Décompression microvasculaire: Salient Principes chirurgicaux et nuances techniques

Summary

Il ya beaucoup d'options disponibles pour la gestion des patients souffrant de névralgie du trijumeau. Décompression microvasculaire, tandis que les plus envahissantes de toutes les options, est aussi la plus efficace de parvenir à une rémission à long terme des symptômes. Vidéo d'instruction sur la façon de maximiser l'efficacité et de minimiser les complications de cette procédure est décrite.

Abstract

La névralgie du trijumeau est un trouble associé à de graves épisodes de douleur lancinante dans la distribution du nerf trijumeau. Les rapports précédents indiquent que 80-90% des cas sont liés à la compression du nerf trijumeau par un vaisseau adjacent. La majorité des patients atteints de névralgie du trijumeau éventuellement nécessiter un traitement chirurgical afin de parvenir à une rémission des symptômes. Les options chirurgicales pour la gestion des procédures d'ablation comprennent (par exemple, la radiochirurgie, percutanée par radiofréquence lesioning, la compression ballon, rhizolysis glycérol, etc) et la décompression microvasculaire. Procédures ablatives ne parviennent pas à s'attaquer aux causes profondes de la maladie et sont moins efficaces pour prévenir la récidive des symptômes à long terme que la décompression microvasculaire. Toutefois, la décompression microvasculaire est intrinsèquement plus invasive que les procédures d'ablation et est associée à une augmentation des risques chirurgicaux. Des études antérieures ont démontré une corrélation entre l'expérience du chirurgien et de résultats pour les patients en décompression microvasculaire. Dans cette série de 59 patients opérés par deux neurochirurgiens (JSN et PEK) depuis 2006, 93% des patients ont démontré une amélioration substantielle de leur névralgie du trijumeau suivant la procédure-avec un suivi allant de 6 semaines à 2 ans. Par ailleurs, 41 des 66 patients (environ 64%) ont été entièrement sans douleur après l'opération.

Dans cette publication, le format vidéo est utilisé pour examiner la pathologie de microchirurgie de ce trouble. Les étapes de la procédure opératoire sont examinés et les principes saillants et les nuances techniques utiles pour minimiser les complications et en maximisant l'efficacité sont discutées.

Protocol

1. Positionnement

1. Le positionnement est une composante intégrale de la décompression microvasculaire. Après l'induction de l'anesthésie, le patient est placé dans broches tandis que sur la table d'opération et déplacé à la position de banc de parc avec des latéraux côté du MVD désiré placée haut. Fait à noter, JSN préfère insérer un drain lombaire avant la procédure afin de permettre un meilleur contrôle des échanges intra-op de drainage de LCR et de détente du cervelet (le drain est alors retiré lorsque le patient est déchargée, souvent sur POD2).
2. Tous les points de pression sont rembourrés et d'un rouleau axillaire est placé. Le thorax du patient et les hanches sont scellés solidement à la table pour permettre la rotation de la table, si nécessaire, plus tard, dans l'affaire. L'épaule du patient est enregistrée bas à des fins de visualisation. La tête est tournée d'environ 10-15 degrés vers le côté affecté et du cou est fléchi légèrement de sorte que la trajectoire prévue chirurgicale est maintenant presque orthogonal à l'étage. Le sommet est légèrement inclinée vers le bas. Une attention particulière est faite pour s'assurer qu'il n'y pas de compression pathologique de drainage veineux de la tête. Plus précisément, il devrait y avoir de place pour au moins deux travers de doigts entre la mandibule et du thorax supérieur. Rotation de la tête ne doit pas dépasser 30 degrés.
3. C. Le corps est sécurisé avant la fixation tête de trois points. Surveillance électrophysiologiques (évoqués auditifs du tronc de réponse et le suivi du nerf facial) est alors fixé. Furtif navigation, s'il est utilisé, est inscrit.

2. Incision

1. Avant de se préparant et drapés, des sites externes sont évaluées. Il est utile de tracer la ligne inion-méat avec un marqueur indélébile. La ligne est tirée iniomeatal d'abord avec un marqueur indélébile. Cette ligne pointillée représente la représentation superficielle de l'emplacement du sinus transverse. Ensuite, une ligne pointillée est tracée recouvrant le cours de la rainure digastrique. La partie inférieure de cette ligne à la ligne iniomeatal représente une représentation superficielle de l'emplacement du sinus sigmoïde.
2. Une incision curviligne est tirée d'environ deux travers de doigt derrière le pavillon de la longueur de l'oreille. Le patient est préparé et drapé dans la manière habituelle.
3. Avec un scalpel, l'incision est approfondie ci-dessus. La dissection est menée jusqu'à l'os en utilisant un cautère scalpel et monopolaire. Auto-maintien écarteurs sont placés.

3. Craniotomie et l'ouverture durale

1. Avec la représentation superficielle de la jonction des sinus transverse et sigmoïde à l'esprit, le forage est lancé.
2. PEK préfère percer l'os pour exposer la jonction transversale-sigmoïde. Un défaut craniectomie de 3 cm est habituellement créé pour l'accès à l'angle du CP. Cette méthode évite les risques éventuels posés par l'utilisation d'une perceuse munie d'un repose-pieds à côté du sinus veineux, entraînant potentiellement une lacération du sinus dural.
3. JSN préfère utiliser une perceuse perforatrice pour le placement trou de trépan au niveau de la jonction transversale-sigmoïde. Suite à cela, un rabat de 3 cm craniotomie os est créé et mis de côté pour remplacement à la fin de l'affaire. Le forage est ensuite utilisée pour exposer le reste des sinus transverse et sigmoïde. Cette méthode permet de remplacer du volet osseux après la décompression microvasculaire.
4. Une fois le sinus transverse et sigmoïde ont été exposés extradurally, les bords des os sont soigneusement cirées. Il est important de forage assez loin latéralement pour permettre une bonne réflexion dural et la visualisation. Lorsque les cellules mastoïdiennes sont rencontrés, ils sont vigoureusement ciré.
5. La mère est ouverte de façon étoilées. Les feuilles durale sont cloués à l'aide Nurolon 4-0 et l'incision durale est pris comme près de la jonction transversale-sigmoïde que possible. Cela permet la visualisation d'un couloir directement adjacent à la jonction de la tente du cervelet et de l'os temporal rocher.

4. L'exposition de l'angle ponto-cérébelleux

1. Après la durée a été réfléchi et suturée, un écarteur est placé avec Leyla TELFA sous-jacente de l'écarteur. Le cervelet est élevé et doucement rentré dedans. L'utilisation d'aspiration et bipolaire électrocoagulation, LCR est autorisé à sortir, entraînant la relaxation douce du cervelet.
2. Avec le cervelet désormais tombé loin de la jonction de Petro-tentorielle, le rétracteur est avancé avec l'altitude douce encore du cervelet. Le complexe veine pétreux supérieur est prise lorsque c'est nécessaire. Lorsque la veine pétreuse est sacrifié, la coagulation bipolaire est suivie par la cautérisation partielle division avec microciseaux. Le navire est ensuite coagulé et ensuite entièrement sectionné pour s'assurer qu'il n'ya pas de ligatures vasculaires hémorragie à la suite.
3. Comme «le coin est activée" et l'angle ponto-cérébelleux est exposé, le complexe du nerf VII-VIII est visualisée en premier. Durant cette exposition, une attention vigilante est donnée à BAER (cerveauauditives tige réponse évoquée) et la surveillance du nerf facial pour se prémunir contre les blessures de rétraction. Supérieure et médiale de la complexité du nerf VII-VIII, le nerf trijumeau est alors visualisée.

5. Décompression du nerf trijumeau

1. Microciseaux sont utilisés pour ouvrir l'arachnoïde autour du nerf trijumeau. Dissection est nécessaire pour que le nerf et l'artère cérébelleuse supérieure (ACS) peut être inspecté circonférentiellement. L'inspection du nerf trijumeau commence sur le site de la sortie du tronc cérébral et du produit latéralement.
2. Le navire le plus communs trouvés dans la névralgie du trijumeau est une boucle rostroventral du SCA ^1. Ce navire a été l'agent causal de la compression dans 53% des patients de cette série.
3. Une fois le navire en cause est identifiée, disséqué, et libérés, la boucle navire est mobilisé loin du nerf. Un petit morceau de Téflon est alors placé sous le navire-élévatrice c'est le nerf trijumeau.
4. Après décompression, le nerf est réexaminé tous les côtés pour être certain qu'aucun des navires supplémentaires en comprimant sont présents.

6. Fermeture

1. La plaie est irriguée avec une solution saline et tous les écarteurs sont retirés. La mère est alors fermé en utilisant un Nurolon courir 4-0.
2. Les étapes restantes de la fermeture diffèrent légèrement entre les participants. Pour JSN, le patch de la péricrâne prises au début de l'affaire peut être utilisé pour aider avec de l'eau étanche la fermeture de la dure-mère. Plusieurs trous pointage sont placées dans les os et Nurolons 4-0 sont transmis à partir du bord de la durée à travers les trous vireur et sécurisé. Surgicel et Gelfoam sont placés au sommet de la mère, et le volet osseux est remplacé par des vis et des plaques de KLS. Ciment osseux Norien est ensuite utilisée pour fermer le reste de l'ouverture crânienne afin d'empêcher l'insertion du muscle tard sur la durée. La plaie est ensuite copieusement irriguée avec l'irrigation Bacitracine et fermée en couches avec 2-0 Vicryls en couches multiples dans le muscle, 3-0 Vicryls dans la galéa et le derme, et une Monocryl courir 4-0 dans la peau.
3. PEK préfère une méthode légèrement différente de la fermeture. Après reapproximation de mère, d'un morceau de Gelfoam est placé recouvrant l'incision durale. Le méthacrylate de méthyle est utilisé pour combler les défauts crâniens et une petite assiette KLS utilisé pour sécuriser la prothèse méthylméthacrylate au crâne. La peau et le muscle est ensuite fermée comme décrit ci-dessus et recouvert d'une pommade de bacitracine.

7. Les résultats représentatifs

Utilisation d'un examen des codes CPT obtenue à partir de la facturation VUmc département, les dossiers médicaux de 59 patients ayant subi une décompression microvasculaire par l'un des deux neurochirurgiens fonctionnels (JSN ou PEK) à Vanderbilt University Medical Center (VUmc) de la période allant de Juillet 2006 à Juillet 2009 ont été évalués de façon rétrospective. Données de l'étude ont été collectées et gérées en utilisant REDCAP saisie électronique des données outils2 (REDCAP est un service sécurisé, une application Web basée à l'Université Vanderbilt conçu pour soutenir la capture de données pour les études de recherche). Un résumé de la démographie de cette population de patients est visible dans le tableau 1.

En ce qui concerne la démographie des patients (voir tableau 1), environ 66% des patients étaient des femmes. 10% avaient des antécédents de sclérose en plaques et 19% avaient des antécédents de procédures chirurgicales pour TGN précédente (tableau 2). Concernant les résultats opérationnels (voir tableau 3), 93% des patients ont connu une amélioration significative ou une résolution complète de la douleur faciale lors du suivi allant de 6 semaines à 2 ans. Notre méthode de suivi a consisté en une étude rétrospective des dossiers médicaux électroniques. 64% des patients se déclaraient sans douleur à leur visite à la clinique la plus récente en suivant la procédure.

Environ 15% des patients dans la série a subi une fuite de LCR; 6 (10%) de ces patients ont nécessité une dérivation ventriculo-péritonéale d'insertion (VPSI). Fait à noter, le taux de fuite de LCR était sensiblement plus élevée dans la population des patients avant l'utilisation systématique de volet osseux ou le méthacrylate de méthyle (MM) contreforts de la fermeture. Plus précisément, 25% des patients qui ont été fermés sans volet osseux ou des prothèses méthylméthacrylate rabat développé une fuite de LCR. En revanche, seulement 8% des patients après le placement fermés volet osseux ou MM présentaient des signes de fuite de LCR post-opératoire. En plus des résultats décrits ci-dessus, deux (3%) des patients ont souffert d'une infection des plaies. Il n'y avait aucun cas de dommages cérébelleux. Deux (3%) des patients ont rapporté un certain degré de perte auditive post-opératoire.

Démographiques des patients
Sexe (Homme / Femme)	20/39
Histoire de la sclérose en plaques (Oui / Non)	6 / 53
Histoire de la précédente intervention chirurgicale pour TGN (Oui / Non)	11/48

Tableau 1. Résumé des données démographiques des patients.

Procédures précédente (11/59)
Tapez	Nombre	Résultats: La douleur libre (PF) vs amélioration significativement améliorée (SI) vs Non (NI)
Gamma knife	5 (8%)	3 PF, 2 SI
MVD	2 (3%)	2 PF
RLF	1 (2%)	PF
Procédures multiples	2 (3%)	PF, le SI

Tableau 2. Résultats du traitement chirurgical des patients qui ont subi des procédures précédentes avant de subir une décompression microvasculaire (MVD) de la série actuelle. Les patients sont stratifiés par la procédure spécifique préalable. RFL = lesioning radiofréquence.

Résultat de chirurgie et les complications
La durée moyenne de suivi	4 mois
La douleur significativement amélioré ou entièrement résolu	55 (93%)
Fuite de LCR	9 (15%)
La méningite aseptique	8 (14%)
L'infection des plaies	2 (3%)
Dommages cérébelleux	0 (0%)
La perte d'audition	2 (3%)

Tableau 3. Résumé des résultats de la chirurgie et les complications.

Figure 1 résultats opératoires:. Taux de fuite de LCR post-opératoire trouve à être fortement influencée par la fermeture ou non a été étayé avec remplacement volet osseux ou le placement de méthacrylate de méthyle (MM) rabat. En conséquence, le remplacement volet osseux / MM de défaut craniectomie est désormais le protocole standard pour la fermeture de ces procédures.

Figure 2. Stratification des résultats post-opératoires décrivant amélioration de la douleur.

Discussion

La névralgie du trijumeau est un trouble associé à des épisodes intenses de douleur lancinante dans la distribution du nerf trijumeau. La gravité de cette douleur peut conduire à l'anxiété des patients significatifs, la malnutrition et même la dépression ^3. Bien que possible étiologies proximale de cette maladie sont diverses et comprennent néoplasme ou une démyélinisation, 80-90% des cas sont liés à la compression du nerf trijumeau par un vaisseau adjacentes ^4,5. Dans de nombreux cas de névralgie du trijumeau, le traitement pharmacologique est suffisante pour un contrôle adéquat des symptômes. Cependant, la majorité des patients nécessitent plus définitif measures6 chirurgicale. Les deux décompression microvasculaire (MVD) et les procédures d'ablation (par exemple, la radiochirurgie, percutanée par radiofréquence lesioning, la compression ballon, ou rhizolysis glycérol) ont montré pour être efficace à contrôler les symptômes névralgie du trijumeau aiguë-Cependant, MVD a été démontré pour être supérieur dans la prévention à long terme de récurrence ^7.

Depuis les premières utilisations du MVD rapportés par Janetta dans les années 1960, des adaptations à la procédure ont permis d'améliorer les résultats des patients. L'utilisation des potentiels évoqués auditifs du tronc cérébral peropératoire, en particulier, a diminué la morbidité chirurgicale par un suivi de l'irritation au début du tronc cérébral et les nerfs crâniens et d'aider à la prévention des dommages à ces ^huit structures. Des rapports récents d'estimer les taux de résultats positifs pour la névralgie du trijumeau MVD dans les gammes de 77 à 94% ^9,10,11. Néanmoins, d'importantes complications postopératoires, à savoir le LCR de fuite, des dommages cérébelleux et ^9,10 perte d'audition, se produisent toujours à la procédure. De plus, la récurrence des symptômes a été signalée en autant que 39% des patients ^10,11 suivant cette procédure. En plus d'être en corrélation avec les variables peropératoires telles que l'emplacement des nerfs, des vaisseaux sanguins, le type et la durée des symptômes ^6,7, le taux de récidive a également été corrélée avec l'expérience du chirurgien et l'hôpital dans l'accomplissement de MVD ^12. Avec une technique adéquate, le pronostic des patients peut être maximisée et les effets indésirables peuvent être réduits.

Cette étude a examiné l'efficacité de la technique chirurgicale de MVD réalisée par deux neurochirurgiens à l'Université Vanderbilt. Le taux de résultat positif, nous avons mesuré (93%) est à la fourchette haute de celles qui sont généralement rapportés dans la littérature ^9,10. Alors que la durée moyenne de suivi de cette série est petite, les patients sont systématiquement pas vu en clinique suite à la visite de 6 semaines si elles restent sans douleur et asymptomatique. Étant donné que 64% des patients ont rapporté se soit entièrement sans douleur après l'intervention, il n'est pas surprenant que la durée moyenne de suivi de cette étude est courte. Taux de complication présents à notre institution sont comparables à ceux rapportés par d'autres. Initialement, MVDS ont été effectués avec une craniectomie sous-occipitale, sans remplacement du volet osseux. Après un examen interne des données, qui a démontré une fuite de LCR élevées de 25%, le protocole a été modifié afin d'inclure contreforts soit avec un rabat de méthyle ou le remplacement du volet osseux avant de refermer la plaie. Depuis ce temps, notre taux de fuite de LCR a approché 8%-compatible avec les autres taux (2,4 - 12%) rapportés dans la littérature ^7,13. Le pourcentage de nos patients signalant la perte d'audition (3%) se rapproche également des chiffres rapportés dans la littérature (0,8 à 2,8%) ^1,2,12,13,. En aucun cas, avons-nous eu un patient avec des dommages preuves cérébelleux.

Notre expérience suggère que la surveillance et le remplacement des Baers volet osseux sont des options valables dans la décompression microvasculaire. Les principes saillants chirurgicaux et les nuances techniques utilisées à l'Université Vanderbilt ont été présentés en format vidéo. De plus, ce format de journal vidéo présente de manière unique le pathologie vasculaire que de nombreux médecins ne font pas systématiquement voir à l'extérieur de la salle d'opération. Les résultats présentés suggèrent que la décompression microvasculaire peut être une procédure très efficace réalisé avec la morbidité des patients faibles.

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