El uso combinado de terapia robótica y estimulación de corriente directa de Transcranial para el miembro superior

Los trastornos neurológicos como el accidente cerebrovascular, la parálisis cerebral y la lesión cerebral traumática son las principales causas de inestabilidad a largo plazo que reducen la calidad de vida del paciente. La recuperación del motor es impulsada por la neuroplasticidad. Por lo tanto, las terapias de rehabilitación se basan fuertemente en altas dosis, entrenamiento intensivo, y la repetición intensa de movimientos como para permitir la recuperación de la fuerza y el rango de movimiento.

El advenimiento de la terapia de asistencia robótica se ha demostrado de gran valor para la rehabilitación, influyendo en el proceso de neuroplasticidad y heregonización. La ventaja más importante de utilizar la tecnología robótica y la intervención de rehabilitación es la capacidad de ofrecer formación de alta dosis y alta intensidad que de lo contrario sería un proceso muy laborioso. También permite una percepción y evaluación inmediatas de la recuperación del motor, y también puede convertir acciones repetitivas en tareas funcionales interactivas significativas.

Otra nueva técnica que se está desarrollando para la rehabilitación es el tDCS, que es el más corto para la estimulación de corriente directa transcraneal. tDCS es una técnica de estimulación cerebral de baja evasiva que permite los cambios en la excitabilidad actual a través del uso de estimulación cortical eléctrica de baja intensidad aplicada sobre este recuento. tDCS, estimulación de corriente directa transcraneal, ha generado mucha atención últimamente de los investigadores y también de los médicos.

Hay varias razones para explicar. La razón principal es debido a sus efectos sobre la neuroplasticidad, y las otras razones son porque el dispositivo tDCS es barato y también porque tDCS es una técnica fácil de usar. tDCS se ha estudiado para varios tipos de enfermedades, como epilepsia, Parkinson, depresión y accidente cerebrovascular.

Sin embargo, tDCS es poco probable que sea óptimo para la recuperación funcional por sí mismo, pero está mostrando cada vez más promesa como una terapia adjunta en la rehabilitación, ya que mejora la plasticidad cerebral. La mayoría de los estudios que involucran terapias robóticas o tDCS las utilizan aisladas. Se realizaron pocos estudios combinando ambos que posiblemente podrían mejorar sus efectos beneficiosos más allá de cada intervención por sí sola.

Estos pocos ensayos pequeños demostraron un posible efecto sinérgico entre estos dos procedimientos con una mejor recuperación del motor y capacidad funcional. En este video, describimos los métodos combinados utilizados en nuestro instituto para mejorar el rendimiento del motor después de la carrera. tDCS se puede utilizar antes o durante la rehabilitación robótica como se muestra en la literatura médica.

Equipos necesarios: dispositivo tDCS, cables, bandas de goma, esponjas, solución de cloruro de sodio, cinta de medición, electrodos, batería. La ubicación de la estimulación se encontrará a través de la medición del cuero cabelludo. Utilizando la convención del sistema EEG 10/20, como se describe en nuestro artículo anterior.

En este protocolo, estimularemos la corteza motora primaria, o M1. Para localizar este punto, calcule el 20% de la medida auricular. Este punto debe corresponder a la ubicación del EEG C3/C4. Coloque el electrodo en el centro de este punto, y el electrodo secundario sobre la región super orbital contralateral.

Después de preparar la piel y localizar el sitio de estimulación, Después de tDCS, derivar pacientes para someterse a terapia robótica. En este protocolo, describiremos el uso del comercial del MIT-Manus y T-WREX. El robot tiene varios protocolos de terapia, lo que permite a los pacientes practicar la planificación motora, la coordinación ojo-mano, la atención y la práctica de masas.

Los ejercicios terapéuticos y los juegos practican la flexión y la extensión de la muñeca, junto con la desviación radial y cubital. La pantalla de vídeo muestra indicaciones de las tareas que el sujeto necesita realizar y constantemente da retroalimentación de la posición del brazo. En una sesión de terapia robótica, el terapeuta selecciona el protocolo de tratamiento adecuado y el robot puede proporcionar asistencia en tiempo real si es necesario.

El brazo MIT-Manus permite el entrenamiento de la flexión y extensión del codo, la protracción y la retracción del hombro, y la rotación interna y externa del hombro en un plano horizontal. El robot sólo ayudará al paciente si es necesario. Por ejemplo, si el sujeto no puede realizar el movimiento previsto en dos segundos, la máquina ayudará a completar su movimiento.

Si el sujeto no tiene suficiente coordinación motora para llevar a cabo el movimiento previsto, el robot guiará el brazo del sujeto para hacer el movimiento apropiado. El software robot tiene varios juegos de ejercicio terapéutico para el entrenamiento motor. La retroalimentación visual generalmente consiste en una bola amarilla que el paciente debe mover entre los objetivos.

Otros escenarios de entrenamiento están disponibles. El T-WREX consiste en un exoesqueleto que se ajusta al brazo del sujeto y le permite mover libremente el hombro, el codo y las articulaciones de la muñeca en un entorno tridimensional. El brazo mecánico ajustable permite niveles variables de soporte de gravedad mediante un mecanismo de resorte, lo que permite a los pacientes con función residual de las extremidades superiores lograr un mayor rango activo de movimiento.

La compensación para el brazo va de A a I y de A a E para el antebrazo. Consiste en una escala lineal de soporte de gravedad donde A no tiene soporte de gravedad. Los protocolos y juegos de terapia incluidos permiten el entrenamiento de funciones específicas de la tarea moviendo el exoesqueleto a través de un espacio de trabajo 3D.

Al combinar movimientos del hombro, el antebrazo, el codo y la muñeca, el robot permite un entrenamiento repetitivo específico de la tarea. Una sesión de entrenamiento suele durar unos 60 minutos. En cada sesión, el individuo realiza alrededor de 72 repeticiones del movimiento hacia diferentes objetivos funcionales.

Entre cada movimiento, permita un intervalo de 10 segundos para evitar la fatiga. Los robots demostrados en este video se pueden utilizar como parte del programa de rehabilitación para varias lesiones neurológicas, incluyendo accidente cerebrovascular, parálisis cerebral y lesión de la médula espinal. Ofrecen la capacidad de incluso los usuarios gravemente deteriorados para entrenar de forma independiente y se benefician de una terapia de movimiento repetitiva y autoiniciada altamente intensiva con mayor motivación del usuario.

Estimulación cerebral no invasiva con tDCS ha generado mucho interés recientemente debido a sus posibles efectos de neuroplasticidad, equipo comparativamente barato, facilidad de uso, y pocos efectos secundarios. Los estudios han demostrado que la neuromodulación con tDCS tiene el potencial de modular la excitabilidad cortical y la plasticidad, promoviendo así mejoras adicionales en el rendimiento del motor a través de la potenciación a largo plazo mediante la estimulación de la corteza motora primaria. Estudios anteriores han reportado efectos electrofisiológicos de tDCS que duran hasta 90 minutos, y efectos conductuales que duran hasta 30 minutos después de una sola sesión de tDCS de 20 minutos.

Sin embargo, las pruebas siguen siendo controvertidas, ya que los resultados positivos no son coherentes. Un ensayo anterior encontró una mejora motora funcional después de la estimulación bihemisférica que sobrevivió al período de intervención. La evidencia de la terapia robótica en la rehabilitación es más prominente, lo que demuestra reducciones incrementales claras de la discapacidad motora.

Sin embargo, debido al gran número de fabricantes y varios tipos de dispositivos robóticos, cada máquina tiene sus propias propiedades, cualidades y limitaciones. Un ensayo controlado aleatorizado multicéntrica encontró que los pacientes con accidente cerebrovascular crónico con insuficiencia de moderada a grave en las extremidades superiores tenían una mejora significativa pero modesta en la función del brazo, el movimiento y la calidad de vida después del entrenamiento robótico durante el período de estudio de 36 semanas en comparación con la atención habitual, pero no con terapia física intensiva. Mientras que los ensayos de neurorrehabilitación con tDCS separados o terapias robóticas se han hecho antes, se llevaron a cabo pocos ensayos que combinaron estas terapias.

Un ensayo previo evaluó la dimensión del tiempo en la terapia robótica combinada con tDCS para la rehabilitación de la muñeca en pacientes con accidente cerebrovascular crónico. Los autores encontraron que la velocidad de movimiento de la muñeca y la suavidad se mejoraron más del 15% cuando tDCS se entregó antes de una sesión de 20 minutos de entrenamiento robótico. El presente documento tenía como objetivo describir un protocolo de terapia estándar para la estimulación cerebral no invasiva combinada y la terapia de movimiento asistida por robot, utilizado como complemento de la terapia convencional, en pacientes con déficits en la función del brazo con el fin de mejorar la habilidad motora.

tDCS y robótica muestran efectos motores significativos, pero la mayoría de estos estudios muestran estos efectos cuando estas técnicas se utilizan de forma aislada. Lo que es importante explorar es cuando combinamos estas dos técnicas es posible mejorar sus efectos en más recuperación. La terapia robótica tiene un aumento de la excitabilidad cortical en el cerebro y un aumento de la entrada aferente al cerebro.

Estos combinados con tDCS pueden resultar en un mejor resultado motor debido al efecto sinérgico de esas terapias combinadas.