Name: Aplicación de dispositivos hemostáticos en la hepatectomía laparoscópica (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-04-19T13:00:00.000+00:00
Duration: 4 min 23 s
Description: Aprenda a aplicar dispositivos hemostáticos simples en hepatectomía laparoscópica utilizando bisturí armónico y trocars. Esta técnica facilita cirugía hepática en hospitales básicos con resultados óptimos.

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Este trabajo fue apoyado por subvenciones del Proyecto de Ciencia y Tecnología de la ciudad de Guangzhou (202102010090).

La operación es rutinaria y recibió la aprobación ética. Las aprobaciones son las siguientes: Aprobación para una revisión rápida por parte del Comité de Ética de Investigación Clínica y Aplicación del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangzhou: El proyecto de revisión de ética de investigación científica "Aplicación de dispositivos hemostáticos simples y fáciles en la hepatectomía laparoscópica" (número de aceptación: 2022-hg-ks-02) fue aprobado por el comité de ética de investigación clínica y aplicación del Segundo Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangzhou. Sus contenidos y métodos de investigación cumplen con las normas y requisitos de ética médica.
1. Preparación preoperatoria, posición operatoria y anestesia
<ol><li>Pídale al paciente que consuma una dieta líquida 1 día antes de la operación quirúrgica y luego absténgase de comer alimentos y beber agua al menos 8 horas antes de la cirugía.</li>
	<li>Coloque al paciente en posición supina y 30° en posición Trendelenburg inversa, inclinado suavemente hacia la izquierda. El cirujano principal opera desde el lado derecho del paciente.</li>
	<li>Realizar intubación endotraqueal y administrar anestesia general. Juzgue el efecto anestésico de acuerdo con las condiciones postanestésicas e intraoperatorias del paciente, como el bloqueo completo de la anestesia, la ausencia de medicamentos adicionales durante la operación y los signos vitales estables.</li>
</ol>2. Técnica quirúrgica
<ol><li>Aplicar punción directa para establecer neumoperitoneo en laparoscopia. Coloque cinco trócares en las siguientes posiciones: orificio de observación en el área subumbilical 12 mm trocar, línea axilar anterior derecha 5 mm trocar, línea media clavícula derecha debajo del margen costal 10 mm trocar, línea media ventral 10 mm y trocar 5 mm (ver Figura 2).</li>
	<li>Ensamble los siguientes dispositivos hemostáticos: bisturí armónico, electrocoagulación monopolo y catéter de un solo lumen, para ser utilizados de manera innovadora en la resección del tejido del parénquima hepático (ver Figura 3).</li>
	<li>Realizar una maniobra de Pringle. Para hacerlo, siga los pasos a continuación.<ol>
<li>Ocluya la primera porta hepatis de forma intermitente mediante el uso de un catéter de un solo lumen. Sujete el catéter de lúmenes con un clip hemostático durante 15 min, seguido de la liberación durante 5 min.</li>
		<li>Cuando sea necesario soltarlo, use el bisturí armónico para cortar el clip y saque el clip para restaurar el suministro de sangre a la primera porta hepatis (ver Figura 4).</li>
	</ol>
</li>
	<li>Separe los pedículos hepáticos que irrigan el tumor. Resecarlos y dividirlos uno por uno con un bisturí armónico (ver Figura 5).</li>
	<li>Observe la línea de isquemia en la superficie del hígado, que se hace visible después de la resección de los pedículos hepáticos. Utilice el gancho para marcar esto (consulte la Figura 6).</li>
	<li>Reseque el tejido del parénquima hepático utilizando el bisturí armónico con pinzamiento y aplastamiento del hígado poco a poco. Observe la arteria hepática interna, la vena y el conducto biliar ahora visibles. Reseque y divida estas estructuras de tuberías (consulte la Figura 7).</li>
	<li>Una vez que aparezca el sangrado, coagule las manchas de sangrado en la superficie de disección hepática inmediatamente utilizando la electrocoagulación monopolo punto a punto (ver Figura 8).</li>
	<li>Use el pedículo hepático posterior derecho como señal para la resección del tejido del parénquima intrahepático. Reservar el pedículo hepático posterior principal (PP) y diseccionar la rama de los pedículos (PPa) que irriga el tumor (ver Figura 9).</li>
	<li>Para completar la operación, lave la superficie del hígado para que uno pueda ver si todavía hay manchas de sangrado. Detenga el sangrado en la superficie de disección hepática y extraiga la muestra tumoral de la cavidad abdominal (ver Figura 10). NOTA: Los resultados de la patología de parafina del tumor fueron adenocarcinoma metastásico, que se muestra en la Figura 11.</li>
</ol>3. Enfermería postoperatoria
<ol><li>Realice el monitoreo del ECG después de la operación. Calcule el flujo total de entrada y salida de 24 horas y observe el volumen de orina. NOTA: El volumen total de rehidratación del paciente (antibiótico, aminoácido, vitamina, electrolito, etc.) fue de 1.750 ml 10,5 h después de la cirugía (después de la cirugía hasta las 7:00 am del día siguiente). La excreción líquida total del paciente a las 10,5h después de la cirugía fue de 1.900 ml, incluyendo 1.700 ml de orina y 200 ml de drenaje.</li>
	<li>El primer día después de la operación, dele al paciente una dieta líquida e instruya al paciente para que se dé la vuelta y haga ejercicio en la cama, como darse la vuelta, acariciar la espalda, mover las piernas y otros ejercicios, que son guiados principalmente por las enfermeras.</li>
	<li>El día 2 después de la operación, ayude al paciente a levantarse de la cama y realizar las actividades diarias.</li>
	<li>El día 3 después de la operación, guíe al paciente para que camine por el pasillo y aumente gradualmente la cantidad de actividad en combinación con la recuperación de la condición del paciente. Implementar la intervención psicológica de acuerdo a la situación del paciente para mejorar el mal humor del paciente.</li>
	<li>Finalmente, de acuerdo con el flujo de drenaje del paciente, retire el tubo de drenaje. En este caso, el tubo de drenaje se retiró el7º día después de la operación cuando el flujo de drenaje era de 50 ml.</li>
</ol>

<ol><li>Hess, K. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Metastatic+patterns+in+adenocarcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22Cancer%22%5BJournal%5D)">Metastatic patterns in adenocarcinoma.</a> Cancer. 106 (7), 1624-1633 (2006).</li>
<li>van de Velde, C. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((EURECCA+colorectal%3A+multidisciplinary+management%3A+European+consensus+conference+colon+%26+rectum%5BTitle%5D)+AND+%22European+Journal+of+Cancer%22%5BJournal%5D)">EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum.</a> European Journal of Cancer. 50 (1), 1-34 (2014).</li>
<li>Adams, R. B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Selection+for+hepatic+resection+of+colorectal+liver+metastases%3A+expert+consensus+statement%5BJ%5D%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement[J].</a> HPB. 15 (2), 91-103 (2013).</li>
<li>Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+excision+of+benign+liver+lesions%5BTitle%5D)+AND+%22Obstetrics+and+Gynecology%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic excision of benign liver lesions.</a> Obstetrics and Gynecology. 78 (5), Pt 2 956-958 (1991).</li>
<li>Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Comparative+short-term+benefits+of+laparoscopic+liver+resection%3A+9000+cases+and+climbing%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing.</a> Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).</li>
<li>Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ultrasonically+guided+subsegmentectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%2C+Gynecology%2C+and+Obstetrics%22%5BJournal%5D)">Ultrasonically guided subsegmentectomy.</a> Surgery, Gynecology, and Obstetrics. 161 (4), 346-350 (1985).</li>
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<li>Wakabayashi, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+repeat+liver+resection+after+open+liver+resection%3A+A+comparative+study+from+a+single-centre%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Minimal+Access+Surgery%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic repeat liver resection after open liver resection: A comparative study from a single-centre.</a> Journal of Minimal Access Surgery. 16 (1), 59-65 (2020).</li>
<li>Berardi, G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Parenchymal+sparing+anatomical+liver+resections+with+full+laparoscopic+approach%3A+description+of+technique+and+short-term+results%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: description of technique and short-term results.</a> Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).</li>
<li>Cho, J. Y., Han, H. S., Yoon, Y. S., Shin, S. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Feasibility+of+laparoscopic+liver+resection+for+tumors+located+in+the+posterosuperior+segments+of+the+liver%2C+with+a+special+reference+to+overcoming+current+limitations+on+tumor+location%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery%22%5BJournal%5D)">Feasibility of laparoscopic liver resection for tumors located in the posterosuperior segments of the liver, with a special reference to overcoming current limitations on tumor location.</a> Surgery. 144 (1), 32-38 (2008).</li>
<li>Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+anatomic+liver+resection+of+segment+8+using+intrahepatic+Glissonean+approach%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Surgeons%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach.</a> Journal of the American College of Surgeons. 230 (3), 13-20 (2020).</li>
<li>Ryu, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Perioperative+and+oncological+outcomes+of+laparoscopic+anatomical+hepatectomy+for+hepatocellular+carcinoma+introduced+gradually+in+a+single+center%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Perioperative and oncological outcomes of laparoscopic anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma introduced gradually in a single center.</a> Surgical Endoscopy. 32 (2), 790-798 (2018).</li>
<li>Makabe, K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Efficacy+of+occlusion+of+hepatic+artery+and+risk+of+carbon+dioxide+gas+embolism+during+laparoscopic+hepatectomy+in+a+pig+model%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Hepato-Biliary-Pancreatic+Sciences%22%5BJournal%5D)">Efficacy of occlusion of hepatic artery and risk of carbon dioxide gas embolism during laparoscopic hepatectomy in a pig model.</a> Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (8), 592-598 (2014).</li>
<li>Miyagi, S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pure+laparoscopic+hepatectomy+combined+with+a+pure+laparoscopic+pringle+maneuver+in+patients+with+severe+cirrhosis%5BTitle%5D)+AND+%22Case+Reports+in+Gastroenterology%22%5BJournal%5D)">Pure laparoscopic hepatectomy combined with a pure laparoscopic pringle maneuver in patients with severe cirrhosis.</a> Case Reports in Gastroenterology. 9 (1), 101-105 (2015).</li>
</ol>

Los autores no tienen conflictos de intereses o vínculos financieros que revelar.

La hepatectomía es uno de los métodos de tratamiento más importantes para los pacientes con cáncer primario de hígado y cáncer de hígado secundario. En 1991, Reich et al. aplicaron la laparoscopia para extirpar tumores benignos del hígado y completaron la primera hepatectomía laparoscópica del mundo4. Después de años de rápido desarrollo y promoción, la hepatectomía laparoscópica se ha convertido en uno de los métodos principales para tratar tumores malignos hepáticos y se ha llevado a cabo amplia...

El carcinoma hepatocelular es uno de los tumores malignos más comunes del sistema digestivo. Según los diferentes sitios primarios, se puede dividir en carcinoma hepatocelular primario y cáncer de hígado secundario. Las células pueden hacer metástasis desde tumores primarios desde órganos fuera del hígado hacia el hígado de varias maneras, lo que lleva a un carcinoma en el hígado. Se ha informado que más del 50% de las células metastásicas en el hígado provienen del cáncer colorrectal, mientras que otras son de tumores de mama, páncreas, pulmón y estómago, etc. 1. En los últimos años, muchos tratamientos para el cáncer de hígado secundario están disponibles, incluyendo quimioterapia sistemática, terapia intervencionista, terapia molecular dirigida, cirugía, etc.2. Sin embargo, la resección radical sigue siendo el tratamiento más efectivo porque puede eliminar completamente el cáncer3.
Con el rápido desarrollo de la tecnología laparoscópica, la hepatectomía anatómica laparoscópica es reconocida gradualmente por los cirujanos, pero aún no se realiza ampliamente, especialmente en las instituciones médicas primarias. Una de las razones es el requisito de dispositivos hemostáticos de alto grado. Estos son necesarios para reducir los riesgos de sangrado y fuga de bilis durante el proceso de operación. Aquí, presentamos un conjunto de equipos hemostáticos simples y fáciles, que incluyen un catéter de un solo lumen, bisturí armónico y electrocoagulación monopolo, para realizar hepatectomía laparoscópica. Para hacer esto, primero la porta hepatis se ocluye intermitentemente mediante el uso de un catéter de un solo lumen. El tejido del parénquima hepático se resecta mediante el uso del bisturí armónico. Las manchas sangrantes se coagulan mediante electrocoagulación monopolo punto a punto. Este equipo hemostático simple y fácil utiliza un catéter de un solo lumen para realizar la maniobra de pringle y utiliza la hemostasia del bisturí armónico y la electrocoagulación monopolo. El equipo se puede encontrar fácilmente en los hospitales, lo que proporciona una mayor facilidad para realizar laparoscopia o capacitación. Por lo tanto, estos dispositivos hemostáticos simples y fáciles son adecuados para realizar procedimientos en instituciones médicas primarias.
En este estudio, el paciente era un varón de 67 años diagnosticado con un adenocarcinoma moderadamente diferenciado del colon sigmoide con metástasis en el hígado. La resección radical del cáncer de colon sigmoide se realizó en enero de 2021. Los resultados patológicos fueron adenocarcinoma moderadamente diferenciado con el estadio TNM de pT4aN2aM1. La quimioterapia FOLFOX se administró cuatro veces después de la operación. Después de esto, la condición corporal del paciente se consideró adecuada para realizar una hepatectomía anatómica laparoscópica para eliminar completamente la lesión de las metástasis hepáticas. El grado de Función Hepática de Child-Pugh fue grado A. Para la prueba de función de reserva hepática, R15 en la prueba de aclaramiento de ICG fue del 1,6% (<10%). La TC mostró un tumor de 57 mm x 68 mm x 76 mm a través de la parte dorsal de S5 y la parte ventral de S6 del hígado; el modelo de reconstrucción tridimensional se muestra en la Figura 1.

<table><tbody><tr><td>Dispositivos quirúrgicos ultrasónicos HARMONIC ACE</td><td>Ethicon Endo-Surgery, LLC</td><td>HAR36</td><td></td></tr><tr><td>Hem-o-lock</td><td>Teleflex Medical</td><td>544233</td><td></td></tr><tr><td>Electrocoagulación monopolar</td><td>KANGJI MEDICAL</td><td>/</td><td></td></tr><tr><td>uréter de un solo lumen</td><td>WELL LEAD MEDICAL CO., LTD.</td><td>12F</td><td></td></tr></tbody></table>

aplicación de dispositivos hemostáticos en la hepatectomía laparoscópica

Application of Hemostatic Devices in Laparoscopic Hepatectomy

La hepatectomía laparoscópica se considera un método convencional para tratar enfermedades hepáticas benignas y malignas porque es un método mínimamente invasivo. A pesar de su aspecto no invasivo, el sangrado y la fuga de bilis se producen en la resección del tejido del parénquima hepático durante la operación o en el período posterior a la operación, lo que indica la necesidad de dispositivos hemostáticos de alto grado, como la aspiración quirúrgica ultrasónica, la electrocoagulación bipolar, etc. La falta de disponibilidad de estos dispositivos hemostáticos de alto grado impide que la hepatectomía laparoscópica se convierta en un procedimiento generalizado en las organizaciones médicas básicas. En vista de la situación mencionada anteriormente, se desarrolla un conjunto de dispositivos hemostáticos simples y fáciles en este protocolo, que incluye un bisturí armónico, electrocoagulación monopolo y un catéter de luz única, para realizar de manera innovadora la resección del tejido del parénquima hepático. En primer lugar, la porta hepatis o pedículo hepático se ocluye intermitentemente mediante un catéter de un solo lumen, seguido de pinzamiento durante 15 min y liberación durante 5 min. Posteriormente, utilizando el bisturí armónico, se realiza el pinzamiento y el aplastamiento del hígado para cortar el tejido del parénquima hepático y revelar las arterias intrahepáticas, las venas y los conductos biliares. Por último, las manchas sangrantes se coagulan mediante electrocoagulación monopolar en cada punto. Las estructuras de la tubería intrahepática son visibles mediante el uso de estos métodos, que podrían detener el sangrado fácilmente, reducir la tasa de incidencia de fugas de bilis y mejorar la seguridad y la viabilidad de la hepatectomía laparoscópica. Por lo tanto, los dispositivos hemostáticos simples y fáciles que se muestran aquí son adecuados para realizar procedimientos en instituciones médicas primarias.

La operación se completó en 2,5 h y el volumen de sangrado intraoperatorio fue de 100 ml sin la transfusión de sangre. No hubo complicaciones a corto plazo, y el paciente fue dado de alta del hospital el día 8 despuésde la operación. El nivel de antígeno carcinoembrionario (CEA) después de la operación disminuyó a 110,64 μg/L desde el nivel previo a la operación de 1058,69 μg/L (Figura 12). Dos meses después de la operación, el paciente regresó al hospital para continuar el tratam...

Los dispositivos hemostáticos de alto grado son esenciales para la hepatectomía laparoscópica. Sin embargo, estos dispositivos no están generalizados en las organizaciones médicas básicas. Por lo tanto, en este artículo se muestra un conjunto de dispositivos hemostáticos simples y fáciles, que pueden hacer que la hepatectomía laparoscópica sea más fácil de realizar.

Aplicación de dispositivos hemostáticos en la hepatectomía laparoscópica

Laparoscopic hepatectomy is considered a conventional method for treating benign and malignant liver diseases because it is a minimally invasive method. ...

La principal ventaja de esta técnica es que el dispositivo hemostático es simple y fácil de obtener y se puede llevar a cabo en hospitales básicos. Este conjunto de equipos hemostáticos se puede aplicar aún más a la hepatectomía laparoscópica y otros sistemas. Es muy recomendable tener una cierta base de cirugía laparoscópica, especialmente el uso experto de un bisturí armónico para aplicar este conjunto de dispositivos hemostáticos en la hepatectomía laparoscópica.Comience aplicando punción directa para establecer neumoperitoneo en laparoscopia. Coloque un trócar de 10 milímetros en cada orificio de observación en el área subumbilical, la línea clavicular media derecha debajo del margen costal y la línea media ventral. Luego coloque un trocar de cinco milímetros en la línea auxiliar anterior derecha y la línea media ventral.Ensamble los dispositivos hemostáticos a partir del bisturí armónico, la electrocoagulación monopolo y el catéter de un solo lumen para ser utilizados de manera innovadora en la resección del tejido del parénquima hepático. Para realizar una maniobra de Pringle, ocluya la primera porta hepatis de forma intermitente mediante el uso de un catéter de un solo lumen. Sujete el catéter de lúmenes con un clip hemostático durante 15 minutos seguido de soltarlo durante cinco minutos usando el bisturí armónico para cortar el clip y sacar el clip para restaurar el suministro de sangre a la primera porta hepatis.Separe los pedículos hepáticos que irrigan el tumor. Resecarlos y dividirlos uno por uno con un bisturí armónico. Observe la línea de isquemia en la superficie del hígado, que se hace visible después de la resección de los pedículos hepáticos.Usa el gancho para marcarlo. Reseque el tejido del parénquima hepático con el bisturí armónico mientras sujeta y aplasta el hígado gradualmente. Observe la arteria hepática interna, la vena y el conducto biliar.Reseque y divida estas estructuras de tuberías. Una vez que aparezca el sangrado, coagule las manchas de sangrado en la superficie de disección hepática inmediatamente utilizando la electrocoagulación monopolo punto a punto. Use el pedículo hepático posterior derecho como señal para la resección del tejido del parénquima intrahepático.Reserve el pedículo hepático posterior principal y diseccione la rama de los pedículos que irrigan el tumor. Para completar la operación, lave la superficie del hígado para que uno pueda ver si todavía hay manchas de sangrado. Detenga el sangrado en la superficie de disección hepática y extraiga la muestra tumoral de la cavidad abdominal.La operación se completó en 2,5 horas. El volumen de sangrado intraoperatorio fue de 100 mililitros sin la transfusión de sangre y no se observaron complicaciones a corto plazo. El nivel de antígeno carcinoembrionario después de la operación disminuyó a 110.64 microgramos por litro desde el nivel previo a la operación de 1058.69 microgramos por litro.El tratamiento de quimioterapia se reanudó dos meses después de la operación, de acuerdo con los resultados de la patología tumoral. El examen de TC postoperatorio se comparó con el TC preoperatorio y no se observaron signos de rebrote tumoral. El paso más importante en el proceso quirúrgico es el uso del bisturí armónico.Se requiere una buena cantidad de habilidad para evitar daños a estructuras vitales.

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Con el rápido avance de las técnicas laparoscópicas, los beneficios mínimamente invasivos de la esplenectomía laparoscópica combinada con la desvascularización pericárdica se han vuelto cada vez más evidentes. En este contexto, presentamos un protocolo para la realización de la esplenectomía laparoscópica junto con la desvascularización pericárdica para tratar el hiperesplenismo y la hemorragia esofágica por várices derivada de la hipertensión portal.

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El colangiocarcinoma intrahepático del lóbulo caudado es un desafío para muchos cirujanos debido a su ubicación única. Aquí, presentamos un protocolo para mostrar los detalles paso a paso de la hemihepatectomía izquierda laparoscópica combinada con la resección del lóbulo caudado para el colangiocarcinoma.

Hemihepatectomía laparoscópica izquierda combinada con resección del lóbulo caudado

Evaluar los beneficios clínicos de la hemihepatectomía derecha laparoscópica mediante el abordaje anterior in situ , enfatizando sus ventajas para minimizar los riesgos de diseminación tumoral, reducir el sangrado y mejorar la seguridad quirúrgica, particularmente para tumores hepáticos complejos.

Hemihepatectomía anatómica derecha laparoscópica mediante abordaje anterior in situ

Aprenda a aplicar dispositivos hemostáticos simples en hepatectomía laparoscópica utilizando bisturí armónico y trocars. Esta técnica facilita cirugía hepática en hospitales básicos con resultados óptimos.

Aplicación de dispositivos hemostáticos en la hepatectomía laparoscópica

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