Integral Endovascular y abierta la gerencia quirúrgica de las malformaciones arteriovenosas cerebrales

El objetivo general de esta intervención combinada es tratar de forma segura las malformaciones arteriovenosas intracraneales. Esto se logra mediante la embolización preoperatoria para reducir primero el flujo sanguíneo y eliminar características de alto riesgo de la malformación arteriovenosa. A continuación, se realiza la resección quirúrgica, siendo posible que la embolización previa reduzca significativamente los desafíos técnicos de la cirugía.

El objetivo de este protocolo es permitir el tratamiento seguro y completo de las malformaciones arteriovenosas intracraneales. Mediante una combinación de técnicas endovasculares y cirugía abierta, comenzamos a desarrollar una comprensión más profunda de estas lesiones intrincadas y complejas. Con cada embolización arterial progresiva, aumenta el riesgo de pérdida del drenaje venoso y de hemorragia.

Por lo tanto, con nuestra embolización final, bajo una única sesión de anestesia, podemos llevar al paciente inmediatamente a cirugía para una resección completa tras dicha embolización. Nuestro caso es un hombre de 22 años que presentó una hemorragia intracraneal debido a una MVA rota. Esta MVA de grado III según Spetzler-Martin le provocó una pérdida del campo visual en el lado izquierdo.

Acude hoy para tratamiento tras una serie de embolizaciones realizadas por mi colega interventionalista. Vamos a realizar una etapa final de embolización con el objetivo de reducir la MVA a una sola distribución arterial y luego proceder a la resección quirúrgica definitiva. La indicación para el procedimiento la constituyen su edad joven, el grado de Spetzler-Martin y su historial personal de ruptura.

Coloque al paciente en posición supina sobre la mesa de fluoroscopia tras la administración de anestesia general con la ayuda del equipo de anestesiología. Prepare al paciente para la cirugía de embolización junto con el equipo de neuromonitoreo. Establezca señales de neuromonitoreo basales y continuas mediante potenciales evocados somatosensoriales, potenciales evocados motores transcraneales, respuestas del tronco encefálico auditivas y/o electroencefalografía.

Después de preparar al paciente para la cirugía, comience colocando la vaina en la arteria femoral derecha. Prepárese para utilizar una técnica modificada de Seldinger con un kit de acceso micropunción en la ingle. Para comenzar, limpie la ingle con frotis alternados de solución y prepare el área circundante con campos estériles.

A continuación, inyecte uno a dos mililitros de lidocaína al 1% por vía subcutánea. Luego, palpe la arteria femoral en el pliegue inguinal. Después de aplicar el anestésico local, inserte la microaguja en la luz de la arteria femoral con un ángulo de 45 grados.

A continuación, inserte el microluz y avance hasta la luz de la arteria. Luego retire el microneedle, realice una pequeña incisión en la piel e inserte un dilatador vascular sobre el microluz. A continuación, retire el microluz y la parte interna del dilatador vascular, e introduzca un alambre en J dentro de la arteria.

Retire el dilatador del vaso, manteniendo el alambre J en su lugar. A continuación, introduzca una vaina de calibre cinco o seis francés sobre el alambre J y dentro de la luz del vaso. Una vez colocada, retire el alambre J.

A continuación, configure un fluoroscopio mono o biplano que actualice de tres a cinco cuadros por segundo. Para continuar con la embolización del MAV, introduzca un sistema coaxial previamente ensamblado en la vaina femoral. Ahora, bajo fluoroscopia, avance el sistema coaxial en dirección cefálica hacia la aorta ascendente.

A lo largo del trayecto, inyecte pequeños bólidos de agente de contraste radiopaco para visualización. En la aorta ascendente, canule selectivamente el vaso de gran calibre del cual se origina el vaso alimentador deseado de la MVA con un catéter diagnóstico, y avance el catéter guía hasta el segmento cervical adecuado para obtener soporte. Luego, retire el catéter diagnóstico y el alambre guía, y realice un angiograma diagnóstico mediante la inyección de un agente de contraste radiopaco.

Luego se crean imágenes superpuestas de orientación o mapas de referencia para ayudar en la microcateterización del vaso diana del MAV. A continuación, introduzca un microcatéter y un microlador dentro del catéter guía, y cateterice selectivamente la arteria de aporte deseada bajo la orientación de la imagen superpuesta o del mapa de referencia. Embolice el nido y la arteria de aporte deseada, mediante una inyección controlada de agente de contraste radiopaco.

En el caso destacado, se seleccionó un pedículo proveniente de la arteria cerebral posterior fetal variante derecha como primer objetivo para la embolización. El volumen de solución necesario depende del tamaño de la lesión. Tenga cuidado durante este proceso, ya que existe el riesgo de reflujo del material embolizante hacia arterias no afectadas por la MAV o de embolización distal hacia venas drenantes.

Repita una angiografía con catéter guía para evaluar la embolización y la permeabilidad de los vasos parentales. Realice microcateterizaciones y embolizaciones repetidas de todos los pedículos de la MAV deseados, priorizando los aportes arteriales que sean menos accesibles quirúrgicamente. Dado que el riesgo de obstrucción del drenaje venoso y ruptura aumenta con las embolizaciones progresivas de la MAV, una embolización final agresiva solo debe realizarse cuando se tenga previsto realizar inmediatamente una craneotomía y resección.

En el caso destacado, se embolizaron dos pedículos de la arteria cerebral posterior y cinco pedículos de la arteria cerebral media en total antes de la transferencia inmediata al quirófano para la resección del MVA. Realice un angiograma diagnóstico final de los vasos afectados para evaluar la embolización completa del MVA y asegurar la permeabilidad de los vasos parentales. Finalmente, retire el sistema coaxial y la vaina, y asegure la arteria femoral con un dispositivo sellador.

Si el paciente va directamente al quirófano para la resección, se puede dejar el manguito femoral en su lugar o intercambiarlo por un manguito flexible para realizar un angiograma intraoperatorio. Este procedimiento comienza realizando una craneotomía amplia en la ubicación de la MVA. Idealmente, se elegirá el sitio de la craneotomía para permitir un acceso temprano a los cisternas del líquido cefalorraquídeo en caso de que sea necesario drenarlos.

El paciente se posiciona para garantizar un drenaje venoso cerebral adecuado. Se establecen o continúan las señales de neuromonitoreo, si ya se habían establecido durante la embolización. La neuronavegación se sincroniza con las imágenes preoperatorias y se registra.

Se marca una incisión planeada, se prepara el sitio quirúrgico, se administra anestesia local y se coloca el campo estéril. Primero, incise la piel y la galea utilizando una hoja número 15. Luego, obtenga hemostasia mediante electrocoagulación y pinzas de Raney.

Eleva un colgajo de tejido blando utilizando una combinación de electrocoagulación y disección roma hasta el nivel del cráneo o del pericráneo. Si se desea, en este momento se puede obtener un colgajo pericraneal y utilizar posteriormente para el cierre. Se emplean ganchos para la retracción del tejido blando con el fin de maximizar la exposición quirúrgica.

Ahora, cree uno o varios orificios de trepanación en la periferia de la craneotomía deseada con una broca perforadora acoplada a un taladro de alta potencia. Alrededor del orificio de trepanación, separe la duramadre del interior del cráneo utilizando un elevador óseo o un accesorio en forma de placa. Si la craneotomía se realiza sobre un seno venoso, se planifican orificios de trepanación para permitir la separación completa de la duramadre subyacente en los sitios donde la craneotomía cruza el seno.

A continuación, complete la craneotomía conectando los orificios de trépano. Utilice una broca cónica y, para proteger la duramadre, una fijación de placa de apoyo en el taladro de alta velocidad. Se tiene extremo cuidado al cortar sobre un seno venoso.

Retire el hueso después de separarlo de la duramadre subyacente. Irrigue y obtenga hemostasia utilizando electrocauterio bipolar. A continuación, coloque suturas de fijación de la duramadre para cerrar el espacio epidural, perforando pequeños orificios en el hueso alrededor de la craneotomía con una broca C1 y asegurando la duramadre al hueso en estos puntos mediante suturas 4-0.

A continuación, abra la dura con precisión y cuidado, utilizando una hoja número 11. No dañe la corteza ni los vasos subyacentes. Luego, abra la dura expuesta restante de forma cruzada o en forma de C, utilizando tijeras de Metzenbaum y pinzas de Gerald.

Utilice la pinza para elevar el borde dural y visualice las puntas de las tijeras mientras corta. Logre hemostasia después de la apertura dural, utilizando irrigación y electrocoagulación bipolar. Aunque no es el caso en este procedimiento, en el contexto de una ruptura aguda y una cirugía de emergencia, es importante descomprimir el coágulo únicamente lo suficiente para permitir la relajación del cerebro y la microdisección de los vasos arteriales aferentes.

La resección completa del coágulo debe reservarse hasta que se hayan identificado todos los componentes potencialmente ocultos al angiograma del MAV en el momento de la cirugía. Ahora, bajo un microscopio quirúrgico o un exoscopio, extirpe el MAV. Comience primero disecando dentro del espacio subaracnoideo, utilizando una combinación de técnica roma y afilada para definir la anatomía del MAV al exponer sus márgenes y venas de drenaje libre.

Obtenga también control proximal identificando y disecando libremente todas las arterias de aporte. Tenga mucho cuidado al identificar y preservar las venas de drenaje, ya que la oclusión del drenaje venoso antes que las arterias de aporte provoca congestión del MVA y aumenta el riesgo de ruptura. Tras definir la anatomía, coagule las arterias de aporte a medida que entran en el MVA de forma proximal a distal, utilizando electrocoagulación bipolar.

Sujete suavemente el vaso entre las puntas de la pinza bipolar y aplique hasta 30 vatios de corriente. Diseque de forma circunferencial dentro del parénquima cerebral inmediatamente alrededor del nido de la MVA, utilizando la pinza bipolar y una punta de succión de acción variable. Puede utilizarse un retráctor cerebral para facilitar la visualización durante disecciones profundas.

Después de completar la disección, coagule o clipse los vasos drenantes según sea necesario. A continuación, retire la MVA de la cavidad de resección. Logre una hemostasia meticulosa, utilizando electrocoagulación bipolar como antes y revistiendo suavemente la cavidad de resección con agentes hemostáticos absorbibles.

Después de eliminar la MVA, realice una angiografía intraoperatoria utilizando la vaina arterial previamente colocada y angiografía intraoperatoria simple o biplana, o fluoroscopia con brazo en C. La angiografía intraoperatoria de la arteria carótida interna derecha y de la arteria vertebral en el caso destacado demostró una resección completa de la MVA. Tras una resección satisfactoria, cierre o reacomode la duramadre utilizando suturas 4-0 y, si es necesario, un injerto dural.

Sustituya y asegure la escotadura ósea utilizando un sistema de placas, y cierre la galea y la piel con suturas absorbibles interrumpidas para las capas profundas y grapas o sutura continua para la piel. Finalmente, retire la vaina inguinal y asegure la ingle. Extubule al paciente si es posible, y trasládelo a la UCI para vigilancia neurológica y recuperación.

Después de este procedimiento dual, el paciente fue dado de alta tras una breve estancia hospitalaria, volviendo a su estado neurológico basal. Para reiterar las aplicaciones de esta técnica, se revisa otro caso en el que se utilizó un enfoque combinado endovascular y quirúrgico abierto para la resección de una MVA. Una mujer de 22 años, previamente sana, presentó convulsiones de reciente aparición.

La tomografía computarizada de cabeza sin contraste fue negativa para hemorragia aguda, pero reveló una lesión frontal derecha incompletamente caracterizada. La resonancia magnética mostró una MAV grado III de Spetzler-Martin de aproximadamente 2,9 por 2,4 centímetros en el giro frontal superior derecho, con grandes venas corticales drenantes hacia el seno sagital superior y aporte arterial a través de ramas grandes de la arteria cerebral media derecha. El paciente se sometió a múltiples embolizaciones endovasculares en etapas, que culminaron con la embolización de un pedículo de la arteria cerebral anterior derecha.

Al finalizar estas embolizaciones escalonadas, persistía un aporte al nido a través de ramas distales de la arteria cerebral media y anterior derechas, y un aporte indirecto desde la arteria carótida externa izquierda mediante ramas distales de la arteria temporal superior que se anastomosaban con la arteria meníngea media a través de colaterales transóseas. A continuación, el paciente se sometió a una craneotomía frontotemporal, en la cual se identificaron precozmente y protegieron las venas drenantes mediales. También se identificaron todos los aportes arteriales, se coagularon con pinza bipolar y se seccionaron para lograr una devascularización secuencial antes de la extirpación del nido de la MAV.

El angiograma intraoperatorio y posoperatorio mediante catéter confirmó la resección completa. Un mes después de la cirugía, el paciente se encontraba neurológicamente estable y se estaba reduciendo progresivamente la medicación anticonvulsiva, con planes de realizar imágenes vasculares cerebrales diferidas a un año. Nuestro caso actual y el caso destacado en el ejemplo de nuestra figura demuestran el valor de un enfoque combinado endovascular y quirúrgico para estas lesiones complejas.

Hemos demostrado el valor de desarrollar una comprensión detallada de la fisiopatología y la anatomía, así como de proteger al paciente frente a los riesgos de ruptura, oclusión progresiva o accidente cerebrovascular. No menos importantes son el neuroanestesiólogo, los profesionales de monitorización neurológica y los de cuidados neurointensivos, quienes acompañan al paciente durante todo su trayecto quirúrgico. Por estas razones, consideramos que esta técnica debería aplicarse preferiblemente en centros con amplia experiencia y alta carga de casos.