inc, Brockton, MA</td><td>001-1421</td><td>Para anestésico local</td></tr><tr><td>Micropunción Kit de acceso a la ingle</td><td>Cook Medical, Bloomington, IN</td><td>G56202</td><td>Se utiliza para el acceso a la arteria femoral</td></tr><tr><td>0.035 Guidewire</td><td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td><td>GR3506</td><td>Se utiliza junto con catéteres de diagnóstico para angiografía cerebral</td></tr><tr><td>Catéteres de diagnóstico para angiografía cerebral</td><td>Terumo Medical, Somerset, NJ</td><td>CG416</td><td>Se utiliza junto con la guía para angiografía cerebral</td></tr><tr><td>Agente de contraste omnipaco</td><td>GE Healthcare, Chicago, IL</td><td>Q9965</td><td>Agente de contraste para la obtención de imágenes de vasos cerebrales</td></tr><tr><td>Microcatéter y microcable</td><td>Covidian, Plymouth, MN</td><td>105-5091-150, 103-0608</td><td>Utilizado para el cateterismo arterial distal</td></tr><tr><td>Onyx Liquid Embolic Covidian</td><td>, Plymouth, MN</td><td>105-7100-060</td><td>Utilizado para la embolización de malformaciones arteriovenosas</td></tr><tr><td>Dispositivo de cierre vascular Angio-Seal St</td><td>. Jude Medical, St Paul, MN</td><td>610130</td><td>Utilizado para el cierre de la arteria femoral después de una angiografía/embolización intraarterial</td></tr><tr><td>Sistema de perforación de alta potencia Midas Rex</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>PM700</td><td>Utilizado para craneotomía</td></tr><tr><td>Broca de fósforo</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>10MH30-MN</td><td>Utilizado para crear un orificio de rebaba para craneotomía</td></tr><tr><td>Broca cónica</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td>F1/8TA15</td><td>Utilizado para completar craneotomía</td></tr> <tr><td># 11 y 15 bisturíes quirúrgicos de</td> hoja <td>BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ</td><td>372615</td><td>Se utiliza para la incisión de la ingle para la angiografía y la apertura dural para la colocación de un drenaje ventricular externo o la resección de la MAV</td></tr><tr><td>Tijeras de disección Metzenbaum</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52134-01P</td><td>Se utiliza para la apertura dural</td></tr><tr><td>Bone Elevator</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52169</td><td>Se utiliza para separar la duramadre de la parte interna del cráneo</td></tr><tr><td>Gerald Forceps</td><td>Stoelting Co, Wood Dale, IL</td><td>52106-52</td><td>Se utiliza para la apertura y manipulación dural</td></tr><tr><td>Instrumentos microquirúrgicos</td><td>Quirúrgicos precisos & Corporación de Instrumentos Científicos, Westbury, NY</td><td>ASSI. BML1</td><td>Se utiliza para la resección microquirúrgica de MAV</td></tr><tr><td>Pinzas bipolares</td><td>Quirúrgico preciso & Corporación de Instrumentos Científicos, Westbury, NY</td><td>ASSI. BPNS20423FP</td><td>Utilizado para la resección microquirúrgica de malformaciones arteriovenosas</td></tr><tr><td>Generador de electrocirugía</td><td>Bovie Medical Products, Clearwater, FL</td><td>IDS-200</td><td>Se utiliza para el corte/coagulación electroquirúrgico</td></tr><tr><td>Clips para aneurismas pequeños</td><td>Codman Neuro, Raynham, MA</td><td>20-1801</td><td>Se utiliza para la oclusión de alimentadores arteriales de malformaciones arteriovenosas no susceptibles de coagulación</td></tr><tr><td>Retractores cerebrales</td><td>Medicon, Tuttlingen, Alemania</td><td>22.00.06</td><td>Para la retracción cerebral para la disección/resección profunda de la MAV</td></tr><tr><td>Punta de succión de acción variable</td><td>Millennium Surgical, Narberth, PA</td><td>6-8607</td><td>Para la succión con disección/resección de la MAV</td></tr><tr><td>Agente hemostático absorbible fibrilar</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>63713-0019-61</td><td>Para hemostasia dentro de la cavidad quirúrgica</td></tr><tr><td>4-0 Suture</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>C554D</td><td>Para el cierre</td></tr> <tr><td>duralSutura absorbible 2-0</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>J286G</td><td>Para el cierre de tejidos profundos</td></tr><tr><td>3-0 Sutura de nailon</td><td>Ethicon, Somerville, NJ</td><td>ET-663G</td><td>Para el cierre de la piel</td></tr><tr><td>Grapas quirúrgicas</td><td>Medline, Mundelein, IL</td><td>STAPLER35RB</td><td>para el cierre de la piel</td></tr><tr><td>Sistema de recubrimiento óseo</td><td>Biomet, Varsovia, IN</td><td>15-7378-12</td><td>Para la fijación de colgajos óseos</td></tr><tr><td>Microscopio</td> <td>quirúrgicoLeica Microsystems, Buffalo Grove, IL</td><td>M720 OH5</td><td>Utilizado para la resección microquirúrgica de malformaciones arteriovenosas</td></tr><tr><td>BrainLab Neuronavigation Imaging System</td><td>Brainlab, Inc, Chicago, IL</td><td>Brainlab Curve&nbsp;</td><td>Se utiliza para la resección microquirúrgica de malformaciones arteriovenosas</td></tr><tr><td>Sistema de drenaje externo lumbar</td><td>Codman Neuro, Raynham, MA</td><td>K964923</td><td>Se utiliza para la colocación de drenaje lumbar para el drenaje de LCR</td></tr><tr><td>Catéter de drenaje ventricular externo</td><td>Medtronic, Minneapolis, MN</td><td></td><td>Se utiliza para la colocación de catéter ventricular para el drenaje de LCR</td></tr><tr><td>Pinzas desechables para el cuero cabelludo Raney</td> A<td>& E Medical Corporation, Farmingdale, NJ</td><td>070-001</td><td>Se utiliza para la hemostasia del cuero cabelludo</td></tr></tbody></table>

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Comprehensive Endovascular and Open Surgical Management of Cerebral Arteriovenous Malformations

Arteriovenious malformaciones (AVMs) se asocian a morbosidad significativa y mortalidad y tienen un riesgo de ruptura de ~ 3% por año. Tratamiento de malformaciones arteriovenosas se debe adaptar específicamente a la lesión, con resección quirúrgica siendo el estándar de oro para las lesiones pequeñas y accesibles. Embolización preoperatoria de AVMs puede reducir el flujo de sangre nidal y quitar alto riesgo características AVM como aneurisma intranidal o venosa, simplificando un procedimiento neuroquirúrgico desafiante. Adjunto, describimos nuestro enfoque para el embolization endovascular escenificada y la resección abierta de AVMs y destacar las ventajas de tener un cirujano comprensivo entrenados neurovascular llevando un equipo clínico multidisciplinario. Esto incluye la planificación de la craneotomía y resección para inmediatamente después de la etapa final de embolización, así con una sola sesión de anestesia para embolización agresiva y la resección rápida. Por último, ofrecemos un caso representativo de una hembra de 22 años de edad con una MAV frontal derecha unruptured durante un workup de la convulsión, que fue tratado con éxito a través de embolizaciones etapas seguidos por la resección quirúrgica abierta.

Una hembra previamente sana de 22 años presentada con crisis epilépticas de comienzo nuevo. Cabeza sin contraste TC fue negativa para hemorragia aguda, pero reveló una lesión frontal derecha incompleto caracterizada. MRI demostrado un aproximadamente 2.9 x 2,4 cm Spetzler-Martin grado 3 AVM en la convolución del cerebro frontal superior derecha (figura 1), con grandes venas corticales drenaje va a sino sagital superior y una fuente arterial a través de grandes ramas de de...

La cirugía es el estándar de oro para las malformaciones arteriovenious accesible (AVMs) y embolización preoperatoria puede simplificar este procedimiento. Describimos nuestro enfoque para embolización endovascular escenificada y la resección abierta de malformaciones arteriovenosas y proporcionar un ejemplo clínico destacando las ventajas de un cirujano comprensivo entrenados neurovascular llevando un equipo clínico multidisciplinario .

Integral Endovascular y abierta la gerencia quirúrgica de las malformaciones arteriovenosas cerebrales

Arteriovenious malformations (AVMs) are associated with significant morbidity and mortality, and have a rupture risk of ~3% per year. Treatment of AVMs ...

El objetivo general de esta intervención combinada es tratar de forma segura las malformaciones arteriovenosas intracraneales. Esto se logra mediante la embolización preoperatoria para reducir primero el flujo sanguíneo y eliminar características de alto riesgo de la malformación arteriovenosa. A continuación, se realiza la resección quirúrgica, siendo posible que la embolización previa reduzca significativamente los desafíos técnicos de la cirugía.El objetivo de este protocolo es permitir el tratamiento seguro y completo de las malformaciones arteriovenosas intracraneales. Mediante una combinación de técnicas endovasculares y cirugía abierta, comenzamos a desarrollar una comprensión más profunda de estas lesiones intrincadas y complejas. Con cada embolización arterial progresiva, aumenta el riesgo de pérdida del drenaje venoso y de hemorragia.Por lo tanto, con nuestra embolización final, bajo una única sesión de anestesia, podemos llevar al paciente inmediatamente a cirugía para una resección completa tras dicha embolización. Nuestro caso es un hombre de 22 años que presentó una hemorragia intracraneal debido a una MVA rota. Esta MVA de grado III según Spetzler-Martin le provocó una pérdida del campo visual en el lado izquierdo.Acude hoy para tratamiento tras una serie de embolizaciones realizadas por mi colega interventionalista. Vamos a realizar una etapa final de embolización con el objetivo de reducir la MVA a una sola distribución arterial y luego proceder a la resección quirúrgica definitiva. La indicación para el procedimiento la constituyen su edad joven, el grado de Spetzler-Martin y su historial personal de ruptura.Coloque al paciente en posición supina sobre la mesa de fluoroscopia tras la administración de anestesia general con la ayuda del equipo de anestesiología. Prepare al paciente para la cirugía de embolización junto con el equipo de neuromonitoreo. Establezca señales de neuromonitoreo basales y continuas mediante potenciales evocados somatosensoriales, potenciales evocados motores transcraneales, respuestas del tronco encefálico auditivas y/o electroencefalografía.Después de preparar al paciente para la cirugía, comience colocando la vaina en la arteria femoral derecha. Prepárese para utilizar una técnica modificada de Seldinger con un kit de acceso micropunción en la ingle. Para comenzar, limpie la ingle con frotis alternados de solución y prepare el área circundante con campos estériles.A continuación, inyecte uno a dos mililitros de lidocaína al 1% por vía subcutánea. Luego, palpe la arteria femoral en el pliegue inguinal. Después de aplicar el anestésico local, inserte la microaguja en la luz de la arteria femoral con un ángulo de 45 grados.A continuación, inserte el microluz y avance hasta la luz de la arteria. Luego retire el microneedle, realice una pequeña incisión en la piel e inserte un dilatador vascular sobre el microluz. A continuación, retire el microluz y la parte interna del dilatador vascular, e introduzca un alambre en J dentro de la arteria.Retire el dilatador del vaso, manteniendo el alambre J en su lugar. A continuación, introduzca una vaina de calibre cinco o seis francés sobre el alambre J y dentro de la luz del vaso. Una vez colocada, retire el alambre J.A continuación, configure un fluoroscopio mono o biplano que actualice de tres a cinco cuadros por segundo. Para continuar con la embolización del MAV, introduzca un sistema coaxial previamente ensamblado en la vaina femoral. Ahora, bajo fluoroscopia, avance el sistema coaxial en dirección cefálica hacia la aorta ascendente.A lo largo del trayecto, inyecte pequeños bólidos de agente de contraste radiopaco para visualización. En la aorta ascendente, canule selectivamente el vaso de gran calibre del cual se origina el vaso alimentador deseado de la MVA con un catéter diagnóstico, y avance el catéter guía hasta el segmento cervical adecuado para obtener soporte. Luego, retire el catéter diagnóstico y el alambre guía, y realice un angiograma diagnóstico mediante la inyección de un agente de contraste radiopaco.Luego se crean imágenes superpuestas de orientación o mapas de referencia para ayudar en la microcateterización del vaso diana del MAV. A continuación, introduzca un microcatéter y un microlador dentro del catéter guía, y cateterice selectivamente la arteria de aporte deseada bajo la orientación de la imagen superpuesta o del mapa de referencia. Embolice el nido y la arteria de aporte deseada, mediante una inyección controlada de agente de contraste radiopaco.En el caso destacado, se seleccionó un pedículo proveniente de la arteria cerebral posterior fetal variante derecha como primer objetivo para la embolización. El volumen de solución necesario depende del tamaño de la lesión. Tenga cuidado durante este proceso, ya que existe el riesgo de reflujo del material embolizante hacia arterias no afectadas por la MAV o de embolización distal hacia venas drenantes.Repita una angiografía con catéter guía para evaluar la embolización y la permeabilidad de los vasos parentales. Realice microcateterizaciones y embolizaciones repetidas de todos los pedículos de la MAV deseados, priorizando los aportes arteriales que sean menos accesibles quirúrgicamente. Dado que el riesgo de obstrucción del drenaje venoso y ruptura aumenta con las embolizaciones progresivas de la MAV, una embolización final agresiva solo debe realizarse cuando se tenga previsto realizar inmediatamente una craneotomía y resección.En el caso destacado, se embolizaron dos pedículos de la arteria cerebral posterior y cinco pedículos de la arteria cerebral media en total antes de la transferencia inmediata al quirófano para la resección del MVA. Realice un angiograma diagnóstico final de los vasos afectados para evaluar la embolización completa del MVA y asegurar la permeabilidad de los vasos parentales. Finalmente, retire el sistema coaxial y la vaina, y asegure la arteria femoral con un dispositivo sellador.Si el paciente va directamente al quirófano para la resección, se puede dejar el manguito femoral en su lugar o intercambiarlo por un manguito flexible para realizar un angiograma intraoperatorio. Este procedimiento comienza realizando una craneotomía amplia en la ubicación de la MVA. Idealmente, se elegirá el sitio de la craneotomía para permitir un acceso temprano a los cisternas del líquido cefalorraquídeo en caso de que sea necesario drenarlos.El paciente se posiciona para garantizar un drenaje venoso cerebral adecuado. Se establecen o continúan las señales de neuromonitoreo, si ya se habían establecido durante la embolización. La neuronavegación se sincroniza con las imágenes preoperatorias y se registra.Se marca una incisión planeada, se prepara el sitio quirúrgico, se administra anestesia local y se coloca el campo estéril. Primero, incise la piel y la galea utilizando una hoja número 15. Luego, obtenga hemostasia mediante electrocoagulación y pinzas de Raney.Eleva un colgajo de tejido blando utilizando una combinación de electrocoagulación y disección roma hasta el nivel del cráneo o del pericráneo. Si se desea, en este momento se puede obtener un colgajo pericraneal y utilizar posteriormente para el cierre. Se emplean ganchos para la retracción del tejido blando con el fin de maximizar la exposición quirúrgica.Ahora, cree uno o varios orificios de trepanación en la periferia de la craneotomía deseada con una broca perforadora acoplada a un taladro de alta potencia. Alrededor del orificio de trepanación, separe la duramadre del interior del cráneo utilizando un elevador óseo o un accesorio en forma de placa. Si la craneotomía se realiza sobre un seno venoso, se planifican orificios de trepanación para permitir la separación completa de la duramadre subyacente en los sitios donde la craneotomía cruza el seno.A continuación, complete la craneotomía conectando los orificios de trépano. Utilice una broca cónica y, para proteger la duramadre, una fijación de placa de apoyo en el taladro de alta velocidad. Se tiene extremo cuidado al cortar sobre un seno venoso.Retire el hueso después de separarlo de la duramadre subyacente. Irrigue y obtenga hemostasia utilizando electrocauterio bipolar. A continuación, coloque suturas de fijación de la duramadre para cerrar el espacio epidural, perforando pequeños orificios en el hueso alrededor de la craneotomía con una broca C1 y asegurando la duramadre al hueso en estos puntos mediante suturas 4-0.A continuación, abra la dura con precisión y cuidado, utilizando una hoja número 11. No dañe la corteza ni los vasos subyacentes. Luego, abra la dura expuesta restante de forma cruzada o en forma de C, utilizando tijeras de Metzenbaum y pinzas de Gerald.Utilice la pinza para elevar el borde dural y visualice las puntas de las tijeras mientras corta. Logre hemostasia después de la apertura dural, utilizando irrigación y electrocoagulación bipolar. Aunque no es el caso en este procedimiento, en el contexto de una ruptura aguda y una cirugía de emergencia, es importante descomprimir el coágulo únicamente lo suficiente para permitir la relajación del cerebro y la microdisección de los vasos arteriales aferentes.La resección completa del coágulo debe reservarse hasta que se hayan identificado todos los componentes potencialmente ocultos al angiograma del MAV en el momento de la cirugía. Ahora, bajo un microscopio quirúrgico o un exoscopio, extirpe el MAV. Comience primero disecando dentro del espacio subaracnoideo, utilizando una combinación de técnica roma y afilada para definir la anatomía del MAV al exponer sus márgenes y venas de drenaje libre. Obtenga también control proximal identificando y disecando libremente todas las arterias de aporte. Tenga mucho cuidado al identificar y preservar las venas de drenaje, ya que la oclusión del drenaje venoso antes que las arterias de aporte provoca congestión del MVA y aumenta el riesgo de ruptura. Tras definir la anatomía, coagule las arterias de aporte a medida que entran en el MVA de forma proximal a distal, utilizando electrocoagulación bipolar.Sujete suavemente el vaso entre las puntas de la pinza bipolar y aplique hasta 30 vatios de corriente. Diseque de forma circunferencial dentro del parénquima cerebral inmediatamente alrededor del nido de la MVA, utilizando la pinza bipolar y una punta de succión de acción variable. Puede utilizarse un retráctor cerebral para facilitar la visualización durante disecciones profundas.Después de completar la disección, coagule o clipse los vasos drenantes según sea necesario. A continuación, retire la MVA de la cavidad de resección. Logre una hemostasia meticulosa, utilizando electrocoagulación bipolar como antes y revistiendo suavemente la cavidad de resección con agentes hemostáticos absorbibles.Después de eliminar la MVA, realice una angiografía intraoperatoria utilizando la vaina arterial previamente colocada y angiografía intraoperatoria simple o biplana, o fluoroscopia con brazo en C. La angiografía intraoperatoria de la arteria carótida interna derecha y de la arteria vertebral en el caso destacado demostró una resección completa de la MVA. Tras una resección satisfactoria, cierre o reacomode la duramadre utilizando suturas 4-0 y, si es necesario, un injerto dural.Sustituya y asegure la escotadura ósea utilizando un sistema de placas, y cierre la galea y la piel con suturas absorbibles interrumpidas para las capas profundas y grapas o sutura continua para la piel. Finalmente, retire la vaina inguinal y asegure la ingle. Extubule al paciente si es posible, y trasládelo a la UCI para vigilancia neurológica y recuperación.Después de este procedimiento dual, el paciente fue dado de alta tras una breve estancia hospitalaria, volviendo a su estado neurológico basal. Para reiterar las aplicaciones de esta técnica, se revisa otro caso en el que se utilizó un enfoque combinado endovascular y quirúrgico abierto para la resección de una MVA. Una mujer de 22 años, previamente sana, presentó convulsiones de reciente aparición.La tomografía computarizada de cabeza sin contraste fue negativa para hemorragia aguda, pero reveló una lesión frontal derecha incompletamente caracterizada. La resonancia magnética mostró una MAV grado III de Spetzler-Martin de aproximadamente 2,9 por 2,4 centímetros en el giro frontal superior derecho, con grandes venas corticales drenantes hacia el seno sagital superior y aporte arterial a través de ramas grandes de la arteria cerebral media derecha. El paciente se sometió a múltiples embolizaciones endovasculares en etapas, que culminaron con la embolización de un pedículo de la arteria cerebral anterior derecha.Al finalizar estas embolizaciones escalonadas, persistía un aporte al nido a través de ramas distales de la arteria cerebral media y anterior derechas, y un aporte indirecto desde la arteria carótida externa izquierda mediante ramas distales de la arteria temporal superior que se anastomosaban con la arteria meníngea media a través de colaterales transóseas. A continuación, el paciente se sometió a una craneotomía frontotemporal, en la cual se identificaron precozmente y protegieron las venas drenantes mediales. También se identificaron todos los aportes arteriales, se coagularon con pinza bipolar y se seccionaron para lograr una devascularización secuencial antes de la extirpación del nido de la MAV.El angiograma intraoperatorio y posoperatorio mediante catéter confirmó la resección completa. Un mes después de la cirugía, el paciente se encontraba neurológicamente estable y se estaba reduciendo progresivamente la medicación anticonvulsiva, con planes de realizar imágenes vasculares cerebrales diferidas a un año. Nuestro caso actual y el caso destacado en el ejemplo de nuestra figura demuestran el valor de un enfoque combinado endovascular y quirúrgico para estas lesiones complejas.Hemos demostrado el valor de desarrollar una comprensión detallada de la fisiopatología y la anatomía, así como de proteger al paciente frente a los riesgos de ruptura, oclusión progresiva o accidente cerebrovascular. No menos importantes son el neuroanestesiólogo, los profesionales de monitorización neurológica y los de cuidados neurointensivos, quienes acompañan al paciente durante todo su trayecto quirúrgico. Por estas razones, consideramos que esta técnica debería aplicarse preferiblemente en centros con amplia experiencia y alta carga de casos.

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