Une procédure d’accès vasculaire guidée par échographie chez un porc anesthésié

Résumé

La vidéo montre une procédure d’obtention d’un accès vasculaire chez un porc anesthésié à l’aide d’un guidage par échographie. Après avoir désinfecté le site et administré une anesthésie locale, une sonde à ultrasons est utilisée pour visualiser les vaisseaux sanguins. Sous guidage échographique, une aiguille est insérée dans la lumière artérielle, un fil-guide établit une piste et une gaine est insérée et rincée avec un anticoagulant. Enfin, une conduite de pression est connectée et la gaine est sécurisée par des sutures pour assurer un accès vasculaire stable.

Protocole

Toutes les procédures impliquant des modèles animaux ont été examinées par le comité institutionnel local de protection des animaux et le comité d’examen vétérinaire JoVE.

1. Anesthésie et préparation animales

1. Anesthésier l’animal en suivant les procédures opératoires standard internes. Un exemple de protocole habituel comprend une prémédication par injection intramusculaire de kétamine (15 mg/kg), de midazolam (0,5 mg/kg) et d’azaperone (4 mg/kg), suivie d’une induction d’anesthésie avec un bolus de propofol (4 mg/kg) et de fentanyl (10 μg/kg) pour permettre l’intubation endotrachéale. Maintenir l’anesthésie avec du propofol (10-20 mg/kg/h).
2. Surveillez l’animal en plaçant un oxymètre de pouls dans l’oreille ou la langue (saturation périphérique en oxygène) et des électrodes de surface aux extrémités de l’animal pour mesurer l’électrocardiogramme (ECG).
3. Effectuer l’accès vasculaire chez les animaux sous anesthésie générale. Placez l’animal en position couchée, avec les pattes arrière tendues vers le bas et sécurisées. Pour l’accès vasculaire cervical, étendez les pattes avant et fixez-les dans la direction caudale.
4. Si l’animal doit être récupéré, nettoyez soigneusement tous les sites d’accès, désinfectez-le avec une solution alcoolique de chlorhexidine à 2 % et drapez la zone d’accès avec des chiffons stériles ou des champs fenêtrés.

2. Canulation artérielle

1. Sélectionnez la gaine d’introduction appropriée pour le vaisseau/la procédure sélectionné.
   1. Si vous ne surveillez que la pression artérielle invasive, utilisez un cathéter artériel standard (20-18 G) introduit dans une artère périphérique (soit une branche de l’artère fémorale superficielle, soit l’artère brachiale).
   2. Si l’artère brachiale est utilisée, assurez-vous que le positionnement correct de la patte est maintenu, car les changements dans le degré d’extension de la patte peuvent affecter la tortuosité artérielle et compromettre la transduction du signal de pression.
      REMARQUE : Si vous effectuez des procédures de cathétérisme, planifiez à l’avance quels sont les différents cathéters nécessaires afin d’éviter de changer la gaine d’introduction à mi-chemin du protocole. Dans la mesure du possible, utilisez des systèmes d’hémostase qui permettent d’introduire plusieurs cathéters/fils-guides pour éviter de canuler d’autres artères (comme des gaines d’introduction de moyeu Luer Lock avec des valves d’hémostase à double orifice).
2. Préparez la trousse de gaine d’introduction en rinçant tous les composants avec une solution saline héparinée (50 UI/mL), y compris l’aiguille de Seldinger, le dilatateur et la gaine d’introduction.
3. Infiltrer la zone avec de la lidocaïne sous-cutanée à 2 % (pour des protocoles plus longs, envisagez d’infiltrer avec de la lidocaïne à la fin de la procédure pour tenir compte de la courte durée d’action de la lidocaïne).
4. Couvrez la sonde à ultrasons linéaire avec un couvercle de sonde stérile. Assurez-vous d’ajouter une quantité suffisante de gel et d’éliminer manuellement toutes les bulles d’air. Cette étape n’est nécessaire que si l’animal doit être récupéré par la suite.
5. Identifiez l’artère à canuler (dans cet exemple, l’artère fémorale commune) à l’aide des paramètres vasculaires et confirmez la position du marqueur à ultrasons et corrigez la profondeur.
   REMARQUE : La ponction de l’artère fémorale peut être réalisée en axe court ou long (ou une combinaison des deux (Figure 1), en utilisant une modalité biplan dans certains systèmes), en fonction de l’utilisateur. Dans notre laboratoire, l’approche de l’axe court est plus fréquemment utilisée. La technologie de visualisation de l’aiguille peut aider à surveiller le trajet de l’aiguille.
6. Assurez-vous que le robinet d’arrêt à 3 voies dans l’orifice latéral de l’introducteur est en position d’arrêt vers l’animal, afin d’éviter la perte de sang lors du retrait du dilatateur.
7. Tout en tenant la sonde à ultrasons, centrez le vaisseau souhaité au centre de l’écran.
8. En utilisant le point médian de la sonde à ultrasons comme référence, percez la peau et avancez l’aiguille à un angle de 45 °C, le biseau de la pointe de l’aiguille pointant vers le haut.
   REMARQUE : Perforer la peau à 45ºC et à la même distance de la sonde, car la profondeur du vaisseau garantira que la pointe de l’aiguille entrera en contact avec le vaisseau sur l’image échographique sélectionnée. L’examen de l’image de l’échographie peut aider à déterminer et à corriger la position de l’aiguille par rapport au vaisseau visé. Gardez à l’esprit que, selon la race porcine, la peau peut être difficile à pénétrer.
9. Assurez-vous que l’aiguille est facilement identifiable sur l’écran de l’échographie. Déplacez la sonde sur toute la longueur de l’artère pour suivre la position de l’extrémité de l’aiguille jusqu’à ce que la lumière artérielle soit atteinte.
10. La paroi antérieure de l’artère s’enfonce une fois que l’aiguille est immédiatement adjacente à celle-ci (Figure 2). Entrez dans la lumière artérielle avec un mouvement sûr et ferme, en évitant de transfixer l’artère. Une fois l’artère perforée, il faut voir le sang artériel pulsé sortant par le moyeu de l’aiguille.
11. Tenez l’aiguille en position et avancez un fil-guide dans l’artère. Pour les petits vaisseaux, utilisez un fil-guide à pointe souple, tandis que pour les vaisseaux plus grands, tels que l’artère fémorale, un fil-guide à embout en J sera adéquat. Placez soigneusement la sonde à ultrasons et avancez le fil-guide, ou demandez à un assistant de faire avancer le fil-guide tout en s’assurant qu’il avance dans la lumière de l’artère.
12. Lorsque vous avancez le fil-guide, assurez-vous qu’aucune résistance n’est ressentie. Si une résistance est ressentie après que le fil est sorti de la pointe de l’aiguille, il est probable que la pointe de l’aiguille soit proche de la paroi postérieure et que le fil-guide soit poussé contre celle-ci. Essayez de réajuster l’aiguille en abaissant l’angle d’entrée sans avancer davantage ou la retirer de l’artère.
13. Si la résistance persiste, arrêtez la procédure et retirez le fil-guide et l’aiguille en bloc, assurez-vous de l’hémostase et redémarrez la procédure. Si le fil-guide est tiré à travers l’aiguille, sa pointe peut être cassée et emboliser l’artère.
    REMARQUE : L’utilisation de la fluoroscopie pour visualiser le fil-guide peut aider à déterminer les sources potentielles de résistance. Par exemple, si le fil-guide sort de l’aiguille à un angle prononcé, ou si le fil-guide a été poussé dans une branche de l’artère fémorale au lieu de remonter dans l’aorte descendante. Pour éviter la formation d’un hématome dû à une entrée ratée de l’aiguille artérielle, utilisez un kit de micro-accès. Ceci est conseillé aux chercheurs moins expérimentés. Ces kits utilisent de petites aiguilles lumineuses et des fils-guides à profil bas qui peuvent être remplacés par étapes dans la gaine d’introduction prévue.
14. Une fois que le fil-guide est confirmé à l’intérieur de l’artère, retirez l’aiguille artérielle et maintenez la pression sur le point d’entrée pour éviter les saignements.
15. Faites une petite entaille dans la peau à l’aide d’une lame de scalpel, en vous assurant que le tranchant est pointé loin du fil-guide pour éviter de l’endommager.
    REMARQUE : Si la gaine de l’introducteur est de ≥7 Fr, prédilater avec un dilatateur plus petit (5 Fr) suivi du dilatateur de la gaine de l’introducteur seul. Si des gaines ≥10 Fr sont utilisées, prédilatez avec 5 Fr, 8 Fr et le dilatateur de la gaine d’introduction seul. Cela minimisera les complications liées à une dissection tissulaire inappropriée.
16. Faites avancer la gaine d’introduction pré-rincée et l’ensemble dilatateur sur le fil-guide. Retirez le fil-guide et le dilatateur après vous être assuré que le robinet d’arrêt à 3 voies du bras latéral de la gaine d’introduction est en position d’arrêt vers l’animal.
17. Connectez une seringue de 10 à 20 cc avec du sérum hépariné au robinet d’arrêt à 3 voies, ouvrez-la vers l’animal et aspirez. Le sang artériel doit circuler facilement. Injectez une solution saline héparinisée pour évacuer le sang, en vous assurant qu’il n’y a pas de bulles d’air dans le circuit.
18. Connectez une conduite de pression au robinet d’arrêt à 3 voies pour surveiller la pression artérielle invasive. Rincez la conduite de pression avant de l’ouvrir à l’animal. Assurez-vous que les transducteurs remplis de liquide sont remis à zéro et au niveau de l’oreillette droite de l’animal.
19. Fixez la gaine d’introduction en la suturant à la peau sous-jacente à l’aide d’une suture en soie 2-0. Vous pouvez également utiliser de l’adhésif pour le fixer en place, en supposant que l’animal ne bougera pas de manière significative. Si la gaine de l’introducteur est utilisée pour le cathétérisme, suturez-la pour vous assurer qu’elle ne se déloge pas, car des saignements importants ou un hématome peuvent survenir si l’introducteur est déplacé accidentellement.
    REMARQUE : Même si une ligne de surveillance artérielle est déjà en place à un autre endroit, le raccordement d’une conduite de pression à la gaine d’introduction de l’artère fémorale aidera à éviter la formation de caillots sanguins, car elle maintient un débit constant de solution saline (3 mL/h).

3. Canulation veineuse

1. Suivez les étapes 2.1 à 2.4.
2. Identifiez la veine d’intérêt (dans cet exemple, la veine jugulaire externe). La veine jugulaire Ce sera le gros vaisseau le plus superficiel dans la partie latérale du cou, et il devrait s’effondrer si une pression est appliquée avec la sonde à ultrasons. Alternativement, la veine fémorale peut être canulée. Pour les procédures de récupération, nous privilégions l’approche jugulaire, car elle offre un site d’accès plus grand et plus facile, car la veine fémorale passe à proximité de l’artère fémorale.
3. En raison de la forme du cou et de la partie supérieure de la poitrine du porc, une rainure de chaque côté du cou a compromis la visualisation de la veine jugulaire dans la vue à axe court (Figure 3), donc la vue longitudinale pour l’accès à la veine jugulaire est préférée.
4. Connectez une seringue de 3 à 5 ml à l’embout de l’aiguille pour l’aspiration.
5. En utilisant l’encoche latérale de l’échographie comme référence, percez la peau et avancez l’aiguille à un angle de 45°, avec le biseau de la pointe de l’aiguille pointant vers le haut. Parfois, avoir un angle moins profond facilitera l’entrée dans le récipient sans le traverser.
6. Ajustez légèrement l’aiguille au besoin pour vous assurer que l’aiguille est dans le plan de la veine jugulaire. Assurez-vous que les parois de la veine jugulaire sont clairement visibles. Assurez-vous que le diamètre de la veine jugulaire est le maximum que l’on peut obtenir en déplaçant légèrement la sonde d’un côté à l’autre. Cela signifie que l’aiguille est dans la position idéale (milieu de la veine) et que le site de ponction sera aussi antérieur que possible.
7. Avancez l’aiguille tout en visualisant sa pointe tout le temps. Une fois que l’aiguille atteint la veine jugulaire, voyez l’enfoncement de la paroi. Avancez davantage l’aiguille jusqu’à ce que sa pointe soit visible à l’intérieur de la lumière veineuse.
8. Aspirez le sang à travers l’aiguille. Le sang veineux devrait circuler facilement. Si ce n’est pas le cas, réajustez légèrement la position de l’aiguille, car elle pourrait être trop peu ou trop avancée dans le récipient.
9. Retirez la seringue de l’embout de l’aiguille, tout en maintenant l’aiguille en place, et suivez les étapes 2.11 à 2.18.
   REMARQUE : Portez une attention particulière à l’ECG. En faisant avancer le fil-guide dans la veine jugulaire, il peut facilement atteindre l’oreillette droite et induire des arythmies, qui peuvent soit se résoudre spontanément lorsque le fil-guide est retiré, soit entraîner une tachycardie ventriculaire qui n’est pas facilement résolue. Par conséquent, le contrôle de la profondeur d’insertion du fil-guide est essentiel pour éviter des conséquences indésirables.
10. Connectez une conduite de pression pour la mesure de la pression veineuse centrale si nécessaire. Étant donné que la gaine d’introduction veineuse est dans le sens de l’écoulement, il suffit de la rincer à la main pour éviter la formation de caillots sanguins, éliminant ainsi la nécessité d’un rinçage continu (comme c’est le cas pour les accès artériels).
11. Si le cathétérisme veineux/cardiaque droit ne doit pas être effectué, utilisez un cathéter veineux central au lieu d’une gaine introductrice. La procédure est la même pour les deux cathéters.
12. Fixez la gaine d’introduction avec une suture à la peau sous-jacente pour éviter le retrait accidentel de la gaine.
13. À des fins de récupération, une fois la procédure terminée, retirez les gaines et créez une hémostase par compression manuelle. Pour ce faire, comprimez le site de ponction fémorale pendant 10 à 15 minutes, en utilisant jusqu’à 6 gaines Fr. Alternativement, utilisez des dispositifs de fermeture vasculaire, qui sont efficaces mais coûteux.

Résultats

Matériaux

Liste des matériaux utilisés dans cet article

Nom	Entreprise	Numéro de catalogue	Commentaires
Système d’échographie ACUSON NX2	Siemens	(240)11284381	Accès vasculaire et échocardiographie
Aiguille d’introduction échogène	Teleflex	AN-04318	Vascular Access
Rideau stérile fenestré	Bastos Viegas	4882-256	Aseptic Technique
L10-5v Transducteur linéaire	Siemens	11284481	Vascular Access
Adhésif non tissé	Bastos Viegas	442-002	Fluids / Drug administration
Radifocus Introducer II Standard Kit B - Introducer Sheath	Terumo	RS+B60K10MQ	Vascular Access
Skinprep (chlorhexidine 2 %/alcool isopropylique à 70 %)	Vygon	SKPC015ES	Désinfection