Beneficios de la terapia de resincronización cardiaca en un modelo asincrónico insuficiencia cardíaca inducida por la ablación de rama de paquete izquierdo y estimulación rápida

El objetivo general de este experimento es describir un método factible y válido para establecer un modelo de insuficiencia cardíaca crónica asíncrona para estudiar los beneficios de la terapia de resincronización cardíaca. La estimulación rápida junto con la ablación de la rama izquierda ayuda a establecer un modelo de insuficiencia cardíaca estable para estudiar el rendimiento de la TRC, incluidos los parámetros ecocardiográficos, las modificaciones moleculares y biológicas. El punto clave de esta técnica es la ablación de la rama izquierda, en la que se impide la recuperación de la función cardíaca en esta continuación de la estimulación rápida.

La primera vez que tuvimos la idea de este método fue cuando encontramos una recuperación significativa de la insuficiencia cardíaca una vez que se terminó la estimulación rápida. El implante epicárdico del ventrículo izquierdo es realizado por el señor Yao Ruiming, técnico de nuestro laboratorio experto en este procedimiento. Después de preparar al canino para la implantación del electrodo de estimulación del VI, se debe comenzar con una incisión transversal desde la línea paraesternal izquierda en el cuarto espacio intercostal en posición de decúbito lateral derecho.

Después de una disección roma del músculo torácico, abra la cavidad pleural izquierda en el cuarto espacio intercostal mediante una disección aguda. Use un retractor de costillas para mantener abierto el espacio intercostal. A continuación, incida cuidadosamente el pericardio lateral y ábralo con suturas de tirantes para exponer completamente la pared lateral del VI.

Luego, usando una sutura 4-0, asegure el electrodo de estimulación del VI al miocardio en un punto. Ahora, mida los parámetros del cable del electrodo. Compruebe que el umbral de estimulación y otros parámetros son correctos, y luego proceda a retirar las suturas de soporte y cerrar el pericardio con dos puntos.

Ahora, use dos suturas pericostales para aproximar la cuarta y quinta costilla usando sutura de tamaño 0 y cierre la fascia muscular intercostal con cinco puntos de suturas 2-0/T. Asegúrese de inflar los pulmones adecuadamente antes de la última sutura. Luego, vuelva a colocar las capas musculares en su lugar.

A continuación, construya un túnel subcutáneo por encima de la fascia profunda desde el área precordial hasta el cuello uterino izquierdo. Luego, tire de la clavija terminal en el cable a través del túnel y suture el cable alrededor de un manguito de aislamiento a la fascia. Inserte el cliente potencial localmente.

Para completar la cirugía, proporcione penicilina y cierre las dos incisiones. Implante los electrodos de estimulación de AR y RV dos semanas después de la implantación del electrodo VI, momento en el que el animal debería haberse recuperado de la toracotomía. Realizar la operación en una sala de cirugía de cateterismo cardíaco equipada con el aparato de fluoroscopia.

Después de preparar al animal para la cirugía, comience con una pequeña incisión vertical cerca de la herida anterior en el lado izquierdo del área cervical. Luego, usando una disección roma, separe la fascia para exponer la vena yugular externa izquierda. Asegúrese de separar cuidadosamente la vena de los tejidos conectivos.

Con la ayuda de suturas de tirantes, corte un pequeño agujero en la vena con unas tijeras de iris. Luego, con un picador de vena, inserte un cable de RA pasivo en forma de J y un cable de RV activo en la vena yugular externa izquierda. Ahora, bajo fluoroscopia, avance el electrodo del ventrículo ventricular hasta la aurícula inferior derecha o la vena cava inferior.

A continuación, retire el estilete recto del cable RV e inserte un estilete en forma de J. Con la ayuda del estilete en forma de J, introduzca el cable a través de la válvula tricúspide y en el tracto de salida. Luego, retire lentamente tanto la correa como el estilete, permitiendo que la punta de la mina se prolapee hacia el ápice del RV.

Ahora, reemplaza el estilete curvo por uno recto y avanza el plomo hacia el vértice. Luego, retire lentamente el estilete un poco mientras mantiene el cable de AR dirigido hacia la aurícula anterior alta. Retira lentamente el estilete recto.

Luego, retraiga la punta del cable en forma de J en el apéndice. Se puede observar un movimiento característico de vaivén del electrodo con actividad auricular. Después de obtener parámetros satisfactorios de derivación y comprobar la estabilidad de ambas derivaciones, apriete la sutura proximal a la venotomía.

Luego, ate ambos cables a la fascia profunda subyacente alrededor de los manguitos de sutura. A continuación, compruebe la posición de los cables bajo fluoroscopia antes de proceder a la implantación del generador de pulsos. En el caso de las cirugías simuladas, omita este procedimiento.

Para implantar el generador de impulsos, primero diseccione sin rodeos con la ayuda de una pinza curva para hacer un bolsillo para el generador de impulsos cerca de la entrada venosa, justo por encima de la capa de la fascia y por debajo de la grasa subcutánea. A continuación, limpie y seque los pasadores de plomo. Cubra la clavija terminal en el cable auricular con un manguito aislante, luego sutura el cable al piso del bolsillo.

Luego, inserte el cable ventricular en un generador de impulsos de marcapasos y apriételo con una clavija de conector distal más allá de los tornillos de fijación del generador. Ahora, coloque el generador en el bolsillo y sofoque las hemorragias redundantes debajo del dispositivo. Luego, asegure el generador a la fascia usando otra sutura al orificio de amarre.

Ahora, realice un examen fluoroscópico de todo el sistema y verifique la homeostasis. Para completar la cirugía, espolvoree 200.000 unidades de penicilina en la bolsa y suture la capa superficial de la fascia cerrada con suturas 2-0/T. Luego, aproxima los bordes de la piel con ambas suturas.

Llevar a cabo la ablación con catéter bajo la guía de la fluoroscopia. Disponer de un registrador electrofisiológico multigeneral preparado para el registro simultáneo de electrogramas de superficie e intracardiacos. Afeitar el vello del pecho, la espalda y la región inguinal derecha.

Mantener al animal en posición supina. Los primeros pasos quirúrgicos son insertar láminas en la vena femoral y la arteria femoral para la colocación del catéter. Esto se describe en detalle en el protocolo de texto.

Para continuar, avance un catéter cuadripolar dirigible de seis French en la vena femoral y conecte el extremo del catéter a la grabadora. Luego, pase el catéter a la aurícula derecha y a través de la válvula tricúspide hasta que esté claramente en el ventrículo derecho. Usando una vista oblicua anterior derecha de 30 grados, retire el catéter a través del orificio tricúspide hasta que aparezca el potencial auricular y aumente su amplitud.

Cuando los potenciales auricular y ventricular son aproximadamente iguales en tamaño, aparecerá una deflexión bifásica o trifásica entre ellos. Esto representa el lado derecho de Su potencial de paquete. Ahora, introduzca un catéter de ablación orientable con punta de medidor de fórmula francesa número siete en la arteria femoral para mapear el potencial de rama izquierda.

A continuación, conecte el catéter de ablación al generador de RF y al registrador electrofisiológico multicanal. Usando una vista oblicua anterior derecha de 30 grados, pase el catéter arterial retrógradamente a través de la válvula aórtica y avance hacia el ventrículo izquierdo. Allí, desvíe la punta del catéter hacia el tabique intraventricular, donde debe permanecer en contacto con el tabique.

Ahora, usando una vista oblicua anterior izquierda de 45 grados, retire lentamente el catéter a lo largo del tabique hasta que se registre el lado izquierdo del potencial del haz de His entre el electrograma auricular y ventricular, justo debajo de la válvula aórtica. Luego, avance ligeramente el catéter a lo largo del tabique y manipule la punta para identificar un potencial de haz izquierdo discreto, que se registra debajo de la válvula aórtica. Por lo general, se encuentra entre uno y un centímetro y medio por debajo del lado izquierdo del sitio de grabación de His bundle.

Cuando el potencial al intervalo entre el electrograma ventricular es 10 milisegundos más corto que el intervalo HV y la relación del electrograma AV es inferior a uno a 10, se ha identificado el potencial del haz izquierdo. A continuación, realice la ablación con el generador de radiofrecuencia a menos que se trate de una cirugía simulada. Suministre 500 kilohercios de energía de onda sinusoidal no modulada a 30 a 40 vatios para lograr una temperatura objetivo de 60 grados Celsius en la interfaz electrodo-tejido.

Cuando aparezca una morfología típica de LBBB QRS en el electrograma de superficie, continúe con la aplicación de energía. Luego, observe el electrograma de superficie durante un período de estabilización de 30 minutos. Para completar el procedimiento, retire ambos catéteres.

Luego, retire las sábanas y apriete los nudos de sutura rápidamente para evitar hemorragias. Por último, proporcione penicilina y cierre las incisiones. El electrograma intracardiaco y de superficie típico en el curso de la ablación con catéter muestra que el VPVI medio es aproximadamente diez milisegundos más corto que el intervalo HV basal, y después de la ablación del LBB, la duración del QRS se prolonga.

Los parámetros ecocardiográficos basales no mostraron diferencias entre los grupos. Después de la intervención experimental, el grupo de insuficiencia cardíaca tuvo un deterioro evidente en la función cardíaca a partir del cual ningún parámetro medido mejoró durante ocho semanas de observación. Sin embargo, con ocho semanas de TRC, el ventrículo izquierdo y el volumen diastólico volvieron a la normalidad, al igual que el ventrículo izquierdo y el volumen sistólico.

La TRC también devolvió la fracción de eyección del ventrículo izquierdo perdida. Las curvas de deformación longitudinal de seis segmentos de cada planicie realizadas mediante el análisis de seguimiento de moteado mostraron un aumento medible en la dispersión del tiempo hasta la deformación longitudinal máxima en el grupo de insuficiencia cardíaca. Por el contrario, la terapia corrigió la asincronía.

Esto se observó en la vista de cuatro cámaras, en la vista de dos cámaras y en la vista de eje largo. Además, los animales con insuficiencia cardíaca presentaron una velocidad aórtica integral significativamente menor que los shams. Esta métrica se incrementó significativamente con el CRT.

La histología reveló una disminución notable en el diámetro de los cardiomiocitos y un aumento significativo en la fracción de volumen de colágeno en el grupo de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, ocho semanas de TRC proporcionaron una restauración significativa de estas métricas, lo que indica que la terapia invocó la remodelación del tejido. Después de ver este video, debería haber obtenido una buena comprensión de cómo establecer una insuficiencia cardíaca crónica con BCRI aislada para estudiar los beneficios de la TRC.

Después de la ablación de la rama izquierda, además de la estimulación rápida, todavía podemos utilizar algún otro método para inducir la insuficiencia cardíaca, como una ligadura coronaria para inducir una insuficiencia cardíaca isquémica. Esta técnica bien establecida allanó el camino para las investigaciones para estudiar las enfermedades cardiovasculares en modelos animales grandes de insuficiencia cardíaca.