Entrenamiento simulador para neurocirugía endovascular

El entrenamiento en simulación es cada vez más importante para el aprendizaje de habilidades complejas de alto riesgo, como la neurocirugía endovascular. Este protocolo de simulador de neurocirugía endovascular pone a prueba los conocimientos anatómicos de los alumnos y proporciona información sobre el sistema de catéteres hápticos en un entorno sin consecuencias. Nuestro protocolo incluye pautas escalonadas para aprendices de diferentes niveles, que incorpora instrucción didáctica, así como una discusión de las ventajas y limitaciones de este modelo.

El demostrador del procedimiento será Robert Rennert, residente de neurocirugía y ex becario de neurocirugía endovascular. Antes de comenzar un procedimiento, ensamble y encienda el simulador. Seleccione el escenario del paciente en la interfaz de software de la computadora portátil conectada y seleccione el tamaño de vaina arterial apropiado en el menú desplegable.

Seleccione el catéter, la guía y/o el microsistema adecuados en función del escenario específico y encienda los planos A y B. Activar la fluoroscopia con los pedales y utilizar los joysticks para ajustar tanto la posición del paciente como la del intensificador de imagen hasta obtener las vistas posteroanterior y lateral correctas. Para una simulación de angiografía cerebral de cuatro vasos, seleccione una vaina femoral de cinco franceses, una guía de 0,035 pulgadas y un catéter de diagnóstico de cinco franceses en el menú desplegable como herramientas que se utilizarán en esta simulación.

Inserte el cable guía en la máquina del simulador hasta que se registre en la pantalla de simulación que indica que se ha obtenido el acceso. Avance la guía hasta que se visualice en la aorta torácica descendente y continúe hacia el arco aórtico. Cuando la guía esté segura en el arco aórtico, sosténgala en su lugar e inserte un catéter de diagnóstico sobre la guía a través de la vaina femoral simulada hasta el arco aórtico.

Retire la guía y presione suavemente el émbolo de la jeringa de contraste para utilizar la técnica de fluoroscopia para simular la inyección de contraste y opacificar brevemente los vasos a medida que el catéter avanza hacia la arteria deseada. A continuación, cree una guía de hoja de ruta inyectando contraste con la jeringa de contraste mientras se pisa el pedal de fluoroscopia de la hoja de ruta. Vuelva a insertar el alambre para cateterizar selectivamente el vaso deseado, avanzando el catéter sobre el alambre para cateterizar las arterias carótidas internas y externas derecha e izquierda y las arterias vertebrales izquierda y derecha.

Cuando cada uno de los vasos se cateteriza selectivamente, utilice el catéter de diagnóstico y la jeringa de contraste del simulador para realizar angiografías de cada uno de los vasos, obteniendo vistas de aumento del aneurisma según sea necesario. Revise la idoneidad de las angiografías antes de retirar el catéter y retire el catéter de diagnóstico de la vaina de simulación. Para la simulación de enrollamiento del aneurisma del terminal carotídeo, seleccione un catéter guía de seis franceses, una guía de 0,035 pulgadas y un catéter de diagnóstico de cuatro franceses en el menú desplegable.

Inserte un catéter de diagnóstico sobre una guía en el arco aórtico e inserte un catéter guía sobre el catéter de diagnóstico a través del sitio de acceso femoral al arco aórtico. Retire la guía y cree una guía de la arteria carótida común izquierda en el software. Pise el pedal de fluoroscopia para inyectar contraste con la jeringa de contraste y vuelva a insertar la guía para facilitar el cateterismo selectivo de la arteria carótida común izquierda y la arteria carótida interna.

Cuando el catéter guía se encuentre dentro de la arteria carótida interna, retire el catéter de diagnóstico y presione el pedal de fluoroscopia mientras inyecta contraste para permitir la realización de recorridos angiográficos de la circulación cerebral de la carótida interna izquierda. Mida el aneurisma usando la opción de cálculo y seleccione un microcatéter, un microcable y una bobina del tamaño adecuado. Inserte un microcatéter y un microcable a través del sitio de acceso femoral y, según la guía de la hoja de ruta, cateterice selectivamente el aneurisma con el microsistema.

Retire el microcable. Inserte el dispositivo intrauterino previamente seleccionado a través del sitio de acceso femoral y avance lentamente el dispositivo intrauterino en el aneurisma. Una vez que el espiral esté completamente insertado, realice una angiografía cerebral diagnóstica y evalúe la permeabilidad de la arteria madre y el relleno del aneurisma.

Con la permeabilidad de la arteria permeable preservada, separe la bobina y retire el alambre de la bobina. Coloque espirales adicionales según sea necesario hasta que se logre una embolización completa del aneurisma o una cobertura suficiente de la cúpula. Después de una angiografía final posterior al enrollamiento, retire el microcatéter y el catéter guía del sitio de la vaina de simulación.

Para una simulación de trombectomía de la arteria cerebral media izquierda, seleccione un catéter guía de seis franceses, una guía de 0,035 pulgadas y un catéter de diagnóstico de cinco franceses en el menú desplegable. Insertar el catéter guía en la arteria carótida interna izquierda y realizar recorridos angiográficos de la circulación cerebral de la carótida interna izquierda como se ha demostrado. Seleccione un microcatéter, un microcable y un dispositivo recuperador de stents en el menú desplegable.

Inserte un microcatéter y un microcable en el sitio de acceso femoral simulado y en la arteria carótida interna izquierda. Y bajo la guía de la hoja de ruta, avance el microcable y el microcatéter hacia la arteria cerebral media izquierda con cuidado más allá del área de oclusión. Reemplace el microcable con un dispositivo recuperador de stent y avance el dispositivo hacia la arteria distal a la oclusión.

Retire el microcatéter, dejando el recuperador de stent en su lugar a nivel de la oclusión. Encienda la aspiración simulada al catéter guía en el software y tire hacia atrás del microcable para retraer el dispositivo recuperador de stent en el catéter guía. Retire el recuperador de stent del sitio de acceso femoral simulado y realice una angiografía a través del catéter guía para garantizar la eliminación de la oclusión.

Retire el catéter guía del sitio de la vaina de simulación. En un estudio previo de aprendices que utilizaron este protocolo de simulador, se observaron mejoras estadísticamente significativas entre todos los participantes en métricas de rendimiento específicas para los tres procedimientos, incluida la utilización de contraste, el tiempo de fluoroscopia y el tiempo total del procedimiento. Además, se observaron puntuaciones de rendimiento en la escala Likert significativamente aumentadas, para las cuales una puntuación de uno correspondió al fracaso y una puntuación de cinco correspondió a la excelencia basada en la técnica procedimental.

Además de poseer los conocimientos anatómicos pertinentes, una de las claves del éxito de la neurocirugía endovascular es un sentido táctil refinado para evitar perforaciones y disecciones de la pared de los vasos. Si bien el simulador incluye un sistema de retroalimentación háptica que vincula las complicaciones con una técnica deficiente o el uso de fuerza excesiva, la modulación de la fuerza aceptable durante el entrenamiento en el mundo real es fundamental para el rendimiento seguro de las técnicas endovasculares.