Estereoelectroencefalografía guiada por robot para el seguimiento de la epilepsia invasiva

[Narrador 1] Bienvenido a nuestro video sobre estereoelectroencefalografía guiada por robot para el monitoreo invasivo de la epilepsia. El EEG estéreo, o SEEG, fue iniciado por el Dr. Jean Bancaud y Talairach en la década de 1960 en París. Este método se refiere a la implantación estereotáctica de electrodos intracerebrales según una metodología anatomo-electro-clínica, que dio lugar al concepto de muestreo y registro de redes en el cerebro durante las crisis epilépticas. Esto dio una perspectiva tridimensional y ahora subraya nuestra capacidad para muestrear la evolución dinámica espaciotemporal en eventos convulsivos a través de electrodos de EEG intracerebrales. Con la superposición de imágenes vasculares, junto con la cuadrícula de Talairach, como lo ilustra el Atlas de Szikla, queda claro e imperativo que los métodos estereotácticos cuidadosos son importantes para la implantación segura de electrodos en los objetivos previstos a lo largo de trayectorias que minimicen las lesiones a los vasos superficiales y profundos. Unas palabras sobre la planificación de SEEG. Aquí en la Clínica Cleveland, nos adherimos a la Escuela Francesa de Epileptología según la era de Talairach y Bancaud. Los apóstrofes en nuestros mapas de implantación denotan el lado izquierdo, por ejemplo, A primo en lugar de A. Realizamos implantes de forma convencional mediante electrodos ortogonales. Nos gustaría destacar que la trayectoria es tan importante como los objetivos previstos para comprender mejor la dinámica de la red. Además, regiones particulares de interés. Por ejemplo, la ínsula, o la región frontal orbitaria posterior, puede requerir trayectorias oblicuas para su implantación. Y finalmente, debe tenerse en cuenta que las trayectorias riesgosas, por ejemplo, la ínsula, aún pueden ser realizadas por cirujanos que están específicamente capacitados en el método, generalmente en centros de epilepsia experimentados. En particular, el número de electrodos utilizados debe muestrear la hipótesis anatomo-electro-clínica formulada por un equipo multidisciplinario integral de epilepsia. Y así, como ejemplo, esto puede variar de 12 a 20 electrodos más o menos. Aquí, ofrecemos un ejemplo de planificación con un mapa preimplantacional, que muestra la exploración de las redes pericerebrales mesiales temporales y anteriores que favorecen las trayectorias ortogonales utilizando 13 electrodos. En la tabla, tenemos una nomenclatura estándar para cada electrodo, con el apóstrofe que denota el lado izquierdo. Hay objetivos y sitios de entrada que se definen aquí, pero nuevamente, es importante resaltar la planificación de la trayectoria en sí, que se realiza convencionalmente en un sistema robótico.

[Narrador 2] Aquí tenemos una presentación de uno de los casos utilizados para el rodaje. Las consideraciones éticas para la presentación de este caso han sido abordadas por la junta de revisión interna de nuestra institución. El paciente es un hombre de 46 años con antecedentes de epilepsia resistente a los medicamentos y el contexto de displasia cortical hemisférica izquierda asociada con polimicrogiria. Se sometió a un extenso estudio prequirúrgico, que resultó en una hipótesis pre-SEEG de epilepsia focal, a pesar de la gran malformación hemisférica. Esta hipótesis es la base del plan de implantación de SEEG, que se construye utilizando los principios discutidos en el ejemplo de planificación mencionado anteriormente. Las trayectorias finales se planifican utilizando la interfaz robótica y el software de planificación.

[Narrador 1] Aquí hay un ejemplo de la interfaz robótica y el software de planificación utilizado en la preparación para el procedimiento SEEG. Los electrodos intracerebrales se planifican secuencialmente, como este que se muestra aquí en la cabeza del hipocampo. Definimos un diámetro de dos milímetros que se aplica a cada electrodo como nuestro corte de error. El electrodo se designa como B prime. Seleccionamos el objetivo en la cabeza del hipocampo y también pensamos en el punto de entrada para preservar un electrodo ortogonal y una trayectoria. Por supuesto, se identifican los buques en la superficie y trabajamos alrededor de ellos definiendo un punto de entrada. A medida que avanzamos a la vista transversal, podemos visualizar cualquier colisión de embarcaciones, como se muestra aquí. En particular, hemos fusionado secuencias de TC y RM. Nuestros protocolos de exploración incluyen imágenes de doble contraste y de vasos, incluida la ARM, para facilitar la visualización de las arterias, así como de la anatomía venosa. Aquí, se ve la proximidad al surco temporal superior, nuevamente, señalando la importancia de la trayectoria. En la superficie, estamos muy cerca de la anatomía venosa, y se hacen los ajustes correspondientes para evitar los vasos superficiales. Luego, se vuelve a evaluar la trayectoria y se convierte a las ventanas de tomografía computarizada para evaluar una vez más. La TC es útil, particularmente para identificar algunas de las estructuras venosas en la superficie, así como para evitar cualquier celda de aire que pueda representar un riesgo de fuga de LCR. Ahora, avanzando rápidamente, hemos completado el plan, en este caso con múltiples electrodos espaciados. Aquí vemos, por ejemplo, Q, R primo, R primo y S primo, a través del opérculo parietal frontal y terminando en la ínsula. Y se tiene mucho cuidado en evaluar todos y cada uno de los electrodos a lo largo de su trayectoria para garantizar que no haya colisiones con recipientes u otras estructuras. También queremos maximizar y capitalizar el muestreo de materia gris, incluidas las profundidades de los surcos. Y finalmente, como puede ver, algunos electrodos son más profundos que otros, pero ahora tenemos una colección de electrodos que se muestran todos en el mismo espacio. Y con la rotación de la cabeza En la vista 3D, podemos inspeccionar desde el interior para asegurarnos de que no se identifique ninguna colisión, ya sea notablemente entre la trayectoria del electrodo oblicuo y los otros electrodos colocados ortogonalmente, como se muestra aquí.

[Narrador 2] El equipo quirúrgico realiza un control final el día de la cirugía. El equipo de monitoreo toma medidas del sistema robótico para seleccionar electrodos con la longitud y el espaciado de contactos adecuados. A continuación, el marco Leksell se fija a la cabeza del paciente. El Leksell Frame es una buena opción para la fijación de la cabeza, ya que permite el acceso a la cara para el reconocimiento facial y a ambos lados de la cabeza para la colocación bilateral de electrodos. Hay varias opciones para registrar el robot en la anatomía del paciente, incluido el reconocimiento facial y, en este caso, el uso de puntos de referencia no invasivos unidos rígidamente al Leksell Frame. Se obtiene un giro intraoperatorio del brazo en O con el marco adjunto para ayudar en el registro de este método. El uso de fiduciales unidos rígidamente con un giro intraoperatorio del brazo O-arm proporciona la mayor precisión y confiabilidad y se adapta bien a un flujo de trabajo que utiliza el brazo robótico. Una vez que se completa el registro, el robot se conecta al marco de la cabeza. A continuación, se prepara el campo quirúrgico y se colocan paños estériles. La base del robot se cubre y, posteriormente, el accesorio estéril al brazo robótico se coloca sobre la cortina. El brazo robótico se dirige a su posición en la trayectoria de cada electrodo. Los movimientos axiales del brazo permiten un movimiento preciso a lo largo de la trayectoria del electrodo. El orificio de la rebaba se perfora a través de la protección del brazo robótico. La protección del taladro actúa como un tope, evitando que el cirujano se hunda a través del hueso. Los movimientos axiales del brazo robótico se pueden utilizar para ajustar finalmente la profundidad de perforación, minimizando así las manipulaciones de la protección que consumen mucho tiempo. Se realiza una abertura dural aplicando cauterización monopolar a través de una sonda. El perno, que asegura cada electrodo, se atornilla en su lugar a través del brazo robótico. A continuación, se atornilla la tapa de fijación del electrodo en cada perno. Luego, el electrodo avanza a través de la guía en el brazo robótico, a lo largo de su trayectoria hasta la profundidad apropiada medida previamente. Luego se asegura a esa profundidad con la tapa. Dependiendo del diseño del electrodo, puede ser necesario colocar el electrodo a mano alzada, en lugar de a través del brazo robótico para liberar la cola del electrodo. Se asegura a su salida del perno y el movimiento axial del brazo robótico se utiliza para crear espacio. Posteriormente, la cola del electrodo se tira a través de la guía del brazo robótico. Ocasionalmente, se encuentra un rastro de sangrado en el sitio de un rayo. Por lo general, esto se puede abordar con un riego suave. El sangrado copioso debe investigarse más a fondo. Cada electrodo se etiqueta y registra para ayudar en la interpretación posterior. Una vez colocados todos los electrodos, se colocan y aseguran las tierras, se conecta toda la configuración al equipo de registro y se obtiene un registro intraoperatorio. Esto es interpretado por los equipos de neurología y neurocirugía para garantizar que se obtengan las señales adecuadas de cada electrodo. Finalmente, el robot se desconecta del marco. Todos los cables están empaquetados en una bolsa de plástico. Los sitios de los electrodos están acolchados y envueltos de manera estéril. Se retira el marco de la cabeza y se envuelve la cabeza. Un ejemplo representativo de la colocación de electrodos se ilustra en esta radiografía postoperatoria, que demuestra que los electrodos están en la posición correcta sin curvas ni torceduras visibles. Para examinar la eficiencia del método, calculamos el tiempo quirúrgico, así como el tiempo total en la habitación para los pacientes con SEEG en el transcurso de un año. Descubrimos que el tiempo promedio en la habitación por electrodo era de aproximadamente 15 minutos, pero que la eficiencia mejora con el aumento del número de electrodos colocados a tan solo 9,4 minutos por electrodo. Esto probablemente refleja que el tiempo de configuración y desmontaje del robot es constante, mientras que la eficiencia mejorada de la técnica robótica se agrava a medida que aumenta el número de trayectorias. En conclusión, el uso de métodos basados en marcos estereotácticos para la colocación de SEEG está bien establecido, es seguro y preciso. El uso de la guía robótica puede ayudar a aumentar la velocidad y la facilidad de colocación de los electrodos, al tiempo que mantiene la exactitud y precisión de estas técnicas clásicas. Y hemos comprobado en particular que los beneficios de eficiencia de la técnica robótica se aprecian mejor cuando se coloca un mayor número de electrodos. Esperamos que haya disfrutado de nuestra presentación sobre estereoelectroencefalografía guiada por robot.