Duodenopancreatectomía laparoscópica con Blumgart Pancreaticojejunostomy modificado

Pancreatoduodenectomía laparoscópica con pancreaticoyeyunostomía de Blumgart modificada. Se trata de una mujer de 67 años con un tumor ampular de un centímetro que presenta ictericia obstructiva. Se le realizó una ecografía endoscópica que mostró una gran lesión polipoide de la ampolla.

Se coloca un stent biliar de plástico en la CPRE preoperatoria. La anatomía patológica muestra un adenoma de la colédoco con displasia focal de alto grado. La tomografía computarizada muestra la lesión, así como el conducto pancreático principal dilatado.

Coloque al paciente en posición francesa con el brazo izquierdo abducido a 90 grados. El primer cirujano se coloca entre las piernas del paciente, el primer y segundo asistente en el lado izquierdo y derecho. La región suprapúbica se mantiene libre para una incisión de Pfannenstiel para extraer la muestra.

Se utiliza una técnica de 6 puertos. Colocar una aguja recta por vía transcutánea en la región epigástrica, alrededor del ligamento redondo para retraer el ligamento a la pared abdominal ventral. Movilizar la flexión hepática.

Realizar una maniobra de Kocher amplia exponiendo la vena cava inferior, el origen de la arteria mesentérica superior y el ligamento de Treitz. Exponer la vena mesentérica superior y su confluencia con la vena gastroepiploica. Diseccione este último y transéctelo con clips y sellador articulado.

Ahora, despeje la parte distal del estómago solo un centímetro proximal al píloro y transcórtelo con una endograpadora. Identificar la arteria hepática, la vena porta y la arteria gastroduodenal. Rodear la arteria gastroduodenal con un asa vascular y dividirla, dejando dos clips de bloqueo de plástico en el lado del paciente y uno en el lado de la muestra.

Cree el túnel pancreático mediante disección roma con el sellador articulado y eslinga el páncreas con un asa de vaso de un cuarto de longitud. Movilizar el ligamento de Treitz y dividir el primer asa yeyunal con un endograpador mediante cartucho vascular. Ahora completa la movilización del primer bucle hasta la raíz mesentérica.

Suturar los dos extremos del yeyuno entre sí para facilitar el paso de ambos por debajo de la raíz mesentérica al lado derecho del paciente. Diseccionar la apófisis uncinada con el sellador articulado desde la cara lateral del SMV y la primera rama yeyunal. Trabajando en capas desde la ventral hasta la dorsal, retraiga el SMV medialmente para exponer la AME.

Transecto del páncreas mediante diatermia monopolar, controlando el sangrado con diatermia bipolar. Transecto el conducto pancreático con unas tijeras. Diseccionar todos los ganglios retroperitoneales mientras se visualiza la AME.

Identifique el conducto hepático y divídalo entre un bulldog laparoscópico proximalmente y una pinza de bloqueo de plástico distalmente en el conducto hepático. A continuación, coloque el espécimen en una bolsa de plástico y déjelo temporalmente en la parte inferior del abdomen. Iniciar la fase de reconstrucción, realizando la pancreaticoyeyunostomía según la técnica de Blumgart modificada con cuatro suturas de púas.

Pase las suturas a través del páncreas aproximadamente a un centímetro del borde cortado, luego páselas dorsalmente a través del intestino y de regreso a través del páncreas. Después de pasar, pase la aguja a través del lazo, apriétela y colóquela lejos del páncreas. Repita este procedimiento para cada sutura, teniendo cuidado de no obstruir el conducto pancreático.

Crea una enterotomía de dos milímetros en el yeyuno con un gancho de diatermia. Coloque de cuatro a seis suturas del conducto a la mucosa, con una aguja pequeña y roma, primero las suturas de las ocho y las cinco con el nudo adentro. A continuación, se colocará una sonda de alimentación nasogástrica pediátrica francesa de 12 centímetros 6 u 8 como stent pancreático interno.

Coloque las suturas finales de las 11 y las dos en punto con el nudo afuera. Complete la anastomosis recogiendo el lado ventral del yeyuno con las cuatro suturas de púas originales, insertándolas primero anteriormente a través de la pared del yeyuno y luego nuevamente a través del lado ventral del páncreas, asegurando cada una con un clip. Suturar la vesícula biliar a la pared abdominal ventral para una mayor retracción hepática y exposición del ligamento hepatoduodenal.

Aproximadamente cinco centímetros más adelante en el asa yeyunal, cree una enterotomía antimesenterial de dos a cinco milímetros con el gancho de diatermia. Realizar una hepaticoyeyunostomía de extremo a lado con suturas roscadas 5/0 reabsorbibles interrumpidas, comenzando con una sutura entre las seis horas en la vía biliar y las 12 horas en la enterotomía. Continuar de caudal a craneal, alternando entre izquierda y derecha de la hepaticoyeyunostomía.

Colocar un drenaje quirúrgico desde el espacio subcostal derecho a través del agujero de Winslow terminando en el borde superior de la pancreaticoyeyunostomía. Cree una enterotomía pequeña y una gastrostomía pequeña justo ventral desde la línea de grapas y realice una gastroyeyunostomía antecólica grapada de lado a lado. Cierre la abertura restante con una sola sutura, 3/0, con púas.

Colocar un segundo drenaje a través del trocar de cinco milímetros más a la derecha caudalmente de la pancreaticoyeyunostomía con la punta debajo de la gastroyeyunostomía. Cubrir la pancreaticoyeyunostomía y el muñón de la GDA con el epiplón mayor. El tiempo de operación fue de seis horas con una pérdida de sangre de 150 mililitros.

El postoperatorio del paciente transcurrió sin complicaciones. No se detectó fuga pancreática. Los drenajes se retiraron al quinto día postoperatorio y el paciente fue dado de alta al sexto día postoperatorio.

La anatomía patológica reveló un adenoma de 1,5 centímetros con displasia de bajo grado, resección R0 y 13 ganglios linfáticos negativos. La pancreaticoduodenectomía laparoscópica es un procedimiento técnicamente desafiante pero seguro y reproducible. La pancreaticoyeyunostomía modificada de Blumgart es una técnica manejable para realizar la anastomosis pancreática.

Este procedimiento debe ser realizado en centros de alto volumen por cirujanos con amplia experiencia en pancreatoduodenectomía laparoscópica y procedimientos pancreáticos abiertos y laparoscópicos.