Name: Hepatectomía laparoscópica anterior derecha: una experiencia en un solo centro (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-12-04T14:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 51 s
Description: Aprenda la hepatectomía laparoscópica anterior derecha para el tratamiento del carcinoma hepatocelular. Este método reduce la pérdida sanguínea intraoperatoria y mejora las tasas de supervivencia libre de enfermedad en pacientes.

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Este trabajo contó con el apoyo de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (Nº 82072627).

Este estudio fue aprobado por el Comité de la Universidad Médica del Hospital de Zhujiang del Sur (Aprobación de ética n.º: 2021-KY-081-01) el 25 de agosto de 2021. El presente protocolo de cirugía humana fue aprobado y realizado de acuerdo con las directrices éticas del Hospital de Zhujiang, Universidad Médica del Sur (Guangzhou, China). Además, se obtuvo el consentimiento informado del paciente para la divulgación de su información y datos relacionados con el tratamiento.
1. Criterios de inclusión y exclusión
<ol><li>Incluir a los pacientes con las siguientes evaluaciones clínicas.<ol><li>Evaluación preoperatoria de la imagen de la TC sugestiva de carcinoma hepatocelular.</li>
		<li>Examen imagenológico preoperatorio que indica que el diámetro máximo de los tumores hepáticos es de >5 cm.</li>
		<li>Todos los grados preoperatorios de Child-Pugh como A o B9.</li>
		<li>Pacientes con volúmenes residuales de >30% hígados normales y >40% escleróticos.</li>
		<li>Pacientes sin lesiones graves en órganos vitales.</li>
	</ol></li>
	<li>Excluir a los pacientes con la siguiente evaluación clínica.<ol><li>Imágenes de TC preoperatorias sugestivas de invasión tumoral de la VCI, el pedículo hepático izquierdo o la vena hepática izquierda.</li>
		<li>Imágenes de TC preoperatorias que indican invasión tumoral del hígado izquierdo y metástasis a distancia.</li>
		<li>Imágenes de TC preoperatorias sugestivas de rotura tumoral.</li>
		<li>Imágenes de TC preoperatorias que muestran la presencia de tumor cerca de la VCI.</li>
	</ol></li>
</ol>2. Preparación preoperatoria
<ol><li>Prohibir que el paciente coma y beba antes de la cirugía.</li>
	<li>Utilizar la intubación traqueal bajo anestesia general10.</li>
	<li>Esterilizar la piel con un exfoliante a base de yodo al 0,5%. Coloque toallas estériles en la conexión entre los pezones, la sínfisis del pubis, las líneas axilar media derecha y medioclavicular izquierda. NOTA: Desinfecte el área quirúrgica con yodóforo tres veces.</li>
</ol>3. Técnica quirúrgica LARH
<ol><li>Coloque al paciente en posición supina, con la cabecera de la cama elevada, los pies de la cama bajados y el lado derecho del cuerpo del paciente inclinado a 15°.</li>
	<li>Haz cinco incisiones curvas diferentes. Use una aguja de neumoperitoneo para acceder a la cavidad abdominal insertándola a través de la incisión del ombligo. Conecte la aguja del neumoperitoneo a la máquina de neumoperitoneo a través del tubo de conexión del neumoperitoneo e inyecte CO2 en la cavidad abdominal (Tabla de materiales). Ajuste la presión del neumoperitoneo a 13 mmHg en la máquina de neumoperitoneo.</li>
	<li>Considere una incisión curva en el ombligo como orificio laparoscópico (A), dos incisiones curvas de 1 cm (B y E) como orificios quirúrgicos principales y dos incisiones curvas de 5 mm (C y D) como orificios quirúrgicos auxiliares (Figura 2).<ol><li>Colocar el trócar de 5, 10, 10, 5 y 5 mm en el ombligo (Figura 2, punto A), por debajo de la apófisis xifoides (punto B), la línea medioclavicular (punto E), la línea axilar anterior por debajo del margen costal derecho (punto C) y entre las incisiones quirúrgicas A y B (punto D) (Figura 2).</li>
	</ol></li>
	<li>Realizar exploración abdominal penetrando en la cavidad abdominal. Localizar el tumor y comprobar la presencia de metástasis extrahepáticas significativas mediante inspección visual.</li>
	<li>Diseccionar el hueco6 entre la raíz de la vena hepática media (VHM) y la vena hepática derecha (VHR) con un bisturí ultrasónico y un aspirador (Figura 3).</li>
	<li>Separe el triángulo de la vesícula biliar con un bisturí ultrasónico para exponer el conducto y la arteria de la vesícula biliar. Córtalos y retira la vesícula biliar.</li>
	<li>Asegúrese de que el asistente ayude a levantar el hígado y que el operador separe la arteria hepática derecha (RHA) y la rama derecha de la vena porta (RPV) con un bisturí ultrasónico y un aspirador. Luego, use una sutura (4#) para ligar el RPV, pero no lo transecte primero. Use un candado home-o-lock para sujetar el RHA.</li>
	<li>Trazar la VCI de abajo hacia arriba para buscar las heridas de las venas hepáticas cortas (SHV, por sus siglas en inglés) y ligarlas (Figura 4A). A continuación, pinzarlos con un bisturí ultrasónico para acceder a la zona avascular situada detrás del hígado (Figura 4B).</li>
	<li>Inserte el disector Goldfinger a través del espacio posterior hepático y salga por el receso de la vena hepática.</li>
	<li>Fijar el disector de Goldfinger con un catéter urinario (Tabla de materiales) y derivar el hígado para establecer un túnel retrohepático (Figura 5).</li>
	<li>Use un catéter para levantar el hígado y ayudar a exponer el plano de resección hepática durante la disección hepática.</li>
	<li>Seccionar el parénquima hepático con un bisturí ultrasónico a lo largo de la línea isquémica hepática. Asegúrese de que no se produzca un sangrado significativo hasta que se extirpe el tumor junto con el hígado derecho.</li>
	<li>Abra el ligamento hepatoduodenal inferior con un bisturí ultrasónico y utilice el brazalete estéril para derivar el ligamento hepatoduodenal como banda de prebloqueo para realizar la primera oclusión hiliar y reducir el sangrado, si es necesario.</li>
	<li>Cuando sea posible, utilice un bisturí ultrasónico para seccionar el parénquima hepático a lo largo del MHV y durante el proceso. Las tuberías más gruesas que se encuentran se pueden cortar mediante ligadura de sutura y recorte home-o-lock (Figura 6).</li>
	<li>Libere los Glissons anterior y posterior derecho y posteriormente transicételos utilizando un instrumento de grapado endoscópico y una unidad de carga de un solo uso (p. ej., Endo-GIA).</li>
	<li>Después de cortar completamente el parénquima hepático, examine la presencia de vasos de abajo hacia arriba y sepárelos uno por uno.</li>
	<li>Separe los ligamentos coronarios y triangulares hepáticos derechos con un bisturí ultrasónico con la ayuda de un asistente que pueda ayudar con una exposición adecuada.</li>
	<li>Coloque la muestra en una bolsa de muestras y haga una incisión transversal en la intersección de la línea medioclavicular derecha y la línea umbilical (línea roja) para extraer la muestra por completo (Figura 2). NOTA: Tenga en cuenta que el MHV es visible durante la sección del hígado y la VCI debajo del hígado después de completar la resección hepática (Figura 7).</li>
	<li>Colocar un tubo de drenaje laparoscópico (Tabla de materiales) en el sitio de resección hepática y salir por la parte inferior derecha del abdomen después de confirmar que no hay sangrado activo en la cavidad abdominal.</li>
	<li>Suturar todas las incisiones de trocar de 5 mm y 10 mm capa por capa.</li>
</ol>4. Cuidados postoperatorios
<ol><li>Monitorizar de cerca las constantes vitales del paciente en las primeras 24 h del postoperatorio mediante electrocardiografía continua en tiempo real.</li>
	<li>Administrar un antibiótico por vía intravenosa durante 24 h en el postoperatorio para prevenir la infección.</li>
	<li>Retirar el catéter y el tubo de drenaje a las 24 h y 48-72 h postoperatorios, respectivamente.</li>
	<li>Realizar un examen de TC mejorado en el 3er día postoperatorio. NOTA: La TC realzada mostró cambios después de la resección del carcinoma hepatocelular derecho, con una hendidura correspondiente al tubo de drenaje externo en el área operatoria (Figura 8).</li>
</ol>

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<li>Chen, H. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Laparoscopic+right+hepatectomy+via+an+anterior+approach+for+hepatocellular+carcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22JSLS%22%5BJournal%5D)">Laparoscopic right hepatectomy via an anterior approach for hepatocellular carcinoma.</a> JSLS. 1, e2017.00084(2018).</li>
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<li>Chen, H. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anterior+approach+for+right+hepatectomy+using+the+5-steps+stapling+technique%3A+a+preliminary+study%5BTitle%5D)+AND+%22Int+J+Surg%22%5BJournal%5D)">Anterior approach for right hepatectomy using the 5-steps stapling technique: a preliminary study.</a> Int J Surg. 32, 19-23 (2016).</li>
</ol>

Los autores declaran que no tienen nada que revelar.

Debido al desarrollo de nuevos instrumentos quirúrgicos y al avance de la teoría anatómica 12,13,14, la AA-RH es actualmente ampliamente aplicada en varios centros médicos en todo el mundo. El pronóstico de los pacientes que se someten a AA-RH ha demostrado ser superior al de los que se someten al procedimiento convencional. Sin embargo, la investigación ha indicado que el tamaño tumoral (diámetro máximo del tumor ≥5 cm) puede ser un determinante clínico importante del éxito de la LA-RH15. La técnica AA-RH se desarrolló originalmente a través de la optimización del abordaje quirúrgico CA-RH, y sus muchas ventajas han sido probadas desde entonces. La LARH y la LCRH son procedimientos que combinan las técnicas AA-RH y CA-RH con la laparoscopia, respectivamente. En este estudio, encontramos que la LARH fue superior a la LCRH en cuanto a efectos clínicos y supervivencia.
La maniobra de ahorcamiento utilizada en la LARH facilita la fácil exposición de la estructura vascular, permitiendo un guiado óptimo de la trayectoria de resección13,16. Para implementar esta técnica durante nuestros procedimientos quirúrgicos, establecimos un túnel retrohepático en el espacio retrohepático, una región descrita por primera vez por Couinaud como un espacio reticular suelto con pocos vasos sanguíneos entre el hígado y la vena17. Al establecer este túnel, es importante identificar los espacios entre las venas hepáticas y ligar los SHV. Se pueden utilizar varios materiales para levantar el hígado, incluyendo una banda elástica, un cabestrillo de algodón o un tirante casero 18,19,20. En nuestro centro, elegimos un catéter urinario por su comodidad. Se empleó la técnica de la maniobra de ahorcamiento para guiar el plano de corte del hígado y aumentar la tasa de escisión de una gran hepatectomía laparoscópica. Sin embargo, esta técnica no se puede utilizar para tumores que se adhieren estrechamente o invaden la VCI, ya que estas características conducen al fracaso del túnel retrohepático establecido. En nuestro caso, los pacientes del grupo de LARH mostraron reducciones significativas en la pérdida de sangre, y el tiempo requerido para seccionar el parénquima hepático también fue menor que en el grupo de LCRH, lo que indica la seguridad y viabilidad de esta técnica. Además, el tiempo requerido para establecer el túnel retrohepático se situó dentro de un rango aceptable, y los tiempos de Pringle fueron similares entre los dos grupos, lo que confirma la efectividad de esta técnica. Además, la creación del túnel retrohepático mediante el abordaje anterior fue exitosa en todos los casos, ya que se excluyeron los pacientes en los que el tumor estaba estrechamente adherido a la VCI.
El uso del abordaje anterior durante la disección del parénquima hepático previene las lesiones residuales y conserva la mayor parte posible del hígado normal 2,15. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes en todos los pacientes fueron infección e insuficiencia hepática. Nuestros resultados muestran que el abordaje quirúrgico convencional se asoció con una pérdida excesiva de sangre intraoperatoria y un posible aumento del riesgo de infección postoperatoria en el grupo de RHLC. Además, el enfoque convencional aumentó la compresión del hígado normal, lo que resultó en un aumento de la insuficiencia hepática en el grupo de LCRH en comparación con el grupo de LARH. Por último, la duración de la estancia hospitalaria fue menor en el grupo de LARH, lo que indica que esta técnica facilita una recuperación postoperatoria más rápida tras la operación. Varios estudios han confirmado que las tasas de complicaciones mayores podrían reducirse aplicando esta técnica en lugar del abordaje convencional21,22.
La movilización perihepática puede causar extrusión y ruptura iatrogénica del tumor, facilitando la diseminación de las células cancerosas a la circulación sistémica y, por lo tanto, aumentando significativamente el riesgo de diseminación y recurrencia tumoral 22,23,24. Por el contrario, la LARH es una técnica sin contacto y sin extrusión en la que se controla el flujo sanguíneo hepático antes de separar el hígado para evitar la diseminación tumoral y reducir eficazmente la tasa de recurrencia tumoral postoperatoria 24,25,26. Sin embargo, la recurrencia postoperatoria del carcinoma hepatocelular sigue siendo una consideración importante para los cirujanos hepatobiliares. Además, la tasa de carcinoma hepatocelular después de la cirugía es un factor importante que afecta el pronóstico de los pacientes. Por lo tanto, la evaluación de las tasas de SSE y SG es esencial para juzgar la eficacia de un procedimiento quirúrgico. Nuestro análisis reveló tasas de SG similares entre los grupos de LARH y LCRH; sin embargo, el grupo de LARH tuvo una tasa de SSE superior, lo que puede deberse al pequeño tamaño de la muestra en nuestro estudio. El análisis multivariante del modelo de riesgo de regresión proporcional de Cox demostró que el tratamiento con LARH, la ausencia de trombo tumoral vascular y la pérdida de sangre < 250 ml se relacionaron con una SSE más prolongada. Nuestros hallazgos confirman el pronóstico superior de la LARH frente a la LCRH, lo que es consistente con los resultados de la mayoría de los estudios contemporáneos. Por lo tanto, la selección de LARH en los casos apropiados es importante para mejorar el pronóstico del paciente. Sin embargo, no se encontró que el diámetro del tumor y la concentración de AFP fueran factores de riesgo de SSE, lo que puede estar relacionado con el tamaño pequeño de la muestra.
Este estudio tuvo algunas limitaciones, incluida la curva de aprendizaje pronunciada, el largo período de estudio y el sesgo de selección asociado con los estudios retrospectivos. La pronunciada curva de aprendizaje puede atribuirse a la comprensión del autor de las ventajas del abordaje anterior, lo que facilita la selección de este abordaje más adelante en el estudio. Además, el abordaje convencional se seleccionó predominantemente en la etapa inicial del estudio, mientras que el abordaje anterior se seleccionó con mayor frecuencia en la segunda mitad. Estos factores pueden haber afectado la elección de los métodos quirúrgicos y la comparación de los efectos clínicos. Además, el tamaño de la muestra fue pequeño. Se requieren estudios futuros con un tamaño de muestra más grande para revelar completamente la importancia y la eficacia de la LARH.
Basándonos en nuestros resultados, llegamos a la conclusión de que la LARH puede reducir eficazmente la pérdida de sangre, acelerar la transacción hepática y reducir la recurrencia tumoral en comparación con la LCRH. La LARH implica menos contacto y extrusión, lo que concuerda con el "principio libre de tumores". Por lo tanto, proponemos que la LARH podría ser una estrategia de tratamiento útil para el carcinoma hepatocelular derecho de gran tamaño.

La cirugía se considera el método más eficaz para mejorar el pronóstico en pacientes con carcinoma hepatocelular. Sin embargo, la hepatectomía derecha es un procedimiento difícil. En comparación con el abordaje convencional para la hepatectomía derecha (CA-RH), el abordaje anterior para la hepatectomía derecha (AA-RH) puede lograr mejores efectos a corto y largo plazo. Lo et al. informaron que la AA-RH implica una resección extensa (p < 0,001) y concluyeron que el abordaje anterior permitió una mejor movilización y una extirpación más fácil de los tumores grandes después de la disección hepática1. Beppu et al. informaron que la FC-AA con maniobra de ahorcamiento resultó en mejores tasas de supervivencia global (SG) que la FC-CA (p = 0,021), debido a la disminución de la pérdida de sangre intraoperatoria (p < 0,001), lo que condujo a tasas de transfusión bajas (p < 0,001)2. En su último metaanálisis, Jiang et al. analizaron a 2297 pacientes inscritos en 16 estudios y confirmaron que la AA-RH condujo a una recuperación postoperatoria más rápida y mejores resultados de supervivencia que la CA-RH3.
En 1996, Lai et al. fueron los primeros en demostrar la eficacia y seguridad de la AR-AA a través de un análisis prospectivo y comparar los resultados intraoperatorios y postoperatorios entre la ARa-RH y la CA-RH4. La hepatectomía derecha implica la transección completa de los vasos de entrada y salida del hígado derecho, además de la transección del parénquima hepático. El tiempo de movilización del lóbulo hepático derecho varía según los diferentes abordajes. Belghiti et al. fueron los primeros en proponer una maniobra de ahorcamiento para la CA-RH, en la que se utilizan las características anatómicas de los espacios hepáticos posterior e inferior5. El cabestrillo hepático utilizado en su maniobra de suspensión fue una cinta con pinza que pasa por detrás del hígado y alrededor del parénquima hepático, elevando el hígado lejos de la superficie anterior de la vena cava inferior (VCI). En 2012, Troisi et al. exploraron la LAPAROSCÓPICA AA-RH utilizando un dispositivo especial llamado "disector Goldfinger" y propusieron que podría reemplazar el papel del cabestrillo hepático en la cirugía abierta6. En 2016, Cai et al. adoptaron la técnica de maniobra de ahorcamiento "disector Goldfinger" a través del túnel retrohepático7. Desde entonces, este procedimiento ha sido aceptado gradualmente en China.
Recientemente, el desarrollo de la cirugía laparoscópica ha promovido el desarrollo de la hepatectomía laparoscópica anterior derecha (LARH), una técnica quirúrgica que consiste en la combinación de AA-RH y laparoscopia. Y la LCRH implica una combinación de CA-RH y laparoscopia. En un estudio previo, Liu et al. utilizaron el emparejamiento de puntuaciones de propensión para mostrar que la pérdida de sangre intraoperatoria (p = 0,049) y las tasas generales de complicaciones (p = 0,028) fueron menores en la LARH que en la LCRH8. El abordaje anterior se basa en los principios de "no contacto y no extrusión", de acuerdo con el principio de "no tumor" para mejorar la supervivencia del paciente3. El principio de "no contacto y no extrusión" tiene como objetivo evitar la rotación prolongada y el desplazamiento de los lóbulos hepáticos, para evitar el deterioro de la circulación aferente y eferente. Además, la aplicación de este principio puede reducir la probabilidad de rotura tumoral, mejorando el pronóstico de supervivencia de los pacientes y reduciendo el riesgo de deterioro de la función hepática causado por la movilización hepática.
En la LARH, primero se diseca el conducto de entrada hepático y se secciona el ligamento perihepático hepático derecho después de la transección hepática. Además, debido al espacio reticular entre el hígado y la vena, la maniobra de ahorcamiento se puede realizar convenientemente para guiar correctamente la ruta de resección. Este procedimiento puede reducir aún más la dificultad para movilizar el hígado derecho y aumentar significativamente la tasa de resección del carcinoma hepatocelular grande del hígado derecho. Sin embargo, la LARH tiene un largo tiempo de operación y altos requisitos técnicos, y el número de casos notificados es actualmente bajo 6,7. Aquí, realizamos un estudio retrospectivo para evaluar la viabilidad y seguridad de la LARH, y nuestros hallazgos confirmaron la solidez de este procedimiento. Además, comparamos los resultados clínicos de los dos abordajes bajo la premisa de la técnica laparoscópica para mantener mejor el equilibrio basal y excluir los factores de confusión. Por lo tanto, recomendamos este procedimiento para pacientes con cáncer de hígado derecho (diámetro máximo del tumor ≥ 5 cm) para aumentar la tasa de resección y mejorar los efectos clínicos.
Para demostrar el procedimiento paso a paso, presentamos el caso de una mujer de 44 años con una masa hepática detectada incidentalmente durante una ecografía abdominal. En la exploración física no se observaron alteraciones significativas. Los resultados de las pruebas de laboratorio, incluidos los análisis de sangre de rutina, la coagulación y las pruebas de función hepática, fueron normales. Al ingreso, una tomografía computarizada (TC) mejorada de la parte superior del abdomen mostró una masa hipointensa de 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm que ocupaba el hígado derecho (Figura 1), que se diagnosticó como tumor primario del hígado derecho. Después de completar los exámenes pertinentes, se realizó LARH. Seleccionamos este caso para demostrar cómo se realizó la cirugía en una cohorte de 82 pacientes.

<table><tbody><tr><td>Aguja de neumoperitoneo</td><td>Unimicro Medical Systems Co., Ltd</td> Catéter de goma desechable de una sola cavidad de <td>150 mm</td><td></td></tr><tr><td></td><td>Yangzhou Huayue Technology Development Co, Ltd</td><td>3,5 mm (10Fr)</td><td></td></tr> <tr><td>Tubería de drenaje de presión negativa en espiral desechable</td><td>Jiangsu Aiyuan Medical Technology Corp</td><td>424280</td><td></td></tr><tr><td>Trocar desechable</td><td>Kangji Medical</td><td>10010, 10012</td><td></td></tr><tr><td>Monitor electrocardiográfico</td><td>Philips Goldway (SHENZHEN) Industrial, Inc</td><td>UT4020B</td><td></td></tr><tr><td>Instrumento de grapado endoscópico & Unidad de carga de un solo uso (Endo-GIA)</td><td>Covidien</td><td>1650</td><td></td></tr><tr><td>Sistema laparoscópico</td><td>Olympus</td><td>WM-NP2 L-RECORDOR-01</td><td></td></tr><tr><td>Pinzas de ligadura de polímero no absorbibles (Home-o-lok)</td><td>Teleflex Medical</td><td>545330</td><td></td></tr><tr><td>Cuchilla de ultrasonido</td><td>Johnson</td><td>GEN11</td><td></td></tr><tr><td>Sistema de vídeo</td><td>Lenovo</td><td>GK309</td><td></td></tr></tbody></table>

hepatectomía laparoscópica anterior derecha: una experiencia en un solo centro

Laparoscopic Anterior Right Hepatectomy: A Single-Center Experience

La hepatectomía laparoscópica anterior derecha (LARH) se ha utilizado en algunos hospitales. Sin embargo, los datos sobre la viabilidad y seguridad de este procedimiento aún son limitados, debido a los exigentes requisitos técnicos. El objetivo principal de este estudio fue comparar los resultados clínicos de la LARH con los de la hepatectomía derecha convencional laparoscópica (LCRH) en pacientes con carcinoma hepatocelular derecho grande, así como confirmar la seguridad y viabilidad de la LARH. Además, el artículo presenta una descripción paso a paso de los procedimientos quirúrgicos de la LARH para ayudar a realizar esta cirugía en la clínica. El principio de la LARH es priorizar primero la separación del conducto de entrada hepático mientras se separa el ligamento perihepático hepático derecho después de seccionar el hígado. De diciembre de 2015 a junio de 2022, se reclutaron 82 pacientes con carcinoma hepatocelular derecho grande (diámetro máximo del tumor ≥ 5 cm) para el estudio. En esta cohorte, 54 y 28 pacientes se sometieron a LARH y LCRH, respectivamente. Se compararon los datos clínicos perioperatorios y los resultados de supervivencia de los dos grupos. En comparación con LCRH, LARH exhibió las ventajas de menos contacto y extrusión, lo que condujo al logro de resultados superiores. Por lo tanto, proponemos que la LARH es la opción óptima para los pacientes con carcinoma hepatocelular derecho de gran tamaño.

Los resultados relevantes de la LARH se muestran en la Tabla 1. El paciente que aparece en el video se recuperó bien después de la cirugía y fue enviado de regreso a la sala. La operación duró 180 min, con una pérdida de sangre intraoperatoria de aproximadamente 150 mL que no requirió transfusión de sangre. El gasto urinario intraoperatorio fue de 800 mL. El tiempo para establecer el túnel retrohepático y seccionar el parénquima hepático es de 15 min y 35 min respectivamente. La maniobra de Pringle se realizó dos veces. El paciente se recuperó bien, sin complicaciones postoperatorias, y fue dado de alta al 8º día postoperatorio. La TC preoperatoria mostró un carcinoma hepatocelular moderadamente poco diferenciado de 9,5 cm x 9,0 cm x 7,0 cm (Figura 1). La TC postoperatoria reveló una resección completa del tumor hepático derecho, confirmando la resección R0, sin derrame significativo en la sección hepática derecha (Figura 8). Los resultados anatomopatológicos postoperatorios confirmaron carcinoma hepatocelular (Figura 9). La supervivencia libre de enfermedad (SSE) del paciente es de 17 meses y la supervivencia global (SG) es de 32 meses.
El caso anterior fue seleccionado para demostrar cómo se realizó la cirugía en 82 pacientes. De diciembre de 2015 a junio de 2022, se reclutaron 82 pacientes diagnosticados de carcinoma hepatocelular derecho grande (diámetro máximo del tumor ≥5 cm) para el estudio. En total, 54 y 28 pacientes se sometieron a LARH y LCRH, respectivamente. La LARH se realizó como se describió anteriormente y la LCRH se realizó como se describió anteriormente3 (ver Archivo Suplementario 1).
Se compararon los datos clínicos perioperatorios y los resultados de supervivencia de los dos grupos. Las características de los 82 pacientes se resumen en la Tabla 2.No hubo diferencias significativas entre los grupos LARH y LCRH con respecto a las características clínicas (p &gt;0,05). Los resultados quirúrgicos se resumen en la Tabla 3. A partir de los resultados se puede determinar la pérdida de sangre intraoperatoria, la duración de la técnica, el tiempo de transección del parénquima hepático y las tasas de complicaciones en los dos grupos. Los indicadores de observación perioperatoria anteriores demuestran la eficacia y seguridad de la LARH. La pérdida de sangre intraoperatoria entre los pacientes del grupo de LARH fue menor que la de los pacientes del grupo de LCRH (200 vs. 300 mL, p &lt; 0,05). El túnel retrohepático se estableció con éxito en pacientes sometidos a LARH sin hemorragia masiva, y se utilizó el catéter para completar la maniobra de ahorcamiento. La mediana de tiempo para el establecimiento del túnel retrohepático en los pacientes del grupo de LARH fue de 15 min. El tiempo de transección del parénquima hepático entre los pacientes del grupo LARH fue menor (p = 0,011). Además, los pacientes del grupo LARH tuvieron estancias hospitalarias postoperatorias más cortas (8,5 vs. 11 días, p &lt;0,05). Las tasas de complicaciones (grados III y IV) según la clasificación de Clavien-Dindo11 en el grupo LARH fueron mejores que las del grupo LCRH (9,3% vs. 32,1%, p = 0,009). Los dos grupos de pacientes completaron con éxito la operación y la tasa de supervivencia fue del 100% inmediatamente después de la operación.
Cuatro de los 82 pacientes no acudieron a sus visitas de seguimiento y 78 pacientes se incluyeron en el análisis de supervivencia para un seguimiento de 8 a 69 meses, con una mediana de seguimiento de 32 meses. En el grupo de LARH, las tasas de supervivencia libre de enfermedad (SSE) a 1, 3 y 5 años fueron mejores que las del grupo de LCRH (88,5 vs. 76,9 %, 65,5 vs. 42,0 %, 48,9 vs. 29,4 %, respectivamente; p = 0,043) (Figura 10). Las tasas de SG a 1, 3 y 5 años fueron similares en el grupo de LARH (95,5 vs. 96,2 %, 70,8 vs. 64,2 %, 84,5 vs. 64,2 %, respectivamente; p = 0,35) en comparación con las del grupo de RHLC (figura 11). En el Cuadro 4 se muestran los factores pronósticos de la SG y la SSE. El análisis multivariante indicó que la LARH (cociente de riesgo [HR]=0,518, IC del 95%: 0,268-1,000, p=0,049) y la ausencia de trombo tumoral vascular (cociente de riesgo [HR]=0,110, IC del 95%: 0,151-0,240, p&lt;0,001) y la pérdida de sangre &lt; 250 ml (cociente de riesgo [HR]=2,067, IC del 95%: 1,027-4,163, p&lt;0,042) se asociaron con una SSE más prolongada. Además, ningún trombo tumoral vascular (cociente de riesgos instantáneos [CRI] = 0,229, IC 95 %: 0,106-0,493, p&lt;0,001) se relacionó con una SG más prolongada.
Tabla 1: Resultados relevantes de la LARH. a Clasificación Clavien-Dindo grado III/IV <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/Table1.Relevant%20outcomes%20of%20LARH.xlsx" target="_blank">Haga clic aquí para descargar esta tabla.</a>
Tabla 2: Características de los pacientes. HBsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B; AFP: alfafetoproteína. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/Table2.Patient%20characteristics.xlsx" target="_blank">Haga clic aquí para descargar esta tabla.</a>
Tabla 3: Resultados quirúrgicos. a Clasificación Clavien-Dindo grado III/IV <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/Table3.Surgical%20results.xlsx" target="_blank">Haga clic aquí para descargar esta tabla.</a>
Tabla 4: Análisis factorial pronóstico de la SSE y la SG. HR: cociente de riesgo; SG: supervivencia global; SSE: supervivencia libre de enfermedad; AFP: nivel sérico de α fetoproteínas. Los datos entre paréntesis son intervalos de confianza del 95%. Se utilizó un modelo de regresión de riesgo proporcional de Cox para la SSE y la SG. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/Table4.Prognostic%20factor%20analysis%20for%20DFS%20and%20OS.xlsx" target="_blank">Haga clic aquí para descargar esta tabla.</a>
<img alt="Figure 1" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig01.jpg"> Figura 1: La tomografía computarizada mejorada confirmó una masa hipointensa que ocupaba el hígado derecho. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig01large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 2" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig02.jpg"> Figura 2: Colocación del trócar e incisión de extracción de la muestra para hepatectomía laparoscópica anterior derecha (LARH). La figura muestra (A) el orificio de observación, (B) el orificio de operación principal para el asistente, (C) el orificio de operación auxiliar para el operador, (D) el orificio de operación auxiliar para el asistente y (E) el orificio de operación principal para el operador, y (Línea roja) la incisión transversal para extraer la muestra. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig02large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 3" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig03.jpg"> Figura 3: Receso entre la raíz de la vena hepática media (VHM) y la vena hepática derecha (VHR). Diseccionar el hueco entre la raíz del MHV y el RHV. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig03large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 4" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig04.jpg"> Figura 4: Disección de venas hepáticas cortas (SHV). Los SHV se separaron y ligaron para acceder al área avascular detrás del hígado. (A) El asistente levanta el hígado y el cirujano usa home-o-lock para sujetar los SHVS más gruesos; (B) Los SHV se desconectaron con una tijera para acceder al área avascular detrás del hígado. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig04large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 5" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig05.jpg"> Figura 5: El uso del disector Goldfinger y el catéter urinario para levantar el hígado. Se fijó un catéter urinario de 8 mm en el disector Goldfinger y se desvió el hígado para establecer un túnel retrohepático. (A) El disector Goldfinger que pasa por detrás del hígado; (B) La inserción del catéter urinario con una sutura después de que el disector de Goldfinger emergió del receso entre la raíz de la vena hepática media (VHM) y la vena hepática derecha (VHR); (C) El catéter urinario levanta el hígado después de que pasa a través del túnel retrohepático. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig05large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 6" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig06.jpg"> Figura 6: La exposición de la vena hepática media (VHM) para seccionar el parénquima hepático a lo largo del VHM. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig06large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 7" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig07.jpg"> Figura 7: Exposición de la vena hepática media (VHM) y de la vena cava inferior (VCI). Para exponer el MHV y la VCI después de completar la resección hepática. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig07large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 8" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig08.jpg"> Figura 8: Tomografía computarizada mejorada postoperatoria que muestra cambios después de la resección del carcinoma hepatocelular derecho, lo que sugiere un hígado derecho resecado diferente con hendidura de un tubo de drenaje externo en el área operatoria en comparación con el observado durante las imágenes preoperatorias. Haga <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig08large.jpg" target="_blank">clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 9" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig09.jpg"> Figura 9: Resultado anatomopatológico postoperatorio. (A) El tumor hepático derecho resecado; (B1-3) Las tinciones HE del tumor confirman el carcinoma hepatocelular. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig09large.jpg" target="_blank">Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 10" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig10.jpg"> Figura 10: La supervivencia libre de enfermedad (SSE) fue mejor en el grupo de LARH en comparación con los del grupo de LCRH, P = 0,043 (prueba de rango logarítmico). Haga <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig10large.jpg" target="_blank">clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
<img alt="Figure 11" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65390/65390fig11v2.jpg"> Figura 11: La supervivencia global (SG) fue similar en el grupo de LARH en comparación con los del grupo de LCRH, P = 0,35 (prueba de rango logarítmico). Haga <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/65390fig11large.jpg" target="_blank">clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.</a>
Expediente complementario 1: Breves pasos de la LCRH. <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/65390/Supplementary%20File%201.docx" target="_blank">Haga clic aquí para descargar este archivo.</a>

En este trabajo presentamos un protocolo paso a paso para la realización de la hepatectomía laparoscópica anterior derecha y comparamos sus efectos clínicos y resultados postoperatorios con los de las hepatectomías convencionales. El análisis de los datos de 82 pacientes con carcinoma hepatocelular reveló que la hepatectomía laparoscópica anterior derecha tuvo mejores resultados clínicos y tasas de supervivencia que la hepatectomía convencional.

Hepatectomía laparoscópica anterior derecha: una experiencia en un solo centro

Laparoscopic anterior right hepatectomy (LARH) has been used in some hospitals. However, data on the feasibility and safety of this procedure are still ...

La cirugía se considera el método más eficaz para mejorar el pronóstico en pacientes con carcinoma hepatocelular. Sin embargo, la hepatectomía derecha es un procedimiento difícil. El desarrollo de la cirugía laparoscópica y el uso del abordaje anterior en la hepatectomía derecha han promovido la hepatectomía laparoscópica anterior derecha, LARH.En la LARH, primero se diseca el conducto de entrada hepático y se libera el ligamento perihepático hepático derecho después de la transección hepática. La maniobra de ahorcamiento utilizada en la LARH puede ayudar a aumentar la tasa de resección del tumor hepático derecho grande. Realizamos este estudio para evaluar la viabilidad y la seguridad de la LARH, y nuestros hallazgos confirmaron la solidez de la LARH.Este estudio fue aprobado por el Comité de la Universidad Médica del Hospital Zhujiang del Sur el 25 de agosto de 2021. Presentamos el caso de una mujer de 44 años de edad, cuya tomografía computarizada mejorada de abdomen superior mostró una masa hipointensa de 9,5 por 9,0 por 7,0 centímetros cúbicos que ocupaba el hígado derecho. El examen físico y las pruebas de laboratorio no revelaron anomalías significativas.El diagnóstico de ingreso reveló tumor hepático primario derecho y se realizó LARH. Prohibir que el paciente coma y beba antes de la cirugía. Utilizar la intubación traqueal bajo anestesia general.Esterilice la piel con un exfoliante a base de yodo al 0,5% y trate al paciente con piel esterilizada convencional y sábanas de toalla estériles. Coloque al paciente en posición supina con la cabecera de la cama elevada, los pies de la cama bajados y el lado derecho del cuerpo del paciente inclinado a 15 grados. Haz cinco incisiones curvas diferentes.Use la aguja del neumoperitoneo para penetrar en la cavidad abdominal a través de la incisión y ajuste la presión del neumoperitoneo a 13 milímetros de mercurio. Considere la incisión curva en el ombligo como el orificio laparoscópico, A, dos incisiones curvas de un centímetro, B y E, como los orificios quirúrgicos principales, y dos incisiones curvas de cinco milímetros, C y D, como los orificios quirúrgicos auxiliares. El trócar de cinco, diez, diez, cinco y cinco milímetros se perforó el ombligo, A, por debajo de la apófisis xifoides, B, la línea medioclavicular, E, la línea axilar anterior por debajo del margen costal derecho, C, y entre las incisiones quirúrgicas A y B, D. Realizar exploración abdominal penetrando en la cavidad abdominal.Diseccionar el hueco entre la raíz de la vena hepática media, MHV, y la vena hepática derecha, RHV. Separe el triángulo de la vesícula biliar con un bisturí ultrasónico para exponer el conducto y la arteria de la vesícula biliar. Córtalos y retira la vesícula biliar.Asegúrese de que el asistente ayude a levantar el hígado y que el operador separe la arteria hepática derecha y la rama derecha de la vena porta con un bisturí ultrasónico y un aspirador. A continuación, utilice una sutura para ligar el RPV, pero no lo atraviese primero, y utilice un bloqueo homo para sujetar el RHA. Traza la VCI de abajo hacia arriba y, para las venas hepáticas cortas, enróllalas y lídalas y luego sujétalas con un bisturí ultrasónico para acceder al área avascular detrás del hígado.Inserte el disector Goldfinger a través del espacio posterior hepático y salga por el receso de la vena hepática. Fijar un catéter urinario en el disector Goldfinger y derivar el hígado para establecer un túnel retrohepático. Use el catéter urinario para levantar el hígado y ayudar a exponer el plano de resección hepática durante la disección hepática.Al seccionar el parénquima hepático con un bisturí ultrasónico a lo largo de la línea isquémica hepática, no se produjo ningún sangrado significativo hasta que se extirpó el tumor junto con el hígado derecho. En primer lugar, abra el ligamento hepatoduodenal inferior con un bisturí ultrasónico y utilice el brazalete estéril para derivar el ligamento hepatoduodenal como banda de prebloqueo para realizar la primera oclusión hiliar y reducir el sangrado si es necesario. Cuando sea posible, use un bisturí ultrasónico para seccionar el parénquima hepático a lo largo del MHV y, durante el proceso, las tuberías más gruesas que se encuentran se pueden cortar mediante ligadura de sutura y corte homo lock.Liberar por separado los brillos anterior y posterior derecho y posteriormente transsectarlos con Endo-GIA. Transecte el RHV usando Endo-GIA. Después de cortar completamente el parénquima hepático, examine la presencia de vasos de reflujo de abajo hacia arriba y separe y lige los vasos uno por uno.Separe los ligamentos coronarios y triangulares hepáticos derechos con un bisturí ultrasónico con la ayuda del asistente para asegurar la exposición. Coloque la muestra en una bolsa de muestras y haga una incisión transversal en la intersección de la línea medioclavicular derecha y la línea umbilical, línea roja, para extraer la muestra por completo. Colocar un tubo de drenaje laparoscópico en la sección hepática y salir por la parte inferior derecha del abdomen después de confirmar que no hay sangrado activo en la cavidad abdominal.La TC mejorada postoperatoria mostró cambios después de la resección del carcinoma hepatocelular derecho, lo que sugiere un hígado derecho resecado diferente con hendidura de tubo de drenaje externo en el área operatoria en comparación con lo observado durante las imágenes preoperatorias. Los resultados relevantes de la LARH se muestran en la tabla uno. El paciente que aparece en el video se recuperó bien después de la cirugía y fue enviado de regreso a la sala.La operación duró 180 minutos con una pérdida de sangre intraoperatoria de aproximadamente 150 mililitros que no requirió transfusión de sangre. El gasto urinario intraoperatorio fue de 800 mililitros. El tiempo de establecimiento del túnel retrohepático y de seccionamiento del parénquima hepático es de 15 minutos y 35 minutos, respectivamente, y los tiempos de Pringle son de dos.El paciente se recuperó bien sin complicaciones postoperatorias y fue dado de alta al octavo día postoperatorio. El período de supervivencia libre de enfermedad del paciente fue de 17 meses y aún estaba vivo. La figura uno y ocho mostraron la diferencia entre la TC preoperatoria y postoperatoria del paciente.La pérdida de sangre intraoperatoria entre los pacientes del grupo de LARH fue menor que la de los pacientes del grupo de hepatectomía derecha convencional laparoscópica, grupo de LCRH. El túnel retrohepático se estableció con éxito en pacientes sometidos a LARH sin hemorragia masiva y se utilizó el catéter para completar la maniobra de ahorcamiento. La mediana de tiempo para establecer el túnel retrohepático en los pacientes del grupo de LARH fue de 15 minutos.El tiempo de transección del parénquima hepático entre los pacientes del grupo de LARH fue menor. Además, los pacientes del grupo LARH tuvieron estancias hospitalarias postoperatorias más cortas. Las tasas de complicaciones en el grupo de LARH fueron mejores que en el grupo de LCRH.Los dos grupos de pacientes completaron con éxito la operación y no se produjo ninguna muerte después de la operación. Cuatro de los 82 pacientes se perdieron durante el seguimiento, y 78 pacientes se incluyeron en un análisis de supervivencia en un seguimiento de ocho a 69 meses con una mediana de seguimiento de 32 meses. En el grupo de LARH, las tasas de SSE a uno, tres y cinco años fueron mejores que las del grupo de LCRH del gráfico 10.Las tasas de SG a uno, tres y cinco años fueron mejores en el grupo de LARH en comparación con las del grupo de LCRH del gráfico 11. En el análisis multivariante se indicó que la LARH, la ausencia de trombo tumoral vascular y la pérdida de sangre inferior a 250 mililitros se relacionaron con una SSE más prolongada en el cuadro cuatro. Conclusión: Basándonos en nuestros resultados, concluimos que la LARH puede reducir eficazmente la pérdida de sangre, acelerar la transección hepática y reducir la recurrencia tumoral en comparación con la LCRH.La LARH implica menos contacto y extrusión, lo que concuerda con el principio de ausencia de tumores"Por lo tanto, proponemos que la LARH podría ser una estrategia de tratamiento útil para el carcinoma hepatocelular derecho de gran tamaño.

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Research

Investigación

JoVE Journal

Behavior

Comportamiento

Los dispositivos hemostáticos de alto grado son esenciales para la hepatectomía laparoscópica. Sin embargo, estos dispositivos no están generalizados en las organizaciones médicas básicas. Por lo tanto, en este artículo se muestra un conjunto de dispositivos hemostáticos simples y fáciles, que pueden hacer que la hepatectomía laparoscópica sea más fácil de realizar.

Aplicación de dispositivos hemostáticos en la hepatectomía laparoscópica

Numerosos estudios han demostrado las ventajas de la resección anatómica. No obstante, sigue siendo controvertido si la resección anatómica puede aumentar las tasas de resección R0. En consecuencia, el presente estudio describe un procedimiento innovador que involucra el concepto en bloque combinado con la resección anatómica en la hepatectomía laparoscópica, que puede reducir la recurrencia postoperatoria y la metástasis.

Aplicación del concepto En Bloc combinado con resección anatómica en hepatectomía laparoscópica

En este trabajo se presenta un protocolo para realizar una seccionectomía laparoscópica posterior derecha, centrándonos en dos aspectos clave: el abordaje glissoniano intrahepático para el control del flujo de entrada y una técnica de transección parenquimatosa mediante aspirador quirúrgico ultrasónico.

Técnicas de seccionectomía laparoscópica posterior derecha: abordaje glissoniano y técnica de transección parenquimatosa

Este protocolo consiste en una resección anatómica laparoscópica del segmento VII hepático con transección del parénquima hepático siguiendo un abordaje prioritario. Esta técnica no se ve afectada por las variaciones anatómicas.

Resección anatómica laparoscópica del segmento VII del hígado con transección del parénquima hepático siguiendo un abordaje prioritario

La seccionectomía lateral izquierda laparoscópica guiada por el ligamento redondo hepatético y la fisura umbilical controla eficazmente el sangrado intraoperatorio incluso sin presión venosa central baja controlada y evita la pérdida de dirección durante la disección parenquimatosa.

Sección lateral izquierda laparoscópica: guiada por el ligamento redondo hepático y la vena de la fisura umbilical

El colangiocarcinoma intrahepático del lóbulo caudado es un desafío para muchos cirujanos debido a su ubicación única. Aquí, presentamos un protocolo para mostrar los detalles paso a paso de la hemihepatectomía izquierda laparoscópica combinada con la resección del lóbulo caudado para el colangiocarcinoma.

Hemihepatectomía laparoscópica izquierda combinada con resección del lóbulo caudado

Este protocolo describe una seccionectomía anatómica anterior derecha laparoscópica utilizando el concepto de cápsula de Laennec, combinado con una terapia preoperatoria integral. El enfoque permite la resección precisa del tumor en casos de carcinoma hepatocelular (CHC) estrechamente asociados con las principales estructuras vasculares, lo que mejora la seguridad quirúrgica, la eficacia y los resultados a largo plazo de los pacientes.

Resección anatómica laparoscópica del lóbulo anterior derecho basada en la técnica de la cápsula de Laennec

Evaluar los beneficios clínicos de la hemihepatectomía derecha laparoscópica mediante el abordaje anterior in situ , enfatizando sus ventajas para minimizar los riesgos de diseminación tumoral, reducir el sangrado y mejorar la seguridad quirúrgica, particularmente para tumores hepáticos complejos.

Hemihepatectomía anatómica derecha laparoscópica mediante abordaje anterior in situ

Este artículo tiene como objetivo presentar un nuevo enfoque laparoscópico guiado por cápsula de Laennec para la seccionectomía anterior derecha, destacando su potencial para mejorar la seguridad, la precisión y la reproducibilidad en resecciones hepáticas complejas.

Sección anterior derecha anatómica laparoscópica con abordaje pedicular hepático primero: detalles técnicos e ilustración representativa del caso

Presentamos una técnica laparoscópica para la resección anatómica S7+S8d con transección de la vena hepática derecha, preservando la vena hepática inferior derecha y el segmento S6. Basado en puntos anatómicos meticulosos sin ecografía intraoperatoria, este enfoque ofrece una opción precisa y que preserva el parénquima para tumores hepáticos derechos ubicados dorsalmente, especialmente en entornos con recursos avanzados limitados de navegación.

Resección anatómica laparoscópica S7+S8d que preserva la vena hepática inferior derecha y S6 con transección de la vena hepática derecha

Aprenda la hepatectomía laparoscópica anterior derecha para el tratamiento del carcinoma hepatocelular. Este método reduce la pérdida sanguínea intraoperatoria y mejora las tasas de supervivencia libre de enfermedad en pacientes.

Hepatectomía laparoscópica anterior derecha: una experiencia en un solo centro

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